Reimplante de falange distal de dedo sin anastomosis venosa con anestesia local / Distal phalanx replantation under local anesthesia and without venous anastomosis

Presentamos a un paciente que sufrió una amputación traumática de la falange distal del 5to dedo de su mano izquierda, y fue tratado mediante un reimplante sin anastomosis venosa. En el mismo acto quirúrgico, se le realizó una artrodesis definitiva con clavijas. La cirugía se efectuó con anestesia troncular del dedo, por lo cual no se requirió de un anestesista ni fue necesario un tiempo adecuado de ayuno. Debido a la localización distal de la amputación y a la ausencia de una vena dorsal viable para ser anastomosada, se optó por un drenaje venoso controlado mediante la extracción de la placa ungueal, el frotado del lecho ungueal y la colocación periódica (cada 3 h, por 7 días) de una gasa impregnada con heparina. Además, el paciente fue anticoagulado con enoxaparina 40 mg y ácido acetilsalicílico cada 24 h, por 21 días. El reimplante fue exitoso. Nivel de Evidencia: IV

We present a patient who experienced a traumatic amputation of his left fifth finger distal phalanx, and was treated using replantation without venous anastomosis. The same surgical procedure also included a final arthrodesis with Kirschner wires. Surgery was performed with digital block anesthesia, which did not require the presence of an anesthesiologist nor fasting. The distal level of the amputation and the lack of viable options for dorsal vein anastomosis motivated our decision for venous drainage controlled by nail-plate removal, nail-bed scrubbing and periodic (every 3 hours during 7 days) dressing with heparin-impregnated gauze. In addition, the patient received anticoagulant therapy with aspirin and enoxaparin 40 mg every 24 hours for 21 days. The replantation procedure was a success. Level of Evidence: IV

Colgajo paraescapular en pérdidas postraumáticas de tejidos blandos de las extremidades / Parascapular flap in post-traumatic soft-tissue loss at the limbs

Introducción: El objetivo de este artículo es comunicar los resultados obtenidos con el uso del colgajo paraescapular para cubrir defectos severos postraumáticos de tejidos blandos en las extremidades. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, de una serie de 20 pacientes a los que se les realizó un colgajo libre paraescapular para cubrir lesiones masivas combinadas postraumáticas de tejidos blandos en las extremidades, entre 2006 y 2017. La edad de los pacientes promedió 30 años (18 hombres, 2 mujeres). La localización de las lesiones fue: 10 en antebrazo y muñeca, una en la región inguinal, siete en la pierna y dos en tobillo/pie. Resultados: El seguimiento promedio fue de 3.6 años. Se logró la cobertura exitosa en 17 casos. El tamaño de los colgajos promedió 24,8 x 10,7 cm. Seis casos presentaron lesiones vasculonerviosas que necesitaron injerto, seis se asociaron a pérdidas óseas, 11 requirieron injerto de piel y cuatro, reconstrucciones tendinosas. En todos los pacientes, el área donante cerró en forma primaria y sin secuelas funcionales. Dicho colgajo se combinó con el escapular en tres casos y con colgajo de dorsal ancho en tres casos. Dos colgajos fallaron y debió amputarse la extremidad lesionada; un paciente falleció por embolia masiva al séptimo día de la cirugía. Conclusiones: El colgajo paraescapular permitió salvar y reconstruir satisfactoriamente defectos masivos extensos en 17 de 20 extremidades, sin morbilidad para la zona donante del colgajo, pero su uso no está exento de complicaciones, y un abordaje multidisciplinario es necesario para disminuir esta morbilidad. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: The aim of this paper is to present the results after the use of parascapular free flaps to cover severe softtissue defects at the extremities. Methods: A retrospective, descriptive study of 20 patients who received parascapular free flaps to cover massive combined soft-tissue lesions at the extremities as a salvage procedure from 2006 to 2017 was performed. Patients' age averaged 30 years (18 men, 2 women). Sites of lesions were: ten at the forearm and wrist, one at the inguinal region, seven at the leg and two at the ankle/foot. Results: Follow-up averaged 3.6 years. Successful coverage was achieved in 17 cases. Flap size averaged 24.8 x 10.7 cm. There were six cases with neurovascular lesions that needed grafting, six cases had associated bone loss, eleven patients needed skin graft and four required tendon reconstructions. Donor area closed primarily without functional limitations in all patients. In three cases the flap was combined with a scapular flap and in three cases with a latissimus dorsi flap. Two flaps failed and the injured limb was amputated; one patient died due to massive embolism seven days after surgery. Conclusions: Parascapular free flaps allowed salvage and reconstruction of 17 out of 20 severely injured limbs, without morbidity for the donor area. But its use is not free of complications, and a multidisciplinary approach is necessary to reduce this morbidity. Level of Evidence: IV

