O estado atual do emprego de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes para prevençäo de eventos tromboembólicos na fibrilaçäo atrial / The role of antiplatelets and anticoagulants in prevention of thromboembolic events in atrial fibrilation

A fibrilaçäo atrial é uma condiçäo clínica comum com alto potencial para eventos tromboembolíticos. Com as recentes publicaçöes dos grandes ensaios randomizados na prevençäo primária e secundária dos fenômenos tromboembolíticos, tem sido possível caracterizar subgrupos de alto e baixo risco para estes eventos. Também, apesar de algumas diferenças nos resultados é possível atualmente planejarmos uma terapia anticoagulantes mais substanciada. As metanálises destes estudos mostram que o warfarin pode reduzir em até 70 'por cento' o risco de tromboembolismo, mas, em somente 30 'por cento' com a aspirina. Em praticamente todos os pacientes a melhor opçäo terapêutica é a antiacoagulaçäo plena com warfarin, reservando a aspirina para os de baixo risco ou os com contra-indicaçäo para o anticoagulante.

Mecanismos e dinâmica da progressão dos episódios de bloqueio atrioventricular 2: 1 para bloqueio atrioventricular de alto grau / Mechanisms and dynamics of episades of progression of 2:1 A-V block to high degree A-V

PURPOSE--To evaluate the mechanisms and dynamics of episodes of progression to high degree (HD) atrioventricular (AV) block (B) analyzed during incremental atrial pacing (St), in patients with previous 2:1 His-Purkinje (HP) AVB. METHODS--Data from 4 patients were analyzed. All of them with history of syncope and ECG exhibiting 2:1 AVB with wide QRS pattern. The AVB was in the HP system (HPS) in all. Every patient was submitted to electrophysiologic study with incremental atrial pacing, by which the conduction sequences and the AV conduction ratios (AVR) were analyzed. The basal (B) cycle length (CL) was defined as the shortest interval between two conducted beats (spontaneous or pacing-induced). The incremental atrial stimulation was performed beginning with CL 10 msec shorter than BCL until reaching 250 msec. RESULTS--Nineteen episodes of progression to HD-AVB were seen. A) With StCL between 31 and 26 of BCL, AVR were 3:1, 4:1 and 5:1, with only one blocking zone (BZ) in the HPS; B) with StCL between 24 and 22 of BCL, AVR were 5:1, 7:2, 9:2e11:3. In this situation a 2nd BZ ensues-on proximal, site of a decremental conduction, situated in the AV node (AVN) or in the HPS, and the other (distal level) always in HPS; C) with StCL between 24 and 16 of BCL, AVR were 5:1, 6:1, 10:2, 11:2 and 12:3. Here, these AVR were explained by postulating 3 BZ where 2 were in AVN and 1 in HPS, or inversely with 1 in AVN and 2 in HPS. The decremental conduction occurred in 1 or 2 out 3 BZ and an integral conduction (like 2:1 or 3:1) in the others. CONCLUSION--The BCL is the determinant of the AVR observed. As the StCL is shortened (< 26 BCL) a 2nd or 3rd BZ in the AVN or in the HPS ensues. These observations suggest that the mechanisms and dynamics of progression to HD-AVB apply only during incremental atrial pacing and there is a clear difference with what has been observed with the progression occurring exclusively at AV node.

Ventrículo Esquerdo: parâmetros volumétricos e seu valor na avaliaçäo da fundaçäo ventricular esquerda nas cardiopatias orovalvares / Left ventricle: volumetric parameters and your value in avaliation of the left ventricular function in valvular heart diseases

Os autores valendo-se do auxílio de um microcomputador programável, estudaram a funçäo ventricular de pacientes portadores de cardiopatias orovalvares, utilizando-se de parâmetros volumétricos do ventrículo esquerdo. A integraçäo dos volumes e das pressöes intraventriculares permitiu a construçäo de curvas de trabalho cardíaco cujas características morfológicas em conseqüência das modificaçöes hemodinâmicas da patologia em questäo, foram descritas. Salientam a necessidade da utilizaçäo de vários parâmetros para que a funçäo ventricular seja adequadamente avaliada em todos os seus aspectos

Taquicardia bidirecional como expressäo de uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada com graus variáveis de fusäo / Bidirectional tachycardia as expression of sustained monomorphic ventricular tachycardia with varying degress of ventricular fusion

