Sintomas Cardiopulmonares Pós-COVID-19: Preditores e Características de Imagem de Pacientes após a Alta Hospitalar / Post-COVID-19 Cardiopulmonary Symptoms: Predictors and Imaging Features in Patients after Hospital Discharge

Resumo Fundamento A maioria da evidência sobre o impacto da síndrome COVID pós-aguda (PACS, do inglês, post-acute COVID-19 syndrome) descreve sintomas individuais sem correlacioná-los com exames de imagens. Objetivos Avaliar sintomas cardiopulmonares, seus preditores e imagens relacionadas em pacientes com COVID-19 após alta hospitalar. Métodos Pacientes consecutivos, que sobreviveram à COVID-19, foram contatados 90 dias após a alta hospitalar. A equipe de desfechos clínicos (cega quanto aos dados durante a internação) elaborou um questionário estruturado avaliando sintomas e estado clínico. Uma análise multivariada foi realizada abordando a evolução da COVID-19, comorbidades, ansiedade, depressão, e estresse pós-traumático durante a internação, e reabilitação cardíaca após a alta. O nível de significância usado nas análises foi de 5%. Resultados Foram incluídos 480 pacientes (idade 59±14 anos, 67,5% do sexo masculino) que receberam alta hospitalar por COVID-19; 22,3% necessitaram de ventilação mecânica. A prevalência de pacientes com sintomas cardiopulmonares relacionados à PACS (dispneia, cansaço/fadiga, tosse e desconforto no peito) foi de 16,3%. Vários parâmetros de tomografia computadorizada do tórax e de ecocardiograma foram similares entre os pacientes com e sem sintomas cardiopulmonares. A análise multivariada mostrou que sintomas cardiopulmonares foram relacionados de maneira independente com sexo feminino (OR 3,023; IC95% 1,319-6,929), trombose venosa profunda durante a internação (OR 13,689; IC95% 1,069-175,304), nível elevado de troponina (OR 1,355; IC95% 1,048-1,751) e de proteína C reativa durante a internação (OR 1,060; IC95% 1,023-1,097) e depressão (OR 6,110; IC95% 2,254-16,558). Conclusão Os sintomas cardiopulmonares relacionados à PACS 90 dias após a alta hospitalar são comuns e multifatoriais. Além dos marcadores trombóticos, inflamatórios e de lesão miocárdica durante a internação, sexo feminino e depressão foram associados independentemente com sintomas cardiopulmonares relacionados à PACS. Esses resultados destacaram a necessidade de uma abordagem multifacetada direcionada a pacientes susceptíveis.

Abstract Background Most of the evidence about the impact of the post-acute COVID-19 Syndrome (PACS) reports individual symptoms without correlations with related imaging. Objectives To evaluate cardiopulmonary symptoms, their predictors and related images in COVID-19 patients discharged from hospital. Methods Consecutive patients who survived COVID-19 were contacted 90 days after discharge. The Clinic Outcome Team structured a questionnaire evaluating symptoms and clinical status (blinded for hospitalization data). A multivariate analysis was performed to address the course of COVID-19, comorbidities, anxiety, depression, and post-traumatic stress during hospitalization, and cardiac rehabilitation after discharge. The significance level was set at 5%. Results A total of 480 discharged patients with COVID-19 (age: 59±14 years, 67.5% males) were included; 22.3% required mechanical ventilation. The prevalence of patients with PACS-related cardiopulmonary symptoms (dyspnea, tiredness/fatigue, cough, and chest discomfort) was 16.3%. Several parameters of chest computed tomography and echocardiogram were similar in patients with and without cardiopulmonary symptoms. The multivariate analysis showed that PACS-related cardiopulmonary-symptoms were independently related to female sex (OR 3.023; 95% CI 1.319-6.929), in-hospital deep venous thrombosis (OR 13.689; 95% CI 1.069-175.304), elevated troponin I (OR 1.355; 95% CI 1.048-1.751) and C-reactive protein during hospitalization (OR 1.060; 95% CI 1.023-1.097) and depression (OR 6.110; 95% CI 2.254-16.558). Conclusion PACS-related cardiopulmonary symptoms 90 days post-discharge are common and multifactorial. Beyond thrombotic and markers of inflammation/myocardial injury during hospitalization, female sex and depression were independently associated with cardiopulmonary-related PACS. These results highlighted the need for a multifaceted approach targeting susceptible patients.

