Ultrasound guided endoscopic combined Intrarenal surgery - 10 steps for the success

ABSTRACT Background: Endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) has been used to treat complex kidney stones (1). The combined use of ultrasound (US) has the potential to improve safety and reduce radiation exposure, however, it is still underutilized (2). Objectives: Our objective is to describe, in a step-by-step manner, the ultrasound-guided ECIRS (USG ECIRS) technique, in order to facilitate learning by urologists. Materials and Methods: We describe the 10 standardized steps that we recommend to achieve a good outcome, based on our previous experience on a high-volume kidney stone center. We recorded a case of a 37-year-old female patient with complex bilateral kidney stones that underwent a left simultaneous combined retrograde and antegrade approach. The 10 described steps are: 1 - case evaluation with CT scan (3); 2 - preoperative care with antibiotics and tranexamic acid; 3 - warm-up and training with phantoms; 4 - patient positioning in Barts flank free position; 5 - retrograde nephroscopy with flexible ureteroscope; 6 - US and endoscopic guided puncture; 7 - tract dilation under endoscopic view; 8 - stone fragmentation; 9 - status free checking and 10, kidney drainage. Images were captured by external and internal cameras, promoting a complete understanding of the procedure. The patient has signed a written informed consent form. Results: Puncture was achieved under US guidance with one attempt. Another puncture was necessary in the lower pole, parallel to the initial puncture, due to a large fragment. Surgical time was 140 min. Stone-free status was verified by retrograde and antegrade view. Kidney drainage was done with ureteral stent on string, removed after 7 days. Hb drop was 1.1 Hb/dL. The first postoperative day CT scan showed no residual stones and no complications. The patient was discharged after the CT and urethral catheter removal. Conclusion: The USG ECIRS seems to be a very efficient and reproducible technique for the treatment of complex kidney stones. Its use should be widespread.

Predictive factors for success after supine percutaneous nephrolithotomy: an analysis of 961 patients

SUMMARY OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the predictive factors for success following percutaneous nephrolithotomy in the supine position. METHODS: Patients who underwent percutaneous nephrolithotomy in the supine position from June 2011 to October 2018 were evaluated. Age, sex, body mass index, the American Society of Anesthesiologists physical status classification, hemoglobin level, number of previous surgeries, stone size, and the Guy's Stone Score were analyzed. Success was considered if no fragments were observed on the computed tomography scan on the first postoperative day. Univariate and multivariate analyses were performed to determine significant parameters. RESULTS: We evaluated 961 patients; of them, 483 (50.2%) underwent previous stone-related surgery, and 499 (51.9%) had Guy's Stone Score 3 or 4. The overall success rate in a single procedure was 40.7%, and complication rate was 13.7%. The univariate analysis showed that the maximum diameter of the stone (25.10±10 mm; p<0.001), previous percutaneous nephrolithotomy (OR 0.52; p<0.001), number of previous percutaneous nephrolithotomy (OR 0.15; p<0.001), the Guy's Stone Score (OR 0.28; p<0.001), and the number of tracts (OR 0.32; p<0.001) were significant. In the multivariate analysis, the number of previous percutaneous nephrolithotomy (OR 0.54; p<0.001) and the Guy's Stone Score (OR 0.25; p<0.001) were statically significant. CONCLUSIONS: Guy's Stone Score and the number of previous percutaneous nephrolithotomy are predictors of success with the supine position. Complex cases and with previous percutaneous interventions may require technical improvements to achieve higher stone-free rates.

Patients with encrusted ureteral stents can be treated by a single session combined endourological approach

ABSTRACT Purpose: To describe our experience in the management of retained encrusted ureteral stents using a single session combined endourological approach. Materials and Methods: Patients with retained encrusted ureteral stents who had been submitted to a single session combined endourological approach from June 2010 to June 2018 were prospectively evaluated. Patients were divided according to the Forgotten-Encrusted-Calcified (FECal) classification. The stone burden, surgical intervention, number of interventions until stone free status, operation time, hospital stay, complications, stone analysis, and stone-free rate were compared between groups. ANOVA was used to compare numerical variables, and the Mann-Whitney or Chi-square test to compare categorical variables between groups. Results: We evaluated 50 patients with a mean follow-up of 2.9±1.4 years (mean±SD). The groups were comparable in terms of age, sex, laterality, BMI, comorbidities, ASA, reason for stent passage, and indwelling time. The stone burden was higher for grades IV and V (p=0.027). Percutaneous nephrolithotomy was the most common procedure (p=0.004) for grades IV and V. The number of procedures until the patients were stone-free was 1.92±1.40, and the hospital stay (4.2±2.5 days), complications (22%), and stone analysis (66% calcium oxalate) were similar between groups. The stone-free rate was lower in grades III to V (60%, 54.5%, and 50%). Conclusions: The endoscopic combined approach in the supine position is a safe and feasible technique that allows removal of retained and encrusted stents in a single procedure. The FECal classification seems to be useful for surgical planning.

