Polineuropatía por amiloidosis por transtiretina de inicio tardío. Caso clínico / Late-onset hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy. Report of one case

Hereditary transthyretin amyloidosis is a multisystemic autosomal dominant genetic disorder characterized by progressive distal sensory-motor polyneuropathy or restrictive cardiomyopathy, secondary to amyloid deposits. Its pathogenesis lies in the TTR gene mutation, and the Val50Met mutation is the most frequent. Patients have significant differences in the onset and severity of clinical presentation according to their country of origin. The diagnosis of this pathology is complex, even more in countries where it is not considered endemic. However, early suspicion and management are essential to improve survival and avoid unnecessary diagnostic and therapeutic strategies. We report a 69-year-old woman who presented a sensory-motor polyneuropathy, predominantly sensory, associated with distal neuropathic pain and bilateral vitritis. The history of her Italian father with polyneuropathy of unspecified etiology stood out. A vitreous biopsy identified amyloid substance deposits (congo red positive). These were also confirmed on a superficial peroneal nerve biopsy. During the etiological study of her polyneuropathy, an increased Kappa/Lambda index of 2.55 mg/L stood out. Therefore, light chain amyloidosis was suspected, and chemotherapy treatment was indicated without favorable response. After 10 years of progressive neurological and ophthalmological involvement, a genetic study confirmed the first case of late-onset hereditary transthyretin amyloidosis Val50Met with polyneuropathy in Chile.

Prognostic impact of renal failure recovery in patients with newly diagnosed multiple mieloma / Impacto pronóstico de remisión renal en pacientes con mieloma múltiple de reciente diagnóstico

ABSTRACT Background Renal failure (RF) is a common complication in patients with newly diagnosed multiple myeloma (NDMM). Aim To evaluate the frequency of RF in NDMM patients, and the prognostic impact of its reversibility. Material and Methods A retrospective study evaluating demographic and clinical characteristics of 154 consecutive patients with NDMM was carried out. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated at the beginning and at the end of the induction therapy. In addition, we evaluated renal responses (RR) according to the International Myeloma Working Group (IMWG) criteria. The induction regimen was based on thalidomide in all cases. Results Fifty-three patients had RF (34.4%). Complete renal response (RR) was achieved in 51%. Three years overall survival in patients without RF, with RF and complete RR, and patients with RF and any other RR, was 66, 47 and 13%, respectively. Median survival was 53, 27 and 6 months, respectively (p < 0.01). In the multivariate analysis, RF and hypercalcemia were independent predictors of a worse outcome. Conclusions Achieving a complete RR in patients with NDMM, is associated with a better survival.

Antecedentes La falla renal (FR) es una complicación frecuente en pacientes con mieloma múltiple (MM). Objetivo Evaluar la frecuencia de FR en pacientes con reciente diagnóstico de MM y determinar la importancia pronóstica de su reversibilidad. Material y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de 154 pacientes consecutivos con MM. La función renal se evaluó mediante la tasa estimada de filtración glomerular al inicio y final de la terapia de inducción. Además, evaluamos las respuestas renales (RR) de acuerdo con los criterios del International Myeloma Working Group (IMWG). El régimen de inducción se basó en talidomida en todos los casos. Resultados Cincuenta y tres pacientes presentaron FR (34,4%) al diagnóstico. La RR completa se logró en 51%. La sobrevida global (SG) a 3 años en pacientes sin FR, con FR y RR completa, y pacientes con FR y cualquier otra RR, fue de 66, 47 y 13%, respectivamente. La SG media fue de 53, 27 y 6 meses (p < 0,01), respectivamente. En el análisis multivariado, la FR y la hipercalcemia fueron factores independientes de menor sobrevida. Conclusiones Lograr una RR completa en pacientes con MM recién diagnosticado se asocia con una mejor sobrevida.

AL amyloidosis in the Chilean public health system: a pending debt: multicenter study of the Chilean Monoclonal Gammopathies Cooperative Group / Amiloidosis AL en el sistema público de Chile: una deuda pendiente: estudio multicéntrico

ABSTRACT Background: Immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis is a rare and underdiagnosed entity. Aim: To characterize patients with AL amyloidosis in Chilean public health centers. Material and Methods: We conducted a retrospective, multicenter study. Public centers of the Chilean Monoclonal Gammopathies Cooperative Group were asked to search for patients with AL amyloidosis in their databases. Epidemiological, clinical and laboratory characteristics were evaluated. Results: Forty-two patients aged 22 to 84 years were found. Twenty four percent had localized AL amyloidosis; 64% had a lambda light chain clone; 47% were associated with multiple myeloma and 9% with non-Hodgkin lymphoma. The most commonly involved organ was the kidney (76%). Serum free light chains were measured in 31% and an echocardiogram was performed in 74% of patients. Seventeen percent of patients received only palliative care, 17% were treated with bortezomib, 21% with thalidomide, and 40% with melphalan. No patient was transplanted. The mean overall survival (OS) of the group was 19 months. The 5-year OS was 28%. Conclusions: It is important to obtain these realistic, national data to initiate strategies to improve early diagnosis and proper management of this disease.

