Momento quirúrgico apoyado con doppler transcraneal en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática / Surgical timing supported by transcranial doppler in patients with subarachnoid hemorrhage from aneurisms rupture

Introducción: La cirugía de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) realizada en las primeras 72 horas es beneficiosa. Cuando los casos arriban transcurrido este período el mejor momento quirúrgico es controversial. Objetivo. Evaluar la influencia sobre los resultados de la cirugía en la HSA de un protocolo para decidir el momento quirúrgico apoyado en el monitoreo con Doppler transcraneal (DTC). Material y Método: Se comparan los resultados quirúrgicos al alta y al año de seguimiento según la escala de Glasgow para resultados (EGR), en una serie de 233 casos con HSA rotos operados Enero de 2006 - Diciembre de 2010 y seguidos hasta Enero de 2012, en los que la cirugía en el período intermedio se decidió teniendo en cuenta las velocidades de flujo de los segmentos proximales del polígono de Willis registradas por DTC, con los de un grupo control histórico operado Diciembre de 1983 - Diciembre de 2005 sin la ayuda de dicho monitoreo. Resultados: La mortalidad al alta y al año en la serie de estudio fue de 4,3 y 4,5 por ciento y en el grupo control 7 y 7,7 por ciento respectivamente. Se observaron resultados satisfactorios (grados 4 y 5 en EGR) en el 93,1 al alta y 92,8 por ciento al año en la serie de estudio. Entre los controles históricos estos índices fueron 85,6 y 88,1 por ciento respectivamente (p = 0,004 y p = 0,036). Conclusiones: Los resultados del tratamiento microquirúrgico de la HSA se benefician con la atención protocolizada y la consideración de los resultados del DTC para seleccionar el momento quirúrgico.

Background: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) surgery, practiced in the first 72 hours is beneficial. The optimal surgical timing, for microsurgical clipping of ruptured intracranial aneurysms, remains controversial when patients arrive between 4 and 14 days. Some surgeons favor a prompt operation regardless the timing. Other ones prefer to wait 2 weeks. Most patients in developing countries are taken to neurosurgical attention late, which not permit an early surgery. Object. To evaluate the surgical outcome in a series of patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) managed according to a dynamic protocol. Methods: The authors evaluated surgical outcome by means of Glasgow Outcome Scale (GOS) score in a series of 233 patients with SAH who received neurosurgical clipping in the years 2006-2010 and were followed until January 2012, whose surgical timing was decided according to transcranial Doppler (TD) monitoring. These outcomes were compared with results in a series of 445 historic controls operated 1983-2005. Results: Series mortality at the discharge and at the year were 4.3 and 4.5 percent, and 7 and 7.7 percent in the control group respectively. Series show good outcomes (grade 4 and grade 5 in GOS score) in 93.1 at the discharge and 92.8 percent at the year. Among the historic controls cases with good outcome were 85.6 and 88.1 percent respectively (p = 0.004 y p = 0.036). Conclusions: Surgical outcomes of SAH can be favored by the impact of protocolized attention and TD to decide the best surgical timing in SAH.

Presentación de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes neuroquirúrgicos. Estudio de tres años en el hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba / Presentation of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in neurosurgical patients: study of three years in the hospital Hermanos Ameijeiras

La trombosis venosa profunda es responsable del 25 por ciento de los tromboembolismos pulmonares en pacientes neuroquirúrgicos. Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras” de la Ciudad de la Habana en 233 pacientes en los que se determinó la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) y se constató la presencia de TVP y TEP en 54 pacientes (23,10 por ciento) con tumores intracraneales y raquimedulares, de estas el 74 por ciento de las lesiones eran tumores primarios intracraneales, y el glioma de alto grado de malignidad fue el diagnóstico histológico predominante. Los tumores raquimedulares complicados incluyeron un paciente con un meningioma dorsal y un paciente con metástasis de un coriocarcinoma pineal. Se exponen los factores generales y específicos que incidieron en su presentación y diagnóstico, así como la necesidad de la profilaxis en estos grupos. Hubo un predominio ligero en el sexo masculino, y el 80 por ciento estuvo sometido a un sólo proceder quirúrgico. El 96 por ciento de los casos que desarrollaron TEP superaban los 50 años de edad. Más del 50 por ciento presentaba algún déficit motor asociado, que condicionó encamamiento o limitación de su movilización Se hace una revisión de las medidas preventivas necesarias para la profilaxis de estas complicaciones.

