Atrial Fibrillation Ablation in Systolic Dysfunction: Clinical and Echocardiographic Outcomes / Ablação da Fibrilação Atrial na Disfunção Sistólica: Evolução Clínica e Ecocardiográfica

Background: Heart failure and atrial fibrillation (AF) often coexist in a deleterious cycle. Objective: To evaluate the clinical and echocardiographic outcomes of patients with ventricular systolic dysfunction and AF treated with radiofrequency (RF) ablation. Methods: Patients with ventricular systolic dysfunction [ejection fraction (EF) <50%] and AF refractory to drug therapy underwent stepwise RF ablation in the same session with pulmonary vein isolation, ablation of AF nests and of residual atrial tachycardia, named "background tachycardia". Clinical (NYHA functional class) and echocardiographic (EF, left atrial diameter) data were compared (McNemar test and t test) before and after ablation. Results: 31 patients (6 women, 25 men), aged 37 to 77 years (mean, 59.8±10.6), underwent RF ablation. The etiology was mainly idiopathic (19 p, 61%). During a mean follow-up of 20.3±17 months, 24 patients (77%) were in sinus rhythm, 11 (35%) being on amiodarone. Eight patients (26%) underwent more than one procedure (6 underwent 2 procedures, and 2 underwent 3 procedures). Significant NYHA functional class improvement was observed (pre-ablation: 2.23±0.56; postablation: 1.13±0.35; p<0.0001). The echocardiographic outcome also showed significant ventricular function improvement (EF pre: 44.68%±6.02%, post: 59%±13.2%, p=0.0005) and a significant left atrial diameter reduction (pre: 46.61±7.3 mm; post: 43.59±6.6 mm; p=0.026). No major complications occurred. Conclusion: Our findings suggest that AF ablation in patients with ventricular systolic dysfunction is a safe and highly effective procedure. Arrhythmia control has a great impact on ventricular function recovery and functional class improvement. .

Fundamento: Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (FA) frequentemente coexistem em um ciclo deletério. Objetivo: Avaliar a evolução clínica e ecocardiográfica de portadores de disfunção ventricular e FA tratados com ablação por radiofrequência (RF). Métodos: Portadores de disfunção sistólica [fração de ejeção (FE) < 50%] e FA rebelde a tratamento clínico foram submetidos à ablação por RF escalonada em três etapas na mesma sessão com isolamento das veias pulmonares, ablação dos ninhos de FA, pesquisa e ablação de taquicardias atriais e "taquicardia de background". Os dados clínicos (classe funcional da NYHA) e ecocardiográficos (FE; diâmetro do átrio esquerdo) pré- e pós-procedimento foram comparados (teste de McNemar e teste t, respectivamente). Resultados: 31 pacientes (6 mulheres, 25 homens) de 37 a 77 anos (média, 59,8 ± 11 anos) foram submetidos à ablação por RF. A cardiopatia foi predominantemente idiopática (19 p; 61%). Na evolução média de 20,3 ± 17 meses, 24 pacientes (77%) estavam em ritmo sinusal, sendo 11 (35%) com amiodarona. Oito pacientes (26%) foram submetidos a mais de um procedimento (6 submetidos a 2 procedimentos e 2 a 3 procedimentos). Observou-se melhora expressiva da classe funcional da NYHA (pré-ablação: 2,23 ± 0,56; pós: 1,13 ± 0,35; p < 0,0001). A avaliação ecocardiográfica evolutiva também mostrou melhora significativa da função ventricular (FE pré: 44,68% ± 6,02%; pós: 59% ± 13,2%; p = 0,0005) e redução significativa no diâmetro do átrio esquerdo (pré: 46,61 ± 7,3 mm; pós: 43,59 ± 6,6 mm; p = 0,026). Não ocorreram complicações maiores. Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que ablação de FA em portadores de disfunção ventricular seja um procedimento seguro e com eficácia elevada a médio prazo. O controle da arritmia tem grande impacto na recuperação da função ventricular e na melhora clínica avaliada pela classe funcional. .

Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: da prevenção à morbimortalidade: registro de mundo real / Atrial fibrillation in the postoperative period of coronary artery bypass grafting: from prevention to morbidity and mortality: real world registry

