Brazilian experts' consensus on the treatment of infantile epileptic spasm syndrome in infants / Consenso de especialistas brasileiros sobre o tratamento da síndrome dos espasmos infantis em lactentes

Abstract Background Infantile epileptic spasms syndrome (IESS) is a rare but severe condition affecting children early and is usually secondary to an identifiable brain disorder. It is related to psychomotor deterioration in childhood and epilepsy in adult life. Treatment is challenging as infantile spasms may not respond to most antiseizure medication, and relapse is frequent. Objective To evaluate the literature regarding treatment of IESS and provide a practical guidance to a healthcare system with limited resources. Methods An expert committee from the Brazilian Society of Child Neurology reviewed and discussed relevant scientific evidence in the treatment of IESS regarding the drugs available in Brazil. Results Oral prednisolone and vigabatrin are the most common drugs used as first-line therapy; they are efficient and affordable therapy as both are available in the Brazilian unified health system (SUS, in the Portuguese acronym). Intramuscular adrenocorticotropic hormone (ACTH) presents similar efficacy as oral prednisolone but has a higher cost and is not available in Brazil. Other antiseizure medications such as topiramate, levetiracetam, or benzodiazepines have limited response and are prescribed as adjuvant therapy. If the health service has nutritionists, a ketogenic diet should be implemented for those not responding to hormonal and vigabatrin treatment. Epilepsy surgery is mainly indicated for patients with focal lesions that do not respond to pharmacological therapy. Conclusion Early treatment of IESS with efficient drugs is feasible in our country. Using standard protocols increases the odds of achieving complete cessation in a shorter time and decreases relapse.

Resumo Antecedentes A síndrome do espasmo epiléptico infantil (IESS) é uma condição rara, mas grave, que afeta crianças precocemente e geralmente é secundária a um distúrbio cerebral identificável, estando relacionada a deterioração psicomotora na infância e a epilepsia na vida adulta. O tratamento é desafiador, pois os espasmos infantis podem não responder à maioria dos medicamentos anticrises e as recidivas são frequentes. Objetivo Avaliar a literatura sobre o tratamento de IESS e fornecer uma orientação prática para um sistema de saúde com recursos limitados. Métodos Um comitê de especialistas da Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil revisou e discutiu evidências científicas relevantes no tratamento da IESS em relação aos medicamentos disponíveis no Brasil. Resultados Prednisolona oral e vigabatrina são os fármacos mais comumente usados como terapia de primeira linha; são eficientes e acessíveis, já que ambos estão disponíveis no sistema único de saúde brasileiro (SUS). O ACTH intramuscular apresenta eficácia semelhante à prednisolona oral, mas tem custo mais elevado e não está disponível no Brasil. Outros medicamentos anticonvulsivos, como topiramato, levetiracetam ou benzodiazepínicos, têm resposta limitada e são prescritos como terapia adjuvante. Se o serviço de saúde tiver nutricionista, deve-se implementar dieta cetogênica para aqueles que não respondem ao tratamento hormonal e vigabatrina. A cirurgia de epilepsia é indicada principalmente para pacientes com lesões focais que não respondem à terapia farmacológica. Conclusão O tratamento precoce da IESS com fármacos eficazes é factível em nosso meio. O uso de protocolos padronizados aumenta as chances de alcançar a cessação completa em um tempo menor e diminui a recaída.

Ketogenic therapy in childhood and adolescence: recommendations of the Brazilian experts group / Terapia cetogênica na infância e adolescência: recomendações do grupo de especialistas brasileiros

Abstract Ketogenic dietary therapies (KDTs) are a safe and effective treatment for pharmacoresistant epilepsy in children. There are four principal types of KDTs: the classic KD, the modified Atkins diet (MAD), the medium-chain triglyceride (MCT) diet, and the low glycemic index diet (LGID). The International Ketogenic Diet Study Group recommends managing KDTs in children with epilepsy. However, there are no guidelines that address the specific needs of the Brazilian population. Thus, the Brazilian Child Neurology Association elaborated on these recommendations with the goal of stimulating and expanding the use of the KD in Brazil.

