Genitoplastía feminizante en pacientes con defectos de la diferenciación sexual: resultados actuales y controversias / Feminising genitoplastic in patients with disorders of sexual differentiation: news results and controversys

Determinar los resultados anatómicos, estéticos y las complicaciones de una técnica quirúrgica estandarizada, a través de un acceso perineal para reconstruir los genitales externos e internos virilizados en pacientes con defectos de la diferenciación sexual (DDS) asociados a una confluencia uretravaginal alta, utilizando la movilización parcial del seno urogenital (SUG). Material y métodos:Diez y seis pacientes con DDS y un SUG significativamente virilizado (Prader IV) fueron tratados a una edad mediana de 1,45 años (rango: 0,4-5,3) con una genitoplastia que incluye: vaginoplastia, labioplastia y clitoroplastia. El SUG movilizado –por debajo de los ligamentos pubouretrales– se utilizó para confeccionar la cara anterior distal de la vagina y el vestíbulo vaginal. Se empleó un colgajo cutáneo perineal para la plástica de la cara posterior distal de la vagina. Seguimiento mediano 7,4 años (rango 2-13). Once pacientes padecían hiperplasia suprarrenal congénita, 4 insensibilidad parcial a los andrógenos y 1, disgenesia gonadal mixta. El seguimiento se realizó cada 4 meses el primer año y anualmente después. En las historias clínicas se registró la opinión de los padres y la de los médicos participantes sobre el aspecto femenino posoperatorio de los genitales. Resultados: En las 16 pacientes el introito vaginal se ubicó en el vestíbulo, por debajo del meato uretral. Dos pacientes sufrieron atrofia del glande. Los padres y médicos participantes coincidieron que la genitoplastia brindó un aspecto estético femenino en todas las pacientes. Se consideraron insatisfactorios los resultados en las dos pacientes con atrofia del glande. Una paciente sufrió incontinencia de orina, tratada con éxito con una inyección endoscópica de una sustancia biomédica y la otra paciente, una estrechez de la plástica vaginal. Conclusiones: Este estudio afirma la eficacia de la técnica descripta para tratar pacientes con DDS que presentan genitales virilizados, con una confluencia vaginal alta. Los autores tienen presente que estos resultados iniciales prometedores deben ser evaluados a largo plazo en la adolescencia.

Quiste de vesícula seminal con litiasis / Seminal vesicle cyst with lithiasis

Presentamos un caso de quiste de vesícula seminal (VS) con macrolitiasis en un paciente prepúber. Se trata de un niño de 11 años de edad, que consulta por IUR asociadas con dolor perineal, con antecedentes de epididimitis aguda derecha; descubriendo como hallazgo en los estudios por imágenes, agenesia de riñon derecho y una formación litiásica en vesícula seminal derecha. Se realiza la exéresis de la vesícula seminal derecha con la litiasis en su interior, evolucionando sa-tisfactoriamente. Se analizan los distintos métodos diagnósticos para evaluar las vesículas semi-nales y las opciones de tratamiento, haciendo hincapié en los distintos abordajes quirúrgicos.

Esfinter urinario artificial en Pediatria: análisis de los resultados y complicaciones en 10 años de experiencia / Artificial urinary sphincter in Pediatrics: analysis of the results and complications in 10 years of experience

El Esfinter Urinario Artificial (EUA) AMS 800 es una opción terapéutica eficaz para el tratamiento de la incontinencia de orina esfintérica (IOE). Este estudio analiza las indicaciones del implante protésico,la selección de los pacientes apropiados para su uso y las coplicaciones inmediatas y alejadas inherentes a esta técnica. Material y Métodos: Entre 1987 y 1997 se trataron 49 pacientes(39 varones y 10 niñas)con un EUA AMS 800. La edad media de los pacientes al realizar la cirugía fue de 14 años (rango 7-20). En esta revisión la IOE obedeció a una disfunción vesical de etiología neurogénica por mielodisplasia en 38 pacientes, al complejo extrofiaepispadias en 7 y a traumatismos urogenitales en 4. El seguimiento postoperatorio varió entre 2 y 10 años (x 6,5). Resultados: Treinta y tres (67 por ciento) de los 49 pacientes están continentes luego del implante del EUA; 9 (18 por ciento) mejoraron su incontinencia pero todavía requieren el uso de uno o más apósitos protectóres y 7 (14 por ciento) permanecen incontinentes después de la cirugía. Diez (20 por ciento) pacientes evolucionaron con erosiones, siendo necesaria la estracción de la prótesis. Cinco (12 por ciento) pacientes con fallas mecánicas del EUA requirieron la reposición de una nueva prótesis mientras que un niño, con fallas en la bomba, logró el arreglo del desperfecto sin necesidad de sustituir el EUA. A 9 pacientes se les practicó una enterocistoplastia antes de la colocación del EUA y a 2 se les realizó la cistoplastia en forma concomitante con el implante protésico. Conclusiones: El 67 por ciento de éxito a largo plazo obtenido con el EUA AMS 800 en nuestra serie de 49 pacientes avalan la utilidad de este método para el tratamiento de la IOE

