Doble choque eléctrico secuencial transtorácico para la fibrilación auricular refractaria / Double sequential electrical transthoracic shocks for refractory atrial fibrillation

Antecedentes: Estudios clínicos han mostrado que el éxito de la cardioversión transtorácica en fibrilación auricular depende de alcanzar un flujo de corriente adecuado al corazón y que es dependiente de la impedancia transtorácica. Cuando múltiples cardioversiones convencionales fallan para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular el doble choque secuencial transtorácico puede ser una alternativa. Métodos y resultados: 21 pacientes consecutivos con fibrilación auricular paroxística o persistente refractaria al menos a dos choques monofásicos con energía inicial alta 360 J ó 200-300 y 360 J recibieron choques secuenciales con 720 J mediante dos desfibriladores. Edad media 64 ± 11 años y peso medio 97 ± 19 kg (intervalos, 49 a 112). La evolución de la fibrilación auricular fue < 3 meses en el 76%. La hipertensión presente en 38% y ausencia de cardiopatía en 33%. El tamaño medio de la aurícula izquierda fue 4.5 ± 0.7 cm (intervalos, 3.5 a 6.0). El ritmo sinusal se alcanzó en 19 (90.4%), incluyendo 2 casos refractarios a choques bifásicos con una mediana de 1,050 J (intervalos, 660 a 1,440 J) sin complicaciones mayores. El análisis multivariable identificó a la duración de la fibrilación auricular, > 90 días (RR 0.98, IC 0.95-0.98 p = 0.02) y al peso corporal, 101 ± 11 kg (RR 0.64, IC 0.46-0.90 p = 0.01) como variables independientes asociadas con el fracaso de la cardioversión. El peso corporal, p = 0.002 fue el predictor univariable de cardioversión no exitosa. La cardioversión de alta energía no causa daño miocárdico evidenciado por estimación con troponina T. Conclusión: Para la fibrilación auricular refractaria a la cardioversión eléctrica convencional el doble choque secuencial transtorásico representa una alternativa segura y altamente eficaz y puede tener una aplicabilidad general.

Background: Clinical studies have shown that transthoracic cardioversión of atrial fibrillation is dependent on achieving adequate current flow to the heart, which is dependent on transthoracic impedance. When multiple standard cardioversión fails to restore sinus rhythm in patients with atrial fibrillation the double sequential transthoracic shock may be an alternative. Methods and results: Twenty one consecutive patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation refractory to at least two initial high energy 360 J or 200-300 and 360 J monophasic shocks underwent double sequential shocks with 720 J by means two defibrillators. Mean age was 64 ± 11 years and mean weight 97 ± 19 kg (range, 49 to 112). Duration of atrial fibrillation was present < 3 months in 76%. Arterial hypertension was present in 38% and lone atrial fibrillation in 33%. Mean left atrial size was 4.5 ± 0.7 cm (range, 3.5 to 6.0). Sinus rhythm was achieved in 19 (90.4%). Two refractory to biphasic shocks with a median 1,050 J (range, 660 to 1,440 J) without major complications. Multivariate analysis identified duration of atrial fibrillation, > 90 days (RR 0.96, Cl 0.95-0.98 p = 0.02) and body weight, 101 ± 11 kg (RR 0.64, Cl 0.46-0.90 p = 0.01) variables independently associated with cardioversión unsuccessful. Patient weight, p = 0.002 was the univariate predictor of unsuccessful cardioversión. High energy cardioversión does not cause cardiac damage evidenced from cardiac troponin T estimation. Conclusion: For refractory atrial fibrillation to conventional cardioversión double sequential transthoracic shocks represents a safe and highly efficacious alternative and may have a general applicability.