Um caso de taquicardia bidirecional é descrito em um paciente portador de cardiopatia isquêmica. A gênese do fenômeno é explicada por uma origem unifocal de uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada e a alternância, o resultado de graus variáveis de fusäo ventricular. O fenômeno do sincronismo pode ter sido o determinante da relaçäo sustentada entre os ritmos supraventricular (sinusal) e ventricular (ectópico), permitindo o aparecimento do padräo da taquicardia bidirecional. Com base nas morfologias e ritmos dos complexos QRS, os autores inferem que o caso provavelmente representa um novo tipo de padräo, ou seja, a presença de dois ou mais (provavelmente muitos) tipos de complexos ventriculares que ocorrem regularmente. Tanto quanto pode ser apreciado da literatura, näo há registro de casos similares de taquicardia bidirecional decorrente de graus variáveis de fusäo ventricular

Flutter atrial com bloqueio de saida do 2§ grau: um indicativo de automatismo ectópico: relato de caso / Atrial flutter with 2§ exit block: an indicative of ectopic automatism: a case report

Os autores apresentam um caso de flutter atrial em um paciente portador de cardiopatia isquêmica, que se alternava com episódios de taquicardia atrial paroxística. Levantam a possibilidade de representarem a mesma arritmia, sendo a taquicardia atrial apenas uma manifestaçäo do flutter atrial em presença de um bloqueio de saída do 2§ grau no foco de origem. Da mesma forma, defendem a teoria do foco octópico na gênese do flutter atrial, baseados na impossibilidade de coexistir uma onda de movimento circular com um bloqueio de saída. Consideraçöes säo feitas a respeito do bloqueio multinível na junçäo atrioventricular (fenômeno de Wenckeach de batimentos alternados) como responsável pela existência de relaçöes de conduçäo AV variáveis e por vezes bizzaras complicando a interpretaçäo destas arritmias. Concluem-se que embora seja o movimento circular intra-atrial o mecanismo eletrofisiológico primordial do flutter atrial, a demonstraçäo de um bloqueio de saída reforça a possibilidade de um foco automático como mecanismo alternativo na gênese desta arritmia

Aspectos angiográficos e hemodinâmicos e história natural de sobreviventes de infarto agudo do miocárdio näo-transmural: comparaçäo com o infarto transmural / Angiographic and hemodynamic aspects and natural history of survivors of non-transmural myocardial infarction: comparison with transmural infarction

De 95 pacientes consecutivos e näo selecionados com infarto agudo do miocárdio submetidos a cinecoronariografia, 9 tiveram infarto näo-transnatural. Oito dos 9 pacientes (89%) tinham doença coronária multivascular e um (11%) tinha também lesäo do tronco da artéria coronária esquerda (Vs.74% e 13%, respectivamente, nos pacientes com infarto transmural). Oclusäo ou suboclusäo de pelo menos um vaso coronário foi vista em 89% dos pacientes com infarto näo-transmural enquanto cerca de 1/5 dos pacientes tinham oclusäo ou suboclusäo dos 3 vasos coronários. Em relaçäo à funçäo contrátil ventricular, esquerda, observam-se volumes diastólicos e sistólicos finais e fraçäo de ejeçäo normais (62,9 + ou - 15,1 ml/m2, 25,9 + ou - 11,1 ml/m2, 56,7 + ou - 17,2%, respectivamente), enquanto os pacientes com infarto transmural apresentavam disfunçäo contrátil (76,9 + ou - 24,1 - NS, 41,5 + ou - 21,4 - p<0,05 -, 47,6 + ou - 15,2 - NS, respectivamente). Dentre os pacientes com infarto transmural, os de parede anterior têm pior funçäo contrátil que os de parede inferior. No seguimento médio de 21,7 + ou - 11,0 meses observou-se que a mortalidade foi de 22% no infarto subendocárdio e 4% no infarto transmural (0,05

Funçäo ventricular na estenose pulmonar, estenose mitral, insuficiência aórtica e coronariopatia: análise crítica das variáveis utilizadas / Ventricular function in pulmonary stenosis, mitral stenosis, aortic insufficiency and coronary disease: critical analysis of the used variables