Cirugía coronaria mínimamente invasiva / Minimally invasive coronary artery surgery

Background: There is a growing interest to perform a left internal mammary artery (LIMA) graft to the left anterior descending coronary artery (LAD) on a beating heart through a minimally invasive access to the chest cavity. Aim: To report the experience with minimally invasive coronary artery surgery. Patients and methods: Analysis of 11 patients aged 48 to 79 years old with single vessel disease that, between 1996 and 1997, had a LIMA graft to the LAD performed through a minimally invasive left anterior mediastinotomy, without cardiopulmonary bypass. A 6 to 10 cm left parasternal incision was done. The LIMA to the LAD anastomosis was done after pharmacological heart rate and blood pressure control and a period of ischemic pre conditioning. Graft patency was confirmed intraoperatively by standard Doppler techniques. Patients were followed for a mean of 11.6 months /7-15 months). Results: All patients were extubated in the operating room and transferred out of the intensive care unit on the next morning. Seven patients were discharged on the third postoperative day. Duplex scanning confirmed graft patency in all patients before discharge; in two patients, it was confirmed additionally by arteriography. There was no hospital mortality, no perioperative myocardial infarction and no bleeding problems. After follow up, ten patients were free of angina, in functional class I and pleased with the surgical and cosmetic results. One patient developed atypical angina on the seventh postoperative month and a selective arteriography confirmed stenosis of the anastomosis. A successful angioplasty of the original LAD lesion was carried out. Conclusions: A minimally invasive left anterior mediastinotomy is a good surgical access to perform a successful LIMA to LAD graft without cardiopulmonary bypass, allowing a shorter hospital stay and earlier postoperative recovery. However, a larger experience and a longer follow up is required to define its role in the treatment of coronary artery disease

Efectos de la hemodilución normovolémica sobre la presión arterial central y periférica / Effects of the normovolemic hemodilution on central and peripheral blood pressure

Estudiamos el efecto de la hemodilución normovolémica sobre la presión arterial y periférica. A once perros anestesiados con pentobarbital y ventilados mecánicamente se les midió con catéteres Millar la presión arterial central y periférica, ubicando transductores en aorta y arteria femoral superficial respectivamente. En aorta torácica se instaló transductor electromagnético de flujo. Se administró fenilefrina (FNF) 0,4 y 1 µg/kg. y nitroprusiato (NTP) 2 y 4 µg/kg. Se midió presiones asistólica, diastólica y media, tanto central como periférica, así como flujo medio y presión crítica de cierre (PCC). La PCC se determinó por extrapolación del decaimiento exponencial de la presión arterial cuando el flujo sanguíneo se detuvo mecánicamente. Estas mediciones se realizaron en condiciones basal y alcanzado el máximo efecto de las drogas. Luego se realizó hemodilución extrayendo 30 a 35 ml/kl de sangre, y reponiendo suero fisiológico temperado, manteniendo constante la presión arterial sistólica. Finalmente se procedió a repetir las drogas vasoactivas y las mediciones hemodinámicas respectivas. La hemodilución disminuyó la PCC y la resistencia, con el consecuente aumento el flujo, sin alterar la presión arterial media. La disminución en la resistencia ocurrió independientemente de si en su cálculo se consideró o no la PCC. los efectos de FNF y NTP sobre la presión arterial central y periférica estuvieron de acuerdo a su farmacología y se mantuvieron después de la hemodilución. Sin embargo, hemodilución más NTP disminuyó la diferencia entre las presiones arteriales sistólicas periférica central. Estos resultados nos sugiere que la PCC está determinada, en parte, por las características reológicas de sangre