Hemorrhagic complications after percutaneous nephrolithotomy: angiographic diagnosis and management by transcatheter arterial embolization / Complicações hemorrágicas após nefrolitotripsia percutânea: diagnóstico angiográfico e tratamento por embolização arterial transcateter

Abstract Objective: To identify the main hemorrhagic complications after percutaneous nephrolithotomy, as well as the results obtained with transcatheter arterial embolization (TAE) at an interventional radiology center. Materials and Methods: This was a retrospective analysis of patients undergoing TAE for the treatment of hemorrhagic complications after percutaneous nephrolithotomy. All patients underwent computed tomography angiography (CTA). Results: We evaluated a total of nine patients. At emergency department readmission, the most common symptom was macroscopic hematuria, which was seen in five patients. Three patients had an isolated pseudoaneurysm, two had a pseudoaneurysm together with active bleeding (perirenal hematoma), and one had a pseudoaneurysm together with arteriocalyceal fistula. Arteriovenous fistula was diagnosed in three patients and was not seen in combination with other vascular lesions. We did not identify arteriocalyceal fistula in isolation. Five patients underwent TAE with 6 × 15 mm and 6 × 20 mm microcoils. Four patients underwent TAE with n-butyl-2-cyanoacrylate and ethiodized oil. Follow-up CTAs revealed no complications. Conclusion: Because of its high diagnostic accuracy, CTA provides the interventional radiologist with valuable data for individualized therapeutic planning. The TAE procedure is safe and effective. It can therefore be used as a first-line treatment for hemorrhagic complications resulting from percutaneous renal procedures.

Resumo Objetivo: Demonstrar as principais complicações hemorrágicas após nefrolitotripsia percutânea, bem como os resultados após o tratamento por embolização arterial transcateter (EAT) em um centro de radiologia intervencionista. Materiais e Métodos: Coleta e análise de dados retrospectivos de pacientes submetidos a EAT por complicações hemorrágicas após nefrolitotripsia percutânea. Resultados: O sintoma mais comum foi hematúria macroscópica, presente em cinco pacientes no momento da readmissão ao pronto-socorro, e nestes pacientes identificamos três pseudoaneurismas isolados, dois casos de combinação de pseudoaneurisma e sangramento ativo (hematoma perirrenal) e um caso de associação de pseudoaneurisma e fístula arteriocalicinal. Fístula arteriovenosa foi diagnosticada em três pacientes, não sendo observada em associação com outras lesões vasculares. Não identificamos fístula arteriocalicinal isolada, somente associada a pseudoaneurisma. Cinco pacientes foram submetidos a embolização por micromolas 6 × 15 mm e 6 × 20 mm. Quatro pacientes foram submetidos a embolização por Histoacryl e Lipiodol. Não observamos complicações pela angiotomografia computadorizada de controle. Conclusão: A angiotomografia computadorizada apresenta alta acurácia diagnóstica e guarnece o radiologista intervencionista de dados para um planejamento terapêutico individualizado. EAT é um procedimento seguro e eficaz e pode ser utilizado como primeira linha para o tratamento de complicações hemorrágicas resultantes de procedimentos percutâneos renais.

