Guía de recomendaciones para el manejo de pacientes pediátricos con enfermedad severa por SARS-CoV-2 / Recommendations guide for the management of pediatric patients with severe SARS-CoV-2

Resumen: La aparición del SARS-CoV-2 a partir de diciembre de 2019 y su rápida expansión en el mundo alcanzando el estatus de Pandemia, se ha convertido en un gran desafío para los equipos de salud. Aunque la evidencia de la infección en niños aún es escasa comparada a la de los adultos, se ha hecho evidente que a nivel de la población pediátrica, la mayor parte de las veces la infección es asintomática o de curso leve, sin embargo no todos los pacientes tienen esta evolución, lo que ha motivado la discusión en los equipos de Cuidados Criticos Pediátricos respecto a cómo enfrentar estos pacientes con enfermedad grave. Este consenso es fruto del trabajo de la Rama de Cuidados Intensivos Pe diátricos de la Sociedad Chilena de Pediatría, recogiendo la evidencia disponible al momento de la revisión más la opinión de expertos nacionales en Cuidados Intensivos Pediátricos. El propósito de estas recomendaciones, es ofrecer a los equipos que atienden a pacientes críticos pediátricos, una guía para el diagnóstico y tratamiento de pacientes que evolucionen con COVID 19 grave, que puedan ser aplicadas en todas las UPC Pediátricas de nuestro país, haciendo especial énfasis en aquellas medidas que han demostrado mayor efectividad a nivel de estudios diagnósticos, tratamiento y cuidados del personal de salud.

Abstract: The appearance of SARS-CoV-2 from December 2019 and its rapid expansion in the world reaching Pandemic status, has become a great challenge for health teams. Although the evidence of infection in children is still scarce compared to that of adults, it has become evident that at the pediatric po pulation level, most of the time the infection is asymptomatic or mild, but not all the patients have this evolution, which has motivated the discussion in the Pediatric Critical Care teams regarding how to face these patients with a more serious disease. This consensus is the result of the work of the Pediatric Intensive Care Branch of the Chilean Society of Pediatrics, collecting the evidence available at the time of the review plus the opinion of national experts in Pediatric Intensive Care. The purpose of these recommendations is to offer teams that care for critically ill pediatric patients a guide for the diagnosis and treatment of patients who evolve with severe COVID 19, which can be applied in all Pediatric UPCs in our country, with special emphasis in those measures that have shown greater effectiveness at the level of diagnostic studies, treatment and care of health personnel.

Interacciones cardiopulmonares: de la fisiología a la clínica / Cardiopulmonary Interactions: from Physiology to Clinic

Resumen: Las Interacciones Cardiopulmonares (ICP) corresponden al conjunto de interrelaciones entre el sis tema respiratorio y el cardiovascular, durante el ciclo respiratorio y cardíaco. Estas interacciones varían dependiendo de si el paciente se encuentra en ventilación espontánea o mecánica, afectando en distintos grados la precarga y postcarga, tanto del ventrículo derecho e izquierdo. El entender estas interacciones, resulta esencial al momento de manejar pacientes críticamente enfermos, en donde las manipulaciones de la precarga y postcarga, son de especial importancia al momento de optimizar el débito cardíaco y la entrega de oxígeno a los tejidos. En este artículo se presentan los principios fisiológicos que permiten entender las interacciones cardiopulmonares en ventilación espontánea y en ventilación mecánica, aplicadas a situaciones clínicas específicas, lo que nos ayudará a utilizarlas como herramientas en el manejo de los pacientes.

Abstract: Cardiopulmonary Interactions (CPI) refer to the interplay between the respiratory and cardiovascu lar systems during the respiratory and cardiac cycle. These interactions vary depending on whether the patient is in spontaneous or mechanical ventilation and affect the preload and afterload of both ventricles at different levels. Understanding CPI is essential to the management of critically ill pa tients, where preload and afterload manipulations are specialy important to optimize cardiac output and oxygen delivery to the periphery. The present article reviews the physiological principles required to understand CPI in patients both in spontaneous and mechanical ventilation using specific clinical scenarios to facilitate its use as part of day to day clinical practice.