Reemplazo total de rodilla en secuela de fracturas alrededor de la rodilla / Total knee arthroplasty following fractures around the knee

Introducción: El tratamiento quirúrgico de la artrosis postraumática por fracturas periarticulares del fémur distal o de la tibia proximal es poco frecuente y complejo. El reemplazo total de rodilla es una opción válida. Objetivos: revisión funcional y radiológica del reemplazo total de rodilla después de la artrosis postraumática. Materiales y Métodos: Revisión retrospectiva y multicéntrica de 29 pacientes (19 mujeres, 10 hombres; media de edad: 59 años) sometidos a un reemplazo total de rodilla por artrosis postraumática entre 2008 y 2015. Veintitrés casos fueron secundarios a fractura de tibia proximal ; 6, a fractura de fémur distal; 6, a fracturas extrarticulares y 23, intrarticulares. El tratamiento inicial fue no quirúrgico en 8 pacientes, reducción abierta y fijación interna en 21 casos. Cirugías antes de la artroplastia 2,14. Los controles se realizaron con el KSS y radiografías. El rango de movilidad preoperatorio fue: flexión 60º (45-90º) y extensión 15º (0-90º). KSS: para dolor 30 (10-45), funcional 25 (20-45), total 30 (20-60). Resultados: Seguimiento de 45 meses. El rango de movilidad mejora la flexión 112° (60-140°) y la extensión 5º (0-30º). KSS: para dolor 40 (30-50º), funcional 35 (30-50º), total 81 (50-95º). Los resultados fueron buenos (KSS ≥80) en 22 pacientes (75,8%), regulares en 6 (20,6%), pobres en un caso (3,44%). Se restableció el eje mecánico en todos los pacientes. Hubo un 13% de complicaciones mayores. Conclusiones: El reemplazo total de rodilla después de la artrosis postraumática es una cirugía técnicamente exigente. La tasa de complicaciones es más alta que la de la artroplastia primaria, pero es válido para reconstrucciones complejas, alivia el dolor y mejora los resultados funcionales. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: Surgical treatment for post-traumatic arthritis secondary to distal femur or proximal tibia periarticular fractures is uncommon and complex. Total knee arthroplasty is a valid option. Objectives: functional and radiological review of total knee arthroplasty after post-traumatic arthritis. Methods: Retrospective multicenter review of 29 patients (19 women and 10 men; average age: 59 years) who underwent total knee arthroplasty for post-traumatic arthritis during 2008-2015. Twenty-three were secondary to proximal tibial fractures and 6 to distal femur fractures; 6 were extra-articular and 23 intra-articular. Initial treatment was non-surgical in 8 patients, open reduction and internal fixation was performed in 21. Surgeries before arthroplasty: 2.14. Patients were followed with the Knee Society Score (KSS) as well as radiological assessment. Preoperative range of motion was: flexion 60o (45-90) and extension 15o (0-90). Pain KSS 30 (10-45), functional KSS 25 (20-45), total KSS 30 (20-60). Results: Follow-up of 45 months. The range of motion improved flexion 112o (60-140) and extension 5o (0-30). KSS for pain 40 (30-50), functional KSS 35 (30-50), total KSS 81 (50- 95). Results were good (KSS ≥80) in 22 patients (75.8%), regular in 6 (20.6%), and poor in one case (3.44%). Mechanical axis was restored in all cases. Mayor complications: 13%. Conclusions: Total knee arthroplasty after post-traumatic arthritis is a technically demanding surgery. Although the rate of complications is higher than that of total knee arthroplasty for the treatment of primary knee osteoarthritis, it is a good procedure for complex reconstructions, relieving pain and improving functional outcomes. Level of Evidence: IV

Neuritis química posinfiltración con corticoide en un paciente con síndrome del túnel carpiano / Chemical neuritis after steroid injection in a patient with carpal tunnel syndrome. Case report