Foram estudados por cateterismo cardíaco 6 grupos num total de 143 pacientes. O grupo controle normal era composto de 13 pacientes; o grupo com estenose pulmonar valvar isolada (EP), de 20 pacientes; o grupo com estenose mitral (EM), de 18 pacientes; o grupo com insuficiência mitral crônica (IM), de 17 pacientes; o grupo com insuficiência aórtica crônica (IA), de 20 pacientes e, finalmente, o grupo de doença obstrutiva coronária crônica (coronariopatia), de 65 pacientes. Avaliou-se a sensibilidade das variáveis de avaliaçäo da funçäo ventricular: índice de volume diastólico final ventricular esquerdo (VDF), índice de volume sistólico final ventricular esquerdo (VSF), fraçäo de ejeçäo (FE) de ventrículo esquerdo (VE), massa ventricular esquerda (Massa), espessura da parede ventricular esquerda (Espessura), pressäo diastólica final (pd2), complacência específica do VE (CE), dP/dt máxima (dP/dt) e Vmax. A funçäo ventricular direita foi estudada na EP, utilizando-se apenas pd2, dP/dt e Vmax. Na EM, a funçäo ventricular esquerda esteve pouco alterada em relaçäo aos normais e às outras doenças. Houve importante repercussäo sobre a funçäo ventricular esquerda na IM, na IA e na coronariopatia. Houve também repercussäo sobre a funçäo ventricular direita na EP. As variáveis que foram de maior utilidade na avaliaçäo da funçäo ventricular esquerda foram VDF, VSF e FE. A seguir vieram Massa e Espessura, seguindo-se pd2 e CE. Finalmente, os dados menos sensíveis na avaliaçäo da funçäo ventricular foram dP

Comportamento das medidas de volume, massa, complacência, velocidade de encurtamento, índices de contratilidade e esforço (estresse) do ventrículo esquerdo na insuficiência mitral crônica / Behavior of volume, mass, compliance, shortening velocity measures, contractility indices and effort (stress) of the left ventricle in chronic mitral insufficiency

Estudou-se a função ventricular esquerda de 13 pacientes portadores de insuficiência mitral crônica (IM) e comparou-se com um grupo-controle com 15 pacientes. Todos os pacientes foram cateterizados e os resultados obtidos, respectivamente, nos grupos-controle normal e IM: índice de volume diastólico final (IVDF) 54 ± 11 e 107 ± 22 cm 3 /m 2 (p < 0,001), índice de volume sistólico final (IVSF) 15 ± 3 e 96 ± 22 cm3 /m 2 (p < 0,001), fração de ejeção (FE) 72 ± 5 e 58 ± 13% (p < 0,01),=espessura diastólica da parede ventricular 0,705 ± 0,116 e 0,863 ± 0,164 cm (p < 0,01), espessura sistólica da parede ventricular 1,427 ± 0,245 e 1,682 ± 0,281 cm (p < 0,02), índice de massa (I.Massa) 51 ± 11 e 99 ± 28 g/M 2 (p < 0,001), velocidade circunferencial de encurtamento médio (VCF) 1,58 ± 0,33 e 1,09 ± 0,43 circ/s (p < 0,01), complacência específica (CE) 0,44 ± 0,26 e 0,18 ± 0,09 mmHg .1 (p < 0,01) 1 a derivada máxima de pressão ventricular (dP/dt) 1641 ± 341 e 1401 ± 511 mmHg/s (p < 0,20), velocidade máxima de encurtamento de fibra à carga zero (Vmax) 1,73 ± 0,29 e 1,29 ± 0,29 circ/s (p < 0,01) pressão diastólica inicial (pdl) 1 ± 3 e 9 ± 5 mmHg (p < 0,10) ns, pressão diastólica final (pd2) 9 ± 2 e 14 ± 6 mmHg (p < 0,02) pressão sistólica inicial (PSI) 73 ± 10 e 78 ± 2 mmHg (p < 0,50), pressão sistólica final(PSF,) 97 ± 13 e 97 ± 28 cm (p < 0,90), estresse diastólico final circunferencial (SDFC) 36 ± 10 e 54 ± 26 g/cm 2 (p < 0,05), estresse diastólico final longitudinal (SDFL) 21 ± 7 e 32 ± 15 g/cm 2 (p < 0,05), estresse sistólico máximo circunferencial (SSMC) 282 ± 60 e 302 ± 77 g/cm 2 (p < 0,50), estresse sistólico máximo longitudinal (SSML) 162 ± 41 e 179 ± 45 g/cm2 (p < 0,90), estresse sistólico final circunferencial (SSFC) 105 ± 27 e 124 ± 46 g/cm 2 (p < 0,30) e estresse sistólico final longitudinal (SSFL) 44 ± 15 e 58 ± 26g/cm 2 (p< 0,20). Conclui-se que as medidas de volume e massa ventricular, FE, VCF, CE e pd2 estavam todas alteradas de forma estatisticamente significativa. Dos índices de contratilidade apenas a Vmax diminuída de forma significativa21 poderia demonstrar diminuição de contratilidade. Finalmente, quanto ao estresse ou esforço, os índices diastólicos estavam aumentados de forma significativa, enquanto os sistólicos, embora aumentados não apresentavam diferenças significativas