La amiloidosis AL es una entidad poco frecuente y subdiagnosticada. Mientras todo el mundo discute sobre las nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas, en Chile y en América Latina en general, estamos lejos de esa realidad. El objetivo del presente estudio fue caracterizar a los pacientes con amiloidosis AL en centros del sistema público de nuestro país. Se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico, descriptivo. Los centros públicos del grupo cooperativo hematológico chileno buscaron en sus bases de datos pacientes diagnosticados con amiloidosis AL. Se evaluaron las características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio. La edad media fue de 65 años. A 24% de los pacientes se les diagnosticó amiloidosis AL localizada; 64% tuvo paraproteína con cadena ligera lambda; 47% se asoció con mieloma múltiple y 9% con linfoma no Hodgkin. El órgano afectado con mayor frecuencia fue el riñón (76%). Las cadenas ligeras libres de suero se realizaron en 31% y ecocardiograma en 74%. El 17% recibió solo cuidados paliativos, 17% recibió tratamiento con bortezomib, 21% con talidomida y 40% con melfalán. Ningún paciente fue trasplantado. La media de sobrevida global (SG) del grupo fue de 19 meses. La SG a 5 años fue de 28%. Es importante reportar estos resultados nacionales para iniciar estrategias que mejoren tanto el diagnóstico temprano como el tratamiento de esta patología. Por lo tanto, mejorar la sospecha diagnóstica es crucial.

Hemoptisis recurrente asociada a falla renal y hematuria: otra de las mil caras de la enfermedad relacionada a IgG4 / IgG4 associated nephritis and recurrent hemoptysis: case report

IgG4 disease is a multi-systemic condition involving pancreas, salivary glands and lymph nodes. Less frequently, it causes interstitial nephritis and involves the lungs. We report a 58 years old male with a four years history of hemoptysis and renal dysfunction characterized by hematuria and proteinuria, responsive to steroidal therapy. The renal biopsy established the diagnosis of IgG4 associated interstitial nephritis. Lung involvement was considered secondary to the same systemic disease.

Infección oculta por el virus de la hepatitis B en pacientes sometidos a trasplante hepático / Occult Hepatitis B Virus Infection in Liver Transplant Patients

Introducción: la infección oculta por el virus de la hepatitis B (VHB) se caracteriza por la presencia del genoma viral en suero y/o tejido hepático de individuos negativos para el antígeno de superficie HBsAg. La infección oculta se ha asociado con el desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Objetivo: identificar casos de infección oculta por el VHB en pacientes con diagnóstico de cirrosis y carcinoma hepatocelular, sometidos a trasplante hepático. Materiales y métodos: entre febrero de 2013 y marzo de 2014 fueron obtenidas muestras de explante hepático provenientes de pacientes con diagnóstico de cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. Se detectó el genoma del VHB mediante amplificación de tres regiones del genoma viral (S, Core y X). Las muestras positivas se confirmaron por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para la región S. Resultados: se analizaron 15 muestras de tejido hepático, y en dos (13,3%) se detectó el genoma del VHB mediante PCR anidada para la región S y por PCR semianidada para la región X, resultado confirmado por PCR en tiempo real. Estas muestras provenían de pacientes negativos para los marcadores serológicos de infección por el VHB, anti-HBc y anti-HBs. Conclusión: la frecuencia de infección oculta reportada en este estudio es similar a lo reportado en Brasil en muestras de biopsias obtenidas de pacientes con hepatitis crónica. Estudios adicionales son necesarios para estimar la frecuencia de infección oculta por VHB (OBI) en pacientes con hepatopatías terminales en Colombia

Introduction: Occult hepatitis B virus infection is characterized by the presence of the viral genome in serum and/or liver tissue from individuals who test negative for the HBsAg surface antigen. Occult infection has been associated with the development of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Objective: The objective of this study was to identify cases of occult hepatitis B virus infection in patients with cirrhosis and/or hepatocellular carcinoma undergoing liver transplantation. Materials and methods: Between February 2013 and March 2014 hepatic explant samples were obtained from patients with cirrhosis and/or hepatocellular carcinoma. The hepatitis B virus genome was detected by amplification of three regions of the viral genome (S, Core and X). Positive samples were confirmed by real-time PCR for the S region. Results: Fifteen hepatic tissue samples were analyzed. The genome of the hepatitis B virus was detected in two (13.3%) samples by nested PCR for the S region and by semi-nested PCR for region X. The results were confirmed by real-time PCR. These samples came from patients who had tested negative for anti-HBc and anti-HBs serological markers for hepatitis B virus infection. Conclusion: The frequency of occult infection reported in this study is similar to that reported in Brazil in biopsy specimens obtained from patients with chronic hepatitis. Additional studies are needed to estimate the frequency of occult hepatitis B in patients with end-stage liver disease in Colombia

An experience of liver transplantation in Latin America: a medical center in Colombia / Experiencia de trasplante hepático en Latinoamérica: en un centro médico en Colombia

Objectives: Liver transplantation is the treatment of choice for acute and chronic liver failure, for selected cases of tumors, and for conditions resulting from errors in metabolism. This paper reports the experience of a medical center in Latin America. Methods: Were conducted 305 orthotopic liver transplantations on 284 patients between 2004 and 2010. Of these patients, 241 were adults undergoing their first transplantation. Results: The average age of patients was 52 years old, and 62% of the individuals were male. The most common indication was alcoholic cirrhosis. The rate of patient survival after 1 and 5 years was 82 and 72% respectively. The rate of liver graft survival after 1 and 5 years was 78 and 68% respectively. The main cause of death was sepsis. Complications in the hepatic artery were documented for 5% of the patients. Additionally, 14.5% of the patients had complications in the biliary tract. Infections were found in 41% of the individuals. Acute rejection was observed in 30% of the subjects, and chronic rejection in 3%. Conclusion: In conclusion, liver transplantation at our medical center in Colombia offers good mid-term results, with a complication rate similar to that reported by other centers around the world.

