Trombosis muy tardía de stent metálico convencional: Un suceso inesperado

RESUMEN La trombosis muy tardía de stent es un fenómeno de baja frecuencia, pero de elevada morbilidad y mortalidad. Dentro de sus factores predisponentes se encuentran parámetros clínicos, anatómicos y relacionados con el procedimiento. Múltiples son los mecanismos fisiopatológicos que se plantean como responsables de la trombosis de stent. El tratamiento de esta complicación consiste en intentar restaurar el flujo del vaso lo antes posible. Se presenta el caso de un paciente con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST secundario a trombosis muy tardía de stent metálico convencional (20 meses), tratado exitosamente mediante intervencionismo coronario percutáneo con dos stents liberadores de sirolimus.

ABSTRACT Very late stent thrombosis is a rare complication but with high morbidity and mortality. Predisposing factors include clinical, anatomical and procedure-related parameters. Many pathophysiological mechanisms are considered to be responsible for stent thrombosis. The treatment of this complication consists of attempting to restore blood flow as soon as possible. We present the case of an individual diagnosed with ST-segment elevation myocardial infarction after very late thrombosis of conventional bare metal stent (20 months). The patient was successfully treated by percutaneous coronary intervention with two sirolimus-eluting stents.

Sustancias de contraste para estudios radiográficos en cardiología intervencionista / Contrast agents for radiographic studies in interventional cardiology

Las sustancias de contraste (SC) radiográficas utilizadas en Cardiología se clasifican en: 1. Iónicas de osmolalidad muy alta (OMA); 2. No iónicas de osmolalidad no muy alta (ONMA); 3. Iónicas de ONMA; 4. No iónicas Isosmolares. Todas las SC de OMA son iónicas, monómeras y triyodadas: un anillo de benceno con 3 átomos de yodo. Las iónicas de ONMA son dímeras y hexayodadas: dos anillos de benceno y 6 átomos de yodo. Las no iónicas de ONMA son monómeras y triyodadas y las isosmolares dímeras y hexayodadas. Generalmente, las SC son más viscosas que la sangre sobre todo las dímeras. Todas son capaces de producir reacciones adversas incluyendo la muerte aunque son menos frecuentes con las de ONMA y con las Isosmolares, pero de uso limitado por su alto precio. No existe consenso acerca de la mejor SC ya que hay discrepancia en los ensayos clínicos aleatorizados

STENT intracoronario / Intracoronary stent

Diez años después de introducida la angioplastia coronaria por vía transluminal percutánea (ACTP), fue implantada la primera prótesis metálica intracoronaria en el hombre con lo que se redujeron 2 de los inconvenientes de la ACTP: la oclusión súbita del vaso recién dilatado y la reestenosis que aparece en los 6 meses que siguen a una ACTP exitosa y que se presenta aproximadamente en el 30 porciento de los pacientes. El uso del stent se ha difundido rápidamente en el mundo incluyendo nuestro país donde solo en nuestro Instituto se han implantado más de 150. Sin embargo, la utilización del stent no está exenta de riesgos y deben precisarse sus indicaciones. En el presente trabajo hacemos una revisión que abarca el aspecto histórico, los distintos tipos de stents disponibles, la técnica de implantación, las indicaciones, complicaciones y la reestenosis

La angioplastia transluminal percutanea en múltiples segementos coronarios / Multivessel percutaneous transluminal coronary angioplasty

Se presentan los resultados de los primeros 23 pacientes a quienes realizamos angioplastia coronaria por vía transluminal percutánea (ACIP) de múltiples segmentos coronarios. Edad media 48+- 8 años (rango:38-68). Sexo masculino: 70 por ciento . Trece (57 por ciento ) tenían angina estable y el resto inestable. Seis (26 por ciento ) con antecedentes de infarto agudo del miocardio (IAM). A 3 pacientes el proceder se les realizó en 3 segmentos coronarios y a 20 en 2, para un total de 49 segmentos. El 35 por ciento de las estenosis dilatadas eran complejas. Se obtuvieron resultados satisfactorios en el 91 por ciento de los pacientes y en el 88 por ciento de los segmentos coronarios. El miocardio en riesgo, calculado por un método original, disminuyó con la ACTP de 51+- 20 por ciento a 13+-15 por ciento (p<0,001). Ningún paciente falleció ni fue necesaria intervención quirúrgica de emergencia. Dos (9 por ciento ) presentaron IAM. Se demostró reestenosis en el 27 por ciento de las lesiones. Se concluye que la ACTP de múltiples segmentos coronarios resultó favorable en el grupo de pacientes estudiados