La ecuación de resistencia vascular sistémica es errónea / The equation used to calculate systemic vascular resistance is wrong

El cálculo habitual de resistencia vascular sistémica (SVR) asume que la circulación se comporta como una resistencia, o sea, que relaciona en forma lineal los valores de presión y flujo medios. Por analogía con la ley de Ohm se utiliza la ecuación SVR=(PAM-PVC)/DC, es decir, la caída de presión entre los territorios arterial y venoso dividida por el débito cardíaco. Esta ecuación es usada universalmente en clínica y en investigaciones fisiológicas, aunque debiera ser obvio que es una sobre símplícación. La definición matemática de resistencia es la pendiente de la función presión/flujo, la que resulta difícil de determinar en pacientes. Para establecer si la ecuación SVR=(PAM-PVC)/DC es apropiada, determinamos experimentalmente la relación presión/flujo en 30 pacientes bajo circulación extracorpórea. La relación encontrada no correspondió a la ecuación arríba citada, ya que la presión a flujo cero (P0) resultó en todos los pacientes significativamente mayor que PVC. La pendiente de la relación presíón/flujo determinada experimentalmente, o sea la resistencia propiamente tal corresponde en realidad a la ecuación R=(PAM P0)/DC. Usando esta fórmula se obtienen valores de resistencia menores que usando la ecuación habitual, y no se confirma que la resistencia sea inversamente proporcional al débito cardíaco, como ha sido publicado

Proteción renal en pacientes de cirugía cardíaca con disfunción renal pre-operatoria: dopamina vs presión de perfusión / Renal protection for patients with preoperative renal dysfunction undergoing cardiac surgery: dopamine vs perfusion pressure

Se estudiaron prospectivamente 17 pacientes con función renal preoperatoría alterada (creatininemia plasmática> 1,5 mg/dl) sometidos a cirugía con circulación extracorpórea. Los pacientes fueron randomizados a dos esquemas de protección renal. Grupo 1: Dopamina 2 ug/kg/min y grupo 2: Presión de perfusión elevada (70 mm Hg) durante circulación extracorpórea. Se midió filtración glomerular y flujo plasmático renal efectívo como clearances de inulina e 1251-hippuran, antes de la anestesia, durante la disección de la arteria mamaría, en circulación extracorpórea (hipotermia y normotermia), cierre del esternón y una hora del postoperatorío. Se midió además díuresís, electrolitos en sangre y orina, y clearances de creatinina, osmolar y de agua libre. La filtración glomerular durante la cirugía, antes de circulación extracorpórea, fue signifícativamente mayor en el grupo dopamina. Hubo tendencia a la disminución de la filtración glomerular durante la fase de hipotermia en ambos grupos. Por otra parte, el flujo plasmático renal efectivo aumentó discretamente respecto del control durante hipotermia en ambos grupos. Se encontró diferencias significativas entre ambos grupos durante cirugía, antes de circulación extracorpórea, en volumen urinario G1 (2,00 ñ 1,67 mL/min) vs G2 (0,29 ñ 0,19 mL/min), osmolaridad urinaria G1 (370 ñ 11 mL/min) vs G2 (627 ñ 157 mL/min), clearance osmolar G1 (2,15 ñ 1,42 mL/min) vs G2 (0,68 ñ 0,37 mL/mín), y potasio urinario G1 (33,1 ñ 12 mEq/L) vs G2 (71,1 ñ 23,7 mEq/L). Estos hallazgos sugieren un efecto de la dopamina sobre factores prerrenales en estos pacientes, ya que en los pacientes que no recibieron dopamina los valores encontrados son sugerentes de vasoconstricción renal

Uretoplastia combinada en la corrección de hipospadias severos / Urethroplasty combined in the correction of severe hypospadias

