Diagnóstico temprano de la litiasis vesicular y conducta terapéutica en la embarazada: factores etiopatogénicos / Early diagnosis of the vesicular litiasis and therapeutic conduct in the pregnant woman: aetio-pathogenic factors

Antecedentes: Numerosos estudios señalan la influencia de las modificaciones hormonales observadas durante el embarazo sobre la motilidad vesicular y la composición de la bilis. Estas alteraciones motivan un incremento del riesgo de desarrollo de patología biliopancreática relacionada con la litiais biliar. Sin embargo no existen pautas concretas aplicadas al seguimiento de las embarazadas para la prevención de las complicaciones derivadas. Objetivo: Establecer la incidencia de la litiasis biliar durante el embarazo, el momento en que la litiasis se manifiesta en su primer episodio clínico, sus complicaciones durante este período y la existencia de factores de riesgo agravantes. Tipo de estudio: Prospectivo, observacional. Lugar: Hospital público. Servicio de Tocoginecología. Material y Métodos: Fueron estudiadas 1547 mujeres embarazadas, desde abril de 2002 hasta noviembre de 2005. Su estudio y seguimiento comprendió controles ecográficos obstétricos y hepatobiliares y análisis de laboratorio. El momento en que se efectuaron las ecografías con respecto al tiempo de embarazo no fue idéntico en todos los casos, por razones organizativas de los servicios. Resultados: En las 1547 embarazadas se constataron 199 casos de litiasis biliaar (12,9%). De éstas fueron intervenidas quirúrgicamente 8 pacientes, 6 durante el embarazo por complicaciones de su litiasis y las restantes en forma diferida. Comprobamos que a partir del segundo embarazo aumenta el riesgo de padecer una enfermedad vesicular, hecho que se manifestó más claramente durante el tercer trimestre del segundo embarazo por la aparición de barro biliar y/o cálculos vesiculares. En la casuística analizada se registraron 4 casos de pancreatitis aguda, 2 de estas pacientes fueron colecistectomizadas durante el embarazo. Conclusiones: El riesgo de desarrollar una complicación por litiasis vesicular en la población analizada fue cercano al 3%...

Pancreatitis aguda en el embarazo y en el postparto / Acute pancreatitis in pregnant and puerperal patient

Antecedentes: La conducta terapéutica en pacientes embarazadas y puérperas con una pancreatitis aguda continúa siendo controvertida. Objetivo: Analizar nuestra experiencia y efectuar una revisión bibliográfica de las opciones terapéuticas. Lugar de aplicación: Hospital público. Material y Método: Nueve embarazadas y ocho puérperas de un total de 34.501 pacientes tratadas en la Unidad de Obstetricia en el período enero de 1982 a diciembre de 1998 presentaron una pancreatitis aguda. Resultados: De las 7 embarazadas con una pancreatitis aguda litiásica, 4 presentaron recurrencias de la pancreatitis u otra complicación de su litiasis vesicular durante el mismo embarazo o puerperio. En las 8 puérperas se registraron 2 formas graves. No hubo mortalidad materna ni fetal. Discusión: El elevado índice de recurrencias u otras complicaciones de la litiasis vesicular durante el embarazo y puerperio plantean cuan adecuada es la conducta conservadora no intervencionista, ya que eleva el riesgo de morbimortalidad materno-fetal. La tendencia actual es realizar una colangiografía endoscópica retrógrada con papilotomía o una colecistectomía durante el embarazo. Conclusión: A pesar de que no tuvimos mortalidad materno-fetal, el elevado índice de recurrencias de la pancreatitis aguda u otras complicaciones litiásicas ha motivado una conducta más agresiva sobre la litiasis vesicular en las embarazadas y puérperas que presentan dicha patología

Síndrome de obstrucción defecatoria: indicaciones y resultados del tratamiento quirúrgico / Defecatory obstruction syndrome: election criteria and results of surgical treatment

