Espectro do acretismo placentário: recomendações atualizadas da perspectiva do profissional de imagem pré-natal / Placenta accreta spectrum disorders: current recommendations from the perspective of antenatal imaging

O parto cesáreo (PC) é o procedimento cirúrgico mais comumente realizado nos Estados Unidos (mais de 1 milhão de cirurgias por ano) e um dos procedimentos mais realizados em todo o mundo.(1) Embora o PC seja um procedimento potencialmente salvador de vidas, quando corretamente indicado, sua frequência aumentou constantemente nas últimas décadas (atualmente 21,1% globalmente, variando de 5%, na África Subsaariana, a 42,8%, na América Latina e no Caribe). Além disso, estudos demonstram tendência continuada de aumento (projeção para 2030: 28,5% globalmente, variando de 7,1%, na África Subsaariana, a 63,4%, no leste da Ásia).(2) República Dominicana, Brasil, Chipre, Egito e Turquia são os líderes mundiais, com taxas de PC variando de 58,1% a 50,8%, respectivamente, o que aponta para uma tendência preocupante de medicalização do parto e indicação excessiva do PC.(2) Outros procedimentos cirúrgicos como dilatação, curetagem, miomectomia e histeroscopia cirúrgica são menos frequentes que o PC. Ainda assim, devido à tendência de maior idade materna, o número de gestantes previamente submetidas a esses procedimentos também tende a aumentar. Esses dados apontam para um número crescente de gestações em úteros manipulados cirurgicamente Gestantes com cicatrizes uterinas prévias correm risco de aumento da morbimortalidade. Complicações como placenta prévia, rotura uterina espontânea, deiscência uterina (com ou sem intrusão placentária), gestação em cicatriz de cesariana (GCC) e distúrbios do espectro do acretismo placentário (EAP) estão associadas a sangramento uterino potencialmente fatal, lesões extrauterinas e parto pré-termo

Sulfato de magnésio: principais utilizações na obstetrícia contemporânea / Magnesium sulphate: main uses in contemporary obstetrics

O sulfato de magnésio tem sido utilizado em obstetrícia por décadas e milhares de mulheres já foram incluídas em ensaios clínicos que estudaram sua eficácia em uma variedade de condições gestacionais. Os principais usos do medicamento na atual prática obstétrica incluem prevenção e tratamento de convulsões eclâmpticas, prolongamento da gravidez para administração antenatal de corticosteroides e neuroproteção fetal na iminência de interrupção prematura da gravidez. Em função da alta qualidade e da consistência dos resultados de importantes ensaios clínicos, a indicação do sulfato de magnésio para profilaxia e terapia das convulsões eclâmpticas está bem estabelecida. Entretanto, tal unanimidade não ocorre com relação ao seu emprego como tocolítico, tanto pela discussão sobre sua efetividade quanto pelas doses mais altas usualmente utilizadas para esse fim. Em relação à importância do sulfato de magnésio como agente neuroprotetor fetal, a paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência motora na infância e tem como fator de risco mais importante a prematuridade, cuja incidência tem aumentado significativamente. Diretrizes nacionais e internacionais mais recentes, baseadas em resultados de ensaios clínicos randomizados e metanálises de boa qualidade, mostraram que a administração antenatal de sulfato de magnésio na iminência de parto pré-termo precoce é uma intervenção eficiente, viável, segura, com boa relação custo-benefício e pode contribuir para a melhoria dos desfechos neurológicos neonatais.

Magnesium sulfate has been used in obstetrics for decades and thousands of women have already been included in clinical trials that have studied its effectiveness in a variety of gestational conditions. The main uses of the drug in current obstetrical practice include prevention and treatment of eclamptic seizures, prolongation of pregnancy for antenatal administration of corticosteroids, and fetal neuroprotection in the imminence of premature termination of pregnancy. Because of the high quality and consistency of the results of important clinical trials, the indication of magnesium sulfate for prophylaxis and therapy of eclamptic seizures is well established. However, such unanimity does not occur regarding its use as tocolytic, either by the discussion of its effectiveness or by the higher doses usually used for this purpose. Regarding the importance of magnesium sulfate as a fetal neuroprotective agent, cerebral palsy is the most common cause of motor deficits in childhood and has a significantly higher incidence of prematurity as a major risk factor. More recent national and international guidelines, based on results from randomized controlled trials and good quality meta-analyzes, have shown that the antenatal administration of magnesium sulfate at the imminence of early preterm delivery is a cost-effective, viable, efficient intervention and safe and can contribute to the improvement of neonatal neurological outcomes.