Comparative study of percutaneous nephrolithotomy performed in the traditional prone position and in three different supine positions

ABSTRACT Purpose: To compare the outcomes of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) performed in the prone position (PRON) and in three variations of the supine position. Materials and Methods: We performed a retrospective analysis of patients that underwent PCNL at our institution from June 2011 to October 2016 in PRON and in three variations of the supine position: complete supine (COMPSUP), original Valdivia (VALD), and Galdakao - modified Valdivia (GALD). All patients had a complete pre - operative evaluation, including computed tomography (CT). Success was defined as the absence of residual fragments larger than 4 mm on the first post - operative day CT. Results: We analyzed 393 PCNLs: 100 in COMPSUP, 94 in VALD, 100 in GALD, and 99 in PRON. The overall success rate was 50.9% and was similar among groups (p = 0.428). There were no differences between groups in the number of punctures, stone - free rate, frequency of blood transfusions, drop in hemoglobin level, length of hospital stay, and severe complications (Clavien ≥ 3). COMPSUP had a significantly lower operative time than the other positions. COMPSUP had lower fluoroscopy time than VALD. Conclusion: Patient positioning in PCNL does not seem to impact the rates of success or severe complications. However, COMPSUP is associated with a shorter surgical time than the other positions.

Impact of patient position on the outcomes of percutaneous neprolithotomy for complex kidney stones

ABSTRACT Purpose: To evaluate the impact of the patient position on the outcomes of PCNL among patients with complex renal stones. Material and Methods: From July 2011 to July 2014, we collected prospective data of consecutive patients who underwent PCNL. We included all patients with complex stones (Guy's Stone Score 3 or 4 (GSS) based on a CT scan) and divided them based on the position used during PCNL (prone or supine). The variables analyzed were gender, age, body mass index, ASA score, stone diameter, GSS, number of punctures, calyx puncture site, intercostal access and patient positioning. Complications were graded according to the modified-Clavien Classification. Success was considered if fragments ≤ 4mm were observed on the first postoperative day CT scan. Results: We analyzed 240 (46.4%) of 517 PCNL performed during the study period that were classified as GGS 3-4. Regarding patient positions, 21.2% were prone and 79.8% were supine. Both groups were comparable, although intercostal access was more common in prone cases (25.5% vs 10.5%; p=0.01). The success rates, complications, blood transfusions and surgical times were similar for both groups; however, there were significantly more visceral injuries (10.3% vs 2.6%; p=0.046) and sepsis (7.8% vs 2.1%; p=0.042) in prone cases. Conclusion: Supine or prone position were equally suitable for PCNL with complex stones and did not impact the success rates. However, supine position was associated with fewer sepsis cases and visceral injuries.

Cavernous nerve reconstitution with the use of bone marrow stem cells and erectile function evaluation: an experimental animal study / Avaliação da função erétil após a reconstituição do nervo cavernoso com o uso de células-tronco de medula-óssea: estudo experimental em ratos

Objective: To assess the influence of adult stem cells from bone marrow of rats in the regeneration of cavernous nerve, taking the return of erectile function as a parameter in animals subjected to the apomorphine-induced test of erection. Methods: Forty-eight male Wistar-EPM rats, aged between nine and ten weeks, and weighing approximately 250 g were used. They were randomly divided into four study Groups containing 12 animals each, as follows: Group I: surgical exposure of the cavernous nerves bilaterally without injury; Group II: bilateral surgical injury of the cavernous nerve of approximately 3 mm, without reconstruction; Group III: bilateral surgical injury of the cavernous nerves of approximately 3 mm, and bilateral reconstruction with silicone guiding tubes containing saline solution inside; Group IV: bilateral surgical injury of the cavernous nerves of approximately 3 mm, and bilateral reconstruction with silicone guiding tubes filled with adult stem cells. Four weeks after surgery, the animals were injected with apomorphine for induction of erection. Results: In Group I there was complete erectile response in all animals (100% ? 12 out of 12). On the other hand, none of the animals in Group II presented erection after the use of apomorphine. Five of the twelve animals of Group III (41.7%) and nine of the 12 animals of Group IV (75%) had erections after the stimulus. When we compared the frequency of restoration of erection in the four Groups, Group IV was shown to have a similar performance to Group I (p = 0.217), while Group III animals had a frequency of erections inferior to those in Group I (p = 0.005). Moreover, comparison of results of Groups III and IV versus Group II showed that the frequency of erections was statistically higher in the first two Groups (p = 0.037 and p < 0.001, respectively). Finally, Group IV presented a tendency to a larger number of erections when compared to Group III (75 versus 41.7%) but this difference was not statistically significant (p = 0.098). Conclusion: This study shows that adult stem cells from bone marrow, filling silicone guiding tubes, may promote the regeneration of cavernous nerves and restore erectile function in an animal model.

