Trastorno bipolar y trastorno explosivo intermitente: error diagnóstico a propósito de dos casos clínicos / Bipolar disorders and intermittent explosive disorder: diagnostic error in two clinical cases

Many bipolar patients, adolescents in particular, present with irritable mania rather than euphoric mania, which usually tends to be intense, persistent, and often violent. Their interepisode state, between one outburst and the next, has been described as permanent irritability and rage. These phenomenological characteristics tend to complicate the diagnostic process. In fact, in a youngster, the first bipolar episode, be it manic or depressive, may be mislabeled as a tempestuous reaction of puberty, as an adaptive behavioral reaction, or as a borderline personality disorder. Irritability, as a clinical manifestation, is a valuable tool in the process of bipolar disorder recognition. This notwithstanding, its presence may misleadingly result in diagnostic errors and false-positive judgments. It may make us miss a less-frequently diagnosed and recognized entity like intermittent explosive disorder, which, like bipolarity in the adolescent, counts irritability among its core symptoms. Differential diagnosis between these two clinical entities, however, is often possible on the basis of differing clinical phenomenology. This paper’s aim is to present two cases that illustrate diagnostic pitfalls between bipolar disorder and intermittent explosive disorder, highlighting the clinical and phenomenological differences between the two diagnostic entities.

Muchos pacientes bipolares, principalmente adolescentes, presentan una manía irritable más que eufórica la cual acostumbra a ser muy intensa, persistente y a menudo violenta. Su estado entre una explosión y otra es descrito como irritabilidad e ira permanentes. Toda esta fenomenología suele dificultar el diagnóstico. De hecho, en un menor, el primer episodio de un trastorno bipolar, sea maníaco o depresivo, puede confundirse con una reacción tempestuosa de la pubertad, con una reacción adaptativa de tipo conductual o con un trastorno límite de la personalidad. La irritabilidad ha cobrado un importante valor para el clínico en el reconocimiento del trastorno bipolar. Sin embargo, ante su presencia engañosamente podríamos cometer errores y falsos positivos, olvidándonos de un cuadro poco diagnosticado y reconocido como el trastorno explosivo intermitente cuyo eje central, tal como en la bipolaridad del adolescente es la irritabilidad, aunque difieren en cuanto a su fenomenología, la que permite discernir entre ambas patologías. El objetivo de este trabajo es presentar dos casos de error diagnóstico entre trastorno bipolar y trastorno explosivo intermitente, discutiendo los autores las diferencias clínicas y fenomenológicas entre uno y otro.

Embolismo pulmonar por silicona: reporte de caso y revisión de literatura / Silicone pulmonary embolism: report of a case and review of the literature

Presentamos el caso de un paciente de 24 años, con disnea súbita progresiva y antecedentes de inyecciones de silicona en regio glútea 24 horas antes del ingreso hospitalario. Al examen físico se encontraron disminuidos los ruidos respiratorios, taquipnea, en la gasimetria arterial trastorno de la oxigenación; los hallazgos de la tomografía computarizada de tórax y del lavado bronco alveolar fueron compatibles con embolismo pulmonar por silicona. La mortalidad en esta entidad es elevada debido al trastorno severo en la oxigenación y perfusión. El uso de este compuesto para fines cosméticos es, en la mayoría de los casos, practicado de manera ilegal, poniendo en riesgo la vida de los usuarios de este tipo de terapia. La evolución de este caso fue favorable.

Alucinaciones aisladas: estudio de un caso con trastorno bipolar / Isolated hallucinations: case study with bipolar disorder

Hallucinations can occur in the general population without any medical, neurological or psychopathological context. When these become persistent, DSM-IV suggests the classification of non specific psychosis. Contrary to what the DSM-IV states, persistent isolated hallucinations can represent a risk factor or a phenotypic continuum for the future development of psychosis. Moreover, there is evidence of a group of non psychotic children - up to 50 percent in some series -, who present hallucinations in a persistent way, that develop a psychotic disorder in adulthood. Prospective studies accord that this phenomenon can increase up to 16 times the risk for developing a psychotic disorder in adulthood. There are not enough studies that can clarify the context and prognosis of this type of hallucinations. A case report of persistent isolated hallucinations is presented and discussed, together with its clinical characteristics, course and prognosis. There is also a revision of the most relevant data on this matter, using MEDLINE.