Impacto da Capacidade Funcional Pré-operatória nos Resultados Pós-Operatórios de Cirurgia de Cardiopatia Congênita: Estudo Observacional e Prospectivo / Impact of Preoperative Functional Capacity on Postoperative Outcomes in Congenital Heart Surgery: An Observational and Prospective Study

Resumo Fundamento Apesar de avanços em técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios em cardiopatia congênita, a morbidade cardiovascular permanece elevada. Objetivo Avaliar a associação do condicionamento pré-operatório de crianças e adolescentes com cardiopatias, mensurado por teste de caminhada de 6-minutos (TC6M) e variabilidade da frequência cardíaca (VFC), com a ocorrência de choque cardiogênico, séptico e morte no período pós-operatório. Métodos Estudo clínico prospectivo e observacional de 81 pacientes de 8 a 18 anos. No período pré-operatório foram realizados o TC6M (distância caminhada e SpO2) e a VFC. O escore de risco ajustado para cirurgia de cardiopatia congênita ( RACHS-1 ) foi aplicado para predizer o fator de risco cirúrgico para mortalidade. A ocorrência de pelo menos uma das complicações citadas foi considerada como evento combinado. Valores de p<0,05 foram considerados significantes. Resultados Dos 81 pacientes, 59% eram do sexo masculino, com idade média de 12 anos; 33% eram cianóticos; e 72% já tinham realizado cirurgias prévias. O choque cardiogênico foi a complicação mais comum, e 31% apresentaram evento combinado. Cirurgia prévia, tipo de cardiopatia atual, RACHS-1 , SpO2 em repouso, durante e após recuperação do TC6M foram selecionados para o estudo multivariado. A SpO2 após o TC6M permaneceu como fator de risco independente para aumentar a ocorrência de evento combinado no pós-operatório (OR: 0,93, IC95% [0,88 - 0,99], p=0,02). Conclusão O SpO2 após o TC6M no período pré-operatório foi o fator independente preditor de prognóstico no pós-operatório em crianças e adolescentes submetidos à correção cirúrgica; a distância caminhada e as variáveis da VFC não tiveram a mesma associação.

Abstract Background Despite advances in surgical technique and postoperative care in congenital heart disease, cardiovascular morbidity is still high. Objective To evaluate the association between preoperative cardiovascular fitness of children and adolescents, measured by the 6-minute walk test (6MWT) and Heart Rate Variability (HRV), and the occurrence of cardiogenic, septic shock and death in the postoperative period. Methods Prospective, observational clinic study including 81 patients aged from 8 to 18 years. In the preoperative period, the 6MWT (distance walked and SpO2) and HRV were performed. The adjusted risk score for surgeries for congenital heart disease (RACHS-1) was applied to predict the surgical risk factor for mortality. The occurrence of at least one of the listed complications was considered as a combined event. P values < 0.05 were considered as significant. Results Of the patients, 59% were male, with mean age of 12 years; 33% were cyanotic; and 72% had undergone previous cardiac surgery. Cardiogenic shock was the most common complication, and 31% had a combined event. Prior to surgery, type of current heart disease, RACHS-1, SpO2at rest, during the 6MWT and recovery were selected for the multivariate analysis. The SpO2at recovery by the 6MWT remained as an independent risk factor (OR 0.93, 95%CI [0.88 - 0.99], p=0.02) for the increasing occurrence of combined events. Conclusion SpO2after the application of the 6MWT in the preoperative period was an independent predictor of prognosis in children and adolescents undergoing surgical correction; the walked distance and the HRV did not present this association.

Rational use of mechanical circulatory support as a bridge to pediatric and congenital heart transplantation

Abstract Introduction: Donor shortage and organ allocation is the main problem in pediatric heart transplant. Mechanical circulatory support is known to increase waiting list survival, but it is not routinely used in pediatric programs in Latin America. Methods: All patients listed for heart transplant and supported by a mechanical circulatory support between January 2012 and March 2016 were included in this retrospective single-center study. The endpoints were mechanical circulatory support time, complications, heart transplant survival and discharge from the hospital. Results: Twenty-nine patients from our waiting list were assessed. Twelve (45%) patients were initially supported by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and a centrifugal pump was implanted in 17 (55%) patients. Five patients initially supported by ECMO were bridged to another device. One was bridged to a centrifugal pump and four were bridged to Berlin Heart Excor®. Among the 29 supported patients, 18 (62%) managed to have a heart transplant. Thirty-day survival period after heart transplant was 56% (10 patients). Median support duration was 12 days (interquartile range [IQR] 4 - 26 days) per run and the waiting time for heart transplant was 9.5 days (IQR 2.5-25 days). Acute kidney injury was identified as a mortality predictor (OR=22.6 [CI=1.04-494.6]; P=0.04). Conclusion: Mechanical circulatory support was able to bridge most INTERMACS 1 and 2 pediatric patients to transplant with an acceptable complication rate. Acute renal failure increased mortality after mechanical circulatory support in our experience.