Objetivo: Avaliar a influência de células-tronco adultas da medula óssea de ratos na regeneração do nervo cavernosos lesado, tomando-se como parâmetro o retorno da função erétil nos animais submetidos ao teste de ereção induzido pela apomorfina. Métodos: Quarenta e oito ratos Wistar-EPM machos, com idades entre nove e dez semanas, pesando aproximadamente 250 g, foram usados e randomicamente subdivididos em quatro grupos de estudo contendo 12 animais cada. Os grupos experimentais foram divididos em: Grupo I: exposição cirúrgica bilateral do nervo cavernoso sem lesão do mesmo. Grupo II: lesão cirúrgica bilateral do nervo cavernoso de aproximadamente 3 mm, sem reconstrução. Grupo III: lesão cirúrgica bilateral dos nervos cavernosos de aproximadamente 3 mm, e reconstrução bilateral com sondas-guia de silicone contendo solução salina em seu interior. Grupo IV: lesão cirúrgica bilateral dos nervos cavernosos de aproximadamente 3 mm, e reconstrução bilateral com sondas-guia de silicone semeadas com células-tronco adultas em seu interior. Quatro semanas após a cirurgia, os animais foram injetados com apomorfina para indução da ereção. Resultados: No grupo I observou-se resposta erétil completa em todos os animais (100% ? 12 em 12). Por outro lado, nenhum dos animais do grupo II apresentou ereções após a administração de apomorfina. Cinco dos doze animais do grupo III (41,7%) apresentaram ereções, enquanto nove dos 12 animais do grupo IV (75%) evidenciaram ereções após o estímulo. Quando foram comparadas as frequências de restauro de ereção nos quatro grupos, demonstrou-se que Grupo IV teve um comportamento semelhante ao Grupo I (p = 0,217), ao passo que os animais do Grupo III apresentaram frequência de ereções inferiores aos do Grupo I (p = 0,005). Por outro lado, a comparação dos resultados entre os Grupos III e IV versus o Grupo II demostrou que a frequência de ereções foi estatisticamente superior nos dois primeiros Grupos (p = 0,037 e p < 0,001, respectivamente). Finalmente, o Grupo IV apresentou tendência a maior número de ereções quando comparado ao Grupo III (75 versus 41,7%), mas essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,098). Conclusão: O presente estudo demonstra que células-tronco adultas da medula óssea, semeadas em sondas-guia de silicone, favorecem a regeneração dos nervos cavernosos e promovem o restabelecimento da função erétil em um modelo animal.

Cirurgia venosa peniana no tratamento da impotência / Penile venous surgery in impotence treatment

A drenagem venosa anormal dos corpos cavernosos é uma causa importante de impotência. Até recentemente a melhor forma de tratamento para a disfunçäo oclusiva era a cirurgia venosa. Dentre 740 pacientes com disfunçäo erétil, 21 foram submetidos à cirurgia venosa devido à disfunçäo venoclusiva dos corpos cavernosos. A idade desses pacientes variou de 27 a 69 anos (mediana de 53 anos). Catorze casos foram avaliados com seguimento de 13 meses e apresentaram índice de sucesso de 64 por cento. Considerou-se como sucesso o paciente que passou a ter relaçäo sexual normal, sem nenhum tratamento adjuvante. Os 21 pacientes avaliados com um seguimento mediano de 25 meses apresentaram índice de sucesso que caiu para 38 por cento.

Cirurgia venosa peniana no tratamento da impotência / The penile venous surgery in the treatment of impotence

A drenagem venosa anormal dos corpos cavernosos é uma causa importante de impotência. Até recentemente, a melhor forma de tratamento para a disfunçäo oclusiva era a cirurgia venosa. Dentre 740 pacientes com disfunçäo erétil, 21 foram submetidos à cirurgia venosa devido à disfunçäo veno-oclusiva dos corpos cavernosos. A idade desses pacientes variou de 27 a 69 anos (mediana de 53 anos). Catorze foram avaliados com seguimento de 13 meses e apresentaram índice de sucesso de 64 por cento. Considerou-se como sucesso o paciente que passou a ter relaçäo sexual normal, sem nenhum tratamento adjuvante. Os 21 pacientes avaliados com um seguimento mediano de 25 meses apresentaram índice de sucesso que caiu para 38 por cento