Morbimortalidad hospitalaria en niños con síndrome de Down / Hospital morbidity and mortality in children with Down's syndrome: experience in a university hospital in Chile

INTRODUCCIÓN Los niños con síndrome de Down (SD) tienen mayor frecuencia de malformaciones congénitas y de enfermedades con riesgo de hospitalización en comparación con la población general. El objetivo de este trabajo fue caracterizar las estancias hospitalarias de niños con SD. PACIENTES Y MÉTODO Estudio retrospectivo en niños con SD menores de 15 años atendidos en el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, durante los años 2008-2011. RESULTADOS De los 222 egresos hospitalarios de 161 niños con SD, 110 correspondieron a mujeres, con una mediana de edad de 8 meses y una mediana de estancia hospitalaria de 6 días. El 56,7% ingresó en la unidad de pacientes críticos. El 59,4% de los egresos fue por corrección quirúrgica de su cardiopatía congénita. La infección respiratoria aguda baja fue el principal diagnóstico de egreso por causa no cardioquirúrgica. Hubo 3 fallecidos en la serie. CONCLUSIONES Los niños con SD son un grupo relevante para los cuidados hospitalarios, no solo por su alta incidencia en Chile, sino por ser un grupo de riesgo respiratorio y cardiovascular, con hospitalizaciones prolongadas, alta frecuencia de estancia en cuidados críticos y riesgo de mortalidad. Este grupo de niños necesita cuidados complejos y su atención requiere de un equipo multidisciplinario que conozca sus características particulares.

INTRODUCTION Children with Down's syndrome (DS) have a higher risk of congenital malformations and acute diseases, with increased risk of hospital admissions compared with the general population. This study describes patterns of hospital admissions for children and adolescents with DS. PATIENTS AND METHODS A retrospective study of hospital admissions of children with DS, younger than 15 years old, and cared for by the Paediatric Department of the Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, between 2008 and 2011. RESULTS There were 222 admissions of 161 patients with DS during the study period, of which 110 were girls. The median age was 8 months, and the median hospital stay was 6 days. Just over half (56.7%) of the hospital stays were in the Paediatric Critic Care Unit. Heart surgery was performed on 59.4%, and the principal congenital heart defect attended was atrioventricular canal. The principal diagnosis, other than heart surgery, was lower respiratory tract infection. In this series, 3 children died. CONCLUSIONS Children with DS are a relevant group for inpatient care, because their high incidence in Chile, their respiratory and cardiovascular risk, prolonged hospitalizations, high frequency of critical care days and mortality risk. This group has special and complex needs during their hospitalizations and it is necessary to create a multidisciplinary team with competences to take care the particular characteristics of this vulnerable group.

Propuesta de un programa educativo para padres de niños con cardiopatías congénitas / Educational program for congenital cardiopathy children ́s parents

Los niños con cardiopatías congénitas se ven enfrentados a una serie de procedimientos en forma cronológica y secuenciada. Durante todo este proceso, tanto el niño como sus padres requieren información oportuna, educación y preparación para el alta. No obstante, la información acerca de cada uno de los aspectos afectados por la enfermedad generalmente es abordada en forma aislada por los distintos profesionales y no como parte de un programa educativo integral. El programa educativo debe considerar la naturaleza de la enfermedad, de los usuarios y de los educadores durante su planificación, y debe ser implementado por un equipo multidisciplinario, en forma continua durante la hospitalización y el seguimiento, utilizando los distintos métodos educativos disponibles e incorporando los contenidos mínimos descritos en la literatura. Es objetivo de esta revisión identificar las dimensiones y elementos claves para considerar en el diseño de un programa educativo para padres de niños con cardiopatías congénitas basado en el modelo de Kaufman.

The children with congenital heart disease are faced with a series of procedures in chronological sequence. Throughout this process the infant and their parents require timely information, education and preparation for discharge. However, the information about each of the aspects affected by the disease is usually addressed in isolation by different professionals and not as part of a comprehensive educational program. The educational program should consider the nature of the disease, of the users and educators during their planning and must be implemented by a multidisciplinary team, continuously during hospitalization and follow-up, using various teaching methods available, and incorporating the minimum content described in the literature. The objective of this review is to identify the dimensions and key elements to consider in the design of an educational program for parents of children with congenital heart disease based on the model of Kaufman.

Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera del pabellón / Sedation and analgesia during procedures affecting children outside the operating room

Antecedentes: Existe un número importante de procedimientos en niños que requieren sedación y analgesia, la mayoría de los cuales son realizados en pabellón quirúrgico. Objetivos: Evaluar de manera prospectiva la eficacia y seguridad de la sedoanalgesia en niños sometidos a diferentes procedimientos invasivos realizados fuera de pabellón y revisar sus costos. Hipótesis: El uso de sedantes de corta duración permiten realizar procedimientos invasivos fuera de pabellón de manera segura y con ventajas costo efectividad. Pacientes y Métodos: Niños mayores de un mes, fuera de la Unidad de cuidados intensivos, sometidos a procedimientos invasivos. Como sedación se utilizó propofol, como agente único o asociado a otros sedoanalgésicos. Se registraron dosis utilizadas, efectos secundarios calidad de la sedación administrada, y se comparó costos y tiempo de hospitalización con los mismos procedimientos realizados en pabellón quirúrgico. Resultados: Se realizaron 51 procedimientos en igual número de pacientes. En 30/51 se utilizó solamente propofol; 21/51 recibieron además otros sedoanalgésicos. La dosis total promedio de propofol fue de 3,6 mg/kg, no hubo diferencias en la dosis con el grupo que recibió asociación de drogas. La mediana del tiempo de recuperación fue de 20 min con un rango entre 4-45 min. De acuerdo a una escala predefinida de 1 a 10, la calidad de la sedación fue calificada, al final de cada procedimiento, con una mediana de 10 (rango 7-10). En 13 pacientes se registraron 16 eventos no deseados, el más frecuente fue la depresión respiratoria (8 niños), todos transitorios y sin secuelas. Los costos asociados a los procedimientos fueron más de seis veces menores ($ 14 000) a los correspondientes si se hubiesen realizado en pabellón ($ 90 000). El tiempo total estimado para los procedimientos realizados en pabellón hubiese sido de 3 horas versus 40 minutos para aquellos realizados en la sala de procedimientos. Conclusión: En este estudio la sedación y analgesia administradas fuera de pabellón en procedimientos invasivos en niños, fue segura y eficaz, logrando disminuir costos y tiempos de hospitalización en relación con los mismos procedimientos realizados en pabellón quirúrgico. El uso de propofol representó una buena alternativa como sedoanalgesia en este grupo de pacientes

Experiencia clínica: quilotorax en cirugía cardiovascular pediátrica / Chylothorax in paediatric cardiovascular surgery

El quilotórax es una complicación infrecuente de la cirugía cardiovascular (CCV). Los estudios pediátricos son escasos y las cifras de incidencia y mortalidad son variables. En una revisión retrospectiva de 314 pacientes postoperados cardíacos identificamos 15 casos de quilotórax. La complicación se asoció tanto a procedimientos extrapericárdiacos como intrapericárdiacos y se manifestó antes de una semana luego de iniciada la alimentación enteral. En 11/15 pacientes fue suficiente el tratamiento con dieta pobre en grasa; en 3/15 fue necesario emplear nutrición parenteral total. El tratamiento médico fue efectivo en las primeras 2 semanas. Sólo en paciente requirió tratamiento quirúrgico; este caso presentaba trombosis de vena cava superiror. La presencia de quilotórax se asoció a períodos más prolongados de ventilación mecánica y de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, sin observarse mortalidad. El quilotórax es una complicacion poco frecuente de la CCV y de buen pronóstico; la gran mayoría de los casos mejora con tratamiento médico exclusivo. Esta complicación puede aumentar los costos de la CCV al prolongar los períodos de hospitalización en unidades de alta complejidad

Traqueobroncomalacia en pacientes pediátricos: experiencia clínica / Tracheobronchomalacia in pediatric patients: clinical experience