Objetivos: El trasplante hepático es el tratamiento de elección para la falla hepática aguda y crónica, casos seleccionados de tumores y enfermedades por errores en el metabolismo. En este documento se reporta la experiencia de un centro en Latinoamérica. Métodos: Entre el 2004 y el 2010 se realizaron 305 trasplantes ortotópicos de hígado en 284 pacientes. De ellos, 241 corresponde a primer trasplante en adultos. Resultados: La edad promedio fue 52 años y el 62% eran hombres. La principal indicación fue cirrosis por alcohol. La supervivencia de los pacientes a 1 y 5 años fue de 82 y 72% respectivamente y del injerto hepático a 1 y 5 años fue de 78 y 68% respectivamente. La principal causa de muerte fue sepsis. Se documentaron complicaciones en la arteria hepática en el 5% y complicaciones en la vía biliar en el 14.5%. Se encontraron infecciones en el 41% de los pacientes. Rechazo agudo se presento en el 30% y rechazo crónico en el 3%. Conclusión: El trasplante hepático en nuestro centro en Colombia ofrece buenos resultados a mediano plazo, con una tasa de complicaciones similar a lo reportado en otros centros del mundo.

Trasplante hepático en mayores de 65 años de edad: experiencia en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia 2004-2010 / Experience with Liver Transplantation in patients over 65 years of Age at the Hospital Pablo Tobón Uribe in Medellin, Colombia from 2004 to 2010

El trasplante hepático se ha extendido a personas mayores de 65 años de edad, quienes anteriormente eran excluidas de los protocolos debido a la mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la edad. Este estudio tuvo como objetivo identificar la supervivencia y las complicaciones en pacientes mayores de 65 años de edad sometidos a trasplante de hígado. Se analizaron historias clínicas de pacientes mayores de 65 años de edad trasplantados en el período comprendido entre septiembre de 2004 y noviembre de 2010, en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia. Se estudiaron 27 pacientes con una edad promedio de 67 años. La supervivencia postrasplante en ellos fue del 85,2%, 70,4% y 63% a los 30 días, al año y a los 5 años, respectivamente. Se evaluaron las complicaciones postrasplante, siendo las más frecuentes el sangrado masivo y las infecciones nosocomiales. La principal causa de muerte fueron los eventos cardiovasculares. En conclusión, la selección adecuada de los pacientes permite a aquellas personas mayores de 65 años convertirse en candidatos a trasplante hepático, con una buena supervivencia actuarial a 5 años y una mejor calidad de vida.

Liver transplantation protocols have been extended to people over 65 years of age who had previously been excluded from protocols due to the increased morbidity and mortality rates associated with age. This study aims to identify survival rates and complications in patients over 65 years who have undergone liver transplantation. Medical records of patients older than 65 who underwent liver transplantation in the period between September 2004 and November 2010 at the Hospital Pablo Tobón Uribe in Medellin, Colombia were analyzed. We studied 27 patients with an average age of 67 years. The 30 day post-transplant survival rate was 85.2%, at one year the survival rate was 70.4%, and at five years it was 63%. An evaluation of post-transplant complications found that the most frequent complications were massive bleeding and nosocomial infections. The main causes of death were cardiovascular events. Conclusion: Proper patient selection allows those over 65 years of age to become candidates for liver transplantation with a good actuarial 5-year survival rate and better quality of life.

Impacto clínico de un sistema de farmacovigilancia activa realizado por un farmacéutico en el reporte y subnotificación de reacciones adversas a medicamentos / Assessment of an active pharmacovigilance system carried out by a pharmacist

Background: Despite the importance of notifying and preventing adverse drug reactions (ADRs), they are under reported and their consequences are not adequately evaluated. Aim: To assess the impact of a pharmacovigilance system carried out by a pharmacist. Material and Methods: In an internal medicine service, the spontaneous report of ADRs was compared blindly with an active pharmacovigilance system in which a pharmacist detected, monitored and prevented ADRs. Results: A total of 1,196 patients was included. Of these 604 were hospitalized in intervened wards, where 50 suspected ADRs in 47 patients were reported. In non-intervened wards, only three ADRs were spontaneously reported. Therefore, the pharmacovigilance system significantly improved the detection and report of ADRs with a risk ratio of 15.4 (95% confidence intervals 4.8-49.1). Sixty six percent of ADRs were classified as severe. Antimicrobials were the main group of medications causing ADRs in 44% of reports. Forty three percent of ADRs were preventable and prolonged hospital stay by a mean of eight days. Conclusions: An active pharmacovigilance system carried out by pharmacists improves the detection of ADRs and promotes its prevention.