La inyección local de corticoide es una de las opciones de tratamiento conservador para el síndrome del túnel carpiano leve o moderado, son pocos los reportes de lesión del nervio mediano por inyección intraneural. Comunicamos un caso de neuritis química del nervio mediano posterior a la infiltración con corticoide local en un hombre de 42 años con síndrome del túnel carpiano. Se le realizó neurólisis, epineurotomía y desbridamiento del material inyectado. Se han descrito varias técnicas de infiltración a nivel del túnel del carpo. En este reporte, se discuten los límites anatómicos del túnel del carpo, las técnicas de infiltración y las opciones terapéuticas si surge esta complicación. Se recomienda aplicar la inyección cubital al tendón del palmaris longus 1,5 cm proximal al pliegue de flexión de la muñeca. Colocada la aguja se pregunta al paciente si siente parestesias o dolor en el territorio del nervio mediano, si la respuesta es afirmativa, el procedimiento debe detenerse y se debe redireccionar la aguja. Nivel de Evidencia: IV

Local steroid injection is one of the non-operative treatment options in patients with mild or moderate carpal tunnel syndrome; reports of intra-neural median nerve injection injury from this practice are rare. A case of median nerve chemical neuritis after steroid injection in a 42 years old man with carpal tunnel syndrome is presented. He was treated with neurolysis, epineurotomy, and debridement of the injected material. Several carpal tunnel injection techniques have been described in the literature. Carpal tunnel anatomical landmarks, injection techniques and treatment options of this complication are discussed in this report. We recommend administering the injection ulnar to the palmaris longus tendon 1.5 cm proximal to the flexion crease of the wrist. After the needle is placed, the patient is asked for any pain or paresthesia in the distribution of the median nerve, if the answer is affirmative, the injection should be stopped and redirected. Level of Evidence: IV

Osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva lateral en fracturas de húmero / Minimally invasive percutaneous lateral plate osteosynthesis in humeral shaft fractures

Introducción: El objetivo de este estudio es evaluar retrospectivamente los resultados funcionales, radiológicos y las complicaciones posquirúrgicas inmediatas y a largo plazo de una serie de pacientes con fracturas de húmero tratados mediante osteosíntesis con técnica mínimamente invasiva. Materiales y Métodos: Estudio multicéntrico retrospectivo. Se evaluó a 14 pacientes (7 mujeres y 7 hombres; edad promedio 48.7 años [rango, 21-73]) con fracturas de húmero, que fueron tratados con técnica de osteosíntesis mínimamente invasiva lateral con placas, entre 2007 y 2013. Según la clasificación AO, las fracturas eran 12A1 (n = 1), 12B1 (n = 1), 12B2 (n = 3), 12C1 (n = 6), 12C2 (n = 1), 12C3 (n = 2). Se efectuaron dos incisiones laterales, una proximal y otra distal; se deslizó la placa por un canal submuscular y se protegió el nervio radial. Resultados: El seguimiento promedio fue de 30 meses. Se obtuvo la consolidación en 13 casos (92,85%), el tiempo promedio hasta la consolidación fue de 3 meses (rango, 2-6). La flexión promedio fue de 174,8°; la rotación externa, de 67,2°; la abducción, de 173,8º y la rotación interna, de 72,1°. El arco de flexo-extensión del codo promedió los 140,5°. El promedio de la prueba de Constant fue de 82,66 puntos; el puntaje DASH promedio fue de 15,27. Cuatro pacientes (23,5%) presentaron neuropraxia radial. Conclusiones: La osteosíntesis con placas percutáneas mediante un abordaje mínimamente invasivo ha demostrado su eficacia para el tratamiento de fracturas diafisarias de húmero aplicando el principio de placa puente. Es un procedimiento biológico, técnicamente demandante, no exento de complicaciones. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: The aim of this study is to retrospectively assess functional and radiological outcomes, and immediate and long-term post-surgical complications in a series of patients with humeral fractures treated with osteosynthesis using a minimally invasive technique. Methods: Retrospective multicenter study of 14 patients with humeral fractures treated with minimally invasive plate osteosynthesis through lateral approaches between 2007 and 2013. Seven were females and 7 males, age averaged 48.7 years (range 21-73). Fractures were classified according to the AO classification: 12A1 (n = 1), 12B1 (n = 1), 12B2 (n = 3), 12C1 (n = 6), 12C2 (n = 1), and 12C3 (n = 2). Two lateral incisions (proximal and distal) were used. The plates were slid through a submuscular canal, and the radial nerve was protected. Results: Follow-up averaged 30 months. Union was achieved in 13 cases (92.85%), time to union averaged three months (range, 2 to 6). Flexion averaged 174.8°, external rotation was 67.2°, abduction 173.8º and internal rotation 72.1°. Elbow flexion and extension averaged 140.5°. Constant score averaged 82.66 points; DASH score averaged 15.27 points. Four patients had radial nerve neurapraxia (23.5%). Conclusions: Percutaneous osteosynthesis with plates using a lateral minimally invasive approach has proven effective for the treatment of humeral shaft fractures, applying the principle of bridge plate. It is a biological, technically demanding procedure but not free from complications. Level of Evidence: IV