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A prevalência de fibrilação atrial (FA) no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) varia de 20% a 40%. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de FA sintomática após CRM e descrever o perfil clínico e a evolução hospitalar dos pacientes com essa arritmia.MÉTODO: Estudo de coorte, longitudinal, observacional, retrospectivo, descritivo realizado a partir de informações de um registro de mundo real de 5.330 pacientes, submetidos à CRM eletiva no período de janeiro de 1995 a abril de 2009. Avaliaram-se a prevalência de FA sintomática no pós-operatório de CRM, o perfil clínico e a evolução hospitalar dos pacientes.RESULTADOS: A prevalência de FA sintomática no pós-operatório foi 6,3% (493), sendo 78% do sexo masculino, e 22% do sexo feminino. A idade média foi 68 ± 9 anos. As principais comorbidades pré-operatórias foram: hipertensão arterial sistêmica (76%), dislipidemia (51%), infarto do miocárdio prévio (40%), tabagismo (35%), diabetes mellitus (32%), CRM prévia (18%), intervenção coronariana percutânea prévia (12%). As principais complicações hospitalares observadas foram: insuficiência cardíaca (13%), ventilação mecânica prolongada (12%), insuficiência renal aguda (11%), acidente vascular encefálico (9,3%), infarto agudo do miocárdio (5,5%), sangramento aumentado (4%). O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi 16 ± 15 dias e a mortalidade hospitalar de 6%.CONCLUSÃO: Na população estudada a prevalência de FA foi menor do que a referida classicamente na literatura. Os pacientes com FA eram idosos, a maioria do sexo masculino, hipertensos e dislipidêmicos. A mortalidade hospitalar foi elevada, sugerindo ser esse um subgrupo de maior risco.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The prevalence of atrial fibrillation (AF) in postoperative period of coronary artery bypass graft (CABG) ranges between 20% and 40%. AF increases morbidity and mortality after CABG. This objective of study to evaluate the prevalence of symptomatic AF in postoperative period of CABG, and describe the demographic data, morbidity and mortality of patients who presented this type of arrhythmia.METHOD: This is observational cohort study, which was made from information of our institutional registry of AF after CABG. This registry have enrolled 5,330 patients underwent CABG between January 1995 and April 2009. We evaluate the in-hospitalar prevalence of symptomatic AF, demographic data, morbidity and mortality of the patients.RESULTS: The inhospital prevalence of symptomatic atrial fibrillation was 6.3% (493 patients). There were more men (78%) than women (22%) and the mean age was 68 ± 9 years. The analysis of demographic data showed: high blood pressure (76%), dyslipidemia (51%), previous myocardium infarction (40%), smoking (35%), diabetes mellitus (32%), previous CABG (18%), previous percutaneous coronary intervention (12%). The most common adverse events were: heart failure (13%), prolonged mechanical ventilation (12%), acute renal failure (11%), stroke (9.3%), acute myocardial infarction (5.5%), and increased bleeding (4%). The mean time at intensive care unit was 16 ± 15 days. The inhospital mortality was 6%.CONCLUSION: The prevalence of atrial fibrillation inhospital period of CABG was low and less than the classical data of literature. Patients who presented AF were male, older, with systemic arterial hypertension and dyslipidemia.(AU)

Sepse no pós-operatório de cirurgia cardíaca: descrição do problema / Sepsis in the postoperative period of cardiac surgery: problem description

FUNDAMENTOS: A despeito do avanço no diagnóstico e na terapêutica da sepse nos últimos anos, a morbidade e mortalidade são elevadas. OBJETIVO: Avaliar a prevalência, a evolução hospitalar e o prognóstico de pacientes que apresentaram sepse no pós- operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo que incluiu pacientes (n = 7.332) submetidos à cirurgia cardíaca (valvar ou coronariana) entre janeiro de 1995 e dezembro de 2007. Utilizamos os critérios clássicos de diagnóstico de sepse para identificar os pacientes que evoluíram com tal enfermidade e avaliamos as comorbidades pré-operatórias, a evolução hospitalar e o prognóstico. RESULTADOS: A sepse ocorreu em 29 pacientes (prevalência = 0,39 por cento). O sexo masculino predominou sobre o feminino (79 por cento vs. 21 por cento). A idade média foi de 69 ± 6,5 anos. As principais comorbidades pré-operatórias eram: hipertensão arterial sistêmica (79 por cento), dislipidemia (48 por cento) e antecedente familiar de doença arterial coronariana (38 por cento). O índice Apache médio foi de 18 ± 7, enquanto o Sofa indicou 14,2 ± 3,8. O foco infeccioso primário foi pulmonar em 19 pacientes (55 por cento). Houve 19 culturas positivas, e a média de hidratação endovenosa nas primeiras 24 horas foi de 1.016 ± 803 ml. As principais complicações foram: insuficiência renal aguda (65 por cento), síndrome de baixo débito cardíaco (55 por cento) e arritmia ventricular maligna (55 por cento). A mortalidade foi de 79 por cento (23 pacientes). CONCLUSÃO: A sepse após cirurgia cardíaca foi um evento raro, porém com desfechos clínicos catastróficos. O índice elevado de morbidade e mortalidade revelou a necessidade de um aprimoramento no tratamento, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes.

BACKGROUND: In spite of the advances in sepsis diagnosis and treatment in the last years, the morbidity and mortality are still high. OBJECTIVE: To assess the prevalence, in-hospital evolution and prognosis of patients that presented sepsis in the postoperative period of cardiac surgery. METHODS: This is a prospective study that included patients (n = 7,332) submitted to cardiac surgery (valvular or coronary) between January 1995 and December 2007. The classic criteria of sepsis diagnosis were used to identify the patients that developed such condition and the preoperative comorbidities, in-hospital evolution and prognosis were evaluated. RESULTS: Sepsis occurred in 29 patients (prevalence = 0.39 percent). There was a predominance of the male when compared to the female sex (79 percent vs. 21 percent). Mean age was 69 ± 6.5 years. The main preoperative comorbidities were: systemic arterial hypertension (79 percent), dyslipidemia (48 percent) and family history of coronary artery disease (38 percent). The mean Apache score was 18 ± 7, whereas the Sofa score was 14.2 ± 3.8. The primary infectious focus was pulmonary in 19 patients (55 percent). There were 19 positive cultures and the mean IV hydration during the first 24 hours was 1,016 ± 803 ml. The main complications were acute renal failure (65 percent), low cardiac output syndrome (55 percent) and malignant ventricular arrhythmia (55 percent). Mortality was 79 percent (23 patients). CONCLUSION: The occurrence of sepsis after cardiac surgery was a rare event; however, its occurrence showed catastrophic clinical outcomes. The high morbidity and mortality showed the need to improve treatment, aiming at patients' better clinical evolution.

Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio / Risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting

FUNDAMENTO: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma temida complicação após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), com incidência entre 1,3 por cento e 4,3 por cento. OBJETIVO: Identificar fatores preditores de AVE após CRM, na era moderna da cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Este é um estudo caso-controle de 65 pares de pacientes, no qual o pareamento foi realizado por sexo, idade (+ 3 anos) e data da CRM (+ 3 meses). Os casos são pacientes submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), que apresentaram AVE (definido como déficit clínico neurológico até 24 horas de pós-operatório e confirmado por exame de imagem), e os controles aqueles submetidos à CRM eletiva com CEC sem AVE. RESULTADOS: A análise univariada revelou que o número de vasos revascularizados foi associado com a ocorrência de AVE após a CRM (3 ± 0,8 vs. 2,76 ± 0,8, p = 0,01). Na análise multivariada por regressão logística condicional, a hipertensão arterial sistêmica [OR: 6,1 (1,5 - 24), p = 0,009] e o diabete melito [OR: 3,1 (1,09 - 11), p= 0,03] foram determinantes de maior chance de AVE após CRM, e o infarto agudo do miocárdio > 1 mês determinante de menor chance [OR: 0,1 (0,03 - 0,36), p = 0,003]. CONCLUSÃO: Hipertensão e diabete melito foram identificados como preditores independentes de AVE nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM. Em pacientes com tais fatores de risco, é possível que o conhecimento dos mecanismos causadores da injúria cerebral represente uma estratégia capaz de diminuir a incidência de AVE após CRM.

BACKGROUND: Stroke is a feared complication after coronary artery bypass grafting surgery (CABG), with an incidence between 1.3 and 4.3 percent. OBJECTIVE: To identify predictive factors for stroke after CABG in the modern era of cardiac surgery. METHODS: This is a case-control study of 65 pairs of patients, paired by sex, age (+ 3 years) and date of CABG (+ 3 months). The cases were patients submitted to elective CABG with extracorporeal circulation (ECC) that presented stroke (defined as clinical neurological deficit up to 24 hours post-operatively and confirmed by imaging assessment) and the controls were those individuals submitted to elective CABG with ECC, but without stroke. RESULTS: The univariate analysis demonstrated that the number of revascularized vessels was associated with the occurrence of stroke after the CABG (3 ± 0.8 vs. 2.76 ± 0.8, p = 0.01). The multivariate analysis by conditional logistic regression showed that systemic arterial hypertension (SAH) [OR: 6.1 (1.5 - 24), p = 0.009] and diabete mellitus (DM) [OR: 3.1 (1.09 - 11), p= 0.03] were the determinants of the highest chance of stroke after CABG, whereas acute myocardial infarction (AMI) > 1 month, was the determinant of the lowest chance of stroke [OR: 0.1 (0.03 - 0.36), p = 0.003]. CONCLUSION: Hypertension and diabete mellitus were identified as independent predictors of stroke within the first 24 postoperative hours after CABG. In patients with such risk factors, it is possible that the knowledge of the causal mechanisms of brain injury represents a strategy capable of decreasing the incidence of stroke after CABG.

Prevalência e abordagem cirúrgica da estenose supravalvar pulmonar pós-operação de jatene para transposição das grandes artérias / Prevalence and surgical approach of supravalvular pulmonary stenosis after jatene operation for transposition of great arteries

FUNDAMENTO: A transposição das grandes artérias é a cardiopatia congênita cianogênica mais freqüente no período neonatal, correspondendo a 7 por cento de todas as cardiopatias congênitas. Dentre as operações para tratamento cirúrgico, a operação de Jatene, com correção arterial, é o tratamento escolhido. Durante a evolução pós-operatória tardia, alguns problemas foram observados, sendo o mais comum a ocorrência de estenose supravalvar na neopulmonar, independentemente do tipo da técnica cirúrgica utilizada. OBJETIVO: Estudar e analisar a prevalência da estenose, bem como descrever o tratamento cirúrgico e propor manobras técnicas para prevenir seu aparecimento. MÉTODOS: Dentre 553 pacientes operados, 409 tiveram alta hospitalar e 281 seguidos tardiamente; 59 (20,9 por cento) apresentaram diferentes graus de estenose supravalvar pulmonar e 21 gradiente médio superior a 60 mmHg, necessitando tratamento cirúrgico. Dependendo da localização e da anatomia da estenose, o tratamento cirúrgico constou de aplicação de diferentes técnicas, como ampliação das áreas de estenose com remendos de pericárdio bovino, ressecção de áreas estenóticas e anastomose término-terminal, substituição de remendos retraídos e de tubos sintéticos. RESULTADOS: Houve boa evolução em 20 pacientes, com óbito em um dos casos. CONCLUSÃO: Conclui-se que a estenose supravalvar pulmonar pós-operação de Jatene para transposição das grandes artérias teve prevalência de 20,9 por cento. Uma vez identificada e com indicação de tratamento, pode ser tratada cirurgicamente com baixa mortalidade, mediante diferentes técnicas cirúrgicas. Para prevenir a ocorrência de estenose, propõem-se ampla dissecção e liberação dos ramos pulmonares, anastomoses amplas, remendos amplos de pericárdio autólogo e cuidado na reconstrução da neoaorta, evitando compressão da neopulmonar.

