Controversies on vertebroplasty and kyphoplasty for vertebral compression fractures / Controvérsias em vertebroplastia e cifoplastia para fraturas vertebrais em compressão / Controversias en vertebroplastia y cifoplastia para fracturas de compresión vertebral

Vertebroplasty and kyphoplasty are widely used for osteoporotic and cancer-related vertebral compression fractures refractory to medical treatment. Many aspects of these procedures have been extensively discussed in the literature during the last few years. In this article, we perform a critical appraisal of current evidence on effectiveness and ongoing controversies regarding surgical technique, indications and contraindications, clinical outcomes and potential complications of these procedures.

A vertebroplastia e a cifoplastia têm sido amplamente utilizadas para fraturas por compressão osteoporóticas e relacionadas a tumor refratárias ao tratamento clinico. Nos últimos anos, vários aspectos relacionados a esses procedimentos têm sido amplamente discutidos na literatura. Neste artigo, realizamos uma análise crítica da evidência atual sobre a efetividade desses procedimentos e sobre as controvérsias referentes a técnica cirúrgica, indicações e contraindicações, resultados clínicos e possíveis complicações.

La vertebroplastia y la cifoplastia han sido ampliamente utilizadas en fracturas por compresión osteoporóticas y relacionadas con tumor refractarias al tratamiento clínico. En los últimos años, diversos aspectos relacionados con estos procedimientos han sido ampliamente discutidos en la literatura. En este artículo, presentamos un análisis crítico de la evidencia actual sobre la eficacia y las controversias relativas a la técnica quirúrgica, indicaciones y contraindicaciones, resultados clínicos y posibles complicaciones.

Diagnóstico diferencial e tratamento cirúrgico de lesões císticas no ângulo ponto-cerebelar / Differential Diagnosis and Surgical Management of Cerebellopontine Angle Cystic Lesions

A maioria dos tumores de ângulo ponto-cerebelar em adultos são benignos e extra-axiais. A lesão mais comum do ângulo ponto-cerebelar (schwannoma vestibular) é familiar à maioria dos neurocirurgiões. Entretanto lesões císticas do ângulo ponto-cerebelar merecem uma análise cuidadosa, levando-se em consideração uma ampla gama de diagnósticos diferenciais, dentre os quais: cistos epidermóides, cistos aracnóides, neurinomas císticos, meningiomas císticos, bem como outras entidades mais raras como lesões vasculares e tumorais malignas. Os autores apresentam uma revisão critica da literatura, proporcionando ao leitor uma visão geral sobre os possíveis diagnósticos diferenciais bem como atuais diretrizes para a avaliação imagenológica de lesões císticas no ângulo ponto-cerebelar.

Implementando o treinamento da técnica "free-hand" para instrumentação com parafusos pediculares na residência de neurocirurgia / Implementing

Introdução: Os estudos anatômicos realizados nas últimas décadas possibilitaram a emergência da técnica “Free-hand”para instrumentação da coluna tóraco-lombar baseada exclusivamente em parâmetros anatômicos. Entretanto, os riscos potenciais a ela associados levaram à necessidade de criação de modelos educacionais para o treinamento cirúrgico. Métodos: Após parceria multidisciplinar, foi realizada a instrumentação de dois espécimens cadavéricos, os quais foram, na sequencia, submetidos à Tomografia Computadorizada com cortex finos e posteriormente à descompressão do canal lombar para verificação da real posição dos parafusos pediculares tanto ao nível radiológico quanto anatômico. Resultados: Foram instrumentados ao total 28 níveis (T5-S1), totalizando 62 parafusos pediculares. Ao final, verificaram-se somente 4 violações críticas. O número de violações diminuiu de 32% para 25% do primeiro para o segundo especimen. Uma curva de aprendizado mais acentuada pôde ser observada considerando-se isoladamente a coluna torácica baixa(37,5% versus 12,5%). Conclusões: Os autores demonstraram que a incorporação do treinamento de instrumentação da coluna tóraco-lombar com parafusos pediculares no programa de residência médica é um método educacional com uma ótima relação custo-benefício, o qual possibilita que neurocirurgiões em treinamento desenvolvam suas habilidades antes de exercê-las na prática cirúrgica.