Indicadores ecocardiográficos de cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular / Echocardiography as a guidance for electrical cardioversion in patients with af

Objetivo: Para definir el papel de la ecocardio-grafía transesofágica (ETE) como guía para detectar flujo lento en aurícula izquierda y/o trombosis auricular, estudiamos a 80 pacientes con fibrilación auricular (FA). Material y métodos: Fueron 34 hombres y 46 mujeres, edad promedio de 61 + 12 años, 5 fueron excluidos por presencia de indicadores de riesgo y 75 sometidos a cardioversión eléctrica. La duración de la arritmia fue de < 2 semanas 61 pacientes, > 2 semanas y < 6 semanas 13, y > 6 semanas y < un año 6, 24 pacientes recibían anticoagulantes. Resultados: Hallazgos ecocardiográficos: diámetro sistólico de aurícula izquierda 45 + 8.4 mm, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo 61+ 7.5 por ciento, contraste espontáneo en aurícula izquierda ausente 35, mínimo 40 e importante en 5 pacientes. Flujo en orejuela izquierda 78, trombosis en 2, la CVE se realizó con 200 Joules, fue exitosa en 74 pacientes, el seguimiento fue de 8.7 + 5.7 meses, 11 tuvieron recaída. Los indicadores de riesgo fueron: DSAI > 50 mm, (p = 0.05), > dos CVE (p = 0.02) y más de 200 Joules para revertir a ritmo sinusal (p = 0.05). La recuperación de la función contráctil de la AI fue más rápida en los pacientes con FA < 2 semanas de evolución. Conclusiones: El ETE ofrece un claro beneficio para detectar indicadores de riesgo en pacientes con FA y poder tomar la decisión de realizar la CVE de manera temprana y segura sin anticoagulación previa.

Cardiomiopatía dilatada inducida por taquicardia auricular ectópica / Dilated cardiomypathy induced by ectopic atrial tachycardia

El efecto de la taquicardia incesante o crónica sobre la función ventricular es bien conocido y se ha demostrado que puede evolucionar a un estado de cardiomiopatía dilatada si no es reconocida. Cualquier variedad de taquicardia supraventricular con evolución crónica puede potencialmente provocar una forma de cardiomiopatía dilatada, pero la taquicardia auricular ectópica es frecuentemente incesante y, debido a su naturaleza persistente y habitual resistencia al tratamiento farmacológico, es frecuente su asociación con insuficiencia cardiaca. Ésta puede ser reversible en pacientes sin cardiopatía estructural. Cinco pacientes (edad 14 a 52 años) fueron referidos por un cuadro de insuficiencia cardiaca, clase funcional II (1 paciente), clase III (1 paciente) y clase IV de la NYHA (3 pacientes) en presencia de taquicardia auricular ectópica incesante. Cuatro pacientes fueron sometidos a ablación transcatéter con radiofrecuencia del foco ectópico y 1 paciente a tratamiento médico con Amiodarona. En todos los pacientes se logró el control exitoso de la taquicardia auricular y la evaluación ecocardiográfica indicó reversión del cuadro de cardiomiopatía dilatada con recuperación de la función sistólica, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, media 39.2 + 6.1 por ciento antes vs media 62.4 + 4.8 por ciento después (p < 0.01). El cuadro de cardiomiopatía inducido por taquicardia auricular incesante es potencialmente reversible después del tratamiento exitoso y se puntualiza la necesidad de reconocer la arritmia como una causa primaria de insuficiencia cardiaca.

Manejo médico-quirúrgico en la disfunción de prótesis valvular mecánica cardica izquierda por obstrucción. Once años de experiencia / Medical and surgical treatment of left sided mechanic prosthesis valve dysfunction due to obstruction. Eleven years experience