Retrasplante hepático: experiencia de 6 años del Hospital Pablo Tobón Uribe / Liver retransplantation: 6 years of experience of the Hospital Pablo Tobón Uribe

Objetivos: El retrasplante hepático es la única opción terapéutica para el fracaso del injerto hepático, corresponde al 5% a 23% de todos los trasplantes y está relacionado con menor sobrevida, con aumento de las complicaciones y costos. Los objetivos son evaluar la incidencia, describir las complicaciones y la sobrevida de los pacientes de retrasplante hepático de un centro en Colombia. Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes retrasplantados en el Hospital Pablo Tobón Uribe entre el 2004 y el 2010. Resultados: Se realizaron 305 trasplantes ortotópicos de hígado en adultos y niños. El retrasplante hepático se realizó en 21 pacientes adultos (7,7%). La principal indicación fue trombosis de la arteria hepática. La supervivencia de pacientes a 1 año fue de 81%, y a 5 años fue 76%. La supervivencia del injerto hepático fue a 1 y 5 años del 76% y 72%, respectivamente. Se encontraron complicaciones vasculares en 4 pacientes (19%) y complicaciones biliares en el 19%. Se documentaron infecciones en 11 pacientes (52%). La principal causa de muerte fue la disfunción primaria del injerto hepático. Conclusión: El retrasplante hepático es un procedimiento complejo que requiere gran destreza técnica y la apropiada selección de los pacientes, con resultados, a mediano plazo en el Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, que son similares a lo reportado en la literatura mundial.

Objectives: Liver retransplantation is the only therapeutic option for liver graft failure which occurs in 5% to 23 % of all transplants. Graft failure is associated with poorer survival rates and increased complications and costs. The objectives of this study were to assess the incidence of liver retransplantation and describe complications and survival of liver retransplantation patients at a center in Colombia. Materials and Methods: This was a retrospective descriptive study of patients retransplanted at the Hospital Pablo Tobón Uribe between 2004 and 2010. Results: Three hundred five adults and children underwent orthotopic liver transplants between 2004 and 2010. Liver retransplantation was performed on 21 adult patients (7.7 %). The main indication was thrombosis of the hepatic artery. Patient survival at 1 year was 81 %, and at 5 years it was 76 %. Liver graft survival was at one year was 76 % and at five years was 72%. Vascular complications were found in 4 patients (19%), and biliary complications were found in 4 patients (19%). Infections were documented in 11 patients (52 %). The main cause of death was primary liver graft dysfunction. Conclusion: Liver retransplantation is a complex procedure requiring great technical skill and appropriate patient selection. Medium term results in the Hospital Pablo Tobón Uribe in Medellin are similar to those reported in the literature.

Enfermedad relacionada a IgG4, el nuevo "gran simulador": caso clínico / IgG4-related disease, the new "great mimicker": Report of one case

Due to its multisystem involvement, IgG4 -related disease should be considered in the differential diagnosis of medical conditions such as lymphadenopathies, aortitis, serositis and retroperitoneal fibrosis. It shares features with other entities historically described as "great mimickers" such as syphilis, tuberculosis, sarcoidosis, and systemic lupus erythematosus. We report a 40 year-old male with recurrent effusive - constrictive pericarditis, lymphadenopathy and aortitis. The study revealed an inactive tuberculosis with negative cultures for acid fast bacilli. The patient had high serum levels of IgG4 and a mediastinal lymph node biopsy was consistent with IgG4 -related disease. The patient was treated with prednisone 40 mg/day with an excellent response.

Infección oculta por el virus de la hepatitis B Aspectos clínicos epidemiológicos y moleculares / Occult hepatitis B virus infection Clinical epidemiological and molecular aspects

Resumen Propósito: La infección oculta por el virus de la hepatitis B se caracteriza por la presencia del genoma viral en muestras de suero y/o tejido hepático pero sin detección de antígeno de superficie. Los mecanismos de patogénesis no se conocen completamente. El propósito del presente artículo es discutir y describir los aspectos clínicos, epidemiológicos y moleculares más importantes de este tipo de infección. Metodología: Se realizó una búsqueda de literatura en la base de datos PUBMED, de trabajos originales y revisiones de tema publicados entre 1979 y 2012. La búsqueda se realizó utilizando las palabras claves "Occult HBV infection, Epidemiology, clinical implications, mechamisms y outcome". Artículos relevantes citados en las publicaciones seleccionadas también fueron consultados. Conclusiones: La identificación de casos de infección oculta por el virus de la hepatitis B y la descripción de la prevalencia es de importancia para la prevención de la transmisión de la infección y del desarrollo de hepatopatías terminales. La disponibilidad de métodos sensibles y específicos para la detección del genoma viral ha permitido explorar la epidemiologia. No obstante, aún son materia de estudio los mecanismos de patogénesis. (Acta Médica Colombiana 2013; 38: 143-153).

Abstract Objective: occult hepatitis B virus infection is characterized by the presence of the viral genome in serum and / or liver tissue samples but without surface antigen detection. The mechanisms of pathogenesis are not fully known. The purpose of this article is to discuss and describe the most important clinical, epidemiological and molecular aspects of this type of infection. Methods: we performed a literature search in PUBMED database of original works and reviews of the subject published between 1979 and 2012. The search was performed using the keywords "occult HBV infection, epidemiology, clinical implications, mechanisms and outcome". Relevant articles cited in the selected publications were also consulted. Conclusions: the identification of cases of occult hepatitis B virus infection and the description of its prevalence is important in preventing transmission of the infection and the development of terminal hepatic diseases. The availability of sensitive and specific methods for the detection of viral genome has allowed us to explore the epidemiology. However, the mechanisms of pathogenesis are still under examination. (Acta Médica Colombiana 2013; 38: 143-153).