Resumo As terapias dietéticas cetogênicas (TDC) são um tratamento seguro e eficaz para epilepsia farmacorresistente em crianças. Existem quatro tipos principais de TDCs: a dieta cetogênica (DC) clássica, a dieta de Atkins modificada (DAM), a dieta de triglicerídeos de cadeia média (DTCM) e a dieta de baixo índice glicêmico (DBIG). O Grupo Internacional de Estudos de Dietas Cetogênicas (International Ketogenic Diet Study Group) propõe recomendações para o manejo da DC em crianças com epilepsia. No entanto, faltam diretrizes que contemplem as necessidades específicas da população brasileira. Assim, a Associação Brasileira de Neurologia Infantil elaborou essas recomendações com o objetivo de estimular e expandir o uso da DC no Brasil.

Qualidade de vida em cuidadores de pacientes pediátricos com paralisia cerebral alimentados por gastrostomia / Quality of life in caregivers of pediatric patients with cerebral palsy and gastrostomy tube feeding

ABSTRACT BACKGROUND: Cerebral palsy is the most common cause of physical disability in childhood. Caregivers of patients presenting tetraparesis cerebral palsy (TCP) and gastrostomy tube feeding (GTF) were selected for this study because both conditions represent a great demand for their caregivers. OBJECTIVE: To describe the quality of life related to the state of health of caregivers of patients with TCP who were fed by gastrostomy, to assess the results linked to the mental health of these caregivers, to compare our data with data from other studies on children with cerebral palsy without gastrostomy and to evaluate the possible interference of gastrostomy in the quality of life. METHODS: A number of 30 major caregivers were interviewed and assessed. Quality of life and mental health tools applied and analyzed only for caregivers were: Medical Outcomes Study (MOS) 36-item Short Form Health Survey (SF-36), WHOQOL-BREF and Beck scales. Other information (age, gender, marital status, number of residents per household and psychological support) was evaluated. The Spearman's rank correlation coefficient was used to analyze. A 5% significance level was adopted. RESULTS: Results obtained through questionnaires are as follows: moderate hopelessness in 20% of caregivers (the higher the number of residents per household the higher the level of caregiver's hopelessness); moderate and severe anxiety in 33.33% of the sample studied; moderate and severe depression identified in 46.67% of interviewed caregivers; health-related quality of life of caregivers of patients with TCP were found to be below world averages; no significant figures for suicide potential were noted for the population under this study. CONCLUSION: The HRQOL of caregivers of TCP patients who were fed by gastrostomy is below the average of the general population. Our results are very similar to those found in other studies that evaluated caregivers of patients with cerebral palsy with different degrees of neurological impairment and no report of using GTF, suggesting that the presence of gastrostomy did not negatively interfere with the caregiver's HRQOL.

RESUMO CONTEXTO: A paralisia cerebral é a causa mais comum de incapacidade física na infância. Cuidadores principais de pacientes que apresentam paralisia cerebral tetraparética (PCT) em alimentação por tubo de gastrostomia foram selecionados para este estudo porque ambas as condições representam uma grande demanda para seus cuidadores. OBJETIVO: Descrever a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de cuidadores de pacientes com PCT alimentados por gastrostomia e avaliar os resultados relacionados a sua saúde mental, comparar nossos dados com dados de outros estudos em cuidadores de crianças com paralisia cerebral sem gastrostomia e avaliar a possível interferência da gastrostomia na qualidade de vida dessa população. MÉTODOS: Trinta cuidadores foram entrevistados e avaliados. Os instrumentos de qualidade de vida e saúde mental foram aplicados e analisados apenas para os cuidadores foram: Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey, WHOQOL-BREF e escalas Beck. Outras informações (sexo, idade, estado civil, número de habitantes na mesma casa e suporte psicológico) foram avaliadas. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado na análise estatística. Foi adotado um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Os resultados obtidos por meio de questionários são os seguintes: desesperança moderada identificada em 20% dos cuidadores (quanto maior o número de moradores por domicílio, maior o nível de desesperança do cuidador); 33,33% demonstraram ansiedade moderada e grave; 46,67% depressão moderada e grave; a qualidade de vida relacionada à saúde de cuidadores de pacientes com PCT mostrou-se abaixo da média mundial; não foram observados números significativos de potencial suicida. CONCLUSÃO: A QVRS dos cuidadores de pacientes com PCT alimentados por gastrostomia está abaixo da média da população geral. Nossos resultados são muito semelhantes aos encontrados em outros estudos que avaliaram cuidadores de pacientes com paralisia cerebral com diferentes graus de comprometimento neurológico e sem relato de alimentação por gastrostomia, sugerindo que a presença da gastrostomia não interferiu negativamente na QVRS dos cuidadores.