Reportamos la experiencia médico-quirúrgica en disfunción de protesis valvulares mecánicas cardiacas izquierdas. De enero de 1986 a junio de 1997, se incluyeron a 108 pacientes consecutivos: 24 hombres y 84 mujeres, con edad promedio de 45 años, sometidos a 114 procedimientos quirúrgicos, 104 en posición mitral y 10 aórticos. El intervalo entre el reemplazo valvular y la disfunción fue de uno a 247 meses, media de 53.8 ñ 56.7 meses; 75 por ciento de los casos tenían anticoagulación inadecuada INR de 2.06 ñ 0.79. En 76 por ciento de los casos, la clase funcional (CF) fue III ó IV NYHA, el diagnóstico se realizó por clínica y ecocardiografía en 96 por ciento de los enfermos. Encontramos obstrucción por disco fijo en 107 casos y disfunción intermitente en siete. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron 103 reemplazos protésicos y limpieza en 11 casos. Los hallazgos patológicos fueron: trombosis en 92 casos, pannus en nueve y ambos en 13 casos. El tiempo de circulación extracorpórea en los pacientes que fallecieron vs. los sobrevivientes fue (159.90 ñ 108.95 vs 87.32 ñ 27.53 min) y pinzamiento aórtico (64.8 ñ 20.69 vs 48.28 ñ 23.71 min) (p < 0.001), respectivamente. Hubo 12 muertos (10.5 por ciento), todos en CF III ó IV NYHA (p< 0.05); cinco fallecieron durante el procedimiento quirúrgico. En conclusión, el diagnóstico debe establecerse clínicamente apoyado en estudios de gabinetes. Los factores de riesgo asociados a la mortalidad fueron edema pulmonar, estado de choque, retraso en la cirugía tiempos quirúrgicos prolongados y clase funcional III ó IV de la NYHA

Fibroelastoma papilar del ventrículo izquierdo en presencia de prótesis valvular mitral. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Papilary fibroelastoma of the left ventricle in presence of mitral valvular prosthesis: case report and review of literature

El fibroelastoma papilar en un tumor cardiaco benigno raro, que previo al advenimiento de la ecocardiografía, era diagnosticado sólo en necropsias o de manera incidental en cirugía. Se puede presentar en la fuperficie endocárdica o en cualquiera de las válvulas, y aunque su tañamo generalmente es pequeño, se le asocia a fenómenos embolígenos, dolor torácico y muerte súbita. En este reporte se presenta el primer caso de fibroelastoma papilar, en presencia de una prótesis valvular mecánica en posición mitral, en una paciente de 55 años con cardiopatía reumática inactiva. El tumor fue detectado mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica

Trombosis en angina inestable. Una perspectiva antes y después del TIMI IIIB / Thrombosis in unstable angina

Para tratar de identificar la utilidad y seguridad de la trombolisis en angina inestable se realizó: a) análisis retrospectivo de estudios controlados a través de sistemas computarizados y referencias cruzadas; b) análisis del estudio TIMI IIIB para tratar de identificar variables que pudieran explicar por qué la trombolisis no ofreció beneficio alguno; c) análisis de la experiencia clínica en nuestro medio. Para los tres modelos de investigación se diseñaron variables de efectividad primaria y secundaria. Se analizaron 22 estudios controlados con 3,544 enfermos. Las variables de efectividad primaria sugieren que en pacientes con angina inestable y manifestaciones clínicas y eléctricas de isquemía aguda sostenida o recurrente, el empleo de trombolisis podría ofrecer beneficios si el mecanismo principal es un trombo intracoronario y si se asocia a tratamiento farmacológico máximo y anticoagulación en la fase aguda. En el estudio TIMI IIIB, se identificaron variables, que podrían explicar la falta de respuesta terapéutica. Al analizar la experiencia clínica en 17 pacientes con angina inestable de alto riesgo, que recibieron estreptoquinasa, se observó éxito terapéutico en el 100 por ciento de los casos por mejoría de la isquemia, así como por evitar infarto y recurrencia, sin complicaciones hemorrágicas y sin mortalidad. Los resultados sugieren que la trombolisis farmacolóigica en angina inestable con alta sospecha de disrupción y trombogénesis, isquemia aguda refractaria, miocardio en riesgo, inestabilidad hemodinámica e inaccesibilidad para realizar coronariografía, puede ser una alternativa terapéutica que elimine la isquemia aguda, para poder ofrecer en un segundo tiempo el beneficio de una terapéutica definitiva. Estos datos requieren ser ravalidados en nuestro medio con estudios controlados y mayor número de pacientes