Background: Tracheobronchomalacia is characterized by a deficiency in the cartilaginous support of the trachea and bronchi and hypotony in the myoelastic elements, that lead to different levels of airway obstruction. Aim: To report our experience in the treatment of traqueobronchomalacia. Material and methods: Retrospective review of 24 patients with tracheomalacia of different levels (3 tracheobronchomalacia, 3 laryngotracheomalacia) and 8 patients with bronchomalacia. Results: The age at diagnosis ranged from 9 days to 9 years. Clinical presentation was recurrent wheezing in 19 patients, stridor in 6 and atelectasis in 4. The associated factors were neurological impairment in 8, congenital heart disease in 10 and prolonged mechanical ventilation in 4. The diagnosis was done by flexible bronchoscopy in all patients, using sedation and allowing spontaneous breathing. At the moment of diagnosis, treatment consisted in oxygen supply in 14 patients, physiotherapy in 21, õ2 adrenergic agonists in 27, racemic epinephrine in 8, mechanical ventilation in 12, ipratropium bromide in 5 and inhaled steroids in 13. After diagnosis, 24 patients received bronchodilator therapy with ipratropium bromide, 15 received racemic epinephrine and 22 received inhaled steroids. In 21, õ2 adrenergic agonists were discontinued. Thirteen patients required ventilation support and home oxygen. Twenty two patients showed a satisfactory clinical evolution and 6 patients died. Conclusions: The clinical presentation of tracheobronchomalacia is varied and diagnosis is done by flexible bronchoscopy. Treatment will depend on the severity of the disease, but õ2 adrenergic agonists should be excluded

Uso de mascarilla laríngea para fibrobroncoscopía en lactantes durante la ventilación mecánica / Use of laryngeal mask while flexible bronchoscopy is performed in infants under mechanical ventilation

La mascarilla laríngea (ML) se utiliza para el manejo de la vía aérea en adultos y niños bajo anestesia general con el objetivo de evitar la intubación traqueal y su uso se ha extendido para fibrobroncoscopía bajo anestesia general. Durante ventilación mecánica (VM) la fibrobroncoscopía (FB) se limita a tubos endotraqueales (TET) > 4,5 mm de diámetro ya que el fibrobroncoscopio con canal de succión más pequeño es de 3,5 mm. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la ML para FB en niños sometidos a VM con TET < 4,5 mm de diámetro. Todos los pacientes fueron premedicados con atropina, midazolam, paralización con vecuronio y monitorizados con oxímetro de pulso y monitor cardiorespiratorio. Se introdujo la ML y se verificó su posición por auscultación pulmonar. Se utilizó un fibrobroncoscopio Olympus BF-C30 de 3,5 mm de diámetro. Desde Diciembre de 1997 a Octubre de 1998 se realizaron 11 procedimientos en 6 pacientes con edad promedio de 6,2 meses (0,5-33), peso promedio de 4,9 kg (2,7-10,5) y VM con valores promedios de FiO2: 0,45 (0,4-1), PIM: 28,4 cm de H2O (20-60) y PEEP 5,18 cm de H2O (3-8). En todos se utilizó la ML número 1 que tiene un diámetro interno de 5,25 mm. Las indicaciones de FB fueron atelectasia (6), traqueobroncomalacia (2), hemoptisis (2) y estenosis subglótica (1). La inserción de la ML fue exitosa al primer intento en 9 procedimientos y no hubo complicaciones en su inserción. Durante el procedimiento se mantuvo ventilación a presión positiva sin desplazamientos de la ML que obligaron a su reinserción y SaO2 promedio de 94 por ciento. Se reintubó al paciente, conectándose a los parámetros de VM previos al procedimientos. En resumen, creemos que la ML provee una vía aérea efectiva y segura para ventilación a presión positiva durante FB en niños con VM y TET < 4,5 mm es que junto a visualización se requiere lavado y aspiración de secreciones

Pancreatitis aguda grave y pseudoquiste pancreático por uso de drogas en niños: presentación de tres casos clínicos y revisión de la literatura / Severe acute pancreatitis and pancreatic pseudocyst formation caused by drugs in children: presentation of 3 clinical cases and review of the literature