Neuroproteção fetal: uma utilização contemporânea do sulfato de magnésio / Fetal neuroprotection: a contemporary use of magnesium sulfate

Os principais usos contemporâneos do sulfato de magnésio na prática obstétrica incluem a prevenção e o tratamento de convulsões em portadoras de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, o prolongamento da gravidez para administração antenatal de corticosteroides e a neuroproteção fetal na iminência de interrupção prematura da gestação, uma indicação mais recente. A paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência motora na infância e apresenta como fator de risco mais importante o nascimento pré-termo, cuja incidência tem aumentado significativamente. Como consequência, a ocorrência da paralisia cerebral também tem aumentado, a despeito da melhoria da sobrevida dos fetos pré-termos. No atual contexto de procura por estratégias que se mostrem efetivas na redução da paralisia cerebral nos recém-nascidos prematuros e que deveriam ser implementadas com o objetivo de diminuir os seus efeitos danosos nos indivíduos e suas famílias, nos serviços de saúde e na sociedade como um todo, o sulfato de magnésio tem se mostrado como o mais promissor agente neuroprotetor fetal. Desde a década de 1990, estudos resultantes das suas indicações para a prevenção das convulsões eclâmpticas ou para tocólise têm evidenciado redução nas taxas de paralisia cerebral e leucomalácia periventricular em prematuros. Diretrizes nacionais e internacionais mais recentes, baseando-se em resultados de ensaios randomizados controlados e metanálises de boa qualidade, têm avançado na recomendação sobre os regimes terapêuticos e na construção de algoritmos para utilização do sulfato de magnésio na neuroproteção fetal.(AU)

The main contemporary uses of magnesium sulfate in obstetric practice include the prevention and treatment of seizures in patients with preeclampsia and eclampsia, prolongation of pregnancy for antenatal administration of corticosteroids and fetal neuroprotection at the imminence of premature termination of pregnancy, a more recent indication. Cerebral palsy is the most common cause of motor deficits in childhood and has a significant increase in preterm birth as a major risk factor. As a result, the occurrence of cerebral palsy has also increased, despite the improvement in the survival of preterm fetuses. In the current context of search for strategies that are effective in reducing cerebral palsy in preterm newborns and that should be implemented with the aim of reducing their harmful effects on individuals and their families, health services and society as a whole, magnesium sulfate has been shown to be the most promising fetal neuroprotective agent. Since the 1990s, studies arising from its indications for prevention of eclamptic seizures or tocolysis have shown a reduction in the rates of cerebral palsy and periventricular leukomalacia in preterm infants. More recent national and international guidelines, based on results from randomized controlled trials and good quality meta-analyzes, have advanced the recommendation on therapeutic regimens and the construction of algorithms for the use of magnesium sulphate in fetal neuroprotection.(AU)

Anemia e perfil de lipídeos em gestantes vivendo com o vírus da imunodeficiência humana / Anemia and lipids profile in pregnant women living with HIV

A infecção pelo HIV associa-se à anemia e às alterações no perfil de lipídeos de pessoas que vivem com o vírus. O objetivo deste estudo foi descrever a prevalência de anemia e as alterações nos níveis de lipídeos em gestantes que vivem com HIV/aids. O estudo foi do tipo coorte retrospectiva, realizado com 117 gestantes, em uso de terapia antirretroviral combinada, atendidas em ambulatório de pré-natal no período de 2010 a 2012, utilizando-se de dados secundários. A prevalência de anemia foi de 45,6% e nenhuma gestante apresentou anemia severa. Observou-se aumento progressivo das dosagens de colesterol total (p<0,001), HDL (p=0,05), LDL (p<0,001) e triglicérides (p<0,001), com maior aumento dos níveis de triglicérides ao longo dos três trimestres gestacionais. O monitoramento da presença de anemia e dos níveis de lipídeos ao longo da gestação é essencial para a realização de intervenções precoces, quando necessário, evitando complicações gestacionais e desfechos indesejados.

HIV infection is associated with anemia and with changes in the profile of lipids in HIV-infected people. Current retrospective study described the prevalence of anemia and changes in lipid levels in pregnant women living with HIV/AIDS and was performed with 117 pregnant women who were using antiretroviral therapy in pre-natal clinics, between 2010 and 2012, through secondary data. The prevalence of anemia reached 45.6%, although no one had severe anemia. There was a progressive increase in total cholesterol (p<0.001), HDL (p=0.05), LDL (p<0.001) and triglycerides (p<0.001), with greater increase in triglycerides levels throughout pregnancy. Monitoring anemia and lipid levels during pregnancy is crucial for early interventions since undesirable complications and unwanted results are avoided.