Comparative study on gastrostomy and orally nutrition of children and adolescents with tetraparesis cerebral palsy / Estudo comparativo entre gastrostomia e alimentação via oral em crianças e adolescentes com paralisia cerebral tetraespástica

ABSTRACT BACKGROUND: Gastrostomy tube feeding (GTF) is indicated for children with feeding difficulties due to tetraspastic cerebral palsy, although there are no definitive conclusions about the benefits of GTF. OBJECTIVE: To compare nutritional status and diet of pediatric patients with tetraparesis cerebral palsy who are fed by GTF with those fed orally (PO). METHODS: A transversal and descriptive study on 54 patients with spastic tetraparesis was held. The referred parameters were: weight, knee height and estimated height, cutaneous folds and circumferences. The Frisancho reference was used to compare the skin folds and body circumferences. The Brooks et al. curve was adopted as a reference for weight, height, and BMI. Food inquiry was performed using the Habitual Dietary Recall method. The total energetic value (TEV) of macronutrients and fibers was performed by Avanutri® version 4.0, a nutrition software program. The differences of nutritional parameters between the GTF and the PO groups were calculated by chi-squared and Fisher's exact tests, and the comparison between the groups for variable numbers was performed using the Mann-Whitney test. The significance level adopted was 5%. RESULTS: The PO group presented more individuals in the malnourished range (24.14%) and high levels of adipose and thin mass depletion. The ingestion of lipids was larger in the GTF group, even though the proteins and fibers were higher in the PO group. The comparison between the diets in the GTF group indicated that the mixed diet (industrialized and artisanal) supplied a greater contribution of proteins and fibers. CONCLUSION: Comparing the groups, the tetraparesis cerebral palsy patients fed orally have a greater impairment of their nutritional status, even though they have higher intakes of protein and fiber than those patients fed by gastrostomy, demonstrating a consistent argument for the use of gastrostomy.

RESUMO CONTEXTO: A alimentação por gastrostomia é indicada para crianças com dificuldades de alimentação devido à paralisia cerebral tetraespástica, embora não haja conclusões definitivas sobre a colocação da alimentação por gastrostomia. OBJETIVO: Comparar o estado nutricional e dieta de crianças e adolescentes com paralisia cerebral tetraespástica alimentados via oral (VO) e via gastrostomia. MÉTODOS: Estudo transversal e descritivo de 54 pacientes com paralisia cerebral tetraespástica. Os parâmetros aferidos foram: peso, altura do joelho e estatura estimada, dobras cutâneas e circunferências. Curvas de Brooks et al. foram adotadas como referência. O inquérito alimentar foi realizado pelo método Recordatório Alimentar Habitual. As diferenças dos parâmetros nutricionais entre os grupos Gastrostomia e VO foram calculadas por testes qui-quadrado e Exato de Fisher e a comparação entre os grupos para as variáveis numéricas foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: O grupo alimentado via oral apresentou mais indivíduos na faixa da desnutrição (24,14%) e maior depleção de massa magra e adiposa. A ingestão de lipídeos foi maior no grupo Gastrostomia, enquanto que de proteínas e de fibras foi superior no grupo VO. A comparação entre as dietas no grupo Gastrostomia indicou que a dieta mista (industrializada + artesanal) fornece maior aporte de proteínas e fibras. CONCLUSÃO: Os pacientes com paralisia cerebral tetraespástica alimentados por via oral têm um maior comprometimento do estado nutricional, mesmo que eles tenham um maior consumo de proteínas e fibras que os pacientes alimentados por gastrostomia, demonstrando um argumento consistente para o uso de gastrostomia.

Métodos de avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes com Paralisia Cerebral Tetraespástica / Assessment of nutritional status of children and adolescents with spastic quadriplegic cerebral palsy