A partir de 1986, en la Unidad de Urología del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez", 20 pacientes portadores de hipospadias severos con prepucio insuficiente para reconstruir la totalidad de la uretra, fueron intervenidos en un tiempo operatorio utilizando la combinación de 2 uretroplastias. Esta técnica consiste en combinar una uretroplastia con colgajo prepucial en isla tubularizado según la técnica de Duckett, para reconstruir la uretra distal (peneana) y un procedimiento de Duplay para la uretra proximal. En la reconstrucción de la uretra proximal se utiliza la piel interscrotal brillante y libre de pelos y la piel de la cara ventral del pene. La edad de los pacientes intervenidos vario de 1 a 13 años (media 3,1). La derivación urinaria utilizada en todos los casos fue un cateter transuretral de silastic 8 Fr., que permaneció de 7 a 15 días (media 11 días). Luego de un seguimiento medio de 3,5 años (6 meses - 8 años), 11 pacientes no presentaron complicaciones. Nueve evolucionaron con fístula uretrocutánea (3 puntiformes), uno de ellos manifestó además una estenosis de meato. Todos estos pacientes requirieron un segundo procedimiento para corregir la complicación y evolucionaron satisfactoriamente. Consideramos que esta combinación de técnicas, semejante a las publicadas por Duckett(1986) y por Glassberg (1987), ofrece mejores resultados que otros procedimientos de mayor envergadura, como son las técnicas en 2 tiempos o los injertos libres de piel o de mucosa vesical

Perfusión cerebral retrógrada durante paro circulatorio con hipotermia profunda: nueva técnica para la protección encefálica en cirugía de aorta ascendente y arco aórtico / Retrograde cerebral perfusion during circulatory arrest with deep hypothermia: new technique for encephal protection in aortic arch and ascendent aorta surgery

Between may 1993 and august 1994, 15 patients (10 men) with type A aortic dissection (9 acute) had a replacement of the ascending aorta and/or aortic arch with circulatory arrest with profound hypothermia and retrograde cerebral perfusion. Mean circulatory arrest time was 47.5 min (range 23 to 68 min). Three patients (20 percent) died in relation to postoperative bleeding. No patient had a new neurologic damage related to surgery. Ten patients were awake and oriented before 24 hours of the operation and another one before 48 hours; 4 patients required more than 48 hours to be completely awake and oriented. Two patients were operated on with a recent stroke. One of them recovered without sequelae before hospital discharge and the other one had a major regression of his brain damage. Two other patients had emergency surgery because of cardiac tamponade and cardiogenic shock. Both of them had a satisfactory recovery. Six patients presented azotemia but only 2 of them needed dyalisis. There was no case of Q wave infarction nor congestive heart failure in the perioperative period. Follow-up was 100 percent completed (12 patients) with a mean of 9.8 months (range 5 to 18 months). One patient died on the 10th postoperative month because of a late infectious process. Eight patients are in functional class I and 3 in II. Ten of them are back to their usual activities. Although retrograde cerebral perfusion is a new surgical technique, it seems to be a very valuable complement for brain protection in ascending aorta and/or aortic arch surgery with circulatory arrest with profound hypothermia

Nalbufina v/s fentanyl en la inducción anestésica de colecistectomía laparoscópica: efectos adversos posoperatorios precoces / Nalbuphine v/s fentanyl in the anesthesic induction of laparoscopy cholecytectomy: early adverse effects in postoperatory

Los opiáceos usados en la anestesia pueden contribuir a la emesis posoperatoria; el uso de un agonista-antagonista puede tener varias ventajas. Objetivos: comparar el fentanyl con la nalbufina, usados en la inducción anestésica, en cuando a dolor en la inyección, sedación, hipoxemia e incidencia de naúseas y vómitos posoperatorios de colecistectomía laparoscópica. Materiales y métodos: en forma aleatoria y doble ciego estudiamos 40 adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica. Todos se premedicaron con 7,5 mg de midazolam oral 60-90 minutos antes de la cirugía. En pabellón el Grupo I (n=20) recibió fentanyl 2 ugùkg-1 ev y el Grupo II (n=20), nalbufina 200 ugùkg-1; la inducción continuó con tiopental 5-7 mgùkg-1, vecuronio 0,1 mgùkg-1 y droperidol 20 ugùkg-1. La mantención fue con N2O/O2 al 50 por ciento e isoflurano. Se evaluó dolor con la inyección y en el posoperatorio cada 30 minutos por 2 horas, la sedación, hipoxemia (SpO2<90 por ciento por 30 segundos) y náuseas y vómitos. Estas últimas fueron evaluadas además a las 9 horas. Resultados : sólo hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de dolor con la inyección: 0 por ciento en el Grupo I versus 20 por ciento en el Grupo II (p=0,035). Conclusión: el uso de la nalbufina se asoció a dolor durante la inyección y al igual sedación, hipoxemia y emesis posoperatoria que el fentanyl en colecistectomía laparoscópica