Lesão brônquica e pneumotórax após reintubação usando um cateter para troca da via aérea / Bronchial injury and pneumothorax after reintubation using an airway exchange catheter / Lesión brónquica y neumotórax posterior a la reintubación usando un catéter para el cambio de la vía aérea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Relatamos um caso de pneumotórax causado por perfuração brônquica durante uma reintubação usando um cateter para troca da via aérea (CTVA) em um paciente com câncer de cabeça e pescoço. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, com carcinoma de orofaringe, foi internado na UTI com pneumonia grave e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). O paciente foi identificado como sendo de difícil intubação e uma sonda endotraqueal (SET) foi inserida através de um broncoscópio. Após uma semana de tratamento, observou-se ruptura do manguito endotraqueal. A troca da sonda endotraqueal foi necessária para obter uma ventilação pulmonar satisfatória. Um cateter para troca da via aérea (Cook, tamanho 14) foi usado para realizar a reintubação. Depois da reintubação, o paciente apresentou piora na saturação de oxigênio e uma radiografia revelou um grande pneumotórax. Um dreno torácico foi inserido e uma melhora imediata na saturação de oxigênio foi observada. A repetição da radiografia confirmou o posicionamento correto do dreno torácico e a reexpansão do pulmão direito. A broncoscopia realizada mostrou uma laceração posterior do brônquio principal direito. O paciente foi extubado no dia seguinte. Depois de quatro dias, o dreno torácico foi removido. A radiografia realizada um dia depois da retirada do dreno revelou um pequeno pneumotórax no lobo superior direito, mas o paciente permaneceu assintomático. CONCLUSÕES: O cateter para troca da via aérea é uma ferramenta valiosa para lidar com pacientes difíceis de intubar. Embora os médicos geralmente concentrem sua atenção em evitar um barotrauma causado pelo suplemento de oxigênio ou ventilação a jato através do CTVA, a preocupação com a técnica de inserção pode minimizar as complicações que ameaçam a vida e aumentar a segurança do CTVA.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: We report a case of pneumothorax caused by a bronchial perforation during a reintubation using an airway exchange catheter (AEC) in a patient with a head and neck cancer. CASE REPORT: A 53 year old man with oropharynx carcinoma was admitted to ICU for severe pneumonia and severe acute respiratory distress syndrome (ARDS). The patient was recognized as a difficult-to-intubate patient and an endotracheal tube (ETT) was inserted through a bronchoscope. After one week of treatment, it was observed an endotracheal cuff perforation. Exchanging the endotracheal tube was necessary to achieve satisfactory pulmonary ventilation. An AEC Cook 14 was used to perform the reintubation. After reintubation, the patient presented a worsening in oxygen saturation and a chest radiography (CXR) revealed a large pneumothorax. A chest tube was inserted and we observed immediate improvement in oxygen saturation. A repeat CXR confirmed correct positioning of the chest tube and reexpansion of the right lung. A bronchoscopy performed showed a posterior laceration in the right main bronchus. The patient was extubated the following day. After four days, the chest tube was removed. A CXR performed a day after chest tube removal revealed a small right upper pneumothorax, but the patient remained asymptomatic. CONCLUSIONS: Airway exchange catheter is a valuable tool to handle with difficult-to-intubate patients. Although the physicians generally focus their attention in avoid barotrauma - caused by oxygen supplement or jet ventilation through AEC - concern for insertion technique can minimize life threatening complications and increase the safety of AEC.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Relatamos aquí un caso de neumotórax causado por perforación brónquica durante una reintubación usando un catéter para el cambio de la vía aérea (CTVA) en una paciente con cáncer de cabeza y cuello. RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, con carcinoma de orofaringe, que fue ingresado en la UTI con neumonía grave y el síndrome de la angustia respiratoria aguda (SARA). El paciente fue identificado como siendo de difícil intubación y con un broncoscopio se le insertó una sonda endotraqueal (SET). Después de una semana de tratamiento, vimos una ruptura del manguito endotraqueal. El cambio de la sonda endotraqueal se hizo necesario para obtener una ventilación pulmonar satisfactoria. Un catéter para el cambio de la vía aérea (Cook, tamaño 14) se usó para realizar la reintubación. Después de la reintubación, el paciente tuvo un empeoramiento en la saturación de oxígeno y una radiografía reveló un fuerte neumotórax. Un dreno torácico se insertó observando una mejoría inmediata en la saturación de oxígeno. La repetición de la radiografía confirmó el posicionamiento correcto del dreno torácico y la re-expansión del pulmón derecho. La broncoscopia realizada arrojó una laceración posterior del bronquio principal derecho. El paciente se desentubó al día siguiente. Después de cuatro días, el dreno torácico se retiró. La radiografía realizada un día después de la retirada del dreno reveló un pequeño neumotórax en el lóbulo superior derecho, pero el paciente permaneció asintomático. CONCLUSIONES: El catéter para el cambio de la vía aérea es una herramienta valiosa para lidiar con los pacientes difíciles de intubar. Aunque los médicos generalmente concentren su atención en evitar un barotrauma causado por el suplemento de oxígeno o ventilación a chorro por medio del CTVA, la preocupación con la técnica de inserción puede minimizar las complicaciones que amenazan la vida y aumentar la seguridad del CTVA.