Osteosíntesis percutánea con placas volares bloqueadas en fracturas metafisarias distales de radio. Descripción de la técnica y resultados preliminares / Percutaneous volar locked plate fixation in metaphyseal fractures of distal radius. Technical description and preliminary results

Objetivo: Evaluar los resultados objetivos y subjetivos obtenidos luego de una osteosíntesis con placas en T bloqueadas volares, colocadas mediante una técnica mínimamente invasiva, en fracturas de radio distal con extensión metafisaria. Materiales y Métodos: Evaluación retrospectiva de seis pacientes adultos que presentaron fracturas inestables de radio distal, extrarticulares o articulares parciales, con extensión metafisaria, tratadas quirúrgicamente con placas en T largas de compresión bloqueadas volares, mediante una técnica mínimamente invasiva, entre 2007 y 2012. Edad promedio: 40.17 años. Fracturas de tipo 23A3 (n=6) de la Clasificación AO/OTA. Se realizó la reducción indirecta, bajo radioscopia y, a través de dos pequeñas incisiones, se deslizó, en forma percutánea, una placa bloqueada volar en T. Se analizaron los parámetros radiográficos, el rango de movimiento y la fuerza. Los resultados subjetivos fueron evaluados usando la escala DASH y la escala analógica visual. Resultados: Tiempo de consolidación promedio: 2.4 meses. Los resultados radiográficos no mostraron diferencias significativas entre el primero y el último control al año de seguimiento. Flexión y extensión promedio: 70° y 60°, pronación y supinación: 79° y 80°, respectivamente. Fuerza de prensión promedio: 78,4%. Puntaje DASH 19,82; escala analógica visual 1,5 puntos. Conclusiones: Las técnicas mínimamente invasivas reducen el daño quirúrgico y las complicaciones. Son una opción en pacientes con daño grave de partes blandas, conminución metafisaria y trauma de alta energía. La colocación de placas volares bloqueadas percutáneas es un procedimiento técnicamente demandante, permite obtener fijaciones estables y restaurar la anatomía radial en fracturas de radio distal con extensión metafisaria.

Objective: To evaluate objective and subjective outcomes after closed reduction and minimally invasive volar locked T-plate osteosynthesis for distal radius fractures with metaphyseal involvement. Methods: We retrospectively evaluated six patients treated with minimally invasive volar locked T-plate osteosynthesis for unstable extra-articular or partial articular distal radius fractures with metaphyseal involvement, between 2007 and 2012. Average age: 40.17 years. According to the AO/OTA classification, all patients had 23A3 type fractures. Indirect reduction was performed. Two volar small incisions were made; a volar locked compression T-plate was introduced in the sub-muscular plane, under radioscopic guidance. Analysis included radiological parameters, range of motion and strength. Subjective results were assessed using DASH score and the Visual Analogue Scale. Results: All fractures healed within 2.4 months. Radiographic outcomes showed no differences between the first postoperative control and the last one at one-year follow-up. Average flexion and extension 70° and 60°, pronation and supination: 79° and 80°. Grip strength: 78.4%. DASH score 19.82 and visual analogue scale: 1.5 points. Conclusions: Minimally invasive technique decreases surgical injury and complications. It is an option in patients with metaphyseal comminution, severe soft tissue injuries and high energy trauma. Percutaneous volar locked compression plate allows to obtain a stable fixation and to restore distal radius anatomy in radius fractures with metaphyseal involvement.

