Balance hídrico y uso de drogas vasoactivas como predictores de mortalidad en pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de distress respiratorio agudo: Estudio multicéntrico / Water balance and drug use vasoactive as predictors of mortality in patients with acute lung injury and respiratory distress syndrome acute: Multicentric study

Introducción. Desde la década de 1990, la mortalidad por el síndrome de distress respiratorio agudo ha disminuido. Sin embargo, no hay datos concluyentes acerca de que una nueva estrategia sea responsable de esta evolución (p. ej., el manejo de los fluidos). Aún no se ha dilucidado cuál es la cantidad óptima de fluidos para tratar a estos pacientes. Clásicamente la discusión se basa en estrategias liberales o conservadoras. Objetivo. El objetivo principal fue conocer cómo impacta el balance de fluidos asociado con el uso de noradrenalina en la evolución. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional en 87 pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo entre agosto y diciembre de 2007, en tres hospitales universitarios. Se utilizó el protocolo de tratamiento estándar de las Unidades de Cuidados Intensivos permitiendo la expansión en forma liberal cuando se sospechaba hipovolemia no resuelta. Resultados. Se detectaron tres situaciones de mayor riesgo y mala evolución: a) la asociación de noradrenalina y balance positivo de fluidos <2500 ml en las primeras 24 h (OR: 5,4; IC95%: 2,1-13,9; p = 0,0004), b) la asociación de noradrenalina y balance acumulativo >5500 ml en las primeras 72 h (OR: 2,7; IC95%: 1,1-6,5; p = 0,032) y c) pacientes con puntaje APACHE II >21, noradrenalina y balance positivo <2500 ml en las primeras 24 h (OR: 8,4; IC95%: 1,8-39; p = 0,008). Conclusión. La utilización de noradrenalina y escaso fluido en estrategias de reanimación que intentan "proteger" al pulmón con lesión parece no ser adecuada, según este estudio observacional(AU)

Introduction. Recent studies have shown an important decline in mortality due to acute respiratory distress syndrome since 1990. However, to date, there is no definitive evidence to demonstrate that any mode of specific therapeutic approach (i.e., fluid management) make a difference in survival or other outcome measures. The optimal fluid management of acute lung injury is not established. Classically there are two arguments: the wet or dry strategy. Objective. The main goal was to know the impact on outcome of fluid balance and the use of noradrenaline as a vasoactive drug. Materials and methods. In this observational study, 87 ventilated patients with acute respiratory distress syndrome were included from August to December 2007 in three University Critical Care Units. A standard protocol of resuscitation was used, fluid intake was liberal only in hypovolemic patients. Results. Three categories of risk and poor outcome were detected: a) noradrenaline plus positive fluid balance <2500 mL in first day (OR: 5.4; IC95%: 2.1-13.9; p = 0.0004), b) noradrenaline plus a cumulative positive balance >550 mL in first 72 hours (OR: 2.7; IC95%: 1.1-6.5; p = 0.032), c) APACHE II >21 and noradrenaline plus positive fluid balance <2500 mL in the first day (OR: 8.4; IC95%: 1.8-39; p = 0.008). Conclusion. The use of noradrenaline and conservative resuscitation with fluid in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome in order to minimize the risk of excessive fluid therapy was associated with poor outcome and higher mortality(AU)

Craniectomía descompresiva en adultos / Decompressive craniectomy in adults

Introducción: La craniectomía descompresiva (CD) se indica principalmente en el control de la hipertensión endocraneana (HTE) secundaria a stroke isquémico y hemorrágico, y en el traumatismo encefalocraneano grave. Objetivo: Comunicar nuestra experiencia con CD para el manejo de HTE aguda en casos seleccionados. Material: Sobre una serie de 619 pacientes neuroquirúrgicos tratados durante el período comprendido entre 6/1999 y 1/2001 se presentan 7 pacientes sometidos a CD. Las indicaciones fueron de tratamiento de HTE aguda (pacientes seleccionados: 3 con TEC grave, 3 con stroke isquémico y un caso de hemorragia subaracnoidea). Resultados: Se evaluaron los resultados en cuanto a sobrevida y pronóstico neurológico a través del Glasgow Outcome Scale al 1º, 3º y 6º mes postoperatorio. GOS de 5: 2 casos, GOS de 3: 3 casos, fallecidos (GOS 1): 2 casos Conclusión: Las publicaciones actualizadas no presentan aún un nivel de evidencia adecuado para soportar con buen grado de recomendación la indicación de CD, aunque los resultados observados con esta práctica indican que la misma puede ser apropiada en casos seleccionados. Palabras clave: Craniectomía descompresiva. Hipertensión endocraneana. Stroke. Trauma grave de cráneo. (AU)

Introduction: The use of decompressive craniectomy (DC) is limited nowadays to control intracranial hypertension secondary to stroke, and in the management of severe head injury. Objective: Report that DC is an important tool to treat patients with acute intracranial hypertension due to stroke and severe head injury. Patients and Methods: Out of a series of 619 patients treated between June 1999 to January 2001, we present 6 patients who underwent DC to treat intracranial hypertension. Results: All patients were evaluated postoperatively with the Glasgow Outcome Scale at 1st, 3rd and 6th month. Two patients had a GOS 5, 3 patients had a GOS 3 and 2 patient died (GOS 1). Conclusion: Publications do not have yet an appropriate level of evidence to support DC with a high grade of recommendation. Otherwise, the results obtained with this technique suggest that it could be useful in selected cases. Key words: Decompressive craniectomy. Intracranial hypertension. Traumatic brain injury. Stroke (AU)