BACKGROUND: The Transposition of the Great Arteries is the most frequent congenital cyanogenic cardiopathy in the neonatal period, corresponding to 7 percent of all congenital cardiopathies. Among the operations for surgical treatment, the Jatene operation, with arterial correction, is the treatment of choice. During the late postoperative evolution, some problems were observed, with the most common being the occurrence of supravalvular stenosis at the neopulmonary, regardless of the type of surgical technique used. OBJECTIVE: To study and analyze the prevalence of stenosis, as well as describe the surgical treatment and propose technical maneuvers to prevent its onset. METHODS: Of the 553 patients that underwent surgery, 409 were discharged from the hospital and 281 had late follow-up; 59 (20.9 percent) presented different degrees of supravalvular pulmonary stenosis and 21 had a mean gradient > 60 mmHg, needing surgical treatment. Depending on the location and anatomy of the stenosis, the surgical treatment consisted of the use of different techniques, such as the enlargement of stenosis areas with bovine pericardium patches, resection of stenotic areas and termino-terminal anastomosis, replacement of retracted patches and synthetic tubes. RESULTS: Twenty patients presented good evolution and only one patient died. CONCLUSION: It can be concluded that the supravalvular pulmonary stenosis, post-Jatene operation for Transposition of Great Arteries, had a prevalence of 20.9 percent; once identified and with indication for treatment, it can be treated surgically with low mortality levels, through different surgical techniques; to prevent the occurrence of stenosis, ample dissection and release of the pulmonary branches, double anastomoses, large patches of autologous pericardium and careful reconstruction of the aorta are proposed, which prevents the compression of the neopulmonary.

Revascularização do miocárdio com emprego de ambas artérias mamárias internas em pacientes com diabetes mellitus / Coronary artery bypass grafting using both internal mammary arteries in patients with diabetes mellitus

Objetivo: Descrever a utilização de ambas artérias mamárias internas (MIs) em pacientes submetidos à operação de revascularização do miocárdio (RM), que sejam portadores de diabetes mellitus (DM)...

Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: características do perfil clínico associadas a óbitos hospitalares / Postoperative atrial fibrillation following coronary artery bypass graft: clinical factors associated with in-hospital death

OBJETIVO: Identificar fatores associados à maior chance de óbitos hospitalares em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM), que tenham apresentado fibrilação atrial (FA) no pós-operatório. MÉTODOS: No período de 2000 a 2003, foi analisada uma série consecutiva de 397 pacientes submetidos a RM que desenvolveram FA no pós-operatório. Esses pacientes foram divididos em dois grupos (G), sendo o G1 formado pelos pacientes que sobreviveram (n=369) e o G2, por aqueles que faleceram na fase hospitalar (n=28). Foram realizados os testes t de Student e do qui-quadrado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: A análise comparativa entre o G1 e o G2 demonstrou não haver diferença entre os grupos quanto a idade (67,3 ± 8,4 anos vs 69,3 ± 9,6 anos; p = 0,4), sexo masculino (75,9 por cento vs 64,3 por cento; p = 0,1), hipertensão arterial sistêmica (75,3 por cento vs 85,7 por cento; p = 0,2) e insuficiência cardíaca congestiva (17 por cento vs 17 por cento; p = 1). O G2 apresentou maiores taxas de infarto agudo do miocárdio prévio (14,6 por cento vs 28,6 por cento; p = 0,05), fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40 por cento (12,2 por cento vs 32,1 por cento; p = 0,003), acidente vascular encefálico prévio (0,8 por cento vs 17,9 por cento; p = 0,03), intervenção coronariana percutânea prévia (19,5 por cento vs 39,3 por cento; p = 0,01), e revascularização cirúrgica do miocárdio prévia (19,3 por cento vs 35,7 por cento; p = 0,03). CONCLUSÃO: Antecedentes de infarto agudo do miocárdio, RM, intervenção coronariana percutânea, acidente vascular encefálico e déficit ventricular grave foram mais freqüentes no grupo que faleceu na fase hospitalar, sugerindo possível associação entre esses fatores e maior chance de óbito no pós-operatório de RM.

OBJECTIVE: To identify factors associated with a higher likelihood of in-hospital death in patients submitted to coronary artery bypass graft surgery (CABG) who developed atrial fibrillation (AF) postoperatively. METHODS: The authors analyzed data from 397 consecutive patients submitted to CABG that developed AF postoperatively between 2000 and 2003. The patients were divided into 2 groups: group 1 (G1) comprised patients who survived (n=369); and group 2 (G2) comprised patients who died during hospital stay (n=28). Statistical analysis was performed using Student's t test and chi-square test, and p values < 0.05 were considered significant. RESULTS: A comparative analysis between G1 and G2 showed that there was no difference between the groups as regards age (67.3 ± 8.4 versus 69.3 ± 9.6; p = 0.4), male gender (75.9 percent versus 64.3 percent; p = 0.1), systemic arterial hypertension (75.3 percent versus 85.7 percent; p = 0.2) and congestive heart failure (17 percent versus 17 percent; p = 1). Group 2 presented higher rates for previous acute myocardial infarction (14.6 percent versus 28.6 percent; p = 0.05), left ventricular ejection fraction < 40 percent (12.2 percent versus 32.1 percent; p = 0.003), previous cerebrovascular accident (0.8 percent versus 17.9 percent; p = 0.03), previous percutaneous coronary intervention (19.5 percent versus 39.3 percent; p = 0.01) and previous CABG (19.3 percent versus 35.7 percent; p = 0.03). CONCLUSION: Clinical history of acute myocardial infarction, CABG, percutaneous coronary intervention, cerebrovascular accident and severe ventricular dysfunction were significantly more frequent in the group that died during hospital stay, which suggests a possible association of these factors with a higher likelihood of death following CABG.