ABSTRACT BACKGROUND: Due to several factors, such as gastrointestinal's diseases and difficulty in feeding, children with Spastic Quadriplegic Cerebral Palsy tend to present nutritional deficits. OBJECTIVE: To assess the nutritional status of pediatric patients with Spastic Quadriplegic Cerebral Palsy according to reference curves for this population and with the measures of folds and circumferences, obtained by the upper arm circumference and triceps skin fold. METHODS: The data were obtained from: knee-height, estimated height, weight, upper arm circumference, and triceps skin fold. Values of folds and circumferences were compared with Frisancho, and specific curves for these patients were used as reference. The relationship between the values in the growth curve for healthy children, Z-Score, and comparison with the reference curve were verified by Fisher's exact test. We adopted the significance level of 5%. RESULTS: We evaluated 54 patients. The mean age was 10.2 years, and 34 were male, 25 fed by gastrostomy and 29, orally. The frequency of low weight by the reference curve was 22.22%. More than half of the patients presented the parameters indicating lean mass below the 5th percentile. The height of all patients was classified as adequate for the age by the reference curve. CONCLUSION: Low weight was found in 22% of patients, and there is a greater tendency to present reduced muscle mass and increased fat mass, showing the need for evaluation and appropriate interventions for patients with Spastic Quadriplegic Cerebral Palsy.

RESUMO CONTEXTO: Devido a diversos fatores, como doenças do trato gastrointestinal e dificuldade de alimentação, frequentemente crianças com Paralisia Cerebral Tetraespástica apresentam prejuízo no estado nutricional. OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional de pacientes pediátricos com Paralisia Cerebral Tetraespástica de acordo com curvas de referência para essa população e comparar com as curvas de referência utilizadas para a população pediátrica em geral. MÉTODOS: Foram obtidos os dados de: altura do joelho, estatura estimada, peso, circunferência braquial e dobra cutânea triciptal. Valores de dobras e circunferências foram comparados com Frisancho e curvas específicas para esses pacientes foram utilizadas como referência. A relação entre os valores plotados na curva de crescimento para crianças saudáveis, Escore-Z e comparação com a curva referencial foram verificados através do teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: Foram avaliados 54 pacientes. A média de idade foi de 10,2 anos, 34 eram do sexo masculino. Vinte cinco se alimentavam via gastrostomia e 29 via oral. A frequência de baixo peso pela curva referencial foi de 22,22%. Mais da metade dos pacientes apresentaram os parâmetros indicativos de massa magra abaixo do percentil 5. A estatura de todos os pacientes foi classificada como adequada para idade pela curva referencial. CONCLUSÃO: O baixo peso foi encontrado em 22% dos pacientes, e há maior tendência para que esses pacientes apresentem massa muscular reduzida e aumento da massa gorda, mostrando a necessidade de avaliação e intervenções apropriadas para pacientes com Paralisia Cerebral Tetraespástica.

Recent developments in the genetics of childhood epileptic encephalopathies: impact in clinical practice / Desenvolvimentos recentes na genética das encefalopatias epilépticas da infância: impacto na prática clínica

Recent advances in molecular genetics led to the discovery of several genes for childhood epileptic encephalopathies (CEEs). As the knowledge about the genes associated with this group of disorders develops, it becomes evident that CEEs present a number of specific genetic characteristics, which will influence the use of molecular testing for clinical purposes. Among these, there are the presence of marked genetic heterogeneity and the high frequency of de novo mutations. Therefore, the main objectives of this review paper are to present and discuss current knowledge regarding i) new genetic findings in CEEs, ii) phenotype-genotype correlations in different forms of CEEs; and, most importantly, iii) the impact of these new findings in clinical practice. Accompanying this text we have included a comprehensive table, containing the list of genes currently known to be involved in the etiology of CEEs.

Os avanços recentes em genética molecular permitiram a descoberta de vários genes para encefalopatias epilépticas da infância (EEIs). À medida que o conhecimento sobre os genes associados a este grupo de doenças se desenvolve, torna-se evidente que as EEIs apresentam uma série de características genéticas específicas, o que influencia o uso do teste molecular para fins clínicos. Entre as EEIs, há a presença de acentuada heterogeneidade genética e alta frequência de mutações de novo. Assim, os principais objetivos deste trabalho de revisão são apresentar e discutir o conhecimento atual a respeito de i) novas descobertas em genética molecular das EEIs, ii) correlações fenótipo-genótipo nas diferentes formas de EEIs; e, mais importante, iii) o impacto desses novos achados genéticos na prática clínica. Acompanhando o texto, incluímos uma tabela contendo a lista de genes conhecidos atualmente como envolvidos na etiologia da EEIs.

