Hemorragia digestiva baja: factores de riesgo de gravedad, necesidad de cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria / Lower gastrointestinal bleeding: risk factors of severity, need for emergency surgery and in-hospital Mortality

RESUMEN Antecedentes: Últimamente creció el interés en poder determinar, en etapas tempranas de las hemorragias digestivas bajas (HDB), aquellos factores de riesgo relacionados con la posibilidad de presentar resultados evolutivos adversos. Objectivo: Determinar los factores de riesgo asociados a sangrados graves, cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria. Material y métodos: Realizamos un estudio observacional y retrospectivo sobre 1.850 pacientes, atendidos en forma consecutiva entre enero de 1999 y diciembre de 2018 por HDB. Para evaluar el riesgo de gravedad analizamos trece variables en las primeras cuatro horas desde la admisión. Para determinar los factores relacionados con la cirugía de urgencia, agregamos la enfermedad diverticular y, para evaluar mortalidad, la cirugía de urgencia y el puntaje (score) preoperatorio de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Resultados: De los 1.850 casos, 194 fueron graves y 1656 leves/moderados. Resultaron estadísticamente significativos como factores de mayor gravedad: > 70 años, FC > 120 lat/min., TA < 90 mm Hg, oliguria, hematoquecia masiva, hematocrito < 30%, hemoglobina < 7 g/% y necesidad transfusional. Resultaron predictores significativos de cirugía de urgencia: > 70 años, anti-coagulación, hipotensión arterial, taquicardia, hemoglobina < 7 g/%, oliguria, transfusiones y hematoquecia masiva. Se construyó una fórmula pronóstica de requerimiento de cirugía (sensibilidad 94%, especificidad 74%, valor predictivo positivo 91% y valor predictivo negativo 81%). AUC: 0,89%. Fueron significativos para mortalidad: > 70 años, anticoagulados, hematoquecia masiva, transfusiones y cirugía urgente. De los dieciséis pacientes operados y fallecidos de la serie, quince presentaban un ASA ≥ IV. Conclusiones: Las variables utilizadas resultaron simples, fiables y estadísticamente significativas para predecir gravedad, cirugía de urgencia y mortalidad.

ABSTRACT Background: Background: There has been a growing interest in determining those risk factors associated with adverse outcomes in early stages of lower gastrointestinal bleeding (LGIB). Objective: The aim of our study was to analyze the risk factors associated with severe bleeding, emergency surgery and in-hospital mortality. Material and methods: We conducted an observational and retrospective study on 1850 patients consecutive managed between January 1999 and December 2018 for LGIB. We analyzed thirteen variables within the first four hours of hospitalization to evaluate risk severity. Diverticular disease was considered to determine factors associated with emergency surgery, and the preoperative American Society of Anesthesiologists (ASA) score was used to assess mortality and emergency surgery. Results: Out of 1850 cases, 194 were severe and 1656 were mild/moderate, Patients > 70 years, with HR > 120 beats/min, BP < 90 mm Hg, oliguria, massive hematochezia, hematocrit < 30%, hemoglobin < 7 g% and need for transfusions presented statistically significant associations with severe bleeding. Age > 70 years, anticoagulation, hypotension, tachycardia, hemoglobin < 7 g%, oliguria, need for transfusion and massive hematochezia were significant predictors of emergency surgery. A prognostic formula was constructed to predict the need for surgery (sensitivity 94%, specificity 74%, positive predictive value 91% and negative predictive value 81%). AUC-ROC: 0,89%. Age > 70 years, anticoagulation, massive hematochezia transfusions and emergency surgery were identified as predictors of mortality. Fifteen of the sixteen patients who underwent surgery and died had ASA ≥ grade 4. Conclusions: The variables analyzed are simple, reliable and statistically significant to estimate the risk of severe bleeding, need for emergency surgery and mortality.