Antecedentes: Los trastornos de la defecación se dividen en aquellos en los que predominan los trastornos de la motilidad, aquellos con síntomas de obstrucción distal y en tercer lugar la combinación de ambos. Las alteraciones anatómicas y/o funcionales del piso de la pelvis, son la causa del denominado síndrome de obstrucción defecatoria (O.D.), obstrucción del tracto de salida o de bloqueo rectal. Objetivo: Presentar la experiencia de los autores en los criterios de selección y elección del tratamiento quirúrgico en el síndrome de obstrucción defecatoria y resultados obtenidos. Lugar de aplicación: División Cirugía General del Hospital Durand. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Cuarenta y cuatro pacientes fueron remitidos por síntomas de O.D. a la División Cirugía y a la práctica privada, veintiocho fueron intervenidos quirúrgicamente por fracaso del tratamiento médico. Método: Se analizan los síntomas y exámenes específicos (manometría, defecografía, test de expulsión del balón, electromiografía, est.), de 44 pacientes con sintomatología de O.D., con objeto de seleccionar los candidatos a cirugía en base a los fracasos del tratamiento médico y de biofeedback y excluyendo a los que presentaron megacolon, megarrecto, prolapso rectal completo, tumores, pólipos o tránsito colónico lento. Resultados: De los 28 pacientes seleccionados para cirugía, se evaluó la curación, mediante pautas preestablecidas, en 21 pacientes se logró curación completa, en 5 parcial y en 2 no se logró el objetivo. Se evaluó además la satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes en los cuales fracasó el tratamiento médico presenta una elevada probabilidad de éxito. Inclusive se constató que un éxito quirúrgico parcial se correlacionó con una satisfacción plena por parte del paciente en cuanto a la mejoría clínica

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar: incidencia, tratamiento y resultados alejados de la reparación / Bile duct injury: incidence, treatment and long term results after reconstruction

Se presentan 22 casos de lesión quirúrgica de la vía biliar, 9 autóctonas y 13 derivadas. Los objetivos del presente trabajo consisten en: 1- analizar la incidencia; 2- describir el momento respecto de la cirugía en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación; 3- analizar la morbilidad y mortalidad inmediatas, así como los resultados alejados. Se analizaron los resultados alejados por el método de Kaplan-Meier. La incidencia global en la cirugía hepatobiliar benigna fue del 0,36 por ciento. El seguimiento promedio fue de 35,2 meses (2-106). La mortalidad inmediata incluyó 2 pacientes. El 40 por ciento de las coledocoanastomosis presentaron episodios colangíticos por estenosis que fue resuelta satisfactoriamente con dilatación endoscópica en el 75 por ciento de los casos. El 11 por ciento de las hepaticoyeyunoanastomosis presentó un cuadro colangítico que cedió con antibioticoterapia.

Peritonitis postoperatorias: análisis de la mortalidad por el método de regresión logística / Postoperative peritonitis: mortality by multivariate logistic analisys

Se analizaron 72 casos de peritonitis postoperatorias. Los objetivos fueron: 1) la búsqueda de variables relacionadas con la mortalidad mediante ua análisis multivariado; 2) la creación de un score pronóstico a partir de los coeficientes de regresión de las variables significativas con determinación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de dicho score y 3) el análisis del promedio de días de internación de los pacientes. Surgieron como significativas la edad, la cirugía inicial de urgencia, la peritonitis postoperatoria originada en la cirugía colorrectal, de intestino delgado o gastroduodenal, la presencia de una fístula digestiva externa y la constatación de 2 o 3 fallas orgánicas en el paciente. El score pronóstico mostró una muy buena discriminación. El promedio de días de internación de estos pacientes fue elevado y es uno de los factores que afectan los costos en esta complicación

Pancreatitis aguda: lesiones secundariamente infectadas / Acute pancreatitis: infected pancreatic lesions