Memory in children with symptomatic temporal lobe epilepsy / Memoria em criancas com epilepsia de lobo temporal sintomatica

In children with temporal lobe epilepsy (TLE), memory deficit is not so well understood as it is in adults. The aim of this study was to identify and describe memory deficits in children with symptomatic TLE, and to verify the influence of epilepsy variables on memory. We evaluated 25 children with TLE diagnosed on clinical, EEG and MRI findings. Twenty-five normal children were compared with the patients. All children underwent a neuropsychological assessment to estimate intellectual level, attention, visual perception, handedness, and memory processes (verbal and visual: short-term memory, learning, and delayed recall). The results allowed us to conclude: besides memory deficits, other neuropsychological disturbances may be found in children with TLE such as attention, even in the absence of overall cognitive deficit; the earlier onset of epilepsy, the worse verbal stimuli storage; mesial lesions correlate with impairment in memory storage stage while neocortical temporal lesions correlate with retrieval deficits.

Em crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT) os problemas de memória não são tão bem compreendidos como em adultos. O objetivo desse estudo foi identificar e descrever déficits de memória em crianças com ELT sintomática e verificar a influência de variáveis da epilepsia na memória. Avaliamos 25 crianças com ELT com diagnóstico baseado em aspectos clínicos, eletrencefalográficos e de neuroimagem. Vinte e cinco crianças normais foram comparadas com os pacientes. Todas as crianças foram submetidas à avaliação neuropsicológica para estimar nível intelectual, atenção, percepção visual, dominância manual, e processos de memória (verbal e visual: memória a curto prazo, aprendizado e recuperação tardia). Os resultados nos permitiram concluir que: além de déficit de memória, outros distúrbios neuropsicológicos podem ser encontrados em crianças com ELT, tais como déficit de atenção, mesmo na ausência de déficit cognitivo global; quanto mais precoce o início da epilepsia, pior o armazenamento verbal; lesões mesiais se correlacionam com prejuízo no armazenamento de memória enquanto lesões temporais neocorticais se correlacionam com prejuízos de evocação.

Influence of parental stress in children with epilepsy / Influência do estresse dos pais nas crianças com epilepsia

Objective: because treatment is aimed on seizure control, the stress produced by the disease is often neglected. The objective of this study was to evaluate the impact of epilepsy related stress on family and children with epilepsy. Methodology: this study was performed at the Pediatric Epilepsy Clinic of Outpatient Clinic of Neurology HC-Unicamp. We used the following instruments: Inventário de Sintomas de Stress para Adultos (ISSL) and Escala de Stress Infantil (ESI). Result: thirty consecutive patients were evaluated. Children stress was proportionally related to parental stress. Age of epilepsy onset, duration of epilepsy and seizure control did not influence the occurrence of stress. Conclusion: Epilepsy related stress is very frequent in children with epilepsy and usually is proportional to parental stress...

Objetivo: como o controle das crises epiléticas está no foco do tratamento da epilepsia, o estresse produzido pela doença é quase sempre negligenciado. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da epilepsia relacionado ao estresse na família e nas crianças com epilepsia. Metodologia: o presente estudo foi desenvolvido na Clínica de Epilepsia Pediátrica do Ambulatório de Neurologia do Hospital de Clínicas da Unicamp, a partir dos seguintes instrumentos: Inventário de Sintomas de Stress para Adultos (ISSL) e Escala de Stress Infantil (ESI). Resultado: foram analisados 30 pacientes. Crianças com estresse estiveram proporcionalmente relacionadas ao estresse parental. A idade de início da epilepsia, a duração da epilepsia e o controle das crises não influenciaram a ocorrência de estresse. Conclusão: a epilepsia associada ao estresse é bastante frequente em crianças com epilepsia, e geralmente é proporcional ao estresse parental...

ADHD in idiopathic epilepsy / TDAH em epilepsia idiopatica

Our aim was to clarify the correlation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with epilepsy and behavior problems. This was a cross-sectional study. Sixty children with idiopathic epilepsy were interviewed using the MTA-SNAP IV Teacher and Parent Rating Scale, Vineland Adaptive Behavior Scales and Conners’ Rating Scales. We used the chi-square test to analyze the correlation of epilepsy variables in patients with and without ADHD with a significance level of 0.05. Eight patients had ADHD symptoms (13%), seven had the inattentive ADHD subtype and only three had behavioral problems. When epileptic patients with and without ADHD symptoms were compared we found no significant difference in regard to epilepsy variables. All patients were controlled and 43% were either without AED or undergoing withdrawal. Our study revealed a low comorbidity of ADHD symptoms and epilepsy due to low interference of seizures and drug treatment on the comorbid condition.