Trasplante hepático en adultos: estado del arte / State of the art liver transplantation in adults

El trasplante hepático se ha convertido en la mejor opción de tratamiento para la cirrosis, la falla hepática aguda y algunos tumores, con grandes avances en los últimos años que han permitido obtener resultados muy buenos en la sobrevida a largo plazo de estos pacientes. Las principales complicaciones que se presentan son alteraciones vasculares y de la vía biliar en el injerto hepático, la recaída de la enfermedad de base, la insuficiencia renal, las infecciones oportunistas y, a largo plazo, el desarrollo de síndrome metabólico con enfermedad cardiocerebrovascular y las neoplasias de novo. En la actualidad, en varios centros de alta complejidad del país se realizan trasplantes hepáticos, de ahí que sea importante para la comunidad científica conocer los aspectos más importantes en el cuidado de estos pacientes.

Liver transplantation has become the best treatment option for cirrhosis, acute liver failure and some tumors. The great advances of recent years have yielded very good results in the long-term survival of these patients. The main complications that occur are vascular and bile duct alterations in the liver graft, relapses of the underlying disease, renal failure, opportunistic infections, and in the long term development of metabolic syndrome, cardiovascular disease, and new malignancies. Currently, several highly complex medical centers in this country perform liver transplants. For this reason it is important for scientists to know the most important aspects in the care of these patients.

Efectos de la introducción progresiva de los inhibidores de la calcineurina en la función renal de una cohorte de pacientes que recibieron trasplante de hígado / Effects of progressive introduction of calcineurin inhibitors on the renal function of a cohort of liver transplant recipients

Introducción: la enfermedad renal aguda (ERA) se presenta en el postrasplante de hígado con una incidencia que varía de 12-64%, con una mortalidad intrahospitalaria asociada de 40-67%. Este estudio utiliza los criterios RIFLE para analizar el efecto del esquema inmunosupresor con inhibidores de la calcineurina en la aparición de ERA en los primeros quince días postrasplante de hígado. También evalúa el protocolo de introducción tardía y progresiva de los medicamentos inhibidores de la calcineurina (CNi) como estrategia para disminuir la incidencia de ERA postrasplante. Métodos: estudio analítico de cohortes de 163 pacientes con trasplante de hígado. Resultados: ciento sesenta y tres pacientes cumplieron con los criterios de inclusión del estudio con un promedio de edad de 51 (46-56) años. De éstos, sólo 11 (6.74%) presentaron ERA postrasplante. Ciclosporina fue administrada a 126 (77.3%) de los pacientes trasplantados y tacrolimus a 21 (12.88%). Inmediatamente después del trasplante los pacientes fueron clasificados en dos grupos: pacientes con riesgo alto de desarrollar ERA y pacientes sin problemas renales. A los primeros se les inició el CNi a partir del tercer día postrasplante y a los últimos entre seis y 18 horas después del trasplante, a una dosis que se aumentó gradualmente Conclusiones: la introducción tardía y progresiva de los CNi podría ser una estrategia efectiva para disminuir la incidencia de ERA en el postrasplante de hígado (Acta Med Colomb 2011; 36: 130-134).

Background: acute renal disease (ARD) occurs in liver transplantation with an incidence ranging from 12 to 64%, with an associated hospital mortality of 40 to 67%.This study used the RIFLE criteria to analyze the effect of an immunosuppressive regime including calcineurin inhibitors (CNi) in the development of ARD in patients with liver transplantation. It also assesses the protocol and progressive late introduction of CNi as a strategy to reduce the incidence of posttransplant ARD Methods: cohort analytic study of 163 patients with liver transplantation Results: 163 patients met the study inclusion criteria with an average age of 51 (46-56) years. Of these patients, only 11 (6.74%) had ARD transplantation. Cyclosporine was administered to 126 (77.3%) of tacrolimus in transplant patients and 21 (12.88%). Immediately after the transplant, patients were classified into two groups: patients with high risk of developing ERA and patients without kidney problems. At first they were introduced to the CNi from the third day after transplantation and the last six to 18 hours after the transplant, a dose that was gradually increased Conclusions: late and gradual introduction of CNi could be an effective strategy to reduce the incidence of acute renal disease in liver transplantation (Acta Med Colomb 2011; 36: 130-134).

Evaluación del manejo interdisciplinario de una serie de 53 pacientes con hepatolitiasis / Evaluation of interdisciplinary care of a series of 53 patients with hepatholithiasis

Objetivos: Evaluar, en una serie de enfermos con hepatolitiasis, el resultado del manejo interdisciplinario. Pacientes y métodos: Durante 8 años se valoraron, en un estudio retrospectivo, 53 pacientes con diagnóstico de hepatolitiasis. Resultados: Se estudiaron 23 hombres (43%) y 30 mujeres con una edad promedio de 50 ± 15 años (25 a 83 años). Predominó el dolor (94%), seguido de ictericia (68%) y fiebre (57%). Según la clasificación de Tsunoda, 6 pacientes eran Tsunoda I, 12 Tsunoda II, 4 Tsunoda III y 5 Tsunoda IV. El compromiso más frecuente fue del lóbulo izquierdo (36%) o bilateral (34%). La colangiografía endoscópica tuvo éxito en el 64% y solo se manejaron 4 pacientes por la vía transparietohepática (2 éxitos). Se operaron 35 pacientes (66%) y lo más frecuente fue la hepatectomía izquierda en 40% (7 con asa subcutánea) seguida por hepaticoyeyunostomía con asa subcutánea (26%). Se realizaron cuatro trasplantes ortotópicos de hígado que evolucionan asintomáticos en pacientes con complicaciones por cirrosis. Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron del 40%, la más frecuente la infección del sitio operatorio (14%) y cálculos residuales (9%). La complicación tardía más usual fue la litiasis residual (23%). El 80% de los pacientes operados están asintomáticos comparados con el 72% de los no operados. No hubo mortalidad quirúrgica. Conclusiones: La hepatolitiasis es una entidad con manejos no bien estandarizados, entre ellos, la opción quirúrgica cursa con buenos resultados, mejoría clínica y poca morbimortalidad; con el apoyo interdisciplinario dado la radiología intervencionista y la endoscopia biliar.