Cálculo coraliforme: nefrolitotomia anatrófica versus percutânea / Staghorn calculi: percutaneous versus anathrophic nephrolithotomy

Retrospectivamente, foram analisados os resultados do tratamento de 85 doentes portadores de litíase renal coraliforme. De acordo com o tratamento instituído, foram estabelecidos dois grupos: grupo 1- 29 pacientes submetidos à nefrolitotomia anatrófica; grupo 2- 56 pacientes tratados por via percutânea, cinco por litíases bilaterais, representando 61 unidades renais. Os pacientes foram estudados quanto ao tempo cirúrgico, índice de sucesso, complicaçöes, período de recuperaçäo às atividades habituais e quantidade de analgésicos necessários no pós-operatório. Cinco doentes, tratados durante o período de aprendizagem, näo foram incluídos no estudo, independentemente ao tipo de cirurgia, aberta ou percutânea. A remoçäo completa dos cálculos foi obtida em 82,1% na cirurgia anatrófica e 84,2% na percutânea. O grupo tratado por via percutânea apresentou estatisticamente menor tempo cirúrgico (mediana 147 versus 210 minutos), menor período de hospitalizaçäo (quatro versus sete dias), menor necessidade de analgésicos (mediana 1,03 versus 4,7 doses por paciente) e recuperaçäo mais rápida, com volta às atividades físicas normais (nove versus 43 dias). Dentre os pacientes submetidos à cirurgia anatrófica, 14 (50 por cento) necessitaram cuidados adicionais no tratamento das complicaçöes. Na cirurgia percutânea, apesar de 22,8 por cento dos casos serem submetidos de um ato cirúrgico, o total de complicaçöes näo foi significativamente maior, näo requerendo cirurgia aberta. Os resultados obtidos mostram menor índice de complicaçöes e maior taxa de bons resultados com a cirurgia percutânea. Recomendamos assim nefrolitotomia percutânea como primeira opçäo no tratamento da litíase coraliforme

Rotura espontânea do trato urinário superior / Spontaneous rupture of the upper urinary tract

Paciente com cólica renal esquerda miccional foi submetido à urografia excretora que demonstrou cálculo ureteral, extravasamento renal retardo na eliminaçäo do contraste do lado esquerdo. A tomografia axial computadorizada revelou grande coleçäo retroperitoneal. O tratamento foi conservador. Quatro dias após o estudo radiológico o paciente eliminou o cálculo

Tumor de ureter: descriçäo de um caso; papel da ureteroscopia no diagnóstico e tratamento / Ureteral tumor: a case report; function of ureteroscopy in diagnostic and treatment

Paciente de 60 anos foi submetido à ureteroscopia por suspeita de tumor do ureter, confirmado pela biópsia que revelou carcinoma papilífero de células transicionais. O tratamento consistiu na eletrocauterizaçäo endoscópica do tumor. Onze dias após, foi ressecada a porçäo acometida do ureter e o exame anatomopatológico revelou ausência de neoplasia

Tratamento cirúrgico da azoospermia obstrutiva / Surgical treatment of obstructive azoospermia

Duzentos e dezessete pacientes portadores de azoospermia foram estudados. Vinte e três indivíduos com agenesia bilateral do deferente, 20 com azoospermia pós-vasectomia e 23 com obstruçäo ao nível do epidídimo, constituem o motivo desta apresentaçäo. Em três pacientes com agenesia bilateral do deferente, realizou-se espermatocele artificial; nos vasectomizados procedeu-se à vaso-vasostomia microcirúrgica em dois planos e no 3ª grupo à anastomose epidídimo-deferencial término-terminal. Nos casos de espermatocele, um demonstrou a presença de espermatozóides no pós-operatório, porém näo houve gravidez, e os demais continuaram azoospérmicos. Com a vaso-vasostomia obteve-se 100% de permeabilidade canalicular e 72,7% de gravidez. Nos pacientes submetidos à vaso-epidídimo-anastomose verificou-se 50% de permeabilidade e 25% de gravidez