Control de daños en las emergencias abdominales no traumáticas: causas, indicaciones, factores de riesgo y resultados / Damage control in non-traumatic abdominal emergencies: causes, indications, risk factors and results

RESUMEN Antecedentes : la estrategia de control de daños (ECD) es muy utilizada para el tratamiento de las emergencias abdominales no traumáticas. Objetivo : describir las causas y condiciones fisiopatológicas del empleo de la ECD, determinar la mortalidad según la etiología, criterios de aplicación y factores de riesgo asociados, y comparar la mortalidad observada con la esperada en una serie consecutiva. Material y métodos : se realizó un estudio observacional y retrospectivo, sobre 118 pacientes tratados con ECD, portadores de peritonitis secundarias y hemorragias abdominales graves, con síndrome compartimental abdominal, sepsis abdominal o sistémica o ambas, hipotensión y parámetros de acidosis metabólica asociados. Se analizaron varios factores de riesgo y se comparó la mortalidad observada versus la esperada (APACHE II). Resultados : 112 pacientes presentaron peritonitis generalizada y 6, sangrados intraabdominales graves. La mortalidad fue mayor en la isquemia intestinal grave (p = 0,002). Estuvo relacionada con mayor número de criterios fisiopatológicos de aplicación y con algunos factores de riesgo: glóbulos blancos (GB) ≥ 10 000 ×mm3, hemoglobina (HB) ≤ 9 g/%, creatininemia ≥ 1,3 mg/%, pH ≤ 7,25, ácido láctico ≥ 2,5 mmol/L, diabetes, puntuación (score) ASA ≥ 4, ≥ 4 operaciones y ausencia de cierre parietal inicial. La mortalidad global observada fue 43,1% y la esperada ‒según APACHE II‒ fue del 53%. Conclusiones : la mortalidad fue significativamente mayor en la isquemia intestinal grave y con la presencia de algunos de los factores de riesgo evaluados. Estuvo asociada al número de criterios de aplicación. La mortalidad observada fue menor que la esperada, aunque no significativa.

ABSTRACT Background : Damage control strategy (DCS) is usually used for the treatment of non-traumatic abdominal emergencies. Objective : The aim of the present study was to describe the main causes and pathophysiologic conditions to perform this strategy, the criteria applied and the associated factors and to compare the observed mortality with the expected mortality in the series. Material and methods : We conducted an observational and retrospective study of 118 patients treated with DSC, with secondary peritonitis and severe abdominal bleeding, abdominal compartment syndrome, abdominal or systemic sepsis or both, hypotension and parameters of metabolic acidosis. Several risk factors were analyzed and it was compared observed versus expected mortality (APACHE II). Results : 112 patients presented generalized peritonitis and 6 had severe intra-abdominal bleeding. Mortality was greater in severe mesenteric ischemia (p = 0.002) and was associated with the number of pathophysiologic criteria used for implementation and with white blood cell (WBC) count ≥ 10 000 x mm3, hemoglobin (Hb) ≤ 9 g/dL, creatinine level ≥ 1.3 mg/dL, pH ≤ 7.25, lactic acid ≥ 2.5 mmol/L, diabetes, ASA score ≥ 4, ≥ 4 operations and open abdomen. The overall observed mortality and expected mortality according to the APACHE II score were 43.1% and 53%, respectively. Conclusions : Mortality was significantly greater in patients with severe mesenteric ischemia, presence of some of the risk factors evaluated and was associated with the number of criteria used for implementation. The observed mortality was non-significantly lower than expected.

COVID-19 y cirugía. Impacto en los volúmenes de atención, complicaciones posoperatorias y mortalidad. Resultados después de un año de pandemia / COVID-19 and surgery. Impact on volumes of care, postoperative complications and mortality. Results after one year of the pandemic