Propranolol plasma monitoring in children submitted to surgery of tetralogy of Fallot by a micromethod using high performance liquid chromatography

OBJECTIVE: To evaluate the analytical micromethod using liquid chromatography for the quantification of propranolol in children submitted to surgery of tetralogy of Fallot (TLF). Methods: Only 0.2 mL of plasma is required for the assay. Peaks eluted at 8.4 (Propranolol) and 17.5 min (verapamil, internal standard) from a C18 column, with a mobile phase 0.1 M acetate buffer, pH 5.0, and acetonitrile (60:40, v/v) at flow rate 0.7 mL/min, detected at 290 nm (excitation) and 358 nm (emission). Surgery was started 776 min of drug administration (8.7mg, mean); seven blood samples were collected from six patients (4M/2F; 2.1yrs;11.5kg; 0.80m; 18.9kg/m²). RESULTS: Confidence limits of the method showed high selectivity and recovery, sensitivity of 0.02ng/mL, good linearity (0.05-1000ng/mL), precision of 8.6 percent and accuracy of 3.1 percent. The mean duration of surgery was 283.2min, with the patients remaining under cardiopulmonary bypass (CPB) for 114min. A declining curve of propranolol plasma concentration was obtained after the last dose in the night that preceded the day of surgery. Plasma concentration also was normalized with hematocrit due to the hemodilution caused by the CPB procedure. On the other hand a decrease on drug plasma concentration was obtained between periods, the beginning of surgery to the postoperative day 2 (7.09 ng/mL and 0.05 ng/mL, p<0.05 respectively) and from the end of CPB to the postoperative day 2 (2.79ng/mL e 0.05ng/mL, p<0.05). CONCLUSION: Propranolol monitoring of plasma concentrations of children (TLF) normalized after the last preoperative dose revealed a decline from the beginning of surgery to the second postoperative day, suggesting that, once redistribution was restored, propranolol washout was complete.

OBJETIVO: Avaliar o micrométodo analítico empregando a cromatografia líquida para quantificação de propranolol em crianças operadas de tetralogia de Fallot (TLF). MÉTODO: Requereu-se apenas volumes de 0,2mL de plasma para a realização do ensaio. Os picos foram eluídos em 8.4 (Propranolol) e 17.5 min (verapamil, padrão interno) de uma coluna C18, com fase móvel (tampão acetato 0,1 M pH 5,0 e acetonitrila, 60:40, v/v) em fluxo de 0,7 mL/min, sendo detectados em 290 nm (excitação) e em 358 nm (emissão). A cirurgia iniciou-se 776 min depois da dose administrada (8,7mg, média) e sete amostras de sangue foram coletadas de seis pacientes (4M/2F; 2,1 anos;11,5kg; 0,80m;18,9kg/m²). RESULTADOS: Os limites de confiança do método analítico evidenciaram alta seletividade e recuperação, sensibilidade (0,02ng/mL), boa linearidade (0,05-1000ng/mL), precisão de 8,6 por cento e exatidão de 3,1 por cento. A duração média da cirurgia foi de 283,2min, com os pacientes em circulação extracorpórea (CEC) durante 114min. Uma curva de declínio do propranolol no plasma foi obtida após a última dose na noite que precedeu o dia da intervenção. A concentração plasmática foi normalizada com o hematócrito devido à hemodiluição causada pela CEC. Por outro lado obteve-se decréscimo nas concentrações plasmáticas entre os períodos início da cirurgia para o 2° dia de pós-operatório (7,09 ng/mL e0,05 ng/mL, p<0,05 respectivamente) e do final da CEC para o 2° dia de pós-operatório (2,79ng/mL e 0,05ng/mL, p<0,05). CONCLUSÃO: O monitoramento das concentrações plasmáticas normalizadas do propranolol, em crianças com TLF, após a última dose pré-operatória revelou decaimento do início da cirurgia para o segundo pós-operatório, sugerindo que após a correção cirúrgica, uma vez restaurada a distribuição, a eliminação do fármaco foi completa.