Rescate de clavos endomedulares mediante estabilización con placas / Intramedullary nail rescue with plate stabilization

Introducción: La seudoartrosis de fémur es una complicación poco frecuente luego del enclavado endomedular. Existe controversia sobre el tratamiento que genera mejores resultados luego de esta complicación. En casos específicos, las no uniones femorales pueden ser correctamente tratadas mediante estabilización con placas sobre el clavo endomedular previo. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de 16 seudoartrosis diafisarias (12 atróficas, 4 hipertróficas), asépticas de fémur tratadas inicialmente con clavo endomedular. Abordaje lateral de fémur para la osteosíntesis con placa. En todos los casos, se conservó el clavo endomedular colocado antes. En 12 pacientes, se realizó descorticación en el foco de no unión con colocación de injerto óseo autólogo; en 3 de ellos, se colocaron también factores de crecimiento. En 4 pacientes, se colocó la placa sin el agregado de injerto. Resultados: Todas consolidaron en 5,3 meses promedio desde la osteosíntesis con placa, sin cirugías adicionales. Un paciente sufrió una infección posquirúrgica que se curó con tratamiento antibiótico oral. Conclusiones: El cambio de clavo endomedular es el método de elección para la mayoría de las seudoartrosis diafisarias, asépticas de fémur, pero es más complejo de realizar en seudoartrosis metafisarias, en seudoartrosis atróficas con importante defecto óseo y cuando el clavo colocado previamente es el de mayor diámetro posible. La placa proporciona compresión y estabilidad del foco de fractura, y resulta una buena alternativa para tratar esta complicación. Recomendamos mínimo desbridamiento de partes blandas y descorticación que se limite sólo al foco de la no unión...

Background: Femoral nonunion is a rare complication after intramedullary nailing. There is controversy about the best treatment option. In specific cases, femoral nonunions can be successfully treated by stabilization with plates over an intramedullary nail. Methods: Retrospective review of 16 femur nonunions previously treated with intramedullary nails (12 atrophic, 4 hypertrophic). Lateral approach was used for plate fixation. Previous intramedullary nail was maintained in all cases. Twelve patients underwent osteoperiosteal decortication and autologous bone graft; in 3 of them platelet growth factors were added. In 4 hypertrophic nonunions, no bone graft was added to plate osteosynthesis. Results: Average healing time was 5.3 months after plate fixation. No additional surgeries were needed. One patient suffered a superficial wound infection successfully treated with oral antibiotics. Conclusions: Exchange of intramedullary nail is the method of choice for most aseptic nonunions of femoral diaphysis, but this technique is more demanding in metaphyseal nonunions, in atrophic nonunions with bone defects, and when the biggest intramedullary nail is already in place. Plate provides compression and stability to the fractures, being a good alternative to treat this complication. Minimal debridement of soft tissue and decortication limited to the nonunion is recommended...

Reemplazo total de rodilla en artrosis postraumática de la rodilla / Total knee arthroplasty in posttraumatic knee osteoarthritis

Introducción: La artrosis de rodilla postraumática (ARPT), secundaria a fracturas periarticulares de fémur distal o tibia proximal, implica un tratamiento complejo. El reemplazo total de rodilla (RTR) es una opción en estos pacientes. Objetivo: evaluar los resultados obtenidos en RTR en pacientes con artrosis secundaria a fracturas peri articulares de la rodilla. Material y Métodos: 14 pacientes con artrosis secundaria a fracturas de fémur distal o tibia proximal a los que se les realizó RTR entre 2008-2012. 11 mujeres y 3 varones. Edad promedio 56 años. 11 fracturas en tibia proximal y 3 en fémur distal: 3 extraarticulares y 11 intraarticulares. Tratamiento inicial: ortopédico en 2 pacientes; reducción abierta y fijación interna (RAFI) en 12. Promedio de cirugías hasta la artroplastia 2,14 (1 a 7). Se empleó el Knee Society Score (KSS) y radiografías para la evaluación pre y postquirúrgica. Rango de movimiento (ROM) prequirúrgico: flexión 60° (45°-90°), extensión 15° (0°_30°). KSS dolor 10 (10-30) y para KSS funcional 20 (10-30). KSS total 30 (20-45) Resultados: Seguimiento promedio 30 meses (12-50). ROM en el último control: flexión 95° (60°-120°); extensión 5° (0°_10°). KSS dolor 35 (25-50) y KSS funcional 45 (25-50). KSS total 80 (50-95) Resultados buenos (KSS ~80 puntos) 10 pacientes (71,4 por ciento), regulares 3 (21,4 por ciento) y pobres 1 caso (7,14 por ciento). Se restauró el eje mecánico en todos los casos. 21 por ciento de complicaciones mayores. Discusión: El RTR para el tratamiento de artrosis secundaria a fracturas periarticulares de la rodilla, presenta mayor porcentaje de complicaciones. Implica un manejo de partes blandas minucioso. Complejidad técnica. Mejora la sintomatología y la función del paciente, aunque los resultados son menores al compararlos con los obtenidos en RTR primarios. Nivel de Evidencia IV: Estudio Retrospectivo. Serie de casos.