RESUMEN Antecedentes: la pandemia por COVID-19 generó importantes cambios en la atención y tratamiento de los pacientes quirúrgicos. Objetivo: los objetivos de este estudio fueron comparar los volúmenes de prestaciones realizadas durante un año de pandemia con un período igual sin pandemia, proyectar su impacto asistencial e institucional, y comparar pacientes COVID+ versus COVID- para determinar complicaciones posoperatorias, mortalidad y los factores de riesgo asociados a estos eventos. Material y métodos: estudio observacional y retrospectivo. Comparamos el volumen de prestaciones realizadas entre el 19/3/20 y el 18/3/21 con idéntico período de 2019/20. Efectuamos un estudio de cohorte emparejada (2:1) entre los pacientes con COVID-19 y sin él y se analizaron las complicaciones posoperatorias, la mortalidad, y doce variables objetivas como factores de riesgo asociados. Resultados: todas las variables prestacionales analizadas disminuyeron, pero solo las internaciones programadas y las cirugías y endoscopias no urgentes cayeron significativamente. De los 979 ingresos, 41 casos fueron COVID+ (4,1%). La mortalidad fue del 29,2% en COVID+ (12/41) vs. 7,3% en COVID- (6/82) P = 0,021. Los factores de riesgo significativos asociados a mortalidad fueron: edad ≥ 75 años, hombres, COVID+, urgencias, neumonía, requerimiento de UTI y ARM. Los pacientes operados presentaron una tasa significativamente mayor de neumonías. El análisis de regresión logística (COVID+ vs. -) mostró que por ser COVID+ y registrar la necesidad de ARM, como variables determinantes, en los COVID+ solo la ARM fue determinante en la mortalidad. Conclusión: la pandemia por COVID-19 disminuyó la actividad prestacional y aumentó la mortalidad de los afectados por la virosis.

ABSTRACT Background: The COVID-19 pandemic produced significant changes in the care and treatment of surgical patients. Objectives: The aims of this study were to compare the volume of services provided during a year of pandemic with an equal period without pandemic, estimate its impact on health care and institutional care, and compare COVID-positive versus COVID-negative patients to determine postoperative complications, mortality and risk factors associated with these events. Material and methods: We conducted an observational and retrospective study, comparing the volume of services performed between March 19, 2020, and March 18, 2021, with the same period in 2019/2020. We performed a matched cohort study (in a 2:1 ratio) between patients with and without COVID-19 and analyzed the postoperative complications, mortality, and twelve objective variables as associated risk factors. Results: There was a significant decrease in planned hospitalizations and non-urgent surgeries and endoscopies, while all the other variables showed a non-significant reduction. Of the 979 admissions, 41 corresponded to COVID-positive patients (4.1%). Mortality was 29.2% in COVID-positive patients (12/41) vs. 7.3%% in those COVID negative (p = 0.021). The significant risk factors associated with mortality were age ≥75 years, male sex, COVID+, emergencies, pneumonia, requirement of ICU and MV. Patients operated on had a significantly higher rate of pneumonia. Logistic regression analysis between COVID+ patients and COVID- patients showed that COVID+ and need for MV were predictors of mortality. In COVID+ patients, only MV was a determinant of mortality. Conclusion: The COVID-19 pandemic reduced healthcare services and increased mortality in patients infected with the virus.

Predictores de riesgo de mortalidad en cirugía colorrectal de urgencia / Predictors of mortality in emergency colorectal surgery