En 246 pancreatitis agudas hemos registrado 27 complicaciones sépticas pancreáticas. Fueron clasificadas en 3 grupos: I- necrosis pancreáticas supuradas, 9 casos; II-necrosis y abscesos de páncreas, 12 casos y III-seudoquistes infectados, 6 casos. En la etapa inicial de la enfermedad -preoperatoria- la ascitis enzimática no se correlacionó con una mayor mortalidad (para X2p=0,3), pero se comprobó un incremento de la misma en relación al número de fallas orgánicas. En el postoperatorio inmediato la desaparición de las fallas orgánicas constituyó un signo de buen pronóstico. Los pacientes operados precozmente, generalmente por error diagnóstico, presentaron una mayor mortalidad que los operados tardíamente (para X2p<0,001). La mortalidad fue del 22,2 por ciento, 33,3 por ciento y 16,6 por ciento para cada grupo respectivamente. Los cultivos de las necrosis y colecciones infectadas evidenciaron un predominio de enterobacterias que orientan a una traslocación bacteriana intestinal. Hemos observado una persistencia del estado séptico en el postoperatorio de los pacientes que curaron, a pesar de no existir evidencias de enfermedad pancreática en la tomografía computada

Vesícula biliar doble: resección laparoscópica / Galblader duplication: laparoscopic resection

Presentamos una anomalía congénita de las vías extrahepáticas, caracterizadas por una vesícula biliar doble. La enferma había sufrido dos episodios dolorosos febriles con colestasis; ambas cavidades eran litiásicas, la colangiografía retrógrada endoscópica orientó al diagnóstico de la anomalía del tipo "ductular" (císticos en H). Fue tratada mediante una resección laparoscópica, controlada por una colangiografía operatoria transcística. La histopatología confirmó la duplicación vesicular. La solución laparoscópica de esta patología tiene ventajas propias: menor "disconfort", corta hospitalización y un rápido retorno a todas las actividades; cabe agregar que la cirugía laparoscópica es menos inmunotraumática que la cirugía convencional

Hemorragias digestivas altas graves: estudio prospectivo de 100 casos / Acute upper gastrointestinal tractbleeding: prospective series of 100 cases

Se presentan 100 hemorragias digestivas altas graves, 55 por úlceras gástricas y duodenales en ocasiones asociadas a lesiones mucosas agudas gastroduodenales, 27 lesiones mucosas agudas gastroduodenales, 11 pacientes con un síndrome de hipertensión portal con várices esofágicas y/o lesiones mucosas agudas gastroduodenales, 2 cánceres de muñón gástrico, 2 leiomiomas gástricos y 3 pacientes a los cuales se le había practicado una papilotomía. Se evalúan la mortalidad global y la relacionada con la edad, la presencia de patologías concomitantes, el curso evolutivo de la hemorragia (detenidas, recidivantes y persistentes), la oportunidad quirúrgica (electiva o de urgencia), el volumen de sangre transfundido y la etiopatogenia de la hemorragia

Litiasis biliar y cirrosis hepática / Biliary lithiasis and hepatic cirrhosis

Presentamos una serie de 17 pacientes con cirrosis hepatica asociada a una litiasis biliar; 14 fueron operados y 3 recibieron un gesto endoscópico. Se lo dividió en 5 grupos: I)con litiasis vesicular (6 casos). II) con litiasis vesicular y de la via biliar principal con colestasis extrahepática (4 casos). III)con litiasis vesicular y de la vía biliar principal con pancreatitis aguda (3 casos). IV)con litiasis residual y colangitis aguda (1 caso operado de urgencia) y V)con litiasis vesicular y de la vía biliar principal con colestasis extrahepática y tratados por vía endoscópica (3 casos). Fueron considerados la bilirrubinemia, la albuminemia y la protrombinemia para evaluar la funcionalidad hepática y el pronóstico. La mortalidad del 23,5%(4 casos), falleciendo 3 de los 4 pacientes colestáticos operados en período electivo y el paciente intervenido de urgencia (Grupo II y IV). Ello evidencia la gravedad de la colestasis extrahepática y de la cirugía de urgencia en los pacientes cirróticos. La papilotmía endoscópica constituye el mejor método terapéutico en los pacientes cirróticos con litiasis de la vía biliar principal y colestasis extrahepática

Hemorragias digestivas altas graves postoperatorias: tratamiento médicoquirúrgicos y resultados / Severe postoperative digestive hemorrhage: clinico-surgical treatment and results

