Efecto del fentanilo intratecal en hiperlagesia secundaria posoperatoria de cirugía ligamento cruzado anterior de rodilla / Effect of Intrathecal fentanyl on secondary hyperalgesia, in patients undergoing anterior cruciate ligament repair

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fentanyl addition is a common practice when administering spinal anesthesia. Intrathecal fentanyl has been associated to increased postoperative pain and increase morphine consumption, but considered to be related to acute opioid tolerance. This prospective, randomized, blind study evaluates the effect of intrathecal fentanyl in the development of secondary hyperalgesia, measured with Von Frey filaments, in patients undergoing anterior cruciate ligament repair. METHODS: 46 patients having anterior cruciate ligament repair, received intrathecal hyperbaric bupivacaine 13.5 mg with fentanyl 20 mcg or no fentanyl addition. Light touch pain threshold was measured with von Frey filaments before anesthesia, at 6 and 24 hours post anesthesia in the non-operated thigh and in the forearm. Visual analogue pain scores and morphine consumption were also measured at the same time. RESULTS: Baseline thresholds to mechanical stimuli were similar in both groups. In the forearm, analysis showed a decreased threshold for the non-fentanyl group at 24 h p = 0.036. In the lower extremity, control and treatment group showed lower thresholds (secondary hyperalgesia) p = 0.002 but no difference between them p = 0.795. VAS score and morphine consumption did not differ among groups. CONCLUSIONS: Spinal fentanyl added to hyperbaric bupivacaine showed no evidence of an augmented state of hyperalgesia after ACL repair, neither by pain threshold modification nor clinical outcomes. On the contrary, at 24 h, fentanyl may have a protective effect at levels above the spinal block.

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: El uso de fentanilo es una práctica común en la administración de anestesia espinal. Su aplicación se ha asociado a un aumento del dolor post operatorio y a un aumento en el uso de morfina; por otro lado, se ha vinculado a una tolerancia aguda a opioides. El siguiente estudio prospectivo, randomizado y ciego, evalúa los efectos del fentanilo intratecal en la aparición de hiperalgesia secundaria, medida a través de filamentos Von Frey, en pacientes operados de ligamento cruzado anterior. METODOLOGÍA: Se incluyeron a 46 pacientes operados de ligamento cruzado anterior (LCA) con una dosis intratecal de bupivacaína hiperbárica de 13,5 mg; con y sin la adición de fentanilo de 20 mcg. Se midió el umbral del dolor mecánico, a través de filamentos Von Frey, antes de la anestesia, a las 6 y 24 horas postanestesia en el muslo no operado y en el antebrazo. Al mismo tiempo, se midió la puntuación del dolor en la escala verbal numérica (EVN) y el consumo de morfina. RESULTADOS: Los umbrales basales ante la estimulación mecánica resultaron similares en ambos grupos. En el antebrazo, el análisis mostró una disminución del umbral en el grupo de pacientes sin fentanilo, a las 24 h, p = 0,036 comparado con uso de fentanilo. En el muslo, el grupo control y tratamiento mostró umbrales más bajos (hiperalgesia secundaria) p = 0,002; no obstante, no se mostraron diferencias entre ellos. No se mostraron diferencias entre las puntuaciones de la EVN y el consumo de morfina en los dos grupos. CONCLUSIÓN: No hay evidencia que la adición de fentanilo espinal, a la dosis de bupivacaína hiperbárica, haya contribuido a un aumento en la hiperalgesia tras la reparación del LCA, medido por la modificación del umbral del dolor, ni en los resultados clínicos. Al contrario a las 24 h fentanilo puede tener un efecto protector de la hiperalgesia secundaria sobre el nivel del bloqueo espinal.

Influencia de la posición en la visualización con ultrasonido del nervio ciático en la fosa poplítea por médicos en formación / Patient positioning and ultrasound visualization of the sciatic nerve in the fossa by anesthesia residents

OBJECTIVE: Evaluate the effect of the patients' position in obtaining a good quality image of the sciatic nerve at the popliteal fossa by anesthesiology trainees. METHODS: First and 2nd year residents of our anesthesiology program scanned de right popliteal fossa of a unique subject. The subject laid in 3 different positions (supine, lateral and prone). Before the scanning, residents reviewed a video showing basic ultrasound probe management and images of the sciatic nerve at the popliteal fossa. Time elapsed upon receiving the ultrasound probe and obtaining a good quality image was measured (at least 70% counter definition and 3 clearly identified structures within the nerve). An evaluator (blinded to the subject position) determined during real time observation the quality of the image. Residents completed a questionnaire regarding the experience lived. RESULTS AND CONCLUSIONS: 26 residents completed the study. There were no statistical differences in the overall time needed by residents to obtain a good quality image in the 3 different positions. Although 96% felt that position influenced the ability to obtain good image. From this experience residents would prefer to do an US guided popliteal block on the prone position.