Las alucinaciones en la población general pueden darse como hechos aislados, fuera de un contexto psicopatológico, médico o neurológico. Cuando éstas son persistentes, el DSM IV sugiere el diagnóstico de psicosis no especificada. Sin embargo, contrario a lo planteado por el DSM, la alucinación aislada persistente podría corresponder más bien a un factor de riesgo y/o a un continuo fenotípico para el desarrollo posterior de una psicosis. De hecho, existe evidencia que un número variable de niños no psicóticos -hasta 50 por ciento según algunas series-, que presentan alucinaciones de modo recurrente y a lo largo del tiempo, sin otra característica psicopatológica y que subsecuentemente desarrollan un trastorno psicótico en la edad adulta. Del mismo modo, estudios prospectivos coinciden en que este tipo de fenómenos podría incrementar hasta 16 veces el riesgo de un trastorno psicótico posterior. Pese a lo anterior, no existen datos suficientes que clarifiquen el contexto y pronóstico de estas alucinaciones. Se presenta y discute un caso de alucinaciones aisladas persistentes, y se describen sus características clínicas, curso y pronóstico. Para ello se efectuó una revisión bibliográfica mediante MEDLINE de los artículos publicados respecto al tema.

Antidepresivos y suicidio: una polémica actual / Antidepressives and Suicide

Antidepressives have shown historically their utility in treatment of depression, confirmed not only in clinical studies, but also in the day-to-day medical practice. The treatment of depression is measured by reduction of suicide attempts and mortality associated to suicide, both conditions generally present in this disorder. During the last years, FDA has not allowed the use of antidepressives in children and adolescents due to increase in suicidal ideation, a fact observed in some studies with methodological incongruences and lack of significant differences with placebo. It is not possible to attribute direct responsibility to antidepressives because depression includes the diagnostic criteria of suicidal ideation reduction of suicide rate supports the effectiveness of these medications.

Históricamente los antidepresivos han demostrado su utilidad en el tratamiento de la depresión, hecho confirmado no sólo en estudios clínicos, sino en la práctica clínica diaria. El tratamiento para la depresión se traduce en la reducción de los intentos y la muerte por suicidio, condición muchas veces inherentes a la depresión. Durante los últimos años, la FDA ha prohibido el uso de los antidepresivos en psiquiatría infanto-juvenil dado el incremento de la ideación suicida, hecho que se fundamenta en estudios metodológicamente insuficientes, en su mayoría no publicados, sin evidenciarse en ninguno de ellos diferencias con el placebo. No es posible atribuir responsabilidad directa a los antidepresivos puesto que de por sí la depresión cursa con ideación suicida, por el contrario, la reducción en las tasas de suicidio respalda la efectividad de este tipo de medicamentos.

Diagnóstico diferencial entre manía y déficit atencional hiperactivo / Differential diagnosis between bipolar disorder and attention deficit disorder with hyperactivity

El déficit atencional hiperactivo y el trastorno bipolar comparten síntomas como dificultad de concentración, hiperkinesia, impulsividad e irritabilidad. De hecho, la gran mayoría de los criterios diagnósticos de hiperactividad están presentes en manía. El test de Conners utilizado de modo universal por los profesores para el diagnóstico de hiperactividad, no permite discriminar entre ambas patologías, lo que implica un error diagnóstico, principalmente cuando el médico se basa en dicha escala y no en una entrevista rigurosa. El presente trabajo intenta dar pautas clínicas que permitan el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros clínicos, para lo cual se revisaron los artículos que a juicio de los autores resultan más relevantes y orientadores.

Hiperamonemia secundaria a ácido valproico / Secondary hyperammonemia to valproic acid

Hyperammonemia, one of the clinical expressions of hepatological disease, can be observed as a secondary effect from the use of valproic acid. It usually appears without presenting any hepatic function alteration, and it is observed in almost half of the patients who receive this drug. In spite of this, most patients remain asymptomatic, without evidencing encephalopathy or they can present a slight compromise in cognitive functions such as attention and memory, leading to a negative influence on treatment adhesion, especially in young adolescents and adults going under academic exigencies. By taking preventive measures and treating this condition, the patients can improve the ammonium plasmatic values, without the necessity to suspend the use of a drug long studied and used successfully in psychiatry, particularly in bipolar disease.

