Inflamación biliopancreática por cristales biliares: de la colecistitis a la wirsungitis y canaliculitis pasando por la odditis / Biliopancreatic inflammation by biliary crystals

Es un trabajo observacional retrospectivo tipo serie de casos, donde se estudiaron 19 pacientes con pancreatitis aguda en quienes se documento la presencia cristales en el examen microscopico de su bilis. Se excluyeron los pacientes con colelitiasis y/o coledocolitiasis. Se hace enfasis en la fisiologia y la fisiopatologia de la inflamacion, sobre todo en la fagocitosis de cristales. Se planteó la hipotesis de que la fagocitosis de cristales biliares dentro del sistema canalicular pancreático sea la causa de la pancreatitis aguda biliar en un porcentaje importante de casos, lo mismo que de la inflamacion de la vesicula biliar, del cistico del coledoco y de la papila. Proponemos nuevos conceptos que conduzcan a un entendimiento más real de la inflamacion pancreática.

Accidentalidad quirúrgica de la vías biliares: escenarios clínicos, diagnóstico, clasificación y tratamiento / Surgical accidentality in surgery of the biliary tract

Se presentan ordenadamente los distintos escenarios clinicos posibles de la accidentalidad quirurgica de las vias biliares y la manera más eficiente (rápida, barata, eficaz y sin riesgo) de establecer el diagnostico. Tambien se incluye una clasificacion que tiene en cuenta la complejidad, dependiendo de la estructura anatomica comprometida y el grado de dilatacion; esta a su vez depende del tiempo de evolucion de la lesion. Las lesiones agudas no dilatan la via biliar, las crónicas si. Hacemos precision sobre algunos aspectos relacionados con la anatomia biliar, especialmente en lo que concierne a los conductos sectoriales y la formacion de la confluencia biliar. Los escenarios clinicos posibles que planteamos son: A)Reconocimiento intraoperatorio. B) Fuga biliar no organizada. C) Fuga biliar organizada. D) Estenosis y E) Estenosis recurrente.

Estudio y tratamiento racionales de la vía biliar en pancreatitis aguda / Rational study and treatment of biliary duct in acute pancreatitis

Se presenta el estudio y tratamiento de la via biliar en 67 pacientes con pancreatitis aguda y patologia biliar asociada. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), tuvo las siguientes indicaciones : I. Temprana urgente, cuando el episodio fue considerado grave al ingreso y se acompanaña de signos de obstruction biliar o colangitis (n=2). II. Tardia urgente, cuando el episodio al ingreso era considerado leve, pero evolucionaba rápidamente y presentaba signos de obstruccion biliar o colangitis ( n=3 ). III. Electiva, cuando el episodio era leve y de recuperacion rápida pero habia signos de obstruccion biliar persistente (n= 12). Si el episodio era leve y sin ningun signo que indicara obstruccion biliar persistente o colangitis, los pacientes eran llevados a colecistectomia y colangiografia intraoperatoria ( CIO ) (n= 40) La gravedad se estimo con APACHE II. La coledocolitiasis estuvo presente solamente en 9 casos ( 13,4 por ciento). La CIO fue normal en los 40 casos que se realizó. La mortalidad en general fue de 8 casos (12 por ciento) pero solamente 4 murieron por causa directa de la pancreatitis (6 por ciento). Conclusion: La CPRE en pancreatitis aguda biliar debe ser usada en forma selectiva, ya que tiene indicaciones precisas; la CIO es de mucho valor en pacientes en quienes no está indicada la CPRE; la colangiopancreatografia por resonancia magnetica (CPRM) y la ultrasonografia endoscopica ( UE) no están al alcance de nuestras manos; sin embargo, señalamos que no son terapeuticas pero si muy costosas.

APACHE II como predictor de muerte en pancreatitis aguda / APACHE II as predictor of death in acute pancreatitis

Se realizo un estudio de observacional y descriptivo donde se evaluo la puntuacion APACHE II y la probabilidad de morir, en pacientes con pancreatitis aguda. El trabajo se realizó en el Hospital San Juan de Dios de Bogota, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1997. Se estudiaron 65 pacientes, a quienes se les asigno puntuacion APACHE II, segun W.A. Knaus. Se considero pancreatitis leve cuando este puntaje era menor de 9, y severa, cuando era igual o mayor que 9. El sistema de puntuacion APACHE II en estos 65 pacientes mostro ser predictor importante de la probabilidad de muerte en pacientes con pancreatitis aguda. A las 24 horas, un paciente con APACHE II igual o mayor que 9, tiene nueve veces mayor probabilidad de muerte que aquellos con puntuaciones menores. A su vez., una puntuacion de APACHE II igual o mayor que 9, a las 48 horas aumenta a 33 veces la probabilidad de muerte en pacientes con pancreatitis aguda. No se correlaciono la variable edad con la muerte. Pensamos que el valor asignado a la edad en el sistema APACHE II es muy alto y se deben diseñar estudios para evaluar la posibilidad de disminuirlo.