Objectives: Evaluate the results of interdisciplinary care in a series of patients with hepatolithiasis. Patients and Methods: A retrospective study of 53 patients with hepatolithiasis who were evaluated over an eight year period. Results: 23 men (43%) and 30 women were studied. The average age was 50 ± 15 years (range: 25-83 years). Pain was the predominant symptom (94%), followed by jaundice (68%) and fever (57%). According to the Tsunoda classification, 6 patients were Tsunoda I, 12 were Tsunoda II, 4 were Tsunoda III, and 5 were Tsunoda IV. Left lobe hepatolithiasis was most frequent (36%), followed by bilateral hepatolithiasis (34%). Endoscopic cholangiography was successful in 64% of patients. Only 4 patients were treated by percutaneous cholangiography, with 2 successes. 35 patients (66%) were operated on. The most frequent surgery was left hepatectomy with subcutaneous loop in 7 patients (40%), followed by hepatojejunostomy with subcutaneous loop (26%). Four orthotopic liver transplantations with good evolution were performed in patients with cirrhotic complications. 40% had early complications. Most frequent were infection of the operative site (14%) and residual stones (9%). The most frequent delayed complication was residual lithiasis (23%). 80% of the patients who underwent surgery were asymptomatic compared with 72% of those who did not undergo surgery. There were no mortalities resulting from surgery. Conclusions: Hepatolithiasis is a disease which does not have a well standardized treatment. Surgery is an alternative with good results, clinical improvement and low morbidity and mortality rates when there is interdisciplinary including interventionist radiology and biliary endoscopy.

Infección oculta por el virus de la hepatitis C en un paciente retrasplantado por falla hepática de origen desconocido / Occult hepatitis C virus infection in a re-transplanted patient with liver failure of unknown etiology

Recientemente, se ha descrito un nuevo escenario clínico denominado hepatitis C oculta (HCV-Oc); este solo puede ser caracterizado mediante análisis del genoma viral, ya que marcadores serológicos por prueba de ELISA no son detectables. En este trabajo se pretendió identificar el virus de la hepatitis C (HCV) en un paciente retrasplantado por falla hepática de origen desconocido. Para esto, ARN obtenido de los explantes, muestras de suero, plasma y buffy coat, fue analizado mediante una RT-PCR que amplifica la región 5’UTR del HCV, demostrando la presencia del genoma viral solo en el tejido hepático de ambos explantes; al analizar las secuencias, los aislados fueron caracterizados como genotipo 1a.Este estudio obedece al primer reporte en el mundo de HCV-Oc causada por el genotipo 1a del HCV, en un paciente que debió ser trasplantado. Se recomienda tener en cuenta este nuevo escenario para el diagnóstico diferencial en cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y/o falla hepática de origen desconocido.

A new clinical scenario called Occult Hepatitis C Virus infection has been recently described (HCV-Oc); it can only be characterized by molecular analysis, due that serological marker by ELISA are not detected.The aim of the present study was to identify the Hepatitis C Virus infection in a patient re-transplanted by hepatic failure of unknown etiology. For this, RNA obtained from different sources (Liver tissue, serum, plasma and buffy coat) was assessed by a RT-PCR protocol that specifically targeted the HCV 5’UTR, showing the presence of HCV genome just in liver tissue explants. When viral sequences were analyzed, the strains belonged to HCV genotype 1a. Our study corresponds to the first report in the world of HCV-Oc due to HCV genotype 1a, in liver re-transplantation context. We recommend having in mind this new clinical scenario into the differential diagnosis of patients with cirrhosis, hepatocellular carcinoma and/or hepatic failure of unknown etiology.

Pronóstico de pacientes con diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) en un hospital de máximo nivel de atención / Prognosis of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) in a maximum level of hospital care

Introducción. El CHC afecta de manera importante la supervivencia porque se diagnostica tardíamente en muchos países. Objetivos. Describir la supervivencia, características clínicas y bioquímicas en pacientes con diagnóstico de CHC. Metodología. Estudio descriptivo retrospectivo en pacientes diagnosticados con CHC. Se recolectaron variables y se analizó el desenlace, con seguimiento de 6 meses. El diagnóstico de CHC se hizo según los criterios de la Asociación Europea para el estudio del hígado y criterios histológicos en caso de disponer de biopsia. Resultados. Un total de 35 pacientes ingresaron al estudio. Doce tenían diagnóstico de CHC (34%) y 23 (66%) diagnóstico de CHC asociado a cirrosis. Las etiologías de los casos de cirrosis y CHC fueron consumo de alcohol (12, 52%), virus B (VHB) (3, 13%), virus C (VHC) (1, 4,3%), criptogénica (5, 21,7%), esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (1, 4,3%), y coexistencia de virus B y alcohol (1, 4,3%). Con base en los criterios del BCLC cinco pacientes recibieron transplante hepático (15,6%), 3 (9,4%) resección quirúrgica, 8 (25%) quimioembolización transarterial (TACE) y 16 (50%) cuidado paliativo. Veintinueve (83%) pacientes fallecieron. Conclusiones. La mayoría de los pacientes solo recibieron terapia debido al diagnóstico tardío lo cual se relaciona con una supervivencia pobre en esta serie, de ahí que sea pertinente buscar políticas de atención en salud que permitan una vigilancia estrecha y tamización adecuada para CHC en los pacientes con hepatopatía crónica. Como se ha descrito por otros autores, los niveles de AFP se relacionan con la supervivencia de los pacientes, independiente del tratamiento recibido.