Antecedentes: La manera de evaluar los resultados de la cirugía colorrectal efectuada en condiciones de urgencia es un aspecto controvertido. La mayoría de los grupos utilizan para este análisis la medición de los índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Varios sistemas de puntuación o scores son utilizados para tal fin. Los resultados obtenidos son dispares por lo cual ninguno de ellos tiene consenso para su utilización. Objetivos: Identificar los factores de riesgo que influyen en la mortalidad post operatoria en pacientes con patología colorrectal resecados en condiciones de urgencia. Evaluar estadísticamente su capacidad predictiva de mortalidad. Lugar de realización: Institución Privada Polivalente de alta complejidad. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo, en lote de atención consecutiva. Población: Pacientes con patología colorrectal resecados en condición de urgencia. Método: Análisis uni y multivariado de trece variables. Confección de una formula para predecir óbito y validación de la misma. Resultados: El ingreso del paciente por patologia isquémica, los valores del score ASA = o > a IV y de urea = o > a 80 mg %, son factores predictores de óbito en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por patología colorrectal. A partir de los datos del modelo predictivo final se construyó la siguiente fórmula de predicción de óbito: (1/1 + exp ­(-2.2+2.9 X1+1.8 X2+1.7 X3)). Los valores de cribaje de la fórmula de predictibilidad de óbito fueron los siguientes: Sensibilidad 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Especificidad 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Valor predictivo positivo 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Valor predictivo negativo 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Razón de verosimilitud positiva 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Razón de verosimilitud negativa 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Área bajo la curva (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Background: The way to evaluate the results of rectocolonic surgery in emergency conditions is a controversial aspect at present. The majority of the groups use for this analysis the measurement of the indices of morbidity and postoperative mortality. Several systems of score of scores are used for such aim. The obtained results are different, insufficient and uncertain, thus no of has a unanimous consensus for its use. Objectives: Identify which are the risk factors that influence in mortality in patients underwent to emergency colorectal surgery. Evaluate the capacity to predict mortality of those significative statistics factor. Place: High complexity private institution. Design: Consecutive, observational and retrospective. Patients: Patients underwent to emergency dry out colorectal surgery. Method: Analysis uni and multivariable of thirteen variables, preparation of a formula to predict death and its validation. Results: Ischemic disease, ASA score = or > IV and plasmatic urea = or > 80 mg% are predictors factor of death in patients undergo to emergency colorectal surgery. A prediction of death formula was done using the information of final predict model: (1/1 + exp - (-2.2+2.9 X 1+ 1.8 X2+1.7 X3)). The results of this formula were: Sensibility: 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Specificity: 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Positive Predictive Value: 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Negative Predictive Value: 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Positive Probability Reason: 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Negative Probability Reason: 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Area under a Curve (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Tratamiento de las fístulas colocutáneas mediante sistema de vacio y compactación / Colocutaneous fistula treatment with vacuum pack system

Introducción: Las fístulas colocutáneas representan una patología grave que requiere un tratamiento complejo e intervención multidisciplinaria adaptada a cada caso en particular. Los objetivos de esta presentación son evaluar la factibilidad de la utilización de un método no quirúrgico de tratamiento de esta patología, el tiempo de cierre parietal y la restitución de la ingesta. Diseño: presentación de casos. Pacientes y método: Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 30 de abril de 2009 se trataron con sistema de vacío y compactación 9 pacientes con fístulas colocutáneas, 3 hombres y 6 mujeres. La media etaria fue de 55 años con un rango entre 18 y 73. El método se aplicó tanto en el ámbito privado como en el hospitalario. El tratamiento quirúrgico definitivo de esta patología será motivo de otra presentación. Resultados: la aplicación de un método conservador y la oportunidad quirúrgica dependen inicialmente del estado general del paciente y de la forma de presentación de la fístula. En aquellos casos en que se decide el tratamiento quirúrgico como primera opción debe priorizarse el cierre abdominal seguro ya que es clave para evitar la recidiva de la fístula. La mortalidad global continúa elevada en pacientes fistulizados con factores agravantes. Se logro el cierre de la fístula en 8 de 9 pacientes. El tiempo de cierre y de cicatrización parietal completa disminuyeron con el sistema de vacío y compactación y fue posible la alimentación rápida y segura desde el comienzo del tratamiento. Conclusiones: La estrategia debe adecuarse a cada caso en forma individual. El SI.VA.CO. demostró ser una herramienta segura y costo-efectiva en el tratamiento de las fistulas colocutáneas de pacientes seleccionados para tratamiento conservador, definitivo o temporizador.

Introduction: Colocutaneous fistula represents a serious problem that require complex and multidisciplinary treatment adapted to each case. The objectives of this presentation are to evaluate the feasibility of using a nonsurgical method of treatment of this condition, the wall closure time and the return of the oral intake. Desing: case report presentation. Patients and methods: between January 1st, 2007 and April 30, 2009 were treated with vacuum and compaction system 9 patients with colocutaneuos fistula, 3 men and 6 women. The mean age was 55 years ranging between 18 and 73. The definitive surgical treatment of this condition will be grounds for another presentation. Results: fistula closure was possible in 8 of 9 patients. The closure time and full wall healing decreased with vacuum system compaction and oral intake was possible and safe from the start of treatment. Conclusions: The strategy should be tailored to each case individually. Vacuum system proved to be secure and cost-effective in patients selected for conservative treatment, definitive and those who needed time to get better conditions for a surgical approach.