Prevalência e fatores de risco na associação entre doença arterial coronariana e aneurisma de aorta / Prevalence and risk factors for combined coronary artery disease and aortic aneurysm

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em portadores de aneurisma de aorta (AA), bem como as diferenças relacionadas às diferentes topografias. Descrever os principais fatores de risco para DAC relacionados a esta associação e suas eventuais diferenças de acordo com as diferentes topografias. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aberto, não randomizado que avaliou 95 pacientes (62 homens, 33 mulheres, idade 63 ± 11,8 anos) com AA. Todos os pacientes, assintomáticos para DAC, possuíam tomografia computadorizada de aorta e angiografia coronariana. De acordo com a topografia do AA, eles foram divididos em três grupos: 1) pacientes com AA torácica (AAT); 2) com AA toracoabdominal (ATA) e 3) com AA abdominal (AAA). Foi criado um banco de dados com as informações clínicas e de exames complementares. A análise estatística realizada com o teste t de Student ou análise de variância (ANOVA) para as variáveis contínuas e qui-quadrado para as categóricas, sendo considerado p significante quando < 0,05. RESULTADOS: A prevalência de DAC foi de 63,1 por cento, e o AAA apresentou maior prevalência quando comparado ao AAT e ATA (76 por cento vs. 70 por cento vs. 30 por cento, p = 0,001). A análise comparativa dos fatores de risco para DAC de acordo com a topografia do AA revelou que os pacientes com AAA eram mais tabagistas (74,5 por cento vs. 42,3 por cento vs. 60 por cento, p = 0,01) e dislipêmicos (54,2 por cento vs 19,9 por cento vs 60 por cento, p = 0,007). Quanto à gravidade das lesões coronarianas na população de pacientes com AA, 12 (20 por cento) possuíam pelo menos uma lesão coronariana > 70 por cento e 19 (31,6 por cento) > 50 por cento. Quinze pacientes (25 por cento) eram uniarteriais, 11 (18 por cento) biarteriais e 34 (57 por cento) triarteriais. CONCLUSÃO: Em portadores de AA a prevalência de DAC assintomática é elevada, principalmente naqueles com AAA. Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de uma estratificação...

OBJECTIVE: To evaluate CAD prevalence in patients with aortic aneurysm, as well as differences related to aneurysm topographies. To describe the primary risk factors for CAD related to this association and their occasional differences according to AA topographies. METHODS: This was an open, prospective, nonrandomized study that evaluated 95 patients (66 men and 33 women, mean age 63 ± 11.8). All patients, asymptomatic for CAD, had undergone aortic CT and coronary angiography. According to the AA topography, they were classified into three groups: 1) patients with thoracic aortic aneurysm (TAA); 2) thoracoabdominal aortic aneurysm (TAAA); and 3) abdominal aortic aneurysm (AAA). A database was created to store information from clinical data and complementary examinations. Statistical analysis was performed using the StudentÆs t test or analysis of variance (ANOVA) for continuous variables and chi-square test for categorical variables. P values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: CAD prevalence was 63.1 percent, and AAA was more prevalent than TAA and TAAA (76 percent vs. 70 percent vs. 30 percent, p = 0.001). The comparative analysis of CAD risk factors based on the aortic aneurysm topography revealed that smoking and dyslipidemia were more prevalent among AAA patients (74.5 percent vs. 42.3 percent vs. 60 percent, p = 0.01 and (54.2 percent vs. 19.9 percent vs. 60 percent, p = 0.007, respectively). As for coronary lesion severity in the population of AA patients, 12 (20 percent) had at least one lesion > 70 percent and 19 (31.6 percent), > 50 percent. Fifteen patients (25 percent) had single-vessel disease, 11 (18 percent) had two-vessel disease, and 34 (57 percent) had three-vessel disease. CONCLUSION: Asymptomatic CAD is highly prevalent in AA patients, particularly among those with AAA. Study results suggest the need for diagnostic stratification for CAD in patients with AA, especially those with AAA.

The behavior of Troponin I and CKMB mass in children who underwent surgical correction of congenital heart malformations

OBJETIVO: Analisar o comportamento da troponina I (TROP I) e CKMB massa (CKMBm) conforme a adiçäo ou näo de magnésio (Mg) na cardioplegia e a influência dos fatores operatórios. MÉTODO: Foram estudadas 28 crianças com a idade de 3 a 108 meses, peso médio de 11,8 kg, sendo 18 do sexo masculino, divididas em dois grupos, 16 no grupo I (GI) e 12 no grupo II (GII). O GI recebeu soluçäo cardioplégica sangüínea fria com Mg 12 mEq/L e cloreto de potássio 20 mEq/L na dose de 20 mL/kg. O GII recebeu a mesma soluçäo sem o (Mg). Foram coletadas seis amostras de sangue para a dosagem sérica de TROP I e CKMBm: pré-pinçamento da aorta e com 1, 6, 24, 48 e 72 horas após o término do pinçamento da aorta. RESULTADOS: Os resultados demonstraram que näo houve diferença estatisticamente significante nos níveis TROP I e CKMBm, entre GI e GII. Dentre os fatores operatórios, a cianose influenciou nos níveis de TROP I e CKMBm, enquanto que o tempo de pinçamento da aorta (TPA) influenciou nos níveis de TROP I. CONCLUSÕES: A adiçäo de Mg na soluçäo cardioplégica näo esteve associada com níveis diferentes de TROP I e CKMBm. A cianose e o TPA interferiram no pico de TROP I.