Assistência pré-natal às usuárias de drogas ilícitas / Prenatal care of illicit drugs users

O uso de drogas ilícitas na gravidez é um problema complexo de cunho social e de saúde pública. Com ocorrência crescente na população mundial, resulta no aumento significativo da morbiletalidade materno-fetal, com maiores taxas da exposição às drogas e da síndrome de abstinência neonatal, além de prejuízos no desenvolvimento subsequente das crianças expostas a tais substâncias. Em virtude da variedade de fatores sociais, psicossociais, comportamentais e biomédicos que estão implicados nos resultados neonatais adversos, as usuárias devem receber orientações acerca dos riscos periconcepcionais, anteparto e pósparto causados pelas drogas de abuso. Idealmente, a assistência pré-natal deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. Os tocoginecologistas têm a obrigação ética de aprender e utilizar protocolos para rastreio universal do uso das substâncias ilegais, empreender intervenções iniciais e encaminhar as usuárias e seus familiares para tratamento médico especializado. A construção de uma relação médico-paciente desprovida de preconceitos e baseada em confiança recíproca é também pré-requisito fundamental. A frequência das consultas pré-natais e a avaliação da vitalidade fetal devem ser pautadas pela análise constante e individualizada dos riscos, segundo as diretrizes de assistência às gestações de alto risco. Após o parto, o seguimento das mães, dos recém-nascidos e de suas famílias deve prosseguir em serviços devidamente capacitados.(AU)

Illicit drugs use in pregnancy is a complex social and public health issue. As a growing problem worldwide, it results in significant increase of maternal and fetal morbidity and mortality, with higher rates of drug exposure and neonatal abstinence syndrome, besides loss in the subsequent development of children exposed to such substances. Due to the variety of social, psychosocial, behavioral and biomedical factors that are implicated in adverse neonatal outcomes, users should receive guidance regarding conception, antepartum and postpartum risks caused by illicit drugs. Ideally, prenatal care should be performed by a multidisciplinary team. Obstetricians and gynecologists have an ethical obligation to learn and utilize universal screening protocols for the use of illegal substances, undertake initial interventions and refer users and their families for specialized medical treatment. The construction of a non-judgemental physician-patient relationship based on reciprocal trust is also a fundamental prerequisite. The frequency of antenatal visits and assessment of fetal well-being must be guided by constant and individualized analysis of risks, according to the guidelines of care for high-risk pregnancies. After birth, the follow-up of mothers, newborns and their families should continue in properly prepared health care services.(AU)

Gravidez ectópica em cicatriz de cesárea: uma complicação emergente / Cesarean scar ectopic pregnancy: an emerging complication

Entre as complicações de longo prazo da operação cesariana, destacam-se o acretismo placentário (placenta acreta, increta e percreta) e, mais recentemente, a implantação embrionária na cicatriz uterina de cesárea prévia. A denominada gravidez ectópica em cicatriz de cesárea persiste como um evento pouco divulgado em função da sua raridade; porém, apresenta incidência crescente devido principalmente ao aumento global das taxas de cesariana. Os atrasos no diagnóstico e no tratamento podem resultar em ruptura uterina, hemorragia grave, necessidade de histerectomia e elevada mortalidade materna. Dessa forma, os objetivos principais na condução dos casos de gravidez ectópica em cicatriz de cesárea devem incluir o diagnóstico ultrassonográfico precoce e acurado e a prevenção de hemorragias graves, além da preservação da fertilidade. Entretanto, devido à sua raridade, ainda não há consenso acerca da melhor forma de tratamento dessa complicação.(AU)

Among the long-term complications of cesarean section stand out the pathologically adherent placenta (accreta, increta and percreta) and, more recently, the embryonic implantation in the uterine scar from previous cesarean. The so-called cesarean scar ectopic pregnancy remains a little known event due to its rarity. But it shows increasing incidence due mainly to the overall increase in cesarean rates. The delay in diagnosis and treatment can result in uterine rupture, severe hemorrhage, need for hysterectomy and high maternal mortality. Thus, the main objectives in the management of cesarean scar ectopic pregnancy should include early and accurate ultrasound diagnosis and prevention of severe blood loss, and the preservation of fertility. However, due to its rarity, there is no consensus about the best treatment for this complication.(AU)

Sulfato de magnésio: um avanço na neuroproteção fetal? / Magnesium sulfate: an improvement in fetal neuroprotection?

A paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência motora na infância. É uma doença complexa e de caráter não progressivo, que se caracteriza por distúrbios motores secundários alesões cerebrais ou a anomalias oriundas das fases iniciais de desenvolvimento do cérebro. O fator de risco mais importante para paralisia cerebral é o nascimento pré-termo, cuja incidência tem aumentado significativamente. Como consequência, a ocorrência da paralisia cerebral também tem aumentado, a despeito da melhoria da sobrevida dos fetos pré-termos. O risco da paralisia cerebral é tanto maior quanto menores a idade gestacional e o peso ao nascimento. Dessa forma, estratégias que se mostrarem efetivas para reduzir a paralisia cerebral nesses recém-nascidos deveriam ser implementadas com o objetivo de diminuir os seus efeitos danosos nos indivíduos e suas famílias, nos serviços de saúde e na sociedade como um todo. O sulfato de magnésio tem se mostrado como um promissor agente neuroprotetor fetal. Desde a década de 1990, estudos resultantes das suas indicações para prevenção das convulsões eclâmpticas ou para tocólise têm evidenciado uma redução nas taxas de paralisia cerebral e leucomalácia periventricular em prematuros. Publicações mais recentes, incluindo diretrizes internacionais, têm avançado na recomendação sobre os regimes terapêuticos e na construção de algoritmos para utilização do sulfato de magnésio como agente neuroprotetor fetal.

Cerebral palsy is the most common cause of motor disability in childhood.It is a complex and non-progressive disorder, which is characterized by motor disturbances secundary to brain injuries or anomalies resulting from the early stages of brain development. The most important risk factor forthe occurrence of cerebral palsy is preterm birth, which has increased significantly. As a result, the incidence of cerebral paralysis has also increased despite the improvement in the survival of preterm fetuses. The risk of cerebral palsy increases with the reduction of gestational age and birth weight. Thus, strategies that have proved effective in reducing cerebral palsy in these infants should be implemented in order to decrease their harmful effects on individuals and their families, on health services and society as a whole. Magnesium sulfate has been shown as a promising fetal neuroprotective agent. Since the 1990s, studies arising from its indications for prevention of eclamptic seizures or tocolysis have shown a reduction in the rates of cerebral palsy and periventricular leukomalacia in preterm infants. More recent publications, including international guidelines,have advanced in the recommendation on treatment regimens and the construction of algorithms for use of magnesium sulfate as a fetal agent.

Prevenção da doença perinatal pelo estreptococo do grupo B: atualização baseada em algoritmos / Prevention of perinatal group B streptococcal disease: algorithm-based update

A infecção pelo estreptococo β-hemolítico do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae persiste como uma causa líder de morbimortalidade perinatal. A antibioticoprofilaxia da infecção pelo EGB, baseada no rastreio universal em gestações de 35 a 37 semanas, é mais efetiva do que a estratégia baseada em fatores de risco. A seleção do antibiótico deve se basear na suscetibilidade da cepa do EGB e na história materna de alergia ao medicamento. A penicilina G, administrada por via endovenosa (≥4 horas), continua sendo a droga de escolha para a profilaxia intraparto, enquanto a ampicilina é uma alternativa aceitável. A cefazolina é recomendada para gestantes alérgicas à penicilina, as quais apresentam baixo risco de anafilaxia, enquanto a clindamicina e a eritromicina são indicadas para os casos com alto risco de anafilaxia. A vancomicina deve ser utilizada nas gestantes alérgicas à penicilina, quando houver resistência à clindamicina e à eritromicina ou quando a sensibilidade a essas drogas for desconhecida. No entanto, devido à persistência da morbimortalidade perinatal e ao surgimento de novos dados relevantes nas áreas de epidemiologia, obstetrícia, neonatologia, microbiologia, biologia molecular e farmacologia, em 2010, o Centers of Disease Control and Prevention (CDC) publicou uma terceira revisão das suas diretrizes sobre a doença causada pelo EGB. Este artigo de atualização propõe-se a divulgar de forma comentada e sintética, baseada prioritariamente em algoritmos, as recentes diretrizes do CDC sobre o tema