Introduction. Hepatocellular carcinoma (HCC) shortens survival significantly due to its usual late diagnosis.Objectives. Describe retrospectively the survival, clinical and biochemical characteristics in patients with a diagnosis of HCC.Patients and Methods. A retrospective study which included patients diagnosed with HCC was performed. The variables of interest were taken and the outcome was analyzed with a follow up of 6 month. The diagnosis of HCC was made in agreement with the criteria of the European Association for the Study of the Liver (EASL) and histologic criteria in the cases were biopsies were available. Results. 35 patients were included. Twelve (34%) had HCC and 23 (66%) cirrhosis with HCC. The etiologies of the cirrhosis and HCC cases were alcohol (12, 52%), HBV (3, 13%), HCV (1, 4.3%), cryptogenic (5, 21.7%), NASH (1, 4.3%), and coexistence of HBV and alcohol (1, 4.3%). In agreement with the Barcelona Clinic for Liver Cancer criteria 5 patients received liver transplantation (14.3%), 3 (8.6%) surgical resection, 8 (22.9%) TACE and 19 (54.2%) palliative care. Twenty nine (83%) of the patients died. Conclusions. The majority of patients only received palliative therapy due to the late diagnosis which is related with a poor survival in this series, that’s why is important to search for health policies that permit a close follow up and screening for HCC in patients with chronic liver disease. AFP levels are related with the survival of the patients independent of the treatment received.

Carcinoma hepatocelular y trasplante: correlación entre la evaluación preoperatoria y el resultado definitivo de anatomopatología / Hepatocellular carcinoma and transplantation: correlation between preoperative evaluation and final pathology result

Introducción. El hepatocarcinoma es una neoplasia que, generalmente, se presenta en pacientes cirróticos y su manejo depende tanto del estado de la cirrosis como del tumor. Su incidencia se está incrementando a nivel mundial. El trasplante hepático es considerado por muchos la mejor alternativa para el manejo curativo en quienes cumplan los criterios de inclusión para dicho procedimiento.Materiales y métodos. Entre abril de 2004 y abril de 2008, se recolectaron de manera prospectiva todos los pacientes sometidos a trasplante hepático en el Hospital Pablo Tobón Uribe (Unidad de Trasplante Hepático Universidad de Antioquia-Hospital Pablo Tobón Uribe) de Medellín y se analizaron los resultados de las imágenes y de anatomopatología, de quienes se incluyeron en la lista de trasplantes con diagnóstico de hepatocarcinoma y de quienes en éste fue un hallazgo incidental.Resultados. De 153 trasplantes de hígado durante este período, 25 se hicieron con diagnóstico previo de hepatocarcinoma y en 3 fue un hallazgo incidental. Se incluyeron 21 hombres y 7 mujeres. La etiología de la cirrosis fue por hepatitis por virus B en 28,6% y hepatitis por virus C en 17,9%, seguidas por alcoholismo, enfermedad autoinmune y otras. Hubo 7 pacientes sin hallazgo de hepatocarcinoma en el hígado extraído del receptor, todos con imágenes previas que mostraban una lesión única diagnosticada como hepatocarcinoma; ninguno era Child A, por lo tanto, en todos la indicación de trasplante era una complicación de la cirrosis y no del tumor. La concordancia de las imágenes con la anatomopatología del hígado resecado fue mucho mejor para la resonancia magnética que para la tomografía computadorizada, 53,8% versus 38,8%.Discusión. El trasplante hepático es el tratamiento ideal para los pacientes con hepatocarcinoma y cirrosis. Es claro que esta terapia está restringida actualmente a pacientes con estadios tempranos del tumor, según los criterios de Milán. A pesar de los refinamientos en las técnicas de imágenes, todavía es frecuente encontrar discrepancias entre los hallazgos imaginológicos preoperatorios y los resultados definitivos de la anatomopatología en el hígado extraído del receptor, pero este hecho no es indicación para hacer, por el momento, ningún tipo de modificación en el manejo de estos pacientes, en vista de los buenos resultados encontrados en la supervivencia a 5 años.

Niveles de fósforo en suero como marcador pronóstico en el postrasplante de hígado inmediato / Serum phosphorus levels as a prognosis marker in liver transplantation

Introducción. Los niveles de fósforo se relacionan con el pronóstico en pacientes con falla hepática, hepatectomía, intoxicación por acetaminofén y trasplante hepático (TH).Objetivo. Describir el comportamiento del fósforo sérico en el postrasplante, en pacientes que recibieron trasplante de hígado (TOH).Materiales y métodos. Se revisaron las historias de pacientes a quienes se les realizó TOH entre febrero del 2004 y del 2007. Se midieron los valores de fósforo, variables metabólicas y demográficas. Se evaluó la supervivencia de los pacientes. Resultados. Hay asociación entre los niveles de fósforo en las primeras 72 horas y la supervivencia del injerto y el paciente. Los pacientes y los injertos con niveles de fósforo menores de 2,5 a las 24 horas del postrasplante tuvieron mayor supervivencia al alta. Discusión. La utilización del fósforo es necesaria en el injerto que ha iniciado una actividad adecuada para la formación de ATP. Conclusiones. Niveles bajos o normales de fósforo a las 24 horas, se asocian con mayor supervivencia.

