ABSTRACT
ABSTRACT Hypertension and diabetes are modifiable cardiovascular disease (CVD) risk factors that contribute to nearly one-third of all deaths in the Americas Region each year (2.3 million deaths). Despite advances in the detection and clinical management of hypertension and diabetes, there are substantial gaps in their implementation globally and in the Region. The considerable overlap in risk factors, prognosis, and treatment of hypertension and diabetes creates a unique opportunity for a unified implementation model for management at the population level. This report highlights one such high-profile effort, the Pan American Health Organization's "HEARTS in the Americas" program, based on the World Health Organization's HEARTS Technical Package for Cardiovascular Disease Management in Primary Health Care. The HEARTS program aims to improve the implementation of preventive CVD care in primary health systems using six evidence-based, pragmatic components: Healthy-lifestyle counseling, Evidence-based protocols, Access to essential medicines and technology, Risk-based CVD management, Team-based care, and Systems for monitoring. To date, HEARTS implementation projects have focused primarily on hypertension given that it is the leading modifiable CVD risk factor and can be treated cost-effectively. The objective of this report is to describe opportunities for integration of diabetes clinical care and policy within the HEARTS hypertension framework. A substantial global burden of disease could be averted with integrated primary care management of these conditions. Thus, there is an urgency in applying lessons from HEARTS to close these implementation gaps and improve the integrated detection, treatment, and control of diabetes and hypertension.
RESUMEN La hipertensión y la diabetes son los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares asociados a casi un tercio de todas las muertes en la Región de las Américas cada año (2,3 millones). A pesar de los avances en la detección y el manejo clínico de la hipertensión y la diabetes, existen brechas sustanciales en la implementación a nivel regional y mundial. El considerable solapamiento en los factores de riesgo, el pronóstico y el tratamiento de la hipertensión y la diabetes crea una oportunidad única para un modelo unificado de implementación para el manejo a nivel poblacional. En este informe se pone de relieve una iniciativa importante de este tipo, el programa HEARTS en las Américas de la Organización Panamericana de la Salud, basado en el paquete técnico HEARTS para el manejo de las enfermedades cardiovasculares en la atención primaria de salud. El programa HEARTS tiene como objetivo mejorar la implementación de la atención preventiva de las enfermedades cardiovasculares en los sistemas de atención primaria de salud mediante seis componentes pragmáticos basados en la evidencia: Hábitos y estilos de vida saludables: asesoramiento para los pacientes; Evidencia: protocolos basados en la evidencia; Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales; Riesgo cardiovascular: manejo de las enfermedades cardiovasculares basado en el riesgo; Trabajo en equipos; y Sistemas de monitoreo. Hasta la fecha, los proyectos de implementación de HEARTS se han centrado principalmente en la hipertensión, dado que es el principal factor de riesgo modificable de las enfermedades cardiovasculares y puede tratarse de una manera costo-eficaz. El objetivo de este informe es describir las oportunidades para la integración de la política y la atención clínica en el marco HEARTS para la hipertensión. Se podría evitar una significativa carga mundial de enfermedad con un manejo integrado de la atención primaria de estos problemas de salud. Por lo tanto, existe una urgencia en la aplicación de las enseñanzas de HEARTS para salvar estas brechas en la implementación y mejorar la detección, el tratamiento y el control integrados de la diabetes y la hipertensión.