Transitional lumbosacral vertebrae and low back pain: diagnostic pitfalls and management of Bertolotti's syndrome / Dor lombar associada à vértebra de transição lombossacra: dificuldades no diagnóstico e manejo da síndrome de Bertolotti

OBJECTIVE: Bertolotti's syndrome is a spine disorder characterized by the occurrence of a congenital lumbar transverse mega-apophysis in a transitional vertebral body that usually articulates with the sacrum or the iliac bone. It has been considered a possible cause of low back pain. METHOD: We analyzed the cases of Bertolotti's syndrome that failed clinical treatment and reviewed the literature concerning this subject. RESULTS: Five patients in our series had severe low back pain due to the neo-articulation and two of them were successfully submitted to surgical resection of the transverse mega-apophysis. Taking into account the clinical and surgical experience acquired with these cases, we propose a diagnostic-therapeutic algorithm. CONCLUSION: There is still no consensus about the most appropriate therapy for Bertolotti's syndrome. In patients in whom the mega-apophysis itself may be the source of back pain, surgical resection may be a safe and effective procedure.

OBJETIVO: A síndrome de Bertolotti é uma desordem congênita da coluna vertebral caracterizada pela ocorrência de uma mega-apófise transversa lombar em uma vértebra de aspecto transicional, que geralmente se articula com o sacro ou com o osso ilíaco. Tal síndrome tem sido considerada possível causa de dor lombar. MÉTODO: Análise dos casos de síndrome de Bertolotti que apresentavam dor lombar sem melhora com tratamento conservador e revisão dos artigos publicados. RESULTADOS: Foram revisados cinco pacientes que não apresentaram melhora com o tratamento clínico, sendo que dois foram submetidos à ressecção cirúrgica da mega-apófise transversa. Considerando a experiência adquirida com estes casos, os autores propõem um algoritmo para diagnóstico e tratamento da Síndrome de Bertolotti. CONCLUSÃO: Ainda não há consenso sobre qual é a terapia mais apropriada para a Síndrome de Bertolotti. Em pacientes em que a mega-apófise parece ser a origem da lombalgia, a ressecção cirúrgica parece ser um procedimento seguro e efetivo.

Neural stem cells as novel therapeutic vehicles for genetic therapy in gliomas / Células primitivas neurais como novo veículo terapêutico para terapia genética em gliomas

Introdução: Estudos recentes têm demonstrado, em gliomas (especialmente naqueles de alto grau), a existência de uma pequena fração de células com características de células progenitoras primitivas. Como essas células-tronco neurais são dotadas de potencial migratório significativo para a área patológica de onde se originam, teoricamente, supõe-se que possam ser utilizadas para produção de produtos geneticamente determinados com ação anti-tumoral. Materiais e Métodos: Os autores, após revisão crítica da literatura, apresentam um apanhado geral acerca dos estudos recentes sobre o papel das células-tronco neurais na origem de gliomas malignos, bem como sua possível utilidade como veículos carreadores de genes com ação anti-tumoral. Resultados: Além do seu provável envolvimento na gênese dos gliomas, evidências recentes sugerem que as tais células-tronco modificadas “ex-vivum” seriam capazes de integrar-se no microambiente tumoral de onde se originam, vindo a expressar genes específicos e, cumprindo, desta forma a função de vetores ideais para futuras terapias genéticas. Além disso, a pluripotência destas células-tronco as tornaria capaz de reparar tecidos danificados (como já demonstrado em modelos animais de aciente vascular cerebral isquêmico), modificando assim o microambiente peritumoral. Conclusões: Uma melhor compreensão dos mecanismos pelos quais as células-tronco neurais migram para locais específicos do sistema central possivelmente possibilitará seu uso como veículos para futuras terapias genéticas para pacientes com gliomas de alto grau. Entretanto, é importante enfatizar que o uso promissor de tais células-tronco modificadas na terapia dos gliomas certamente será, pelo menos em um futuro próximo, somente parte da terapêutica adjuvante, não substituindo, o atual tratamento padrão baseado em cirurgia (com ressecção total sempre que possível), radioterapia e quimioterapia com temozolamida.