Nosso objetivo foi clarificar a correlação entre transtorno do déficit de atenção (TDAH) com epilepsia e problemas comportamentais. Este foi um estudo transversal. Sessenta crianças com epilepsia idiopática foram entrevistadas com a Escala para Pais e Professores MTA-SNAP IV, Escala de Comportamento Adaptativo Vineland e Escala Conners. Utilizamos o teste do qui-quadrado para analisar a correlação das variáveis de epilepsia em pacientes com e sem TDAH com um nível de significância de 0,05. Oito pacientes apresentaram sintomas de TDAH (13%), sete tiveram o subtipo inatento e três deles tinham problemas comportamentais. Quando os pacientes epilépticos com e sem TDAH foram comparados, não encontramos diferença significativa em relação às variáveis de epilepsia. Todos os pacientes estavam controlados e 43% deles estavam sem medicação ou em retirada da droga. O nosso estudo mostrou baixa comorbidade entre epilepsia e TDAH devido à baixa interferência de crises e tratamento na condição comórbida.

Anti-NMDAR encephalitis: a rare cause of status epilepticus and chorea in children / Encefalite anti-NMDA: uma causa rara de estado de mal epiléptico e coréia em crianças

Introduction: the anti- N-methyl-D-aspartate-receptor (NMDAR) encephalitis is a relatively rare auto-immune disease characterized by a severe encephalopathy with subacute onset of behavioral and neuropsychiatric symptoms. Methods: we discuss three cases of children with encephalitis in which we identified anti-NMDAR antibodies. Results: the three patients had similar onset symptoms: status epilepticus followed by behavioral changes and chorea. Conclusions: encephalitis anti- NMDAR should be included in the differential diagnosis of acute and subacute encephalitis in children presenting status epilepticus and extrapyramidal movement disorder...

Introdução: a encefalite com anticorpos anti-receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) é uma doença autoimune relativamente rara, caracterizada por uma encefalopatia grave com aparecimento de sintomas comportamentais e neuropsiquiátricos de forma subaguda. Métodos: discutir três casos de crianças com encefalite em que identificamos anticorpos anti-NMDAR. Resultados: os três pacientes tiveram o início dos sintomas semelhantes: estado de mal epiléptico seguido de alterações comportamentais e coréia. Conclusões: encefalite anti-NMDAR deve ser incluído no diagnóstico diferencial de encefalite aguda e subaguda em crianças com estado de mal epiléptico e distúrbio de movimento...

Clinical and neuropsychological correlation in patients with rolandic epilepsy / Correlação entre achados clínicos e neuropsicológicos em pacientes com epilepsia rolândica

OBJECTIVES: To evaluate the presence of neurological soft signs (NSS) and to correlate them with the Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III) in patients with rolandic epilepsy (RE). METHODS: Forty children and adolescents aged between 9 and 15 years were studied. They were divided into two groups: G1 - patients with RE (n=20) - and G2 - healthy controls without epilepsy (n=20). They were assessed with the Quick Neurological Screening Test (QNST II) - clinical trial to search for NSS -, and the WISC III - neuropsychological test. RESULTS: No statistical difference between groups was found in WISC III and QNST II. However, children with poorer motor skills had worse performance in the QNST II and also in the execution intelligence quotient - IQ (p=0.001) and in total IQ (p=0.004), thus showing a positive correlation between them. CONCLUSIONS: The QNST II is a good screening tool for the neurologist to detect abnormalities in fine motor skills.

OBJETIVOS: Avaliar a presença de sinais neurológicos menores (SNM) e correlacioná-los com o Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças (WISC III) em pacientes com epilepsia rolândica (ER). MÉTODOS: Foram estudados 40 crianças ou adolescentes entre 9 e 15 anos, divididos em dois grupos: G1 - pacientes com ER (n=20); G2 - controles saudáveis sem epilepsia (n=20). Foram avaliados por meio do QNST II - teste clínico que pesquisa SNM - e do WISC III - teste neuropsicológico. RESULTADOS: Não foi encontrada nenhuma diferença estatística entre os grupos no WISC III e QNST II. Entretanto, crianças com habilidades motoras pobres tiveram pior desempenho no QNST II, assim como no quociente de inteligência (QI) de execução (p=0,001) e no QI total (p=0,004), mostrando, portanto, correlação positiva entre os dois instrumentos. CONCLUSÕES: O QNST II é uma boa ferramenta de rastreamento para o neurologista detectar anormalidades nas habilidades motoras finas.