Pulmonary thromboembolism (PTE) is caused by deep venous thrombosis (DVT) in 25 percent of neurosurgical patients. We presented a retrospective and descriptive study with consecutive patients (n = 233) that were operated in Neurosurgery Department in “Hermanos Ameijeiras” Hospital, Havana City from January 2005 to December 2007. DVT and PTE were diagnosed in 53 patients (23.1 percent) affected by brain and spinal tumors. Malignant primary tumors represented the 74 percent of them. The histological diagnosis most common was malignant brain glioma. We included two spinal tumours: a thoracic memingioma and one metastasic pineal choriocarcinoma .General and specifics factors related to these complications are listed. Prophylaxis treatment is demonstrated like a priority in those patients. Male sex group was mildly more affected and only one procedure was done in the 80 percent. A highest frequency of TEP (96 percent) was observed in patients older than 50 years. Postoperative immobility and paresis were confirmed in more than 50 percent of cases. Thrombosis prophylaxis treatment is also reviewed in the article.

Meningioma clinoideo / Clinoidal meningeoma

Los meningiomas clinoideos son tumores benignos originados en la leptomeninges que rodea el proceso clinoideo anterior, representando el 17 por ciento de los basales. Con el objetivo de caracterizarlos se estudiaron los pacientes operados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras (2000 al 2010). La serie estuvo integrada por 10 pacientes, 9 mujeres y un hombre, la edad promedio fue de 49,8 años, clínicamente caracterizados por cefalea (10 pacientes) y déficit de la agudeza visual (9 pacientes). A todos se les practicó un abordaje frontotemporal-orbitozigomático (FTOZ) alcanzándose 7 resecciones totales y 3 subtotales, 3 pacientes sufrieron complicaciones, al alta ocho de los diez operados egresaron en excelente estado, no tuvimos recidiva ni recrecimiento tumoral en los casos con resecciones parciales y al año de seguimiento la calidad de vida según la escala de Karnofsky fue superior o igual a 80 puntos en todos los casos. Concluimos que los meningiomas clinoideos por su asiento en el centro de la base craneal relacionados anatómicamente con estructuras neurovasculares críticas y por las grandes dimensiones que alcanzan en el momento de su diagnóstico, representan un desafío en la práctica neuroquirúrgica, comportándose en nuestra serie más frecuentes entre las mujeres con la cefalea y el déficit visual monocular como síntomas principales. Las técnicas de base de cráneo y en nuestras manos la craneotomía FTOZ complementadas con osteotomías basales de diferentes grados, han demostrado ser una alternativa eficaz para mejorar la suficiencia de la resección tumoral con mínima morbilidad, ausencia de recurrencias y mortalidad.

Clinoidal meningeomas are benign tumors originated in the liptomeningeo surrounding the anterior clinoidal process representing 17 percent of basal tumors. With the objective to characterize it, studied were patients operated in the neurosurgical service of Hermanos Ameijeiras hospital from 2000 to 2010.The series were composed of 10 patients, 9 female and a male, the mean age was 49.8 years and were clinically characterized with headache (10 patients) and visual deficit (9 patients). To all were practiced a frontotemporal orbitozygomatic approach (FTOZ) reaching 7 total and 3 subtotal removal,3 patients suffered complications, 8 out of 10 patients operated were discharged in good condition. There was no recurrence after total removal and after a year of fellow up, the life quality following Karnofsky scale was superior o equal to 80 points in all the cases. In conclusion Clinoidal meningeomas due to its placement in the cranial base with anatomical relations with critical neurovascular structures and also the great dimension to reach in the moment of its diagnosis represents a challenge to neurosurgical practice. It comports in our series with more frequency within females presenting headache and mono ocular visual defect as the principal symptoms. Craneal base techniques and in our case frontotemporal-orbitozygomatic craniotomy complimented with basal osteotomy of different grades, had demonstrated to be an efficient alternative to better the technique of total removal with less mobility, zero recurrence and mortality.