La incidencia de pancreatitis aguda grave asociada a medicamentos, una patología inhabitual en niños, ha aumentado con relación al mayor uso de ciertas drogas. Se presentan tres niños con pancreatitis aguda grave inducida por drogas (ácido valproico y asparaginasa), que evolucionaron hacia la formación de pseudoquistes pancreáticos. Los tres niños requirieron manejo médico en la Unidad de Cuidados Intensivos, necesitando uno de ellos manejo quirúrgico de los pseudoquistes pancreáticos. Se realiza una revisión del tema tanto en la literatura nacional como internacional. Se discute la etiología, formas de presentación, métodos de diagnóstico más adecuados y manejo actual tanto de la pancreatitis aguda grave como de la pancreatitis aguda con formación de pseudoquistes en niños

Uso de óxido nítrico inhalatorio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar en el posoperatorio de cardiopatías congénitas / Inhaled nitric oxide in the management of pulmonary hypertension after congenital cardiopathies surgery

El óxido nítrico (NO), un factor relajador derivado del endotelio, es un vasodilatador pulmonar selectivo. Se administró óxido nítrico por vía inhalatoria (NOi) a 5 lactantes operados de cardiopatías congénitas que presentaron crisis de hipertensión pulmonar (HTP) en el posoperatorio inmediato, sin respuesta a terapia convencional. En 4 pacientes se efectuó cirugía correctora y en 1 cirugía paliativa. Cuatro pacientes tuvieron registro invasivo de presión de arteria pulmonar. Cuatro pacientes tuvieron respuesta favorable al NOi, con rápida mejoría en presión media arterial pulmonar (pAP) sin cambios en la presión media arterial sistémica (pAS), con caída en el índice pAP/pAS en 3 pacientes y mejoría en oxigenación en un paciente. Se usó NOi por un promedio de 5,5 días con dosis entre 5 y 30 ppm sin observarse toxicidad. Un paciente portador de síndrome de Down y enfermedad vascular pulmonar establecida por biopsia falleció en el intraoperatorio no siendo posible su desconexión de circulación extracorpórea (CEC). El tratamiento con NOi permitió revertir las crisis de HTP y su uso prodría tener un papel importante en el manejo de esta complicación en niños con cardiopatías congénitas operadas

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia en niños con síndrome de dificultad respiratoria del adulto / High frequency oscilatory ventilation in pediatric patients with adult type respiratory distress syndrome

Objetivos: evaluar la utilidad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrico. Pacientes y método: once niños de 3 días a 8 años (media 22,1 meses) con daño pulmonar difuso, en tratamiento con ventilación mecánica convencional e índice de oxigenación mayor a 20 (42ñ12,2) fueron sometidos en forma prospectiva no controlada a ventilación de alta frecuencia oscilatoria con volumen pulmonar elevado. Resultados: el índice de oxigenación disminuyó significativamente a 22 ñ 9,6 en las primeras 4 h con ventilación de alta frecuencia. Posteriormente la disminución fue sostenida aunque no significativa. Ocho pacientes sobrevivieron y fueron extubados desde ventilación mecánica convencional. De los tres fallecidos, dos mostraron buena respuesta a la ventilación de alta frecuencia, y ninguna de las muertes sse relacionó directamente con la falla respiratoria. La letalidad de estos pacientes, estimada originalmente en más de dos tercios, se redujo a menos de un tercio, como en otras series pediátricas de ventilación con alta frecuencia oscilatoria. No se registraron complicaciones atribuibles al procedimiento. Conclusiones: la ventilación oscilatoria de alta frecuencia parece una opción eficaz y segura en niños con daño pulmonar agudo de diferentes causas

Ventilación de alta frecuencia en pediatría / High frequency mechanical ventilation in pediatrics

La insuficiencia respiratoria aguda es una causa frecuente de ingreso a las unidades de cuidado intensivo. En la mayoría de estos pacientes la ventilación mecánica convencional es efectiva, pero puede inducir daño pulmonar y en algunos pacientes, en que no da resultado satisfactorio, puede recurriese a la ventilación de alta frecuencia. En este artículo se revisan los fundamentos fisiopotológicos y las principales características de esta estrategia de ventilación y sus aplicaciones clínicas en niños de más de un mes de edad