Introduction: Recent studies have demonstrated the existence of a small fraction of glioma cells (specially in high-grade tumors) endowed with features of primitive neural progenitor cells and tumor-initiating function. As such neural stem cells have tremendous migratory potential for pathological areas in the central nervous system, they, theoretically, could be used to produce a desired gene product against glioma tumor cells. Matherial and Methods: The authors perform a critical literature review in order to highlight recent studies about the role of neural stem cells in the origin of malignant gliomas as well as its possible role as novel vehicles for delivery of targeted genetic therapy approaches. Results: Several recent studies have adressed the possible role of stem cells in the origin of gliomas. Furthermore, recent evidence has also suggested that engraftment of such cells would be followed by integration into the “local neural milieu” and accompanied by stable gene expression, acting, this way, as ideal genetic “vectors”. In addition, the pluripotency of such stem cells would endow them with the capability to replace diseased tissues in an appropriate manner (such as demonstrated in animal models of ischemic stroke). Conclusions: A better understanding of the mechanisms by which neural stem cells migrate to specific sources of injury may allow us to harness these cells as vehicles for delivery of molecular therapies and impact survival in patients with highgrade gliomas. It is important to emphasize, however, that the promising use of neural stem cells for genetic therapy in gliomas, is adjunctive and not a replacement of current standart therapies such as surgery (with maximal possible resection, radiotherapy and chemotherapy (with Temozolamide), which are expected to continue being part of the therapeutic armamentary against gliomas, at least in the near future.

Diagnóstico e conduta cirúrgica nos meningiomas de tubérculo selar / Diagnosis and surgical management of the tuberculum sellae meningiomas

Os meningiomas do tubérculo selar, juntamente com os da goteira olfatória, estão entre os tumores mais frequentes da fossa craniana anterior. Os sintomas característicos são déficits visuais, distúrbios do comportamento, crises epilépticas, anosmia e déficits motores. Devido a seu crescimento lento, o período do início dos sintomas até o diagnóstico tende a ser longo, geralmente excedendo dois anos. Quando o tumor atinge mais de 4 cm e comprime as estruturas neurovasculares adjacentes, a possibilidade de remoção cirúsrgica total é limitada e a chance de melhora na função visual é baixa. O tratamento ideal de meningiomas de tubérculo selar é a ressecção completa do tumor com descompressão dos vasos e parênquima cerebral adjacentes. Em virtude da escassez de grupos experientes especializados em cirurgia da base do crânio, muitos dos pacientes portadores de meningiomas de tubérculo selar são tratados em alguns centros com procedimentos alternativos, os quais apresentam resultados significativamente piores as séries cirúrgicas mais recentes publicadas ma literatura. Neste artigo, os autores apresentam um panorama geral acerca dos métodos diagnósticos para detecção e avaliação pré-operatória dos meningiomas de tubérculo selar. Também são enfatizados os benefícios do tratamento cirúrgico, o qual, se realizado por uma equipe experiente, pode ser curativo, apresentando menor morbidade que outras modalidades terapêuticas.

Accesos quirúrgicos a los meningeomas petroclivales: indicaciones, complicaciones y resultados / Surgical approaches for petroclival meningiomas: indications, complications and results

Introducción: Los meningeomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13 por ciento de los meningeomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Material y Métodos: Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos e sus indicaciones, efectividad e posibles complicaciones. Resultados: Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, órbito-zigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Discusión y Conclusiones: Una valoración neuro-radiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales.

Accesos quirúrgicos a los meningiomas petroclivales: indicaciones, complicaciones yresultados / Surgical accesses to petroclival meningiomas: indications, complications and results

Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones. Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitozigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales

Petroclival meningiomas account for about 13% of skull base meningiomas. The mean age of patients are 45 years. In most of the cases there is extension to paraselar region. The authors present a critical literature review with focus in possible surgical approaches for petroclival meningiomas, their precise indications, surgical results and eventual complications. Petroclival region can be accessed through thesefollowing approaches: petrosal, anterior and posterior combined approach, supra and infratentorial combined presigmoid approach, orbito-zigomatic infratemporal approach, suprameatal intradural retrosigmoid approach, pterional approach, retromastoid approach, subtemporal approach and combined subtemporal retromastoid approach. A correct pre-operative neuro-radiological evaluation which permits the selection of an appropriate surgical approach, combined with advances in microsurgical techniques and proposal on new approaches are factors that have contributed for the significant progress in surgical treatment of petroclival meningiomas

Mutismo caloso após embolização de malformação arteriovenosa em ramos distais da artéria cerebral anterior: relato de caso / Callosal mutism after AVM embolization in territory of distal anterior cerebral artery branches: a rare complication: case report