Contribuição do estresse ventricular circunferencial telessistólico no estudo da funçäo ventricular esquerda na insuficiência mitral crônica / Telesystolic loop ventricular stress in the study of left ventricular function in chronic mitral insufficiency

Com o auxílio do computador HP 5600B, calculou-se o estresse ventricular circunferencial na telessístole e sua relaçäo com o volume sistólico final em 11 pacientes portadores de insuficiência mitral crônica angiograficamente importante. Os resultados foram comparados com os de 16 indivíduos normais. Os portadores de IM mostraram maiores valores do estresse ventricular circunferencial na telessístole (172,00 + ou - 101,49 g/cm2) que os indivíduos normais (105,56 + ou - 35,19 g/cm2). No entanto, quando o estresse ventricular circuferencial na telessíntole foi normalizado pelo VSF, os valores encontrados na IM crônica (2,52 + ou - 0,69) mostraram-se inferiores àquelas obtidos nos indivíduos normais (3,73 + ou - 0,84) caracterizando queda do rendimento ventricular. Tais resultados adquirem importância se considerarmos ser a IM doença em que, freqüentemente, as variáveis para avaliaçäo da funçäo ventricular esquerda säo falhos ou pouco sensíveis. Portanto, a determinaçäo do estresse ventricular circunferencial na telessístole e da relaçäo com o volume sistólico final, permitindo melhor caracterizaçäo dessa funçäo pode ser necessária para a previsäo do resultado cirúrgico

Extra-sístole sinusal. Fato ou ficçäo? Relato de caso / Sinus extrasystole. Factor of fiction? Report of a case

Um caso de extra-sístole sinusal foi estudado e os aspectos de diagnóstico, os diagnósticos diferenciais, os mecanismos eletrofisiológicos e as possíveis implicaçöes clínicas säo discutidos. Conclui-se que 1) o diagnóstico é feito pela presença de ondas P prematuras idênticas às sinusais em todos os aspectos e derivaçöes; acoplamento fixo e pausa pós-extra-sistólica incompleta; 2) a reentrada é seu provável mecanismo eletrofisilógico básico; 3) o principal diagnóstico diferencial é com o bloqueio sino-atrial 3:2 com fenômeno de Wenckebach; 4) a implicaçäo clínica, provavelmente, é a mesma das extra-sístole atriais

Aspectos hemodinâmicos da função ventricular direita na estenose pulmonar valvar isolada: função contrátil e complacência / Hemodynamic aspects of the right ventricular function in isolated pulmonary valve stenosis: contractile function and compliance