Group B streptococcus (GBS) or Streptococcus agalactiae remains as a leading cause of perinatal morbidity and mortality. The antibiotic prophylaxis of GBS infection, based on universal screening in pregnancies from 35 to 37 weeks, is more effective than a strategy based on risk factors. The choice of antibiotic should be based on the susceptibility of the strain of GBS and on the maternal history of allergy to the medicine. Penicillin G, administered intravenously (≥4 hours), remains the drug of choice for intrapartum prophylaxis, while ampicillin is an acceptable alternative. Cefazolin is recommended for pregnant women allergic to penicillin, who present low risk of anaphylaxis, while clindamycin and erythromycin are recommended for cases with high risk of anaphylaxis. Vancomycin should be used in pregnant women allergic to penicillin when there is resistance to erythromycin and clindamycin, or the sensitivity to these drugs is unknown. However, due to the persistence of perinatal morbidity and mortality and the emergence of new relevant data in the s of epidemiology, obstetrics, neonatology, microbiology, molecular biology and pharmacology, in 2010, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published a third revision of the guidelines disease caused by GBS. This update article aims at disseminating the synthetic form - primarily based on algorithms - and commenting on these recent CDC guidelines

Monitoramento do processo de assistência pré-natal entre as usuárias do Sistema Único de Saúde em município do Sudeste brasileiro / Monitoring the prenatal care process among users of the Unified Health Care System in a city of the Brazilian Southeast

OBJETIVOS: avaliar a evolução da adequação do processo de atendimento às gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) e consolidar metodologia para monitoramento da assistência pré-natal. MÉTODOS: estudo de séries temporais múltiplas, com auditoria em cartões de gestantes que realizaram pré-natal em município do Sudeste brasileiro (Juiz de Fora, Minas Gerais) nos semestres iniciais de 2002 e 2004 (370 e 1.200 cartões, respectivamente) e utilizaram o SUS no atendimento ao parto a termo (p < 0,05). Obedeceu-se a uma sequência em três níveis complementares: utilização do pré-natal (início e número de atendimentos) no nível 1; utilização do pré-natal e procedimentos clínico-obstétricos obrigatórios em uma consulta pré-natal [aferições de pressão arterial (PA), peso, altura uterina (AU), idade gestacional (IG), batimentos cardiofetais (BCFs) e apresentação fetal] no nível 2; e utilização, procedimentos clínico-obstétricos obrigatórios e exames laboratoriais básicos, segundo o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento/PHPN [tipagem ABO/Rh, hemoglobina/hematócrito (Hb/Htc), VDRL, glicemia e exame comum de urina] no nível 3. RESULTADOS: confirmou-se a alta cobertura pré-natal (99 por cento), aumento da média de consultas/gestante (6,4 versus 7,2 por cento) e decréscimo da idade gestacional na primeira consulta (17,4 versus 15,7 semanas). Aumentaram significativamente os registros adequados dos procedimentos e exames (exceções: apresentação fetal e tipagem sanguínea): PA (77,8 versus 83,9 por cento); peso (75,4 versus 83,5 por cento); AU (72,7 versus 81,3 por cento); IG (58,1 versus 71,5 por cento); BCFs (79,5 versus 86,7 por cento); Hb/Htc (14,9 versus 29 por cento), VDRL (11,1 versus 20,7 por cento), glicemia (16,5 versus 29,0 por cento) e urinálise (13,8 versus 29,8 por cento). Consequentemente, ocorreu melhoria significativa (p < 0,001) da adequação entre 2002 e 2004: 27,6 versus 44,8 por cento (nível 1); 7,8 versus 15,4 por cento (nível 2); 1,1 versus 4,5 por cento (nível 3). O atendimento na maioria dos serviços/equipes municipais apresentou evolução semelhante. CONCLUSÕES: a persistência da baixa adequação, apesar da boa cobertura e da implantação do PHPN, confirmou a necessidade de incrementar a adesão dos gestores, profissionais de saúde e usuárias às normas/rotinas do atendimento, incluindo a institucionalização de um programa de monitoramento da assistência pré-natal.