EEG and magnetic resonance imaging abnormalities in patients with acute limbic encephalitis / Anormalidades de EEG e ressonância magnética em pacientes com encefalite límbica aguda

OBJECTIVE: To describe the characteristics of electroencephalography (EEG) and MRI in patients with acute limbic encephalitis (LE). PATIENTS AND METHODS: We retrospectively reviewed medical records of 57 patients with diagnosis of LE from May 1994 to April 2010 and selected those with available EEG and MRI records. We analyzed EEG characteristics (type of abnormality, location and periodicity), reviewed MRIs and compared both. RESULTS: We included 22 patients, age ranging from 3 months to 71 years. EEG was abnormal in 21 patients (95.5%): Periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs) in 9 patients (40.9%), epileptiform discharges and/or temporal slow waves in 7 (31.8%) and 5 (22.7 %) with only background slowing. MRI showed abnormalities in temporal lobes of 19 patients (86.4%). The presence of PLEDs was strongly associated with hyperintense MRI-FLAIR signal involving hippocampus and temporal lobe cortex. Bilateral periodic lateralized epileptiform discharges (Bi-PLEDs) seen in two patients were related to extensive symmetrical bitemporal hyperintense MRI-FLAIR signal. Three patients with PLEDs had only mild ipsilateral FLAIR-hyperintense abnormalities, while contralateral temporal areas were moderate to severely affected on MRI. In four patients with smaller asymmetric bilateral lesions we observed PLEDs in the most affected side. Diffuse slow waves were observed in three patients with discrete hyperintense signal on MRI. CONCLUSION: PLEDs are a typical EEG finding in LE, but not present in all cases. However EEG may predict the extension of MRI abnormalities: slow, mild and nonspecific EEG abnormalities may be related to discrete MRI lesions, while PLEDs to extensive lesions. Moreover, in bilateral, asymmetrical and widespread lesions PLEDS may be contralateral to the most affected ("burned-out") area on MRI.

OBJETIVO: descrever as características de EEG e ressonância magnética em pacientes com encefalite límbica aguda (EL). PACIENTES E MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 57 pacientes com diagnóstico de EL de maio de 1994 a abril de 2010 e selecionados aqueles com registros disponíveis de eletroencefalograma e ressonância magnética. Analisamos as características do EEG (tipo de anormalidade, a localização e periodicidade) e ressonância magnética e comparamos os resultados dos dois exames. RESULTADOS: Foram incluídos 22 pacientes, com idade variando de 3 meses a 71 anos. O EEG foi anormal em 21 pacientes (95,5%): Descargas periódicas epileptiformes lateralizadas (PLEDs) em 9 pacientes (40,9%), descargas epileptiformes e /ou ondas lentas temporais em 7 (31,8%) e 5 (22,7%) com apenas lentificação da atividade de base. A ressonância magnética mostrou anormalidades nos lobos temporais de 19 pacientes (86,4%). A presença de PLEDs foi fortemente associada com o sinal FLAIR-RM hiperintenso envolvendo hipocampo e córtex do lobo temporal. Bi-PLEDs (descargas periódicas epileptiformes bilaterais) visto em dois pacientes estavam relacionados com extensa alteração de sinal FLAIR-RM bitemporal simétrica. Três pacientes com PLEDs apresentaram apenas anormalidades leves ipsilaterais nas imagens FLAIR, enquanto que a ressonância magnética mostrou áreas em lobo temporal contralateral com alterações de sinal moderadas a intensa. Em quatro pacientes com pequenas lesões bilaterais assimétricas na RM observamos PLEDs no lado mais afetado. Ondas lentas difusas foram observadas em três pacientes com hipersinal discreto na ressonância magnética. CONCLUSÃO: PLEDs são achados típicos de EEG na LE, mas não estão presentes em todos os casos. No entanto o EEG pode prever a extensão de alterações à RM: Anormalidades EEG leves do tipo ondas lentas podem estar relacionada a lesões discretas de ressonância magnética, enquanto PLEDs estão relacionados à lesões extensas. Além disso, em lesões bilaterais, assimétricas e difusas nas imagens FLAIR os PLEDs podem estar localizados no lobo temporal contralateral à zona mais afetada na ressonância magnética.