OBJETIVOS: Evaluar la influencia de la posición del paciente en la obtención de una imagen de calidad del nervio ciático a nivel poplíteo por médicos en formación del programa de anestesiología. METODOLOGÍA: Médicos en formación del programa de Anestesiología examinarán desde la cara posterior la fosa poplítea derecha de un único sujeto en tres posiciones diferentes. Previamente serán expuestos a un video del uso del ecógrafo y de imágenes del nervio ciático a nivel poplíteo. Se consignará el tiempo desde que reciben el transductor hasta obtener imagen del nervio ciático con al menos 70% de definición de contorno y más de 3 estructuras visibles en su interior. Un investigador en tiempo real, ciego a la posición del modelo, decidirá si la imagen cumple los criterios. Finalmente completan una encuesta sobre apreciación subjetiva de la experiencia. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Se evaluaron 26 residentes en total. No hubo deferencias en el tiempo que necesitaron para obtener una imagen de buena calidad del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea en las distintas posiciones.

Nuevas alternativas farmacológicas para analgesia posoperatoria multimodal / New pharmacological alternatives for postoperative multimodal analgesia

El control del dolor en el período postoperatorio es una labor fundamental del anestesiólogo. Sin embargo, a pesar de nuestros progresos, el manejo de este síntoma sigue sin ser el óptimo: un número significativo de pacientes presenta dolor moderado a severo; por otra parte, del tratamiento del mismo se derivan síntomas secundarios considerables. Además, se ha reconocido al dolor crónico postoperatorio como un fenómeno mucho más frecuente de lo que se pensaba. Los nuevos conocimientos sobre la fisiología del dolor han permitido aumentar los recursos farmacológicos con drogas que actúan en sitios específicos de las vías nociceptivas. El tratamiento del dolor a distintos niveles debiera disminuir la frecuencia y severidad del dolor agudo postoperatorio y/o evitar el establecimiento de un dolor crónico post operatorio, con menos efectos adversos. Estos elementos constituyen la base del desarrollo de la analgesia multimodal. Entre las drogas que podrían tener alguna acción en la modulación del procesamiento del estímulo nociceptivo, tenemos a la ketamina, a la lidocaína y a la gabapentina. La ketamina ha demostrado ser una droga efectiva en disminuir el consumo de opioides y el dolor agudo postoperatorio con un bajo nivel de efectos adversos secundarios, pero se necesita caracterizar mejor las dosis y la vía de administración más adecuada. La administración de infusiones de lidocaína podría tener alguna utilidad en pacientes sometidos a cirugías con un gran componente de sensibilización central. Los estudios con gabapentina sugieren un rol en el manejo del dolor agudo postoperatorio; está pendiente definir qué pacientes son los que más se benefician con esta droga. Estas drogas (debido al mecanismo de acción de cada una de ellas) tendrían un rol en la prevención del establecimiento de dolor crónico postoperatorio, pero son escasos aun los trabajos en esta línea.

Pain management in the postoperatory period is a key labor for the anesthesiologist. However, despite our progress, control of this symptom is far from optimal: a significant number of patients present moderate to severe pain; moreover, substantial adverse effects derive from its management. Besides, postoperatory chronic pain has been recognized as a much more frequent phenomena than previously thought. Recent advances on pain physiology have permitted to enhance the pharmacological resources with drugs that work on specific sites in the nociceptive pathway. This way, management of pain at many levels should reduce the incidence and severity of postoperatory acute pain and/or prevent the installment of postoperatory chronic pain, with much less adverse effects. Among the drugs that could have some action in the modulation of the nociceptive stimulus there's ketamine, lidocaine and gabapentin. Ketamine has proved to be a drug effective in lowering the need for opioids and postoperatory acute pain with few adverse effects, but the optimal dose and route of administration are yet to be characterized. The administration of lidocaine in infusion could have some utility in patients undergoing surgeries which comprise great central sensitization. Studies with gabapentin suggest a certain role for it in acute postoperatory pain; however, it's necessary to define which patients benefit most from this drug. These drugs (due to each one's mechanism of action) could have a role in the prevention of postoperatory chronic pain, but there are still few papers on this subject.