Revascularizaçäo do miocárdio com endarterectomia da artéria coronária: estratificaçäo dos fatores de risco de mortalidade imediata / Myocardial revascularization with coronary endarterectomy: stratification of risk factors for early mortality

OBJECTIVE: To determine the risk factors for mortality related to myocardial revascularization when performed in association with coronary endarterectomy. METHODS: We assessed retrospectively 353 patients who underwent 373 coronary endarterectomies between January '89 and November '98, representing 3.73 percent of the myocardial revascularizations in this period of time. The arteries involved were as follows: right coronary artery in 218 patients (58.45 percent); left anterior descending in 102 patients (27.35 percent); circumflex artery in 39 patients (10.46 percent); and diagonal artery in 14 patients (3.74 percent). We used 320 (85.79 percent) venous grafts and 53 (14.21 percent) arterial grafts. RESULTS: In-hospital mortality among our patients was 9.3 percent as compared with 5.7 percent in patients with myocardial revascularizations without endarterectomy (p=0.003). Cause of death was related to acute myocardial infarction in 18 (54.55 percent) patients. The most significant risk factors for mortality identified were as follows: diabetes mellitus (p=0.001; odds ratio =7.168), left main disease (<0.001; 9.283), female sex (0.01; 3.111), acute myocardial infarction (0.02; 3.546), ejection fraction <35 percent (<0.001; 5.89), and previous myocardial revascularization (<0.001; 4.295). CONCLUSION: Coronary endarterectomy is related to higher mortality, and the risk factors involved are important elements of a poor outcome

Estimulaçäo ventricular direita bifocal no tratamento da miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca / Right ventricular bifocal stimulaton in the treatment of dilated cardiomyopathy with heart failure

OBJECTIVE: To describe a new more efficient method of endocardial cardiac stimulation, which produces a narrower QRS without using the coronary sinus or cardiac veins. METHODS: We studied 5 patients with severe dilated cardiomyopathy, chronic atrial fibrillation and AV block, who underwent definitive endocardial pacemaker implantation, with 2 leads, in the RV, one in the apex and the other in the interventricular septum (sub pulmonary), connected, respectively, to ventricular and atrial bicameral pacemaker outputs. Using Doppler echocardiography, we compared, in the same patient, conventional (VVI), high septal ("AAI") and bifocal ("DDT" with AV interval @ 0) stimulation. RESULTS: The RV bifocal stimulation had the best results with an increase in ejection fraction and cardiac output and reduction in QRS duration, mitral regurgitation and in the left atrium area (p < or = 0.01). The conventional method of stimulation showed the worst result. CONCLUSION: These results suggest that, when left ventricular stimulation is not possible, right ventricular bifocal stimulation should be used in patients with severe cardiomyopathy where a pacemaker is indicated.

Evoluçäo imediata e tardia das substituiçöes valvares em crianças menores de 12 anos de idade / Immediate and long term evolution of valve replacement in children less than 12 years old

OBJECTIVE - The aim of this work was the follow-up and evaluation of valve replacement in children under 12 years of age. METHODS - Forty-four children less than 12 years old were underwent valve replacement at INCOR-HCFMUSP between January 1986 and December 1992. Forty (91 per cent) were rheumatic, 39 (88.7 per cent) were in functional classes II or IV, 19 (43.2 per cent) were operated upon on an emergency basis, and 6 (13.6 per cent) had atrial fibrillation. Biological prostheses (BP) were employed in 26 patients (59.1 per cent), and mechanical prostheses (MP) in 18 (40.9 per cent). Mitral valves were replaced in 30 (68.7 per cent), aortic valves in 8 (18.2 per cent), a tricuspid valve in 1 (2.3 per cent), and double (aortic and mitral) valves in 5 (11.4) of the patients. RESULTS - Hospital mortality was of 4.5 per cent (2 cases). The mean follow-up period was 5.8 years. Re-operations occurred in 63.3 per cent of the patients with BP and in 12.5 per cent of those with MP (p=0.002). Infectious endocarditis was present in 26.3 per cent of the BP, but in none of the cases of MP (p=0.049). Thrombosis occurred in 2 (12.5 per cent) and hemorrhage in one (6.5 per cent) of the patients with a MP. Delayed mortality occurred in 5 (11.9 per cent) of the patients over a mean period of 2.6 years; four had had BP and one had a MP (NS). Actuarial survival and re-operation-free curves after 10 years were respectively, 82.5 + or - 7.7 (SD)per cent and 20.6 + or - 15.9 per cent. CONCLUSION - Patients with MP required fewer re-operation, had less infectious endocarditis and lower late mortality rates compared with patients with bioprostheses. The former, therefore, appear to be the best valve replacement for pediatric patients.

Quilotórax após o uso de artéria torácica interna esquerda na revascularizaçäo do miocárdio / Chylothorax after myocardial revascularization with the left internal thoracic artery

A 38-year-old male underwent coronary artery bypass grafting (CABG). A saphenous vein graft was attached to the left marginal branch. The left internal thoracic artery was anastomosed to the left anterior descending artery (LAD). The early recovery was uneventful and the patient was discharged on the 5th postoperative day. After three months, he came back to the hospital complaining of weight loss, weakness, and dyspnea on mild exertion. Chest X-rays showed left pleural effusion. On physical examination, a decreased vesicular murmur was detected. After six days, the diagnosis of chylothorax was made after a milky fluid was detected in the plural cavity and total pulmonary expansion did not occur. On the next day, both anterior and posterior pleural drainage were performed by videothoracoscopy, and prolonged parenteral nutrition (PPN) was instituted for ten days. After seven days the patient was put on a low-fat diet for 8 days. The fluid accumulation ceased, the drains were removed and the patient was discharged with normal pulmonary expansion

Avaliaçäo da valva aórtica: estudo anatômico em 100 coraçöes humanos normais / Aortic valve assessment: anatomical study of 100 healthy human hearts