Introdução: O mutismo caloso é uma complicação rara de procedimento neurocirúrgico, não havendo relato prévio na literatura de sua ocorrência após terapia endovascular de lesões intracerebrais. Materiais e Métodos: No presente artigo, relatamos um caso de mutismo caloso após embolização de ramos distais da artéria cerebral anterior para tratamento de uma malformação arteriovenosa (MAV) frontal no hemisfério esquerdo. Após exposição das particularidades das apresentações clínica e radiológica do presente caso, realizamos uma revisão crítica da literatura atual discutindo a etiologia do mutismo caloso, bem como suas semelhanças e diferenças em relação a outros distúrbios da linguagem (como as afasias, por exemplo). Por fim realizamos um breve apanhado acerca dos métodos atualmente disponíveis para a monitorização de funções corticais, enfatizando os benefícios de seu uso durante a realização de procedimentos terapêuticos endovasculares em áreas eloqüentes. Conclusão: O quadro clínico consiste em ausência transitória da fala em um paciente com compreensão intacta e sem evidência de deterioração da atividade intelectual,lesão cortical em área primária da linguagem ou apraxia oral por lesão nervosa periférica. A fisiopatologia exata do mutismo caloso ainda permanece desconhecida. Acredita-se, no entanto, que tal quadro clínico possa surgir após lesão de qualquer dos componentes do sistema dentato-talâmico-cortical, bem como da área motora suplementar e regiões mesolimbícas adjacentes envolvidos na produção do discurso. O diagnóstico deve ser suspeitado diante de um quadro clínico de déficit de linguagem após realização de procedimento endovascular em ramos corticais da artéria cerebral anterior, em especial dos ramos frontopolares (ramos FpA) e anteriores frontais internos (ramos AIFA).

Novos métodos diagnósticos de metástases leptomeníngeas / New diagnostic methods of leptomeningeal metastasis

As metástases leptomeníngeas, também chamadas de metástases intradurais, consistem na disseminação das células tumorais de seu sítio tumoral de origem para o espaço liquórico subaracnóideo. O diagnóstico das metástases leptomeníngeas é usualmente difícil. Embora exames de neuro-imagem possam sugerir o diagnóstico, sua confirmação, necessária para o início do tratamento, virá somente com a demonstração de células malignas no líquor. Recentemente, novos métodos tem sido desenvolvidos no intuito de sensibilizar o diagnóstico desta patologia. Entre eles podemos citar a citometria de fluxo, as técnicas de hibridização in sito por imunofluorescência (FISH), os estudos do fluxo liquórico e uma ampla gama de marcadores bioquímicos, tais como alfa-feto-proteína, antígeno carcinoembrionário, beta-2-microglobulina, gonadotropina coriônica, desmosterol, VEGF, poliaminas, hormônios peptídeos da adenohipófise e algumas enzimas específicas, como adenosina deaminase, catepsinas, glicose-isofosfato-isomerase, beta-glicuronidase e lactato desidrogenase. Não obstante, a citologia liquórica permanece como exame padrão-ouro para a detecção de metástases leptomeníngeas, sendo as novas técnicas consideradas como adjuvantes e não substitutas desta.

Leptomeningeal or intradural metastasis consists in the dissemination of tumor cells from its original site to the liquoric space. The diagnosis of leptomeningeal metastasis is usually difficult and although image exams may suggest it, the confirmation, necessary for the beginning of the treatment, relies in the demonstration of presence of malignant cells in the liquor. Recently new methods have been developed with the purpose of making the diagnosis more sensible. They are flow citometry, immunofluoresecence in situ hybridization techniques, liquoric flow studies, and a great number of biochemical markers life alfa feto protein, carcinoembriogenic antigen, beta-2 microgrobulin, chorionic gonadotrophin, VEGF, desmosterol, poliamines, adeno-hypophisis peptides and some specific enzymes like, adenosine deaminase, catepsins, glicose-phosphate-isomerase, beta-glicuronidase and lactate desidrogenase. Nevertheless, liquoric cytology remains the gold-standard exam for the detection of leptomeningeal metastasis and the new diagnostic techniques must be considered adjuvant and not substitutes.