Introduction. Phosphorus levels are related to the prognosis in patients with liver failure, hepatectomy, acetaminophen poisoning and liver transplantation (HT).Objective. The purpose of this study was to describe the behavior of phosphorus serum levels of patients receiving liver transplantation (TOH) in the first 72 hours of the procedure and survival. Materials and Methods. Phosphorus serum levels were measured, as well as metabolic and demographic variables. We evaluated the survival of the patients. Results. There is association between phosphorus levels in the first 72 hours and graft survival and patients. Patients with grafts and phosphorus levels under 2.5 to 24 hours after liver transplantation had higher survival at discharge. Discussion. The use of phosphorus is necessary for the graft which has initiated an activity suitable for the formation of ATP. Conclusion. Normal or low levels of phosphorus at 24 hours are associated with higher survival of the patients after a TH.

Hepatotoxicidad detectada en un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín / Hepatotoxicity detected in a fourth-level hospital at the city of Medellín

El hígado es el principal órgano que sirve de primer paso en la biotransformación de la mayoría de los medicamentos, los cuales en algunos casos pueden conllevar a toxicidad hepática, debido a la acción tóxica directa y/o factores idiosincráticos. El diagnóstico suele ser difícil y por ello se han establecido escalas para evaluar daño hepático inducido por medicamentos. El objetivo de nuestro estudio consiste en describir las características clínicas, bioquímicas y epidemiológicas de los casos de hepatotoxicidad medicamentosa documentadas en las historias clínicas de los pacientes evaluados por la unidad de hepatología de un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), entre enero 2001 y enero 2008. Se presenta un análisis estadístico de 42 casos de hepatotoxicidad medicamentosa atribuida a fármacos como los antibióticos, inmunosupresores, anticonvulsivantes, analgésicos, entre otros. Todos fueron evaluados por la escala de daño hepático inducida por medicamentos y tuvieron desenlaces como hepatitis aguda, falla hepática, trasplante, etc.

The liver is the main first-step organ involved in the metabolism of most medications. Therefore it is vulnerable to drug toxicity in some cases, due to direct toxic action and/or to idiosyncratic factors. The diagnosis is usually difficult; therefore there are some scales whose purpose is to assess hepatic damage induced by drugs. The objective of our study is to describe the clinical, biochemical and epidemiological characteristics of cases of hepatotoxicity documented in the case histories of patients evaluated by the hepatology unit of a fourth-level hospital in the city of Medellin, Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU), between January 2001 and January 2008. A statistical analysis is presented of 42 cases of liver toxicity ascribed to drugs such as antibiotics, immunosuppressants, antiepileptics, and analgesics, among others. All were evaluated using the scale of hepatic damage induced by medications, and they had outcomes like acute hepatitis, hepatic failure, transplant, etc.

Neumonía intersticial asociada a sirolimus en un paciente con trasplante hepático / Sirolimus-associated interstitial pneumonitis in a liver transplant recipient

Con la utilización de sirolimus en pacientes trasplantados, se han reportado casos de neumonitis intersticial, bronquiolitis obliterante y neumonía organizada. Nosotros describimos un caso de toxicidad pulmonar asociada al uso de sirolimus en un paciente de 59 años con trasplante hepático, revisamos los reportes de caso donde se describía toxicidad pulmonar asociada al uso de sirolimus en pacientes con trasplante hepático, con el objetivo de encontrar similitudes en factores de riesgo, manifestaciones clínicas y desenlaces. De los cinco casos reportados desde enero de 2000, incluyendo el presente, encontramos que las manifestaciones clínicas fueron similares presentándose fiebre, disnea, fatiga, tos y hemoptisis. Con la suspensión del medicamento, los pacientes resolvieron sus signos, síntomas y hallazgos imagenológicos. La toxicidad pulmonar asociada a sirolimus debe ser considerada como diagnóstico diferencial de aquellos pacientes con trasplante hepático que reciban este medicamento y presenten manifestaciones respiratorias, pues la suspensión del medicamento lleva a la resolución del cuadro.

Sirolimus is an immunosuppressive drug that has been used during the past few years. Sirolimus is indicated in rescue therapies and to reduce the secondary toxic effects of calcineurin inhibitors. This drug has been associated with infrequent but severe pulmonary toxicity. Cases of interstitial pneumonitis, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, and alveolar proteinosis have been described. We describe a case of pulmonary toxicity associated with the use of sirolimus in a 59-yr-old liver transplant recipient. We also review all reported cases of sirolimus-associated lung toxicity among liver transplantation recipients, with the intention of understanding the risk factors, the clinical picture and the outcomes of this complication. Five cases have been reported since January 2000, including the present case. Clinical presentation is similar, with fever, dyspnea, fatigue, cough, and hemoptysis. Discontinuation of the drug led to resolution of clinical and radiographic findings. Sirolimus-induced pulmonary toxicity is a serious condition and should be considered in the differential diagnosis of liver recipients presenting with respiratory findings. Discontinuation of the drug is associated with resolution of the pulmonary compromise.