RESUMO Hipertensão e diabetes são fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV) que contribuem para quase um terço de todas as mortes na Região das Américas a cada ano (2,3 milhões de mortes). Apesar dos avanços na detecção e no manejo clínico da hipertensão e do diabetes, existem lacunas importantes em sua implementação mundialmente e na região. A sobreposição considerável de fatores de risco, prognóstico e tratamento da hipertensão e do diabetes cria uma oportunidade única para um modelo de implementação unificado para o manejo dessas doenças em nível populacional. Este relatório destaca um desses esforços de alto nível, o programa "HEARTS nas Américas" da Organização Pan-Americana da Saúde, baseado no Pacote Técnico HEARTS da Organização Mundial da Saúde para o manejo de DCV na atenção primária à saúde. O programa HEARTS visa melhorar a implementação de cuidados preventivos de DCV nos sistemas de atenção primária utilizando seis componentes pragmáticos e baseados em evidências: Hábitos saudáveis (aconselhamento a pacientes), protocolos baseados em Evidências, Acesso a medicamentos e tecnologias essenciais, manejo das DCV baseado em Risco, Trabalho de equipe como base para a atenção e Sistemas de monitoramento. Até hoje, os projetos de implementação do HEARTS têm se concentrado principalmente na hipertensão, considerando que é o principal fator de risco modificável de DCV e pode ser tratada de forma custo-efetiva. O objetivo deste relatório é descrever as oportunidades de integração do manejo clínico e de políticas para o diabetes dentro da estrutura HEARTS de manejo da hipertensão. Uma importante carga global de doença poderia ser evitada com o manejo integrado dessas duas afecções na atenção primária. Assim, há uma urgência na aplicação das lições de HEARTS para fechar estas lacunas de implementação e melhorar a detecção, o tratamento e o controle integrados do diabetes e da hipertensão.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate two alternatives to the fasting plasma glucose (FPG) test for diabetes screening in Latin America. METHODS: Eight hundred adults without diabetes were recruited in a primary care clinic in Honduras. An equation-based screening formula, incorporating a random capillary glucose test and other risk factors, was used for initial screening. All patients with a screening-based probability of diabetes > 20 percent, plus one-fifth of those with a probability < 20 percent, were asked to return for FPG and point-of-care hemoglobin A1c (POC-A1c) tests. An FPG > 126 milligrams per deciliter and a POC-A1c > 6.5 percent were used as gold standards to assess the performance of the screening equation. The association between the POC-A1c and the FPG tests was examined as were patient factors associated with failure to return for follow-up and variation in diabetes risk across subgroups. RESULTS: The screening equation had excellent test characteristics compared with FPG and POC-A1c. Using the FPG gold standard, the POC-A1c had a sensitivity of 77.8 percent and a specificity of 84.9 percent. With an A1c cutoff of 7 percent, POC-A1c specificity increased to 96.2 percent. Thirty-four percent of patients asked to return for follow-up testing failed to do so. Those who failed to return were more likely to be men and to have hypertension. CONCLUSIONS: Both the screening equation and POC-A1c are reasonable alternatives to an FPG test for identifying patients with diabetes. Given the barriers to currently recommended screening procedures, these options could have important public health benefits in Latin America.
OBJETIVO: Evaluar dos alternativas a la prueba de glucemia en ayunas para el tamizaje de la diabetes en América Latina. MÉTODOS: Se seleccionaron 800 adultos sin diabetes que acudían a un dispensario de atención primaria en Honduras. Para el tamizaje inicial se utilizó una fórmula de tamizaje mediante la aplicación de ecuaciones, que incluía una prueba aleatoria de la concentración de glucosa capilar y otros factores de riesgo. A todos los pacientes cuyos tamizajes revelaron una probabilidad de diabetes > 20 por ciento, y a una quinta parte de los pacientes con una probabilidad < 20 por ciento, se les solicitó que regresaran para un examen de glucemia en ayunas y para una de glucohemoglobina (HbA1c) en el lugar de atención. Se utilizaron los siguientes criterios de referencia para evaluar el desempeño de la ecuación del tamizaje: glucemia en ayunas > 126 mg por decilitro y HbA1c > 6,5 por ciento. Se analizó la asociación entre las prueba de HbA1c y la de glucemia en ayunas, así como los factores de los pacientes asociados con faltas a las citas de seguimiento y la variación del riesgo de diabetes a través de los subgrupos. RESULTADOS: La ecuación de tamizaje presentó excelentes características de análisis en comparación con el examen de glucosa en ayunas y con la prueba de HbA1c. Usando el criterio de referencia del examen de glucosa en ayunas, el HbA1c mostró una sensibilidad de 77,8 por ciento y una especificidad de 84,9 por ciento. Con un límite de A1c de 7 por ciento, la especificidad de la prueba de HbA1c aumentó a 96,2 por ciento. No se presentaron para el seguimiento de la prueba 34 por ciento de los pacientes a quienes se les solicitó que regresaran. La probabilidad de no regresar para el seguimiento fue mayor en hombres y que tenían hipertensión. CONCLUSIONES: Tanto la ecuación de tamizaje como la prueba HbA1c son alternativas razonables al examen de glucosa en ayunas. Teniendo en cuenta las barreras actuales a la aplicación de los procedimientos de tamizaje recomendados, estas opciones podrían representar beneficios importantes para la salud pública en América Latina.