Fracción de eyección del ventriculo izquierdo postrombolisis / Left ventricular ejection fraction after thrombolysis

Se calculó la fracción de eyección ventricular izquierda por una ventriculografía nuclear en 24 pacientes, 3 a 6 meses después de realizarles una trombólisis intracoronaria en las primeras 6 horas de iniciado un infarto agudo del miocardio. La investigación se hizo para explorar, la influencia de la arteria relacionada con el infarto agudo del miocardio, la estenosis residual y el número de vasos estenosados sobre la fracción de eyección ventricular izquierda. La fracción de eyección izquierda del infarto agudo del miocardio de localización anterior fue significativamente menor (16 por ciento ) que los de localización inferior (p<0,005), pero la diferencia entre ambas localizaciones no fue tan marcada (6 por ciento ) cuando sólo se compararon los pacientes que presentaron recanalización del trombo. No se encontró diferencias significativas en los pacientes con infarto agudo del miocardio inferior con recanalización y aquéllos que no la tuvieron . Tampoco hubo diferencias entre los pacientes con un vaso afectado y aquéllos con enfermedad multivasos. La fracción de eyyección izquierda fue 9 por ciento mayor en los pacientes con una estenosis residual <90 por ciento que en aquéllos con > 90 por ciento

La angioplastia transluminal percutánea de las arterias coronarias / Percutaneous transluminal angioplasty of coronary arteries

La angioplastia transluminal percutánea de las arterias coronarias fue introduciada por Andreas Gruentzig en 1977 con el objetivo de dilatar arterias coronarias estenosadas y mejorar asì el flujo sanguineo del miocardio. En sus etapas iniciales se realiza a un reducido número de pacientes, pero en la actualidad sus indicaciones se han ampliado considerablemente, a tal extremo que en algunos centros este proceder de revascularización coronaria sobrepasa el de las intervenciones quirúrgicas. Para su realización es necesario la introducción en la arteria coronaria de un catéter con un balón que se infla al colocarlo en el sitio de la estenosis. La ampliación de la luz vasvular se produce por ruptura de la placa de ateroma y por la dilatación de las paredes del vaso.Se logran resultados favorables aproximadamente en el 90%de los pacientes. Las complicaciones mayores son la muerte, el infarto agudo del miocardio y la necesidad de la revascularización quirúrgica, las cuales se presentan en el 1, 4 y 3.5%respectivamente. Alrededor del 30%de las dilataciones exitosas presentan reestenosis en los 6 meses que siguen al proceder, lo cual es excepcional una vez pasado este período. Las perspectivas de la angioplastia se amplian con la utilización del rayo láser y ablactación térmica, la aterólisis mecánica y la aterectomía, que que tienen como objetivo la destrucción o extración de la placa ateromatosa.

Ventriculografía nuclear y de contraste: comparación entre ambos métodos / Nuclear and contrast ventriculography: comparisón of both methods

Se estudiaron por ventriculografía nuclear y por ventriculografía de contraste a 80 pacientes sospechosos o con cardiopatía isquémica. Se comparó entre un método y el otro, el calculo de la fracción de eyección del ventriculo izquierdo (FEVI), el volumen telediastólico (VTD) y el volumen telesistólico (VTS), así como la identificación de trastornos en la contractibilidad segmentaria. La FEVI, el VTD y el VTS mostraron reproducibilidad y correlación significativa (p < 0,001) entre los métodos. En la comparación del movimiento por segmentos la coincidencia total fue de 90 %y la parcial (diferente tipo de asinergia), de 95 %. La menor coincidencia fue en el segmento inferior (91 %) y las mayores (98 y 100 %)en los segmentos apical y anterior. Las discrepancias observadas no fueron significativas y pueden atribuirse a las diferentes proyecciones utilizadas en cada método, a la superposición de estructuras en la ventriculografía nuclear, al movimiento rotacional y de traslación del corazón durante su contracción y a los criterios de interpretación por parte de los observadores

Los primeros 50 intentos de angioplastia transluminal percutánea de las arterias coronarias en el año 1989 / First 50 attempts of percutaneous transluminal angioplasty of the coronary arteries in 1989