PURPOSE: to evaluate the evolution of adequacy of the care process among pregnant users of the Brazilian Single Health System (SUS, acronym in Portuguese) and to consolidate a methodology for monitoring the prenatal care. METHODS: this is a multiple time series study with auditing of prenatal cards of pregnant women who were attended for prenatal care in a city of the Brazilian Southeast (Juiz de Fora, Minas Gerais) in the initial semesters of 2002 and 2004 (370 and 1,200 cards, respectively) and gave birth using SUS services in term pregnancies (p < 0.05). A three complementary level sequence was respected: utilization of prenatal care (beginning and number of visits) at level 1; utilization of prenatal care and obligatory clinical-obstetric procedures during prenatal visits (assessment of blood pressure (BP), weight, uterine fundal height (FH), gestational age (GA), fetal heart rate (FHR) and fetal presentation) at level 2; and utilization of prenatal care, obligatory clinical-obstetric procedures and basic laboratory tests, according to the Humanization Program of Prenatal Care and Birth (PHPN, acronym in Portuguese) (ABO/Rh, hemoglobin/hematocrit (Hb/Htc), VDRL, glycemia and urinalisys) at level 3. RESULTS: it was confirmed the high prenatal care coverage (99 percent), the increased mean number of visits per pregnant woman (6.4 versus 7.2 percent) and the decreased gestational age at the time of the first visit (17.4 versus 15.7 weeks). The proper registration of procedures and exams (exceptions: fetal presentation and blood typing) has significantly increased: BP (77.8 versus 83.9 percent); weight (75.4 versus 83.5 percent); FH (72.7 versus 81.3 percent); GA (58.1 versus 71.5 percent); FHR (79.5 versus 86.7 percent); Hb/Htc (14.9 versus 29 percent), VDRL (11.1 versus 20.7 percent), glycemia (16.5 versus 29 percent) and urinalisys (13.8 versus 29.8 percent). As a result, there was significant (p < 0.001) improvement of the adequacy between 2002 and 2004: 27.6 versus 44.8 percent (level 1); 7.8 versus 15.4 percent (level 2); 1.1 versus 4.5 percent (level 3). This trend was also noted in care provided by the majority of the municipal services/teams. CONCLUSIONS: the persistence of low adequacy, despite good coverage and PHPN implementation, confirmed the need to increase health managers, professionals and users' compliance with the rules and routines of care, including the institutionalization of a monitoring program of prenatal care.

Diabetes gestacional: como tratar?: [revisão] / Gestational diabetes: how to treat?: [review]

O diabetes gestacional está associado a aumento do risco de complicações para o binômio materno-fetal e sua incidência é crescente. O tratamento específico é recomendado para reduzir complicações durante a gravidez, o parto e a vida adulta. O objetivo principal desta revisão foi pesquisar evidências acerca das opções de tratamento do diabetes gestacional, incluindo monitoramento glicêmico, dieta, exercícios físicos e, para algumas pacientes, farmacoterapia e conduta obstétrica específica, como antecipação do parto. A insulinoterapia é efetiva e segura, sendo considerada como o padrão-ouro de tratamento. Atualmente, são limitados os dados que embasam o uso dos análogos da insulina de ação prolongada durante a gravidez, porém, experiências recentes mostraram segurança da utilização do análogo de ação rápida lispro. Alguns estudos randomizados controlados têm demonstrado resultados promissores sobre a segurança e a eficácia dos antidiabéticos orais gliburida e metformina no tratamento das gestantes diabéticas. No entanto, devido a preocupações de longo prazo, maiores estudos randomizados controlados com metodologias comparáveis e, consequentemente, novas meta-análises serão necessárias para confirmar a segurança e a eficácia dessas drogas durante a gravidez e aumentar a sua aceitação na comunidade médica. O efeito do parto eletivo (indução ou cesárea) no prognóstico gestacional permanece indefinido.

Gestational diabetes is associated with an increased risk of complications both for the mothers and for her children, and its incidence has increased. Specific treatment is recommended in order to reduce risks during pregnancy, birth and adult life. This review's main objective was to analyze the evidences of the options for treatment of gestational diabetes, including glycemic monitoring, diet, physical exercises and, for some patients, pharmacotherapy and specific obstetric management such as anticipation of delivery. Insulin therapy is both effective and safe, qualities that make it the gold standard of treatment. Nowadays, there are limited data to support the use of long-acting insulin analogs, but recent studies reported that the rapid-acting analog lispro is safe. Some randomized controlled trials have demonstrated promising findings regarding safety and efficacy of the oral antidiabetics glyburide and metformin used for the treatment of diabetic pregnancies. However, because of long-term concerns, larger randomized controlled trials with comparable methodologies and, consequently, new meta-analysis are needed to confirm the safety and efficacy of these drugs during pregnancy and to gather widespread acceptability in the medical community. The effect of labor induction or elective cesarean on pregnancy prognosis remains unclear.

