Ventilación asistida por presión vs. ventilación mandatoria intermitente sincronizada: efectos hemodinámicos en pacientes críticos / Pressure support ventilation vs. synchronized intermittent mandatory ventilation hemodynamic effects on critically ill patients

Introducción: en los últimos años han aparecido varias publicaciones acerca de los efectos hemodinámicos de la ventilación asistida por presión (VAP). Ningún estudio ha comparado los efectos fisiológicos de la VAP con los de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) en el mismo paciente. Objetivo: establecer si existe diferencia en los efectos hemodinámicos de la VAP y de la VMIS en cuidado intensivo. Diseño: experimento clínico cruzado (aleatorizado-controlado). Pacientes y métodos: de junio de 1993 a mayo de 1995, 31 pacientes ingresaron al estudio. Fueron sometidos a ventilación mecánica por ventilación asistida (VAC) o VMIS de manera no premeditada, durante la fase de estabilización. Antes del destete del ventilador, aleatoriamente, se asignaron a VAP o VMIS por 2 horas, tomándose medidas hemodinámicas. Luego permanecieron en VAC 1 hora y seguidamente se sometieron por 2 horas al método contrario al usado en las primeras 2. Se mantuvo VC de 10 cc/kg, FIO2 de 40% y PEEP de 4. Las variables estudiadas fueron frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, diuresis, presión ven osa central, presión capilar pulmonar, índice cardíaco, aporte de O2, consumo de oxígeno, resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, SaO2, SvO2 y distensibilidad. Los resultados obtenidos son presentados en 2 subgrupos según la enfermedad: Grupo 1: respuesta inflamatoria sistémica (SDRIS) y Grupo 11: falla cardíaca severa. El análisis estadístico fue hecho con promedios, desviación estándar y prueba T de student. Resultados: no hubo diferencias significativas entre los 31 pacientes. Tampoco al dividirlos en SDRIS y falla cardíaca, salvo que estos últimos pacientes tuvieron mejor índice cardíaco con VAP que con VMIS. Ventilatoriamente fue evidente una mejor distensibilidad en todos los grupos con VAP. Conclusión: la VAP puede considerarse como método de elección para pacientes con falla cardíaca severa que requieran ventilación mecánica.

Infarto agudo del miocardio con elevación del ST: ¿Angioplastia primaria para todos, o todavía hay trombólisis para rato? / Acute myocardial infarction with ST elevation: primary PTCA for everyone, or will thrombolysis remain for long time?

El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha evolucionado de una actitud pasiva a otra cada vez más agresiva en las últimas dos décadas. Desde que se publicaron los primeros artículos que mostraron los beneficios de la reperfusión miocárdica temprana, existe una preocupación constante por encontrar mejores fármacos y técnicas que permitan abrir la arteria culpable con el mayor porcentaje de éxito, de una manera cada vez más veloz.El advenimiento de la angioplastia primaria, permitió tener una alternativa mecánica que podía no sólo abrir el vaso culpable, sino evaluar rápidamente el flujo post-apertura y además precisar la anatomía coronaria en su totalidad. Sin embargo, inmediatamente aparecieron cuestionamientos con respecto a su dependencia de recursos tecnológicos complejos y la operabilidad por parte de intervencionistas expertos.Recientemente, un meta-análisis que evaluó 23 estudios aleatorizados, reportó una superioridad de la angioplastia primaria sobre la trombólisis, en los puntos de muerte, reinfarto y accidente cerebro-vascular. Pese a ello, todavía seguía sin resolverse el problema de su aplicabilidad a gran escala. Para tratar de demostrar que podía recomendarse una estrategia intervencionista en todos los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, se realizaron ensayos que compararon la trombólisis in situ vs. el traslado a hospitales con la posibilidad de realizar angioplastia primaria. Estos estudios lograron demostrar superioridad de la angioplastia primaria solamente en el punto de reinfarto, además un ensayo contra trombólisis pre-hospitalaria demostró ventaja de esta última.En conclusión, a pesar de las frías cifras, no parece claro que pueda generalizarse una estrategia de angioplastia primaria para cada paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST. Puede ser más inteligente crear algoritmos con base en la disponibilidad de laboratorios de hemodinamia competentes, riesgo inherente al infarto agud...