Entre el 1ro de enero y el 25 de septiembre de 1989 se intentaron 50 amgioplastias transluminales percutáneas de las arterias coronarias (ATPC) a 42 pacientes, 35 del sexo masculino y 7 del femenino, con edades comprendidas entre 32 y 61 años (media 48). Se logró éxito primario en 30 de 31 intentos de ATPC en estenosis localizadas en la arteria descendente anterior (97 %), en 8 de 9 (88 %) en la coronaria derecha y en 7 de 10 (70 %) en la circunfleja, para un total de 45 ATPC exitosas en los 50 intentos (90 %). A 3 pacientes se les dilataron exitosamente 2 segmentos coronarios y a 2 se les dilataron 3. En un paciente se intentó ATPC en 2 segmentos estenosados y sólo se logró en 1. A 6 se les realizó el proceder el mismo día de la coronariografía diagnóstica. Ningún paciente falleció, 1 requirió revascularización quirúrgica de emergencia (2 %) y 3 presentaron infarto agudo del miocardio (6 %). Las complicaciones fueron más frecuentes en el sexo femenino (57 %) que en el masculino (8 %). A 6 pacientes se les repitió la coronariografía y se comprobó en 1 reestenosis de 2 segmentos coronarios previamente dilatados y estenosis en 1 segmento previamente indemne. Diez pacientes han sobrepasado los 6 meses de realizada la ATPC y se mantienen asintomáticos. Aún cuando se trata de una serie poco numerosa, los resultados son alentadores al compararlos con los de centros con mayor experiencia

Nuestra experiencia en el diagnóstico de la aterosclerosis coronaria en pacientes con valvulopatias aorticas / Our experience in the diagnosis of coronary atherosclerosis in patients with aortic valvular disease

Con el propósito de determinar la prevalencia de la arteriosclerosis coronaria en pacientes con valvulopatias aórticas y de revisar nuestros criterios para la indicación de la coronariografía en los mismos se estudiaron retrospectivamente las historias clínicas y los estudios angiográficos de 70 pacientes con el diagnóstico de estenosis aórtica valvular, insuficiencia aórtica y doble lesión aórtica. El criterio que se estimó para la coronariografía fue el realizarla a los pacientes menores de 40 años en presencia de dolor anginoso y a todos los de 40 años o más con angina o sin ésta. La aterosclerosis coronaria estuo presente en 11 pacientes (16 %) cifra inferior que la de otros autores. Se analizaron por separado los pacientes menores de 40 años y los de 40 años o más. Un paciente con menos de 40 años tenía estenosis coronaria significativa de 3 vasos coronarios, y uno de los del grupo de 40 años o más presentaba estenosis significativa de la descendente anterior sin antecedentes de angina. El valor del dolor anginoso como indicador de aterosclerosis coronaria fue el siguiente: sensibilidad 90 %, especificidad 39 %. El valor predictivo de la aterosclerosis coronaria fue 23 % en presencia de angina y 95 % en ausencia de la misma. Presición predictiva 47 %; probabilidad de aerosclerosis coronaria en presencia de angina en relación con su ausencia 4,6 %. Se concluye que a pesar de la baja prevalencia de la aterosclerosis coronaria en nuestros pacientes con valvulopatías aórticas no es aconsejable prescindir de la coronariografía, por lo cual debemos mantener los críterios actuales

Transposición corregida de grandes vasos en un paciente de 47 años / Correted transposition of large vessels in a 47-year-old patient

Se presenta una paciente de 47 años con angina y falta de aire, que al realizarle estudio angiográfico se diagnóstico transposición corregida de grandes vasos sin otras anomalías asociadas. Las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas de la paciente son similares a las encontradas por otros autores en enfermos con esta entidad.

Aspectos angiográficos de pacientes intervenidos quirúrgicamente por aterosclerosis coronaria / Angiographic aspects of patients surgically operated by coronary atherosclerosis

En el período comprendido entre el 1ro. de enero de 1981 y el 3 de abril de 1986 se realizó coronariografía a 744 pacientes, de los cuales 256 fueron intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de aterosclerosis coronaria. La edad de los pacientes estaba comprendida entre 30 y 66 años, con una media de 56, y pertenecía la mayoría (91 %) al sexo masculino. La distribución de enfermedad de 1, 2 y 3 vasos fue de 22, el 41 y el 37 % respectivamente. La descendiente anterior fue el vaso con mayor número de estenosis. El tronco resultó estenosado en el 10 % de los casos. La intervención fue electiva en el 89 % de los pacientes se realizó revascularización coronaria aislada y en el resto la intervención resultó compleja, al realizarse otro proceder quirúrgico como endarteriectomía, sustitución valvular, aneurismectomía, cierre de comunicación interventricular posinfarto, liberación de puente muscular, infartectomía y simpatectomía. Se observaron 550 arterias con estenosis coronaria significativa, de las que se logró revascularizar el 86666 %, con un promedio de anastomosis por pacientes de 1.8. Nuestros resultados iniciales son comparables en la mayoría de los aspectos con instituciones con mayor experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la aterosclerosis coronaria