Estudaram-se aspectos hemodinâmicos da funçäo ventricular direita na estenose pulmonar valvar isolada (EP). Os grupos estudados foram um grupo controle normal com 15 pacientes e um grupo com EP composto de 20 pacientes. Compararam-se os valores da pressäo sistólica ventricular direita (PSVD), pressäo diastólica final (pd2), 1a.derivada máxima de pressäo (dP/dt) e velocidade máxima de encurtamento à carga zero (V máx) do grupo normal com os do grupo com EP, através do teste "t" de Student e encontrou-se para normais e EP, respectivamente: PSVD (mmHg) 26 + ou - 5 e 101 + ou - 44 (p < 0,001), pd2 (mmHg) 6 + ou - 2 e 10 + ou - 5 (p < 0,01), dP/dt (mmHg/s) 384 + ou - 125 e 1098 + ou - 447 (p < 0,001) e Vmáx (circ/s) 1,21 + ou - 0,26 e 1,49 + ou - 0,39 (p < 0,10).Dividiu-se o grupo com EP em grupo sem insuficiência cardíaca (ICC) (17 pacientes) e grupos com ICC (3 pacientes), que foram a seguir comparados e encontrou-se respectivamente: PSVD 107 + ou - 44 e 63 + ou - 14 (p < 0,20), gradiente artéria pulmonar e ventrículo direito (Grad.) 84 + ou - 41 e 43 + ou - 18 (p < 0,20), pd2 10 + ou - 4 e 11 + ou - 8 (p < 0,60), dP/dt 1118 + ou - 477 e 991 + ou - 269 (p < 0,70) e Vmáx 1,52 + ou - 0,39 e 1,25 + ou - 0,38 (p < 0,40). Dividiu-se ainda o grupo com EP em com idade <=2 anos (10 pacientes) e idade > 12 anos (10 pacientes) e encontrou-se, ao compará-los respectivamente, PSVD 84 + ou - 49 e 118 + ou - (p < 0,10), Grad.51 + ou - 35 e 100 + ou - 31 (p < 0,001), pd2 10 + ou - 6 e 10 + ou - 3 (p <0,90), dP/dt 1012 + ou - 503 e 1175 + ou - 402 (p < 0,50) e Vmáx 142 + ou - 0,49 e 1,58 + ou - 0,25 (p < 0,50). Através do cálculo do coeficiente de correlaçäo linear encontrou-se correlaçäo significante entre PSVD e dP/dt e ausência de significância para a correlaçäo entre PSVD e pd2 e PSVD e Vmáx. Concluiu-se que a alteraçäo da dP/dt estaria ligada, nos casos estudados, à hipertrofia ventricular direita e â pós-carga aumentada imposta pela estenose pulmonar, que mascariam qualquer outra alteraçäo, o mesmo ocorrendo com a pd2, embora essa pudesse sofrer influência de outros fatores pois näo houve correlaçäo da mesma com a PSVD. Os relatados da Vmáx näo permitiram qualquer conclusäo sobre o seu comportamento

Estudo da funçäo ventricular esquerda na insuficiencia coronária crônica / Left ventricular function in chronic coronary insuficiency

Foram estudados 65 pacientes portadores de insuficiência coronária crônica (grupo 1) e comparados com um grupo de 13 normais. Foram comparados índice de volume diastólico final (IVDF), índice de volume sistólico final (IVSF), fraçäo de ejeçäo (FE), espessura de parede ventricular esquerda (Espessura), índice de massa (I. Massa), pressäo diastólica final (pd2), 1a derivada de pressäo ventricular esquerda (dP/dt), velocidade máxima de encurtamento circunferencial de fibra a carga zero (Vmáx) e complacência específica (CE). Distinguiram os dois grupos IVDF, IVSF, FE, Espessura, I. Massa e pd2 e näo houve diferença significante quanto à dP/dt, Vmáx e CE. A seguir, dividiram-se os coronariopatas em grupo 2, com FE >= 50%, (45 pacientes) e grupo 3, com FE < 50% (20 pacientes). IVDF, IVSF, FE E I. Massa e pd2 de ambos os grupos de coronariopatas eram diferentes das médias dos normais. A espessura em ambos os grupos também era diferente da dos normais. A CE do grupo 3 foi significantemente diferente da dos normais. Retirando-se, a seguir, os hipertensos foi constituído novo grupo total de coronatiopatas composto de 48 pacientes (grupo 4). IVDF, IVSF, FE, Espessura, I. Massa e pd2 foram semelhantes ao grupo 1 diferindo significantemente dos normais; dP/dt e Vmáx näo diferiram significantemente dos normais. CE foi significativamente menor do que nos normais. Tanto os 32 coronariopatas com FE >= 50% (grupo 5), como os 16 pacientes com FE < 50% (grupo 6) apresentaram IVDF, IVSF, FE, I. Massa e pd2 significantemente diferentes dos normais. A Espessura tanto no grupo 5 como no grupo 6 eram significantemente diferentes dos normais. A dP/dt e a Vmáx näo apresentaram diferença significante em relaçäo aos normais. A CE só apresentou diferença significante entre o grupo 6 e os normais. Em conclusäo, as variáveis angiográficas foram aquelas que apresentaram maior alteraçäo o mesmo ocorrendo com pd2. A CE esteve alterada de forma significativa nos grupos com FE mais baixa. A dP/dt e a Vmáx näo apresentaram diferenças significantes. Retirados os hipertensos, os resultados encontrados foram basicamente os mesmos dos acima relatados, exceto para a CE, que passou a apresentar diferenças significantes em relaçäo aos normais