En una serie de 500 casos de hemorragias digestivas altas graves, de las cuales 30 eran postoperatorias (6%) el 60% de éstas, se presentó luego de un acto quirúrgico abdominal; la cirugía urológica ocupó el 2§ lugar (26,2%). El tratamiento médico practicado en todos los pacientes detuvo la hemorragia en 21 casos. Seis enfermos fallecieron posteriormente por sepsis (28,5%). El volumen de la hemorragía, la persistencia o el carácter recidivante de la misma orientó al tratamiento quirúrgico en 8 pacientes. Se practicaron 5 intervenciones conservadoras (algunas incompletas por la gravedad de los enfermos) y 3 gastrectomías subtotales, con una mortalidad del 62,5%. La mortalidad global fue del 40% y debe relacionarse con la gravedad de la hemorragia, la edad, el compromiso uni o multiparenquimatoso, el estado inmunológico y nutricional de los pacientes y el tipo de lesiones agudas

Cáncer avanzado de la cabeza del páncreas: doble derivación biliar y gástrica / Advanced cancer of the head of the pancreas: biliary and gastric-double shunt

Se presentan 14 casos de cáncer avanzado de la cabeza del páncreas; se señala la sobrevida promedio de 7 meses y 17 días en los pacientes con una doble derivación bilioyeyunal alta y gástrica y se enfatizan conceptos que justifican la práctica profiláctica de la gastroenteroanastomosis

Pancreatitis agudas biliares; esfinteropapilotomías precoces; drenaje transpapilar del canal de Wirsung: estudio del funcionamiento pancreático / Acute biliary pancreatitis; early sphyncterotomies; drainage of the Wirsung duct: study of the pancreatic function

Presentamos nuestra experiencia con las papilotomías practicadas en períodos precoces de la pancreatitis aguda biliar por persistencia o reagravación del cuadro clinicobiológico; 8 papilotomías fueron quirúrgicas, 2 endoscópicas complementadas con otros gestos quirúrgicos. Los 10 pacientes evolucionaron satisfactoriamente. En 5 casos la papilotomía se asoció a un drenaje transpapilar del canal de Wirsung, que permitió una recuperación más rápida de la glándula pancreática, y el estudio funcional precoz de la secreción en condiciones basales. Pareciera que la concentración del calcio es el último parámetro en recuperarse hacía la normalidad

Perforaciones libres del intestino delgado / Free perforations of the small intestine

Hemos estudiado una serie de 31 casos con perforación libre de intestino delgado relacionados con diversos factores causales; ello nos orientó a una nueva clasificación etiológica. Las consideraciones diagnósticas se relacionan con su precocidad, evitando las repercusiones sistémicas de la peritonitis aguda generalizada. El diagnóstico de la perforación del intestino delgado se realizó en alto porcentaje en el curso de la exploración quirúrgica, comprobándose su particular ubicación en el borde antimesentérico del yeyuno o del íleon (87% de perforaciones únicas). Los gestos quirúrgicos se relacionan con aquellas etiologías que han repercutido en un intestino delgado previamente normal y que curan con una sutura o cierre simple, o con intestinos patológicos complicados con una perforación, en los cuales deberá practicarse una resección intestinal

Colitis isqumeicas: complicaciones necróticas y perforativas / Ischemic colitis: necrotic and perfurative complications

Se presentan 6 casos de colitis isquémicas complicadas con necrosis y/o perforación. Se considera la infección y los trastornos vasculares (microtrombosis) responsables de la isquemia inicial. Los 2 grupos de pacientes tienen cierta unidad histopatológica y clínica, la diferencia debe referirse al carácter postoperatorio de uno de ellos y a la edad. Los 2 enfermos fallecidos se relacionan con gestos quirúrgicos inadecuados

Oculisión neoplásica del cólon / Colon neoplastic occlusion

Se presentan 81 casos de obstrucción neoplásica del colon, realizándose consideraciones con respecto a su ubicación, táctica quirúrgica y evolución de los pacientes. Se comprueba estadísticamente la mejor evolución de las técnicas de resección frente a las derivativaspaliativas, inclinando la conducta sobre las primeras. A esto se debe agregar, el estado inmunológico de los pacientes y el evolutivo propio de la enfermedad