Diagnóstico pré-natal utilizando sangue materno / Prenatal diagnosis using maternal blood

As técnicas de diagnóstico pré-natal têm evoluído de forma acelerada, em especial aquelas que implicam menor invasão fetal. Nesse cenário, grande importância tem sido dispensada às técnicas de detecção de DNA fetal livre (DNA-fl) no sangue materno, as quais apresentam melhor relação custo-benefício quando comparadas às técnicas de enriquecimento e isolamento de células fetais. O DNA-fl pode ser avaliado de forma qualitativa ou quantitativa. Na primeira forma, detectam-se seqüências gênicas fetais de herança exclusivamente paterna com o intuito de selecionar fetos portadores de determinada doença, como a mutação para a fibrose cística ou a identificação de características fetais diferentes das maternas, como a incompatibilidade sanguínea RhD. Assim, os recursos propedêuticos invasivos ficariam reservados apenas para uma pequena parcela dessa população. Na segunda forma, quantifica-se a concentração de DNA-fl para se definir gestantes sob risco para eventos desfavoráveis relacionados a alterações da interface materno-fetal, como abortamento, trabalho de parto pré-termo e pré-eclâmpsia. Cabe às instituições de atenção pré-natal terciária a pesquisa e a aplicação desses recursos, objetivando a redução dos custos e sua maior disponibilização para a sociedade, conseqüentemente oferecendo diagnósticos mais precoces e menores taxas de morbimortalidade materna e fetal.

Prenatal diagnostic techniques are evolving greatly, especially noninvasive procedures. Great importance have been given to the free fetal DNA (ff-DNA) detection in maternal blood presents better cost/benefits relation when compared to enrichment and isolation of fetal cells. The ff-DNA can be analyzed qualitatively or quantitatively forms. In the first form, the fetal paternally derived genetic sequences are detected in order to select which fetuses are affected by determined disease, as the mutation for cystic fibrosis, of to identify fetal characterístics different from his mother's, as in RHD incompatibility. Then, invasive procedures could only be used in part of this population aiming more therapeutics aspects than diagnosis. In the second form, the ff-DNA quantilication can define pregnancies under risk for undesirable outcomes related to anomalies in the maternal-fetal interface, such as abortion, preterm labor and pre-eclampsia. It's expected that tertiary prenatal care centers research can work with those procedures in order to offer early diagnosis and lowest rates of fetomaternal morbimortality.

Diagnóstico pré-natal de displasia camptomélica: relato de caso / Prenatal diagnosis of camptomelic dysplasia: a case report

A displasia camptomélica pertence a um grupo heterogêneo e raro de displasias esqueléticas letais, que se caracterizam pelo desenvolvimento anormal dos ossos e das cartilagens. É causada por uma mutação no gene Sox9 (SRY-like HMG [high-mobility group] BOX 9) do cromossomo 17 e transmitida pela via autossômica dominante. Apresenta como principais características o encurtamento e o encurvamento dos ossos longos, principalmente nos membros inferiores. Também está associada a outras graves malformações esqueléticas e extra-esqueléticas. O estudo do cariótipo pode revelar incompatibilidade entre o genótipo e o fenótipo genital. A maioria dos portadores morre nos períodos fetal e neonatal precoce. A ultra-sonografia é essencial para a elucidação diagnóstica pré-natal.

Camptomelic dysplasia belongs to a heterogeneous and rare group of lethal skeletal dysplasias, characterized by abnormal development of bones and cartilages. It is caused by a mutation in gene Sox9 (SRY-like HMG [high-mobility group] BOX 9) of chromosome 17 and it is transmitted as an autosomal dominant trait. Its main characteristics are the shortening and bowing of the long bones, principally the lower limbs. It is also associated with other severe skeletal and extraskeletal malformations. Karyotype study may reveal sex reversal. The majority of carriers die during the fetal and early neonatal periods. Ultrasound is essential to elucidate a prenatal diagnosis.

Controvérsias na detecção do diabetes mellitus gestacional: passado, presente e perspectivas de consenso / Controversies in the detection of gestational diabetes mellitus: past, present and prospects for consensus

O diabetes mellitus gestacional é a mais comum das alterações metabólicas e uma das mais frequentes complicações clínicas que acometem a gravidez. A sua ocorrência está associada ao aumento de resultados adversos maternos e perinatais. Tais intercorrências não se restringem à duração do ciclo gravídico-puerperal, pois podem acarretar consequências de médio e longo prazos para a mãe e o recém-nascido. Esta revisão bibliográfica teve como objetivo analisar a evolução dos critérios e procedimentos empregados para a detecção e assistência às portadoras de diabetes gestacional, com ênfase no conteúdo dos protocolos recomendados atualmente por algumas das mais importantes entidades científicas nacionais e internacionais. Confirmou-se a grande heterogeneidade existente entre esses protocolos, fato que reflete a ausência de evidências científicas definitivas acerca da melhor metodologia de rastreamento e diagnóstico da doença. Como consequência, qualquer análise mais precisa da relação entre os valores da glicemia materna e o prognóstico materno-fetal encontra-se prejudicada. Entretanto, mais recentemente, alguns estudos importantes documentaram os benefícios do controle adequado do diabetes gestacional. Essas pesquisas geraram uma expectativa mais otimista de resposta aos principais questionamentos que ainda persistem na literatura: se o screening deve ou não ser realizado, qual o tipo mais adequado de rastreio e quais os níveis de hiperglicemia materna que estão diretamente relacionados aos maus resultados perinatais.