Factores de riesgo en la aterosclerosis coronaria: aplicación de un programa de regresión logística a 674 pacientes masculinos diagnosticados por coronariografía / Risk factors in coronary atherosclerosis: implementation of a logistic regression program in 674 male patients with a coronariographic diagnosis

Se estimó el riesgo relativo de padecer aterosclerosis coronaria en 674 pacientes masculinos dada la presencia de los factores de riesgo: hábito de fumar cigarrillos, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. El riesgo relativo estimado se obtuvo a partir de la regresión logística. El diagnóstico de aterosclerosis coronaria se basó en la coronariografía. El mayor riesgo relativo para los factores de riesgo considerados individualmente correspondió al hábito de fumar cigarrillos, con un valor de 2,27 y fue el único que alcanzó significación estadística. A la hipercolesterolemia correspondió un valor de 1,72, que aun cuando no alcanzó significación estadística, resulta de importancia. El resto de los factores de riesgo obtuvieron un riesgo relativo bajo. Los riesgos relativos correspondientes a las asociaciones de los diferentes factores de riesgo fueron elevados, estadísticamente significativos en la mayoría de los casos. El valor más alto (3,90) correspondió a las asociaciones del hábito de fumar cigarrillos más hipercolesterolemia y a los que tenían asociados a estos dos factores de riesgo la hipertensión arterial. Nuestros hallazgos apoyan los criterios del efecto deletéreo del hábito de fumar cigarrillos en la aterosclerosis coronaria y del sinergismo del hábito de fumar cigarrillos, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial, y justifican la intensificación de la campaña contra el hábito de fumar en nuestro país. Se recomienda la identificación de pacientes con los factores de riesgo asociados: hábito de fumar cigarrillos más hipercolesterolemia y de éstos a la hipertensión arterial, por considerarles pacientes de alto riesgo de padecer aterosclerosis coronaria, a los que deben aplicarse estrictas medidas de control epidemiológico

Modelo experimental de trombosis coronaria / Experimetal model of coronary thrombosis

El objetivo de este trabajo es crear un modelo experimental en animales que permita la evaluación de nuevas drogas trombolíticas, estudiar su efectividad y los resultados adversos. Se utilizaron 14 perros, a los cuales, después de disecar la coronaria descendente anterior, se les inyecta trombina. Después de 2 horas de una oclusión trombótica estable, se le inocula estreptoquinasa para la destrucción del trombo. La producción y lisis del trombo fue comprobada por anatomía patológica y se visualizó el trombo por coronariografía, por lo cual se valida la técnica desarrollada y se propone su explotación en cualquier laboratorio experimental para el estudio de la trombólisis coronaria y la efectividad de nuevos agentes trombolíticos

Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica: análisis de las causas de resultados falsos / Sensitivity, specificity, and predictive value of the stress test in ischemic heart disease: analysis of false positive results

Se estudiaron retrospectivamente 122 pacientes a los que se les realizó prueba de esfuerzo diagnóstica por sospecha de presentar una cardiopatía isquémica. A cada uno se le practicó una coronariografía y ventriculografía izquierda de contraste. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo de la prueba de esfuerzo en la enfermedad obstructiva de 1, 2 y 3 vasos coronarios. Además, se calculó la precisión predictiva. Se encontró una sensibilidad del 79 %, la especificidad fue del 56 %, el valor predictivo positivo del 79 %, el valor predictivo negativo del 56 % y la precisión predictiva del 58 %. Se analizaron las causas de los resultados falsos positivos y negativos y se exploró el riesgo relativo que tiene un grupo de parámetros de dar un resultado falso. Se encontró que las mujeres, los obesos y las personas sin afectación de la contractibilidad tienen más del doble de riesgo de un resultado falso en la prueba de esfuerzo

Infarto del miocardio en pacientes jóvenes: aspectos clínicos y angiográficos en menores de 40 años / Myocardial infarction in young patients: clinical and angiographic aspects in patients younger than 40 years