La proteína C reactiva como marcador de severidad en la pancreatitis aguda biliar / C-reactive protein as severity marker in acute biliary pancreatitis

En el presente trabajo se comparan los niveles sericos de Proteina C Reactiva (PCR) con la severidad de la pancreatitis aguda biliar (PAB), en los pacientes que ingresaron con esta patologia al Hospital de La Samaritana de Bogota, entre los años de 1997 y 1998; se encontro que el 86 por ciento de las PAB fueron leves y el 14 por ciento, severas; el 70 por ciento de los pacientes fue del sexo femenino y el 30 por ciento, masculino; el 50 por ciento con edades por encima de 47 años y el grupo más afectado fue el comprendido entre 40 y 59 años. La comparacion retrospectiva de la PCR con la severidad de la PAB, mostro que los 9 casos severos presentaron niveles elevados de PCR con un valor minimo de 190 mg/L; 4 pacientes que evolucionaron como episodios leves, tambien mostraron valores de PCR por encima de 190 mg/L, lo que se atribuyo a patologias concomitantes. Cincuenta pacientes que tuvieron niveles de PCR menores que 190 mg/L, cursaron como PAB leves. La PCR tuvo una sensibilidad del 100 por ciento y una especificidad del 92,5 por ciento como marcador de severidad.

Síndrome de Cushing / Cushing's syndrome

Se hace una revision del estado actual del sindrome de Cushing. Se pone enfasis en diferenciar las tres principales causas del sindrome. Es importante, ante la sospecha del mismo, determinar bioquimicamente su presencia. Con la introduccion de finas pruebas con inmunoensayo, al alcance de muchos laboratorios, es rápida la confirmacion del diagnostico. Conociendo los niveles plasmáticos de cortisol y de ACTH y el cortisol libre en la orina de 24 horas, se puede establecer si el sindrome es ACTH dependiente o independiente (adrenal). Gracias al perfeccionamiento de la imaginologia radiologica, la TAG o CT abdominal y la RM o MRI de la hipofisis, la localizacion de la causa se ha facilitado en el 95 por ciento de los casos. La hipofisectomia anterior trasesfenoidal y la adrenalectomia uni o bilateral, segun el cuadro clinicopatologico, permiten mejorar el pronostico de esta entidad.

Valor de la tomografía axial cmputarizada en el diagnóstico del trauma abdominal cerrado / CAT scanning in the diagnosis of blunt abdominal trauma

El examen fisico frecuentemente ofrece dudas en la evaluacion del paciente con traumatismo abdominal cerrado. Permanece en controversia la utilidad de la tomografia axial computarizada (TAC) en el diagnostico inicial cuando hay ausencia de signos definitivos. En el presente estudio analizamos prospectivamente la TAC, como un complemento en la valoracion inicial del trauma abdominal cerrado. Las indicaciones para la TAC de urgencia fueron: paciente estable con examen abdominal dudoso y trauma craneoencefalico, lesion del cordon espinal, hematuria o fractura pelvica. Se estudiaron 161 paciente s, en los cuales la TAC mostro una sensibilidad de 74.2 por ciento y una especificidad de 95 por ciento. A todos los pacientes se les evaluo segun la marca del indice de severidad del trauma o TRISS (Trauma Index Severity Score) (24), con lo que se obtuvo un ISS de 13 + 0 - 8 y un TS de 15 + 0 - 2, con un PS de 0.77. Las lesiones renales, esplenicas y hepáticas se diagnosticaron acertadamente y de ellas, las menores, fueron tratadas sin laparotomia. El 94 por ciento de estas fueron terapeuticas. Asociada a una monitoria clinica estricta; la TAC es util en la evaluacion de pacientes seleccionados con traumatismo abdominal cerrado.

Trauma de la vena cava retrohepática y sus afluentes: uso de un tubo de derivación con doble balón. Tratamiento de 1 caso y revisión del tema / Trauma of the retrohepatic vena cava and its tributaries: use of a double ballon shunt tube. Case treatment and subject review

Las heridas de la vena cava retrohepatica y de sus afluentes representan un verdadero reto al cirujano de trauma, debido principalmente al gran volumen que transportan y a la dificultad especial que ofrecen su acceso y control. En los grandes centros mundiales de trauma estas lesiones tienen una mortalidad que varia entre el 50 y el 100 por ciento. El uso de tecnicas de derivacion cavoatrial mediante la aplicacion de tubos fue introducida en 1968. Infortunadamente, esta metodologia no ha logrado disminuir sino, al parecer, incrementar la mortalidad de estas lesiones, la cual casi siempre ocurre por exanguinacion intraoperatoria. La mortalidad global de 7 diferentes series, que incluyeron a 115 pacientes fue del 80.4 por ciento cuando se uso la derivacion; en cambio, la mortalidad descendio al 48.8 por ciento cuando se hizo reparo directo en 67 casos pertenecientes a otras 5 series. Sobre la base de estas juiciosas observaciones es razonable cuestionar el uso de estas derivaciones (shunts). Es probable que haya abuso de las indicaciones del procedimiento y que este se haga sin tener en cuenta la exigente tecnica quirurgica que el demanda. En el presente trabajo mostramos el tratamiento exitoso de un caso con herida de la vena cava retrohepatica y de las suprahepática izquierda y media, con el uso de un tubo de derivacion cavoatrial de dos balones, diseñado y confeccionado por nosotros. Además, se precisa la secuencia de los procesos tecnicos para su correcta colocacion, y se dan algunas pautas sobre el manejo del sangrado retrohepático.