Avaliar aspectos anatômicos da valva aórtica que possam ser úteis em situações de diagnóstico e tratamento cirúrgico. Métodos - Foram estudados 100 corações humanos normais fixados, sendo 84 por cento do sexo masculino, 61 por cento caucasianos, com idade entre 9 e 86 (média 30 + 15,5) anos. Os aspectos avaliados, relacionados à idade, sexo e raça foram: número e altura das válvulas; tamanho das lúnulas; distância intercomissural externa e interna; posição do óstio coronariano em relação à volta aórtica; posição do septo interventricular em relação à valva aórtica; espessura das válvular. Resultados - Todos os corações avaliados possuíam valva aórtica trivalvular. Com relação a altura da válvula e o tamanho da lúnula, a válvula coronariana esquerda foi maior, seguida pela coronariana direita e pela não coronariana. As distâncias intercomissurais externa e interna apresentaram valores médios de 24,6 + 5,7 e 19,7 + 7mm, respectivamente. Com relação à posição dos óstios coronarianos, em um caso, os 2 óstios saíam do seio coronariano esquerdo e, em outro, o óstio era supracomissural. O diâmetro médio da aorta foi 21,8 + 3,6mm, não havendo diferenças sexuais e raciais significativas, e mostrando-se progressivamente maior com o aumento da idade. A espessura das válvulas não revelou diferenças significativas nos 3 pontos avaliados. Conclusão - O anel aórtico não se mostrou uma circuferência perfeita apresentando variações de medida do anel, nas válvulas e na relação com o septo interventricular.

Reestenose mitral precoce pós-operatória em paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico / Mitral restenosis in the early postoperative period of a patient with systemic lupus erythematosus

Mulher de 48 anos, submetida à comissurotomia mitral com rápida evolução para reestenose, sendo que a valva mitral tinha fusão comissural importante, verrucosidades nas bordas das cúspides e plano subvalvar de aspecto normal. A paciente apresentou boa evolução clínica até o 6§ mês de pós-operatório (PO), quando voltou a apresentar dispnéia aos pequenos esforços, com a comprovação por ecocardiograma e cateterismo cardíaco da reestenose da valva mitral clinicamente diagnosticada. À cirurgia, apresentava uma valva mitral estenótica com verrucosidades, sugerindo endocardite de Libman-Sacks, e não tendo ainda, nesse momento, o diagnóstico confirmado de lúpus eritematoso sistêmico (LES), foi implantada uam bioprótese de pericárdio bovino modelo FISICS-INCOR. A paciente apresentou boa evolução tardia, estando atualmente em classe funcional (CF) (NYHA).

Paraplegia após assistência circulatória com baläo intra-aórtico

O balão intra-aórtico é utilizado com grande freqüência em pacientes que apresentam disfunção ventricular grave após máxima terapêutica medicamentosa. Entretanto, mesmo com o aperfeiçoamento das técnicas de inserção percutânea, o procedimento nunca se apresentou isento de complicações vasculares, infecciosas e neurológicas. Apresentamos um caso de paraplegia decorrente de assistência com balão intra-aórtico no pós operatório de cirurgia cardíaca e revisão concisa da literatura.

Tratamento cirúrgico da insuficiência coronária

Trata da uniformizaçäo terminológica da insuficiência coronária e sua epidemiologia (MC)

Pulpotomias com laser / Pulpotomies with laser

O objetivo deste estudo foi avaliar o aspecto clínico das polpas dentárias submetidas a pulpotomias parciais seguidas por irradiação por laser do tipo CO2. Sessenta e seis dentes de cães foram abertos e aproxidamente 2 e 3mm da polpa coronária foi removida, sob irrigação abundante com soro fisiológico. Após a hemostasia, no grupo I, o laser CO2 foi irradiado por 1 segundo a uma potência de 5 watts; no grupo II, 2 segundos a 3 watts; no grupo III, 2 segundos a 5 watts, no grupo IV, 1 segundo a 3 watts; no grupo V, um modo contínuo a 3 watts; no grupo VI serviu de controle, sem irradiação. Os resultados mostraram que não houve diferenças entre as potências de 3 a 5 watts. O tempo de irradiação influenciou definitivamente no aspecto clínico das polpas coronárias. Os grupos I e IV (1 segundo) causaram sangramento, que persistiu por mais de 15 minutos em todos os dentes. Os grupos II e III (2 segundos) também causaram sangramento mas este parou em aproximadamente 10 minutos. O grupo V (modo contínuo) não causou sangramento mas houve extravasamento de plasma por quase 2 minutos. Quando comparados com o controle, todas as polpas irradiadas assumiram um aspecto gelatinoso com um tecido granular negro na superfície, cobrindo totalmente as polpas do grupo V e parcialmente os outros grupos

Tratamento cirúrgico de fístulas congênitas da artéria coronária / Surgical Treatment of Congenital Fistulae of Coronary Artery

PURPOSE--To evaluate the surgical result of the cases of congenital fistulae of the coronary artery. METHODS--Seven patients were surgically treated since January 80 until February 94. The ages ranged from 3 days to 52 years old. The diagnosis was suspected by echocardiogram and established by cardiac catheterization. RESULTS--Regarding the clinical status, 3 (42.85) patients were asymptomatic, 3 (42.85) presented congestive heart failure and 1 (14.28) precordial pain and palpitation. The fistulae, located in inferior wall of the right ventricle in 1 (14.28) patient, apex of the right ventricle in 1 (14.28), right atrium in 3 (42.85), and coronary sinus in 1 (14.28), were isolated in 4 (57.17), 1 (14.28) also had fixed subaortic stenosis, 1 (14.28) had previously undergone the ligate of the ductus arteriosus and 1 (14.28) also had aortic coarctation and ductus arteriosus. After surgical treatment, 5 (85.72) had follow up abnormalities, showing good clinical outcome; 1 (14.28), that also had aortic and subaortic stenosis, followed with minimal aortic regurgitation and poor left ventricular performance; 1 (14.28), that had aortic coarctation and ductus arteriosus, who had been operated on in unfavourable hemodynamic conditions, died 5 days after surgery. CONCLUSION--Surgical correction should be proposed as a treatment of the congenital fistulae of the coronary artery, since it is technically feasible, and has low in-hospital mortality and morbidity.