Resección endoscópica guiada por estereotaxia de un neurocitoma pineal: reporte de un caso / Guided stereotactic endoscopic resection of a pineal neurocytoma: a case report

El neurocitoma debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los tumores pineales. La éxeresis quirúrgica total es esencial, y se puede realizar a través de diferentes abordajes: trans-cerebeloso, transcallosal, transcortical-Transventricular. La cirugía con puerto cerebral (brain port) es un abordaje quirúrgico que combina la resección endoscópica guiada por estereotaxia delesiones expansivas intraventriculares. Este proceder es una técnica mínimamente invasiva y es capaz de lograr la resección tumoral con mínimo daño al tejido nervioso. Reportamos un caso con un neurocitoma pineal, una paciente femenina de 29 años, Que debutó con hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia obstructiva. Se logró la exéresis quirúrgica mediante brain port sin complicaciones. Los marcadores tumorales previos a la cirugía fueron negativos. El índice MIB-1 fue menor a un 4 por ciento y durante un año de seguimiento no se ha demostrado recidiva tumoral. La cirugía brain-port es una técnica segura para el abordaje a tumores de región pineal.

Neurocytoma should be considered in the differential diagnosis of pineal tumours. Total surgical resection is essential, through different approaches: transcortical-transventricular, transcallosal and transcerebellar. Brain port surgery is a surgical approach that combines endoscopic resection via stereotactic guide in intraventricular mass. This procedure is a minimally invasive technique and it is able to achieve tumour resection with minimal nervous tissue damage. We report a case with a pineal neurocytoma, a 29 years old female patient with symptoms of intracranial hypertension secondary to obstructive hydrocephalus. Total removal was done with brain port surgery without complications. Tumoral markers (AFP, CEA, HCG-ß) performed previously to surgery were negative. MIB-1 index was less than 4 percent and patient’s follow-up during one year after surgery didn’t show recurrence. Brain port surgery is considered as a safe technique to approach pineal region tumours.

Deterioro cognitivo en la población mayor de 65 años de dos consultorios del Policlínico La Rampa / Cognitive deterioration in the population over 65 at two family physicians' offices of La Rampa Polyclinic

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 297 pacientes mayores de 65 años de los Consultorios No. 19 y 21, pertenecientes al Policlínico La Rampa, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2003, con el objetivo de identificar los pacientes con deterioro cognitivo y conocer algunas de sus características clínico epidemiológicas. Se aplicó una encuesta con las variables de interés. Se utilizó como instrumento de medición del deterioro cognitivo el Minimental State de Folstein y se evaluaron además, el grado de severidad del déficit cognitivo y el grado de incapacidad funcional de los pacientes afectados. Para el análisis de los datos se efectuó el cálculo de porcentajes y los resultados se presentaron en tablas y una figura. Presentaron deterioro cognitivo 41 pacientes (13,8 por ciento), correspondiendo la mayoría de ellos (24,4por ciento) al grupo de edad de 85-89 años. El sexo femenino fue el más afectado (68,3 por ciento) y el 56,1 por ciento de los pacientes mostraron un bajo nivel escolar. La hipertensión arterial (51,2 por ciento), la cardiopatía isquémica (34,1 por ciento) y el hábito de fumar (24,4 por ciento) fueron los factores de riesgo más frecuentes en los enfermos con déficit cognitivo. El deterioro cognitivo fue leve en 27 pacientes (65,8 por ciento), moderado en 8 (19,6 por ciento) y severo en 6 (14,6 por ciento). El 12,1 por ciento de los que presentaron deterioro cognitivo tuvieron incapacidad funcional severa, un 9,7 por ciento moderada y el 34,4 por ciento ligera. La función cognitiva más afectada fue la memoria mediata, seguida por la atención-cálculo y el lenguaje.

Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica en afecciones de región selar / Endoscopic transsphenoidal transnasal surgery in affections of the sellar region

Para un gran número de tumores pituitarios la cirugía es el tratamiento de primera línea y el abordaje transesfenoidal microquirúrgico el más utilizado. En estos momentos este procedimiento se ejecuta tanto por la vía microscópica como endoscópica. Recientemente el abordaje transnasal endoscópico ha irrumpido como una opción en desarrollo, que pudiera llegar a predominar en un futuro próximo. El objetivo del presente trabajo fue evaluar, mediante el análisis de los resultados, y - si es posible - realizar en nuestro medio el abordaje transnasal transesfenoidal endoscópico para las lesiones de la región selar con resultados quirúrgicos al menos similares a los obtenidos con el método microquirúrgico tradicional. Se realizó una investigación limitada tipo cohorte, estrictamente controlada y prospectiva, de 10 pacientes seleccionados según criterios de inclusión, a quienes se les practicó el abordaje transnasal endoscópico como método de tratamiento quirúrgico, entre agosto del año 2002 y el mismo mes de 2003, en el servicio de Neurocirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Se operaron 6 casos que tenían macroadenomas hipofisarios: 3 productores de hormona del crecimiento (GH), 1 secretor de prolactina (PRL) y otros 2 no productores. A los 4 restantes se les había diagnosticado fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del piso selar. De los 6 macroadenomas, en 5 se logró exéresis total del tumor, mientras que en el otro se obtuvo exéresis subtotal. La rinorrea desapareció en 2 pacientes con fístula de LCR y se mantuvo en los otros 2. De las complicaciones observadas en el 30(por ciento) de los casos, solo en 1 (10 por ciento) trascendieron más allá del transoperatorio. Se concluye que los resultados obtenidos con la utilización del método transnasal endoscópico hacen el procedimiento en nuestro medio lo suficientemente seguro como para justificar su realización, y a su vez efectuar estudios posteriores aleatorizados y controlados, en busca de información más consistente en relación con el valor real de la técnica, a estas alturas del desarrollo de la cirugía hipofisaria(AU)

Cirugía transesfenoidal: primera opción de tratamiento para adenomas hipofisarios secretores de GH / Transsphenoidal surgery: first treatment option for GH secreting hypophyseal adenomas

La elevación de los niveles de hormona del crecimiento (GH) promueve el crecimiento grotesco de partes acras (acromegalia) o incremento de la talla (gigantismo) según la edad, así como trastornos metabólicos de relevancia biológica. La adenomectomía selectiva clasifica entre las modalidades de tratamiento. El objetivo del presente trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento microquirúrgico por vía transeptoesfenoidal de los adenomas productores de GH en nuestro medio. Presentamos un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos por vía transeptoesfenoidal, por esta variedad de adenomas, en el servicio de neurocirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras" desde 1996 al 2003. Se analizaron edad, sexo, síntomas cardinales, imaginología, niveles hormonales, complicaciones y evolución posoperatoria. Resultó que las complicaciones relacionadas con el proceder quirúrgico no fueron relevantes y ninguna persistió más allá del mes. La diabetes insípida fue la más frecuente. Los síntomas mejoraron y los títulos de GH descendieron por debajo de los niveles de curación en el 58,06 (por ciento) de los operados. Se concluye que la adenomectomía transeptoesfenoidal es un proceder seguro y recomendable como tratamiento de elección en estos pacientes(AU)

Resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurismas múltiples del polígono de Willis / Results of the surgical treatment of multiple aneurysms of the Circle of Willis