Edema and malignancy in meningiomas

OBJETIVO: Nos últimos anos têm-se descrito alguns subtipos de meningiomas de comportamento peculiarmente agressivo. Muitas tentativas têm sido feitas no intuito de estabelecer critérios imagenológicos ou histopatológicos de malignidade. O objetivo desse estudo é avaliar, através de Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética o grau de edema peritumoral e seu volume, correlacionando-os com a classificação histológica da OMS. As causas relatadas de edema peritumoral e sua possível correlação histológica foram também revistos. MÉTODOS: Foram estudados 55 casos de meningiomas operados no Hospital das Clinicas (FMUSP) entre Setembro de 1993 e Setembro de 1997. O grau de edema segundo a classificação de Ide et al. (1995) foi comparado com a classificação da OMS. RESULTADOS: Os achados relativos a edema foram: edema grau 0 - 28 pacientes; grau I - 19 pacientes; grau II - 8 pacientes. A classificação histológica demonstrou: meningiomas benignos - 43 casos; meningiomas atípicos - 11 casos meningioma maligno - 1 caso. Demonstrou-se uma correlação significativa (p = 0,0089) entre o grau de edema dos meningiomas e suas características histológicas. CONCLUSÕES: Esses resultados sugerem que o grau de edema avaliado imagenologicamente pela Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética pode ser um importante fator preditivo da gradação histológica dos meningiomas.

Genetic therapy in gliomas: historical analysis and future perspectives.

High-grade gliomas are relatively frequent in adults, and consist of the most malignant kind of primary brain tumor. Being resistant to standard treatment modalities such as surgery, radiation, and chemotherapy, it is fatal within 1 to 2 years of onset of symptoms. Although several gene therapy systems proved to be efficient in controlling or eradicating these tumors in animal models, the clinical studies performed so far were not equally successful. Most clinical studies showed that methodologies that increase tumor infection/transduction and, consequently confer more permanent activity against the tumor, will lead to enhanced therapeutic results. Due to the promising practical clinical benefits that can be expected for the near future, an exposition to the practicing neurosurgeon about the basic issues in genetic therapy of gliomas seems convenient. Among the main topics, we shall discuss anti-tumoral mechanisms of various genes that can be transfected, the advantages and drawbacks of the different vectors utilized, the possibilities of tumor targeting by modifications in the native tropism of virus vectors, as well as the different physical methods for vector delivery to the tumors. Along with the exposition we will also review of the history of the genetic therapy for gliomas, with special focus on the main problems found during the advancement of scientific discoveries in this area. A general analysis is also made of the present state of this promising therapeutic modality, with reference to the problems that still must be solved and the new paradigms for future research in this area.

Past, present and future perspectives of genetic therapy in gliomas.

High-grade gliomas are relatively frequent in adults and consist in the most malignant form of primary brain tumor. They are resistant to standard treatment modalities such as surgery, radiation, and chemotherapy, being fatal within 1 to 2 years of onset of symptoms. Owing to the promising practical clinical benefits that can be expected for the near future, an exposition of the basic issues in genetic therapy of gliomas seems timely. In this article we intend to provide a general review that covers the most important genes already studied as possible agents for genetic therapy in gliomas. In a critical analysis we intend to expose and discuss anti-tumoral mechanisms and therapeutical results of studies with the following class of genes: prodrug activation systems, apoptosis-related genes, anti-angiogenic factors genes, radiosensitization genes, chemosensitization genes, apoptosis-related genes and immunogenes. Finally we discuss the historical importance, actual role and further developments that can be expected from each of these class of agents for the future of genetic therapy of gliomas.

Tendências atuais no diagnóstico e terapêutica da hidrocefalia de pressão normal / Current trends in diagnosis and therapeutics of normal pressure hydrocephalus

A hidrocefalia de pressão normal, também chamada desíndrome de Adams índrome e Hakim, é uma patologia relativamenteinfreqüente, mas que adquire relevância nos dias atuais, umavez que consiste em importante causa reversível de demência.A tríade clínica clássica inclui distúrbios da marcha, demênciae incontinência urinária. A cirurgia de derivação ventricularainda é o procedimento de escolha na maioria dos casos, apesarde não estar isenta de complicações, as quais levam à necessidadede revisão do sistema em até 20% dos casos. Apesar doconhecimento que emergiu nos últimos 40 anos, os resultadospós-cirúrgicos de implantação de shunts em pacientes diagnosticadoscom hidrocefalia de pressão normal, não melhoraramsignifi cativamente na última década. Por essa razão, fatorespreditivos de bom prognóstico com o tratamento de derivação,como ausência de atrofi a cerebral e sintomatologia recente(menor que um ano) devem ser identifi cados no pré-operatório,para que ocorra a seleção criteriosa dos pacientes que serãosubmetidos à cirurgia. Ao contrário da cirurgia de derivaçãoventricular, o uso da ventriculostomia endoscópica ainda écontroverso. Procura-se indicá-la para pacientes nos quaishaja suspeita de estenose interventricular funcional e naquelesem que o teste de infusão ventricular demonstre aumento daresistência ao fl uxo liquórico