Acesso näo operatório ao rim / Non-surgical access to the kidney

No período de fevereiro de 1984 a abril de 1985, foram realizadas 140 nefrostomias percutâneas. As indicaçöes foram de drenagem renal em 6 pacientes, retirada de cálculos em 127 e tratamento de estenoses ureterais em 7. Cinco pacientes eram portadores de rim único e dois de rim em ferradura. A eficiência foi de 99,3%, näo havendo casos de sangramento importante, queda de funçäo renal e desenvolvimento de hipertensäo arterial. Dessa forma, a nefrostomia percutânea representa opçäo cirúrgica importante, dada a sua baixa morbidade

Estudo comparativo entre a lombotomia clássica e a nefrolitotomia percutânea no tratamento da litíase renal / Comparative study between classical lumbotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal lithiasis

Duzentos e dez pacientes portadores de litíase renoureteral foram analisados. Dentre esses pacientes, 170 eram portadores de calculose renal ou ureteral superior e foram selecionados para o presente estudo. Dois grupos foram estabelecidos retrospectivamente, de acordo com o tipo de cirurgia utilizada: lombotomia clássica (90 pacientes) e nefrolitotomia percutânea (80 pacientes). Os bons resultados alcançados na cirurgia percutânea foram de 93 por cento e 89 por cento na cirurgia aberta. Os parâmetros comparados foram o período de hospitalizaçäo, tempo de cirurgia, medicaçäo hipnoanalgésica e analgésica ministrados no pós-operatório e período de incapacidade para o trabalho. Os dados obtidos, analisados estatisticamente, revelaram que na nefrolitotomia percutânea o período de hospitalizaçäo, tempo de cirurgia, medicaçäo hipnoanalgésica e período de incapacidade foram menores que na lombotomia clássica (p < 0,001). Conclui-se que a cirurgia percutânea deve representar a primeira opçäo cirúrgica no tratamento da maioria dos cálculos renoureterais

Tratamento cirúrgico da azoospermia obstrutiva / Surgical treatment of obstructive azoospermia

Duzentos e dezessete pacientes portadores de azoospermia foram estudados. Vinte e três indivíduos apresentaram agenesia bilateral do deferente, vinte pacientes com azoospermia pós-vasectomia e vinte e três pacientes com obstruçäo ao nível do epidídimo constituem o motivo desta apresentaçäo. Em três pacientes com agenesia bilateral do deferente, realizou-se espermatocele artificial; nos vasectomizados procedeu-se à vaso-vasostomia microcirúrgica em dois planos e no 3§ grupo à anastomose epidídimo-deferencial término-terminal. Nos casos de espermatocele, um demonstrou a presença de espermatozóides no pós-operatório, porém näo houve gravidez, e os demais continuaram azoospérmicos. Com a vaso-vasostomia obteve-se 100% de permeabilidade canalicular e 54,5% de gravidez. Nos pacientes submetidos à vaso-epidídimo anastomose verificou-se 50% de permeabilidade e 16,6% de gravidez

Nefrolitotomia percutânea / Percutaneous nephrolithotomy

A nefrolitotomia percutânea representa opçäo segura e eficiente na terapêutica do cálculo reno-ureteral. Dois grupos de pacientes foram tratados. O primeiro grupo, de 10 doentes, foi submetido à nefrolitotomia mecânica. O segundo grupo, constituído por 50 doentes, foi submetido à nefrolitotripsia com ultra-som. Em um único paciente näo foi possível a punçäo renal näo sendo, portanto, submetido à cirurgia percutânea. Os resultados foram 90% de sucesso respectivamente com cada método. No primeiro grupo um doente portador de cálculo piélico muito grande foi submetido à cirurgia aberta. No grupo tratado com ultra-som houve quatro insucessos, dois cálculos ureterais, um calicial, e outro cálculo coraliforme. As complicaçöes cirúrgicas maiores foram representadas por hidro-pneumotórax observado em dois casos (3,3%) em que o cálice superior foi puncionado para introduçäo do fio guia. Näo houve perda sanguínea significativa avaliada através das dosagens de hemoglobina e hematócrito no pré e pós-operatório. O tempo médio da cirurgia foi 1 hora e 27 minutos e o período de internaçäo näo ultrapassou 5 dias. A cirurgia percutânea do cálculo renal encontra cada vez maior indicaçäo e aos poucos vem substituindo a cirurgia renal aberta no tratamento da litíase reno-ureteral