Se realizó un estudio retrospectivo de 54 pacientes con aneurismas múltiples del polígono de Willis, intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", desde enero de 1985 hasta diciembre de 1996. Se diagnosticaron mediante estudios angiográficos 121 sacos, de los cuales 115 se trataron quirúrgicamente en un tiempo y 4 en 2 tiempos. Dos sacos intracavernosos asintomáticos no fueron abordados. El abordaje de los 23 aneurismas situados bilateralmente fue unilateral en 19 casos (82,6 porciento) y bilateral en 4 (17,4 porciento). Se presillaron un total de 115 sacos y 4 fueron reforzados. Se determinó que el grupo de edad entre 41 y 50 años (33,3 porciento) y el sexo femenino (75,9 porciento) fueron los más afectados. La asociación de sacos situados bilateralmente en la circulación anterior fue la que más se observó (38,9 porciento). No se pudo demostrar que los resultados fueran dependientes del tipo de asociación, pero la combinación sacular anterior y posterior, así como los pacientes con multiplicidad sacular unilateral en la circulación anterior fueron los de mayor mortalidad (40 y 13,3 porciento), de lo que se infiere que el abordaje unilateral no influyó de forma negativa sobre los resultados, en los pacientes con aneurismas situados a ambos lados de la línea media. La mortalidad general fue de 9,25 porciento y la quirúrgica de 5,5 porciento(AU)

A retrospective study of 54 patients with multiple aneurysms in the circle of Willis, who had been operated on from January 1985 to December 1996 in the Neurosurgery Service of «Hermanos Ameijeiras¼ Hospital, was performed. Angiographic studies detected 121 sacs of which 115 were surgically treated in one attempt and 4 in two attempts. Two intracavenous asymptomatic sacs not approached. The approach of 23 bilaterally located aneurysms was unilateral for 19 cases (82.6 percent) and bilateral in 4 (17.4 percent). A total of 115 sacs were clamped and 4 reinforced. It was determined that 41-50 year age group (33.3 percent) and females (75.9 percent) were the most affected. The association of bilaterally located sacs in the anterior circulation was the most observed association (38.9 percent). It could not be proved that the results dependen on the type of association but the highest mortality was recorded in anterior and posterior saccular combination and in patients with multiple unilateral sacs in the anterior circulation (40 percent and 13.3 percent). It can be inferred from this that the unilateral approach does not have a negative impact on the results achieved in patients with aneurysms at both sides of the midline. General mortality was 9.25 percent and surgical mortality amounted to 5.5 percent(AU)

Profilaxis con antibióticos en fracturas de base de cráneo: ¿tiene justificación esa conducta?

Se realizó un estudio de 380 pacientes con fractura de la base del cráneo y a 71 de ellos (18,7 %) se les administraron antibióticos como profilaxis de la meningoencefalitis y a 309 (81,3 %) no se les suministraron estos agentes. Se evaluó la relación entre uso profiláctico o terapéutico de antimicrobianos, localización de la fractura, lesiones asociadas, complicaciones sépticas, edad y sexo, con la aparición de meningoencefalitis. Desarrollaron infección del sistema nervioso central 7 pacientes (1,8 %), 3 de ellos (4,2 %) entre los que recibieron profilaxis y 4 (1,3 %) entre los que no la recibieron. Se probó que la presencia de meningoencefalitis estaba asociada con el tipo de complicaciones sépticas que además pudieron tener los pacientes, así como al uso de antibióticos como terapéutica de éstas en análisis bivariado, lo que no se corroboró en el multivariado. Se concluye que el empleo de antibióticos profilácticos en estos pacientes no tiene justificación, lo que convierte a esta conducta en una práctica negativa desde el punto de vista médico y económico.

A study of 380 patients with basilar skull fracture was performed. 71 (18.7 %) of these patients were given antibiotic prophylaxis for meningoencephalitis and 309 (81.3 %) were not. The relation of prophylactic or therapeutical use of antimicrobial agents, fracture location, associated injures, septic complications, age and sex to the meningoencephalitis coming out was evaluated. 7 patients (1.8 %) developed infections of the central nervous system, 3 (4.2 %) had been treated with antibiotics and 4 (1.3 %) had not. The bivariate analysis proved that the meningoencephalitis was linked to the type of septic complications that might affect patients as well as the therapeutical use of antibiotics to eliminate them but the multivariate analysis did not demonstrate so. It is concluded that the use of the antibiotic prophylaxis in these patients is not substantiated which turns this method into a negative practice from the medical and economic points of view.