La hiperamonemia, expresión clínica de algunas enfermedades hepáticas, puede observarse como efecto secundario al uso del ácido valproico, en ausencia de falla o compromiso funcional hepático, en casi la mitad de los pacientes que reciben dicho tratamiento. Pese a lo anterior, la inmensa mayoría de los pacientes permanece asintomático, sin evidencia de encefalopatía, o bien presentan un compromiso leve en algunas funciones cognitivas como la atención y la memoria, lo que podría impactar negativamente en la adherencia al tratamiento, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes bajo exigencias académicas. Mediante medidas de prevención y secundariamente de tratamiento, podrían mejorar los valores plasmáticos de amonio y la clínica que de ella se desprende, sin la necesidad de suspender un fármaco largamente estudiado y utilizado con éxito en psiquiatría, particularmente en la enfermedad bipolar.

Bipolaridad tipo III en niños: una situación no diagnosticada / Type III bipolar disorder in children: an infrequent diagnosis

Introducción: Los antidepresivos se han asociado a viraje desde depresión a hipomanía o manía. Objetivo: Dar a conocer el viraje farmacológico y su implicancia en el diagnóstico de la bipolaridad tipo III. Metodología: Se revisa la literatura, presentando una actualización sobre la manía e hipomanía farmacógena y sus implicancias para la clínica. Resultados: El viraje por antidepresivos es mayor en depresión bipolar, con el uso de tricíclicos y depende directamente del tiempo de la terapia antidepresiva. Conclusión: Los unipolares que viran con antidepresivos serían más bien bipolares que no han desarrollado aún la otra fase de modo espontáneo. El viraje farmacológico es el mejor predictor para el desarrollo de enfermedad bipolar con una especificidad del 100 por ciento, por lo que se les denomina ôpseudounipolaresõ, englobándolos dentro del espectro bipolar como ôbipolares tipo IIIõ.

Dermatotilomanía / Dermatotillomania

Dermatotilomanía, rascado cutáneo compulsivo (compulsive skin picking) o excoriación neurótica, son sinónimos para un trastornos que comparte características con el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno del control del impulso. Pese a corresponder al 2 por ciento de la consulta dermatológica y al 4 por ciento de la población estudiantil, es un cuadro no diagnosticado y sin consenso en las clasificaciones actuales. Objetivos: Demostrar que la dermatotilomanía, al igual que otros trastornos del control del impulso, responden al uso de antidepresivos ISRS. Pacientes: Se presentan cuatro casos clínicos de rascado cutáneo compulsivo, que responden al uso de fluoxetina en dosis variable. Tres de estos casos corresponden a un mismo grupo familiar, y el cuarto caso se asocia a masturbación compulsiva y a trastorno por atracón. Conclusión: La fluoxetina es efectiva en el control del rascado cutáneo compulsivo. Se ha encontrado asociación familiar y relación con otras patologías del descontrol del impulso.

Tabaquismo, alcohol y drogas en estudiantes recién ingresados a la Universidad de Concepción / Smoking, alcohol and drugs consumption in just enrolled students at Universidad de Concepción, Chile

La asociación fumar tabaco, beber alcohol y consumir drogas es frecuente en los adolescentes. Por esta razón estudiamos a 1.192 estudiantes recién ingresados a la Universidad de Concepción. El 40, 1 por ciento fumaba y la asociación con consumo de alcohol era 9,6 por ciento y de drogas 6,5 por ciento; mientras que en los estudiantes no fumadores era de 3,1 por ciento y 1,3 por ciento respectivamente. Los estudiantes que bebían alcohol fumaban 67,7 por ciento y los que consumían drogas 70 por ciento; mientras que la prevalencia de fumadores en los que no bebían alcohol era de 38,4 y los que no consumían drogas era de 39,1 por ciento. La asociación de consumo de alcohol y drogas fue de 3,8 por ciento en los estudiantes fumadores y 0,2 por ciento en los estudiantes no fumadores. Estos antecedentes hacen necesario implementar un programa de prevención del tabaquismo, alcohol y drogas a nivel pre-escolar y escolar; y a nivel superior otorgar oportunidades de tratamientos para dejar de fumar, beber y abandonar el consumo de drogas