Mortalidad de la injuria pulmonar aguda: utilidad del score de injuria pulmonar aguda para clasificar poblaciones / Mortality of acute lung injury: utility of acute lung injury score to classify populations

Objetivo: Determinar la evaluación de una población de injuria pulmonar aguda (IPA) y la utilidad de score de IPA para clasificar poblaciones con mortalidad diferente. Materiales y métodos: Se estudiaron prospectivamente 96 pacientes con infiltrados pulmonares bilaterales e hipoxemia internados en la unidad de terapia intensiva del Hospital Italiano de la ciudad de Buenos Aires, 8 pacientes fueron excluidos por su enfermedad de base; se tomaron como criterios de inclusión PaO2/FiO2 menor a 300, score de IPA = 1,5 y ausencia de signos de insuficiencia cardíaca (IC). Se evaluó mortalidad al alta de UTI y la capacidad del score para definir poblaciones con mortalidad diferente. Resultados: Se incluyeron 96 pacientes en el estudio, la mortalidad fue de 42,71 por ciento; la mortalidad de los pacientes con injuria pulmonar aguda severa (IPAS) (score de IPA > 2,5) fue 58,92 por ciento, (33/56) y la de los pacientes con injuria pulmonar aguda moderada (IPAM) (score de IPA = 2,5) fue 20 por ciento (8/40) (p: 0,001). No hubo diferencias significativas de mortalidad entre los pacientes que tuvieron IPAS 1 día o 5 días. Los pacientes clínicos tuvieron mayor mortalidad que los quirúrgicos, (67,70 por ciento vs 30,70 por ciento p: 0,0009) esta diferencia no fue significativa en la población de IPAS entre ambos grupos (69,00 por ciento vs 51,50 por ciento). El factor predisponente más importante fue sepsis, la mortalidad de los pacientes sépticos fue mayor que los no sépticos en IPAM (31,80 por ciento vs 5,50 por ciento) e IPAS (69,40 por ciento vs 40,00 por ciento). Los pacientes sépticos tuvieron mortalidad diferente según tuvieron IPAM o IPAS (31,80 por ciento vs 69,40 por ciento) (p: 0,007). Conclusiones: El score de IPA permite diferenciar poblaciones de IPA y SDRA con mortalidad diferente; aun en grupos con alta mortalidad como los pacientes sépticos

Ventilación de la injuria pulmonar aguda con presión limitada en la vía áerea: evaluación de barotrauma, hipercapnia y mortalidad / Low volume pressure limited ventilation in acute lung injury: evaluation of barotrauma, hypercapnia and mortality

Objetivos: Evaluar la evolución de una población de pacientes con injuria pulmonar aguda (IPA); con ventilación controlada por presión y bajas presiones en la vía aérea. Determinar la incidencia de hipercapnia y barotrauma con este modo de ventilación mecánica (VM). Material y métodos: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con score de IPA = 1,5 que requirieron VM, se utilizaron métodos de VM controlados por presión, con volumen corriente (VC) = 10 ml/kg y presión plateau (PP) = 30 cm H2O, se excluyeron del estudio aquellos pacientes que tenían contraindicación de hipercapnia (1 paciente); se definió como barotrauma la presencia de neumotórax y/o enfisema subcutáneo y como hipercapnia la pCO2 > de 45 mmHg. La mortalidad se evaluó al alta de UTI. Se utilizó test de Student para comparación de medidas y test de Fisher para proporciones, se consideró significativa una p < 0,05. Resultados: Fueron incluidos 54 pacientes en el estudio; la mortalidad global de la población fue de 33,33 por ciento, el score de APACHE II 16,91; 43 pacientes reunieron criterios de injuria pulmonar aguda severa (IPAS) con mortalidad de 41,86 por ciento y 11 pacientes tenían injuria aguda moderada (IPAM) con 0 por ciento de mortalidad. Las características de la VM de toda la población están descriptas en la Tabla 1. Conclusiones: La utilización de presiones bajas en la vía aérea de los pacientes con IPA moderada o severa permite realizar VM prolongada con baja incidencia de barotrauma. La limitación de la PP en la vía aérea no implica necesariamente desarrollo de hipercapnia y ésta no está relacionada con la mortalidad

Somatostatina en el tratamiento de emergencia de la hemorragia digestiva alta en hipertensos portales / Somatostatin in the emergency treatment of upper digestive hemorrhage in patients with portal hypertension

Durante un período de 2 años se evaluó utilidad de la somatostatina (250 mcg en bolo seguido de 250 mcg/h IV) en 17 episodios de hemorragia por várices esofágicas (VES) y 7 por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMG) en hipertensos portales diagnosticados por endoscopía de urgencia. Se obtuvo la hemostásia inicial (dentro de las 2 hs.) en el 76% de las VES y el 100% de las LAMG. Tres de los 4 pacientes con VES y los 2 con LAMG que recidivaron la hemorragia durante el tratamiento respondieron al duplicar la dosis de somatostatina. La hemostasia a las 24 hs., fue del 71% para las VES, iniciándose en ese momento la esclerosis endoscópica, y del 100% ára las LAMG. Con las combinación de distintas terapéuticas se controló la hemorragia en 16 de los 17 pacientes com VES (94%). En ningún caso se observaron efectos colaterales adjudicables a la somatostatina. De acuerdo a nuestros hallazgos la somatostatina es una opción terapéutica valiosa en el tratamiento de emergencia de la hemorragia digestiva alta en pacientes con hipertensión portal