Síndrome de Ogilvie. Aspectos diagnósticos y terapéuticos en controversia / Ogilvie's syndrome. Diagnostic and therapeutic aspects in controversy

Antecedentes: El síndrome de Ogilvie es la dilatación aguda o subaguda del colon con predominio de los sectores derecho y transverso, síntomas de moderada magnitud y corta duración, resolución espontánea y causa funcional. Varios cuadros clínicos se asocian a esta enfermedad. Características del estudio: Observacional, descriptivo, retrospectivo. Objetivos: Cuantificar la incidencia de esta patología, analizar los factores asociados, el tratamiento realizado, los resultados obtenidos y discutir aspectos en controversia. Pacientes y método: Entre enero de 1998 y diciembre de 2004 fueron internadas en el Departamento Quirúrgico de la Clínica Modelo de Lanús 275 oclusiones colónicas. En 21 casos (7,64 por ciento) no se halló causa obstructiva demostrable. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico: reposo digestivo, sonda nasogástrica, plan de hidratación parenteral y el tratamiento de las enfermedades concomitantes. En todos los casos se intentó la descompresión endoscópica del colon por rectosigmoideoscopía o por colonoscopía cuando fracasó el tratamiento conservador. Resultados: Fue más frecuente en hombres (16/21) que en mujeres (5/21). La media etárea fue de 45 años con un rango entre 21 y 91. En 15 pacientes (71,4 por ciento) hubo respuesta favorable con medidas conservadoras y seis fueron operados (28,5 por ciento). Por falta de respuesta al tratamiento médico en 4 casos y 2 por síntomas peritoneales al ingreso. Las cirugías realizadas fueron: colostomía transversa sobre varilla en 4 casos y dos cecostomías sobre sonda. Las complicaciones en los operados fueron leves. La mortalidad global fue del 14,2 por ciento (3/21) y el deceso se debió a complicaciones de las enfermedades concomitantes y no del procedimiento quirúrgico. Conclusiones: Es una patología frecuente y subdiagnosticada, en instituciones de atención polivalente es más frecuente en hombres en edad avanzada de la vida, la velocidad de dilatación cecal es más importante que su diámetro, la endoscopia sigue siendo el paso obligatorio cuando falla el tratamiento médico. La cirugía debe adaptarse a las condiciones locales y generales del paciente.

Seno pilonidal: comparación de dos técnicas quirúrgicas y revisión bibliográfica / Pilonidal sinus: comparation of two chirurgical technics and bibliography reviews

Antecedentes: El seno pilonidal sigue presentando en la actualidad aspectos controvertidos. Los de mayor importancia y relevancia práctica son sin dudas aquellos relacionados con su etiopatogenia y tratamiento. Objetivos: Realizar un análisis retrospectivo comparando dos técnicas abiertas sin resección del quiste (Zimmerman y Buie) con una técnica semi cerrada con resección total del mismo, en pacientes sin antecedentes de tratamientos quirúrgicos previos. Material y método: Entre Enero de 1994 y Diciembre de 2001 fueron operados sesenta y dos pacientes con seno pilonidal, 45 del sexo masculino (73 por ciento), con una edad promedio de 27 años y un rango entre 13 y 82. En 47 casos se realizó la marsupialización del quiste a lo Zimmerman o Buie (76 por ciento), y en 15 se efectuó la resección del mismo según técnica de Mc Fee (24 por ciento). Las variables analizadas fueron las complicaciones postoperatorias, el tiempo de estadía sanatorial, de cicatrización completa de la herida operatoria y de restitución laboral, como así también el número de recidivas. Resultados: Sólo se registró una complicación. Se trató de una hemorragia del lecho cruento luego de una operación de Mc Fee (1,6 por ciento). Cuando requirió internación la estadía hospitalaria fue en promedio de 1,2 días para el grupo de marsupialización y de 1,6 días para los pacientes con resección (p=0,139). El tiempo transcurrido entre la operación y la cicatrización completa de la herida fue de 5,72 semanas para la marsupialización y de 5,81 para la resección (p=0,900). La restitución laboral se produjo luego de 4,25 semanas de la marsupialización y de 5,18 semanas de la resección (p=0,629). La recidiva observada en esta serie fue del 13 por ciento luego de la marsupialización (4 de 32) y del 27 por ciento luego de la operación de Mc Fee (3 de 11), pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (p=0,502). Conclusiones: En el análisis de esta serie no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos variantes técnicas evaluadas. Sin embargo, con la marsupialización el número de recidivas fue menor. Además, dada la mayor complejidad de la operación de Mc Fee es menor la proclividad a efectuarla con anestesia local y mayor la necesidad de internación, por lo que nos inclinamos por la operación de Buie. Esta técnica puede ser efectuada aún ante la primera consulta durante la complicación infecciosa inicial, con una tasa de recidivas del 10 al 15 por ciento...