Gestational diabetes is the most common of the metabolic changes and one of the most frequent clinical complications that strike during pregnancy. Its occurrence is associated with an increase in adverse maternal and perinatal consequences. These intercurrences are not restricted only to the duration of the pregnant-puerperal cycle, as they can have medium and long term consequences for the mother and the newborn. The goal of this bibliographical review is to analyze the evolution of the criteria and procedures adopted to detect and care for patients with gestational diabetes, with emphasis on the content of guidelines presently recommended by some of the most important domestic and international scientific entities. The study confirmed the heterogeneity existing between these guidelines, which is a reflection of the lack of definitive scientific evidence surrounding the best methodology to screen and diagnose the illness. As a consequence, a more precise analysis of the relation between the levels of maternal glycemia and the maternal-fetal prognosis is impaired. However, more recently, some important studies have documented the benefits of proper control of gestational diabetes. These studies have led to a more optimistic expectation to find the answers to the main questions that still remain in the literature: whether screening should or should not be performed, what is the most appropriate type os screening and which levels of maternal hyperglycemia are directly related with bad perinatal results.

Anticoncepção no puerpério / Contraception in puerperium

O período que sucede o parto, principalmente as primeiras seis semanas, é marcado pelo retorno do organismo materno ao estado pré-gravídico, excetuando as modificações relacionadas com a lactação. Uma nova gestação durante o aleitamento é fator de instabilidade na relação entre mãe e filho, havendo evidências de que a morbimortalidade de ambos é menor quando o intervalo entre os partos é maior que dois anos. O planejamento familiar é uma estratégia importante de promoção à saúde do binômio mãe-filho e ainda, de economia nos recursos para a saúde. A anticoncepção deve ser discutida durante a gravidez e dispõe de muitas opções. A escolha do método contraceptivo no puerpério é feita segundo a vigência ou não de lactação e das circunstâncias com ela relacionadas. Assim, caso a mulher esteja amamentando, dá-se preferência a métodos não hormonais ou progestagênios isolados, seguidos de métodos comportamentais. Na ausência de amamentação os métodos hormonais combinados, bem como todos os outros métodos, podem ser utilizados

Tromboprofilaxia na gestação e no puerpério / Thromboprophylaxis in pregnancy and puerperium

O tromboembolismo venoso é uma importante causa de morbimortalidade durante a gestação e o puerpério. Entretanto, a necessidade de tromboprofilaxia durante a gestação permanece um assunto controverso na literatura. Restam dúvidas sobre quando e como iniciar a profilaxia, que grau de anticoagulação deve ser atingido e como selecionar as pacientes de risco para tromboembolismo venoso. As modificações do sistema hemostático promovidas pelo ciclo gravídico-puerperal fazem com que a gestação e o puerpério se tornem fatores de risco adquiridos para eventos tromboembólicos. As recomendações atuais de investigação e tromboprofilaxia estão de acordo com estimativas de risco para tromboembolismo venoso, baseadas nos antecedentes pessoais da gestante e na presença de fatores hereditários. A tendência dos últimos estudos é de individualização dos casos e uso da tromboprofilaxia em situações de alto risco, como história pessoal de tromboembolismo venoso, obesidade mórbida, trombofilias hereditárias e adquiridas. Vale ressaltar a importância de a paciente participar da decisão pela tromboprofilaxia durante a gestação e o puerpério, depois de esclarecida sobre riscos e benefícios desta opção terapêutica. A atualização sobre o tema facilita respostas a eventuais questionamentos, sem a intenção de esgotá-los, mas de enfatizar a necessidade de buscar melhor assistência à população obstétrica de risco

Síndrome Hellp: ainda um desafio / Hellp syndrome: still a challenger

Os autores realizam um trabalho de revisão priorizando os aspectos mais controversos da síndrome HELLP. São discutidos a importância do diagnóstico precoce, o papel de corticoterapia e a conduta conservadora. É enfatizada a necessidade da condução multiprofissional em centros de assistência terciária