Insuficiência aórtica e insuficiência mitral crônicas. Correlação entre hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma e massa ventricular esquerda / Chronic aortic insufficiency and mitral insufficiency. Correlation betweem left ventricular hypertrophy in electrocardiography and left ventricular mass

Foi estudada a correlacao existente entre a massa ventricular esquerda (MVE) determinada pela angiocardiografia e parametros eletrocardiograficos de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e tambem a possibilidade de dados do ECG diferenciarem normais de portadores de insuficiencia aortica (IA) e insuficiencia mitral ( IM ) cronicas. NO ECG estudou-se a QRS, deflexao intrinsecoide, duracao de QRS, ondas S de V1 e V2 e R de V5 e V6, maior amplitude de QRS nos planos horinzontal e frontal, a T, indices de Lewis, White-Block e Sokolow-Lyon e criterio de pontos de Romhilt.Foram estudados 75 pacientes. Grupo normal I (n=13) como controle angiografico, normal II (n=16) como controle eletrocardiografico, aorticos (n=33) e mitrais (n=13).Na IM nao se obteve correlacao entre MVE de ECG de HVE embora, os mesmos parametros diferenciassem o grupo normal II dos mitrais, exceto duracao do QRS, aT e maior amplitude do QRS em perfiericas. Na IA obteve-se correlacao entre a HVE e SV1, SV2 RV5, RV6, deflexao intrinsecoide, maior amplitude precordial, indice de SokolovLyon e escore de pontos de Romhilt. Todos os parametros estudados diferenciaram normais II de aorticos, exceto aT. Conclui-se pela correlacao significativa entre MVE e parametros de ECG na IA cronica e pela possibilidade de dados de ECG diferenciarem normais de portadores de IA e IM cronicas

O nódulo atrioventricular na cardiopatia chagásica crônica. Estudo eletrofisiológico / Atrioventricular node in chronic Chagas' cardiopathy.Electrophysiological study

Foi feito estudo eletrofisiologico do nodulo atrioventricular (AV) em 40 portadores de cardiopatia chagasica cronica com conducao AV 1:1 e varias formas de bloqueios de ramo. Utilizam como criterios de avaliacao da funcao nodal a medida do intervalo A-H, o ciclo artificial de desenvolvimento do fenomeno de Wenckebach, a presenca do fenomeno de acomodacao nodal, a determinacao por tecnica de extra-estimulos do periodo refratario relativo efetivo e funcional e as relacoes entre A1A2/ H1H2 com a finalidade de detectar curvas anormais de resposta nodal. Com os resultados demonstram alteracoes expressivas da funcao nodal, independentes da condutividade basal e manifestadas principalmente pela existencia da chamada "juncao AV preguicosa", que se podera apresentar com carater reativo ou nao, pelo prolongamento do periodo refratario efetivo e funcional, observando-se uma dissociacao nas relacoes entre esses periodos e a condutividade nodal basal e pela presenca de curvas nodais anormais sugestivas de dissociacao longitudinal funcional

Registro de potencial de via anômala em paciente com pré-excitação ventricular. Relato de caso / Register of anomalous pathway potential in a patient with ventricular pre-excitation. A case report

Os autores apresentam o estudo eletrofisiologico de um paciente portador de sindrome de Wolff-Parkinson-White. Atraves de um cateter eletrodo colocado na porcao distal de seio coronario, registraram um potencial eletrico que precedia, em media, de 25 ms, o potencial do atrio esquerdo e que, pelas circunstancias de seu aparecimento, foi interpretado como representativo da despolarizacao eletrica de uma conexao anomala atrioventricular localizada em parede lateral alta do ventriculo esquerd