Conducta en las eventraciones paracolostómicas / Management of paracolostomic hernias

Antecedentes: A pesar de los avances ocurridos en los últimos años las colostomías terminales definitivas siguen siendo una necesidad, la eventración paracolostómica es la complicación parietal más frecuente que ocurre en el post operatorio alejado, oscilando su incidencia entre el 2 y el 39 por ciento, según las series consultadas. Objetivos: Realizar un análisis retrospectivo de nuestra casuística, cotejar la incidencia de esta complicación, discutir las tácticas propuestas en la literatura, evaluar el tratamiento instituído y analizar nuestros resultados. Material y método: Se presentan 15 pacientes con eventración paracolostómica sobre un total de 192 portadores de colostomías terminales (7,8 por ciento). Recibieron tratamiento quirúrgico 10, de los cuales 2 fueron intervenidos de urgencia. Resultados: El ostoma fue cambiado de lugar en 3 casos y en otros 2 se utilizó malla de polipropileno como refuerzo parietal. Se pudo evaluar el 66 por ciento de la población estudiada con una media de seguimiento de 40 meses. Las complicaciones fueron dos hematomas, tres infecciones del sitio operatorio y dos recidivas. No se registró mortalidad. Conclusiones: Las eventraciones paracolostómicas tienen tantas presentaciones como pacientes que las padecen, por lo que la elección de su tratamiento surge de la correcta evaluación de cada caso y no de principios dogmáticos.

Estado nutricional de una población barrial de niños menores de cinco años / Nutritional status of a getto population of children under five years of age

Se realizó un estudio adoptando un diseño investigativo observacional, transversal de terreno, con fines de determinar la prevalencia de desnutrición en menores de 5 años de edaden el barrio Simón Bolivar, Santo Domingo, República Dominicana, en el trimestre octubre diciembre 1990. La población de estudio estuvio constituida por 890 niñoz de los cuales el 10//conformó la muestra, haciéndose una selección aleatoria. Se encontró que el 40.1//era eutrófico y el 59.6//tenía algún grado de déficit nutricional, hubo predominio de la práctica de la lactancia materna exclusiva en los niños eutróficos 52.6//, 25.7//recibió lactancia mixta mientras que el 21.7//sólo se le dio lactancia artificial. El mayor porcentaje de niños desnutridos estuvo constituido por los que no recibieron el seno 55//, seguido por los que recibieron el seno por menos de tres meses 20//, 15//para los alimentados mediante el seno durante 3-6 meses y 10//para los que lo recibieron durante 6-9 meses. Las madres del nivel secundario y universitario mostraron mayor proporción de niños eutróficos y una menor representación en los desnutridos de tercer grado. La proporción mayor de desnutridos de tercer grado fue aquella en la que se produjo la ablactación temprana. Lactancia materna, exclusiva, mixta, eutróficos, ablactación, déficit nutricional