Se analizaron los aspectos clínicos y angiográficos de 31 pacientes menores de 40 años sometidos a coronariografía, en un período de 6 años, con el objetivo de determinar si en los pacientes jóvenes con antecedentes de infarto del miocardio existen características que favorecen el hallazgo de una coronariografía normal o una estenosis coronaria mínima. Se formaron 2 grupos de pacientes: el grupo I con coronariografía normal o estenosis coronaria mínima (9 pacientes) y el II, con estenosis coronaria igual o mayor del 50 % de la luz vascular por lo menos de un vaso coronario (22 pacientes). Se estudiaron las variables: edad, sexo, localización eléctrica del infarto, hábito de fumar, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad, diabetes, fracción de eyección del ventrículo izquierdo e índice de motilidad de la pared ventricular. Sólo la edad arrojó diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001); los pacientes del grupo I fueron los más jóvenes. En el grupo II se observaron 13 pacientes con enfermedad de 1 vaso, 5 con enfermedad de 2 vasos y 4 con enfermedad de 3 vasos. En total se detectaron 40 estenosis y 8 obstrucciones coronarias, el vaso más afectado fue el descendente anterior

Infarto del miocardio con coronariografía normal: informe de 6 casos / Myocardial infarction with normal coronariography: report of 6 cases

Se describen las características clínicas y angiográficas más importantes de 6 pacientes con antecedentes de infarto del miocardio transmural con coronariografía normal. Todos los pacientes presentaron dolor anginoso típico de instalación súbita de más de 30 minutos de duración y alteraciones enzimáticas y electrocardiográficas características de infarto del miocardio. Se señalan la edad, el sexo y los factores de riesgo coronario de los pacientes estudiados, así como la función ventricular y la motilidad segmentaria de la pared. Se analizan y discuten los probables mecanismos patogénicos de los hallazgos en nuestros pacientes

La trombólisis intracoronaria: informe de los 2 primeros casos tratados con éxito en nuestro medio / Intracoronary thrombolysis: report of the 2 first cases succesfully treated in our medium

Se exponen los resultados satisfactorios obtenidos al aplicar por primera vez en nuestro medio la trombólisis intracoronaria (TI), a 2 pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) de 6 horas de evolución. Se destaca que en ambos casos la coronariografía selectiva corroboró la obstrucción de la rama descendente anterior de la coronaria izquierda, en su porción proximal. Se logró la restitución del vaso a los 30 minutos de iniciada la terapéutica intracoronaria con estreptoquinasa. La dosis total empleada en ambos pacientes fue de 235.000 unidades. Se subraya que la evolución clínica resultó satisfactoria y el trazado electrocardiográfico mostró una reducción inmediata y significativa del supradesnivel del segmento ST. Se hace énfasis en que uno de los pacientes presentó una taquicardia ventricular y coincide con la restitución del vaso ocluido, lo que se interpretó como una arritmia de reperfusión y una prueba más de la efectividad del tratamiento. Se estima que el tratamiento trombolítico intracoronario efectuado en nuestros pacientes logró una reducción del área infartada

La angioplastia transluminal percutánea de las arterias coronarias: breve revisión e informe del primer caso realizado con éxito en nuestro medio / Percutaneous transluminal angioplasty of the coronary arteries: brief review and report of the first case successfully performed in our medium

Se hace una breve revisión de los aspectos fundamentales de la angioplastia transluminal percutánea de las coronarias y se informa el primer caso sometido a dicho tratamiento en nuestro medio: paciente con angina de esfuerzo estable crónica de 8 meses de evolución con estenosis única de 90% del 1er segmento de la rama descendente anterior de la coronaria izquierda, la cual prácticamente desapareció después de aplicado el proceder

Variabilidad en la determinación de la superficie del ventrículo izquierdo del corazón por diferentes procedimientos / Variability in the determination of the surface of left ventricle of the heart by different proceedings

Se realizaron 40 mediciones de siluetas ventriculares correspondientes a 20 ventriculografías realizadas en forma consecutiva. Los procedimientos utilizados fueron la planimetría, el recuento visual de los milímetros cuadrados incluidos en la silueta ventricular y el uso de tableta gráfica y lápiz digitalizador. Este último procedimiento se realizó en 2 centros distintos. El análisis de varianza de 2 clasificaciones no encontró diferencias significativas entre los distintos procedimientos por lo que éstos pueden utilizarse indistintamente para los cálculos de la ventriculografía cuantitativa