Ventilación mecánica isocápnica en crisis asmática

Las causas más comunes de muerte en pacientes con Crisis Asmática (CA) en Ventilación Mecánica (VM) son la encefalopatía hipóxica, la falla cardiocirculatoria, y el barotrauma. Las complicaciones más frecuentes son la hipotensión, la infección nosocomial, el sangrado digestivo. Esta morbimortalidad ha sido atribuida a la Hiperlnflanción Dinámica (HID), característica en estos pacientes, y favorecida, al parecer, por métodos ventilatorios que pretenden corregir rápidamente las alteraciones gasimétricas. La Hipoventilación Controlada (HVC) es una forma de VM cada vez más usada en CA ya que reduce la HID, pero aumenta el tiempo en VM y la estancia en UCI predisponiendo a infecciones y sangrado digestivo, y otros efectos adversos. Como escoger entre los riesgos inherentes a la HVC y los riesgos derivados de la HID? Buscando una respuesta a tal interrogante se desarrolló un protocolo de manejo de la CA en VM que pretende disminuir la HID, garantizar una adecuada ventilación, reducir las complicaciones y el tiempo en VM. De 1992 a 1994 se trataron 6 pacientes con CA en VM, con una edad promedio (X) de 30.3 años, 5 mujeres y 1 hombre. Al ingreso los gases arteriales mostraron: pH=7.24, PaCO2=61.2 y PaO2=58.8. La VM consistió en un FR=20-25/min (X=23.1), VC entre 5-7cc/Kg(X=5.9) para generar una Presión Inspiratoria Máxima menor de 55 cm(X=52). El volumen minuto osciló entre 8-10L/min y el Tiempo Espiratorio (TE) entre 1.86 y 2.4 seg(X=2.06). El TE semantuvo usando un Flujo Inspiratorio (FI) de 80-100L/min. La sedación se practicó en todos los pacientes con midazolam (0.08-0.1 mg/Kg/h y la relajación con vecuronio en 2 y Pancuronio en 2 pacientes. 24 horas después de iniciada la VM los gases arteriales se normalizaron, 3 pacientes cursaron con hipotensión, pero solo uno de los casos ameritó carga de líquidos. No se presentaron complicaciones. El tiempo de duración de la VM fue de 32.1 horas (10-74 h). En estas instituciones, se maneja la obstrucciónde la vía aérea con esquemas universalmente aceptados, se mejora la distensibilidad con Sedación y Relajación, se emplean VC menores que los propuestos en la literatura pero manteniendo el CO2 dentro de limites normales a expensas de una FR relativamente alta. La reducción del TE originada por la FR alta se corrige con el uso de un FI alto (80-100L/min) con lo que mantiene un TE aceptable...

Trombolisis con dosis única de estreptoquinasa intraarterial en un paciente con trombo embolismo pulmonar postoperatorio

Descrito hace más de 130 años el tromboembolismo pulmonar (TEP) se encuentra en más del 50 por ciento de autopsias de pacientes hospitalizados. La morbimortalidad sigue siendo alta, en especial en el postoperatorio. Múltiples esquemas de trombolisis se han propuesto en los últimos 20 años con resultados discutibles al valorar riesgo/casoto/beneficio. Presentamos la experiencia con el primer paciente de un protocolo diagnóstico y tratamiento del TEP en nuestra institución monitorizado con catéter de arteria pulmonar (CAP) el cual evidenció una disociación entre la presion distólica pulmonar y la presion en cuña, con la cual se le aplicó Estreotoquinasa 750.000 en bolo seguidas por infusión continua de heparina con respuesta clínica y hemodinámica. El presente caso plantea la utilidad de la estreptoquinasa en dosis única alta intraarterial en el manejo del TEP con gran repercusión hemodinámica. De mayor relevancia el hecho de tratarse de un paciente postoperatorio, periodo en el cual el riesgo de TEP es más alto y el temor de sangrado motiva al cirujano a ser reacio a la anticoagulación. Se requieren estudios prospectivos como el que estamos iniciando para establecer el papel de la trombolisis con estreptoquinasa en dosis única intraarterial en el TEP y determinar la real utilidad del CAP en el diagnóstico y seguimiento