Objetivo − Relatar o resultado cirúrgico dos casos de fístulas congênitas das artérias coronárias. Métodos − De janeiro/80 a fevereiro/94, foi analisado tratamento cirúrgico em pacientes, com idades entre 3 dias e 52 anos, com diagnóstico feito através do ecocardiograma e confirmado pelo cateterismo cardíaco. Resultados − Com relação ao quadro clínico, 3 (42,85%) pacientes eram assintomáticos, 3 (42,85%) apresentavam insuficiência cardíaca congestiva e 1 (14,28%) dor precordial e palpitação. As fístulas localizadas na parede inferior do ventrículo direito (VD em 1 (14,28%) paciente, na ponta do VD em 1 (14,28%), no átrio direito em 3 (42,85%) e no seio coronário em 1 (14,28%), eram isoladas em 4 (57,17%), 1 (14,28%) tinha sido submetido à ligadura do canal arterial previamente e 1 (14,28%) tinha associada coarctação da aorta e canal arterial. Após tratamento cirúrgico, 5 (85,72%) evoluíram com pós-operatório (PO) sem intercorrências, apresentando melhora clínica; 1 (14,28%), que apresentava estenose subaórtica e aórtica associada, evoluiu com insuficiência aórtica discreta e mau desempenho do ventrículo esquerdo; 1 (14,28%), que apresentava coarctação da aorta e persistência docanal arterial associados, tendo sido operado em condições hemodinâmicas desfavoráveis, evoluiu com óbito no 5º PO. Conclusão − A correção cirúrgica deve ser propostapara tratamento das fístulas congênitas da artériacoronária pela sua facilidade técnica e baixa morbimortalidade hospitalar

Estudo randomizado comparando-se a substituiçäo valvar mitral com e sem preservaçäo da continuidade anel-cordas tendíneas-papilares / ndomized study comparing mitral valve replacement with and without preservation of mitral ring chordae tendinae papillary continuity

Objetivo - Demonstrar a importância da preservaçäo da continuidade anel-cordas tendíneas-músculos papilares, na troca da valva mitral. Métodos - Foram estudados 21 pacientes submetidos à troca valvar mital, divididos, de forma randomizada, em 2 grupos. O grupo 1, formado por 12 casos submetidos à troca valvar mitral com preservaçäo da cúspide posterior e das tendineas correspondentes, e grupo 2, constituído po 9 casos submetidos à troca da valva mitral da forma convencional, retirando-se todo o aparelho valvar mitral. A funçäo ventircular esquerda foi estudada no pós-operat1ório tardio e serviu para comparar os resultados obtidos no 2 grupos. Para analisarmos a funçäo ventricular esquerda, foram utilizados ecocardiograma, cateterismo cardíaco e cintilografia. A análise estatística foi feita utilziando-se o teste de Wilcoxon. Resultados - Nenhum óbito foi registrado no pós-operatório imediato. Pela cintilografia, a queda percentual da fraçäo de ejeçäo no grupo 1 (p=0,03). O percentual de encurtamento do ventrículo esquerdo registrado pelo ecocardiograma foi maior no grupo I, porém, estatisticamente a diferença näo foi significativa. A média dos diâmetros diastólicos do ventrículo esquerdo e os valores médio di diâmetro do átrio esquerdo pelo ecocardiograma, foram menores no grupo 1 do que no grupo 2. Houve queda da pressäo diastólica final do ventrículo esquerdo no grupo 1 e aumento no grupo 2, pelo estudo hemodinâmico. Constatou-se queda, proporcionalmente maior no grupo 1, da pressäo média no capilar e na artéria pulmonar. O valor médio da pressäo diastólica no ventrículo direito, no grupo 2, foi significantemente maior (p=0,05). Conclusäo - A funçäo ventricular esquerda, no grupo submetido a substituiçäo valvar mitral com preservaçäo do aparelho subvalvar, foi mais satisfatória

Purpose- To demonstrate the importance of the preservation of mitral annulus-chordae tendineaepapillary muscles continuity in mitral valve replacement. Methods - We studied 21 patients who were submitted to mitral valve replacement, divided in two randomized groups: group 1, 12 cases who undergone mitral valve replacement, with preservation of the posterior leaflet and correspondent chordae tendineae; and group 2 - 9 cases who undergone conventional mitral valve replacement, excising the mitral valve apparatus. The left ventricular function was studied both, in the pre and post operative period, by echocardiography, cardiac catheterization, and radioisotopic study. The statistical analysis was done by the Wilcoxson's test. Results - There were no early post operative deaths. Analising the results of the ejection fraction by the radioisotopic study we found a significant difference (p=0,03) between the percentual decrease of the two groups. The results of the fractional shortening were higher in group 1 than in group 2, however not significant. The left ventricular diastolic diameters average was lower in group 1 than in group 2, so as the left atrium diameter. We found a decrease in left ventricular end-diastolic pressure in group 1, however there was an increase in group 2, by the cardiac catheterization. There was a proportional increase in group 1 both in lung artery and lung capillary pressures. There was a significant difference (p=0.05) between the average values of right ventricular diastolic pressure. Conclusion - There is better preservation of left ventricular function in group 1