Estudos genéticos e moleculares em um grande grupo de pacientes com malformações do córtex cerebral / Genetics and molecular study in group of patients with malformations of cerebral cortex

OBJETIVOS: As malformações do córtex cerebral (MCC) são uma causa importante de epilepsia. Nossas metas foram: triagem de mutações em genes associados às MCC (FLN1, LIS1, DCX e EMX2), investigar funcionalmente as mutações e mapear o locus para polimicrogiria perisylviana familiar. MÉTODOS: A triagem de mutações foi realizada por PCR, DHPLC e sequênciamento. Estudo funcional foi realizado por RT-PCR, PCR em tempo real e HUMARA. O estudo de ligação foi realizado por PCR e análise com programas Fragment Profiler® e MLINK®. RESULTADOS: Mutações deletérias foram identificadas em 3/108 pacientes. Uma mutação de splicing (G987C) em FLN1 foi identificada em duas pacientes aparentadas com heterotopia nodular periventricular. Mudança no padrão de inativação do cromossomo X é responsável pelas diferenças clínicas entre as pacientes. Uma substituição A1385C (H277P) foi identificada em LIS1 em um indivíduo com lissencefalia. Alterações neutras foram identificadas em DCX e EMX2. A análise de ligação identificou um locus em Xq27.2-Xq27.3 para polimicrogiria familiar. CONCLUSÃO: Mosaicismo, mutações em regiões não codificantes, deleções, rearranjos e casos atípicos podem estar contribuindo para a baixa freqüência de mutações identificadas. Esquizencefalia e polimicrogiria parecem não ter base genética relacionada com o gene EMX2. Um novo locus candidato em Xq27.2-Xq27.3 foi identificado para polimicrogiria perisylviana familiar.

OBJECTIVES: Malformations of cerebral cortex (MCC) are an important cause of epilepsy. Our main goals were: to search for mutations in genes responsible for MCC (FLN1, LIS1, DCX and EMX2), to map the locus for familial perisylvian polymicrogyria and to investigate the molecular mechanisms of the mutations identified. Methods: Mutation screening was performed by PCR, DHPLC and sequencing. HUMARA and Real Time PCR were performed to study the molecular mechanisms of mutations. Linkage analysis was carried out by PCR, Fragment profiler® and MLINK® software. RESULTS: Deleterious mutations were identified in 3/108 patients. We found a G987C splicing mutation in the FLN1 in two related patients with periventricular nodular heterotopia. Skewed X-chromosome inactivation was detected as the possible mechanism responsible for clinical differences observed in the two patients. An A1385C transversion (H277P) in LIS1 was identified in one patient with lisencephaly. Only neutral variants were identified in DCX and EMX2. Linkage analysis has detected a locus in Xq27.2-Xq27.3 for familial polymicrogyria. CONCLUSION: We believe that the low frequency of mutations identified may be due to mosaicism, mutations in non-coding regions, deletions and patients with atypical neuroimaging findings. Deleterious mutations in EMX2 were not found in patients with schizencephaly and polymicrogyria. We found a locus for familial perisylvian polymicrogyria in Xq27.2-Xq27.3.

Seizure related accidents and injuries in childhood / Acidentes e lesões associados às crises epilépticas na infância

Several studies show that the risk of accidents involving patients with epilepsy is much higher compared to the general population. The objective of this study was to identify the frequency and type of seizure related injuries in children diagnosed with epilepsy. In addition we also assessed possible risk factors associated with this seizure related accidents in childhood. This study was conducted at the pediatric epilepsy clinic of Unicamp, from January 2005 to August 2006. We evaluated 100 consecutive children with epilepsy. Parents were interviewed by one of the authors using a structured questionnaire that included questions about seizure related accidents and related injuries. Forty-four patients reported seizure related accidents. Eighteen patients needed medical assistance at an emergency room due the severity of their seizure related accident. Forty patients reported having a seizure related accident prevented by a bystander. Another 14 patients reported avoiding a seizure related accident by luck alone. Contusions and lacerations were the most common type of lesion associated with seizures. Patients with symptomatic/probable symptomatic epilepsy and those using higher numbers of anti-epileptic drugs (AEDs) were at greater risk for seizure related accidents (p<0.05). We conclude that patients with symptomatic/probable symptomatic epilepsy and on multiple AEDs are at increased risk of seizure related accidents. Parents and caretakers should be even more cautious about risk of injury in such patients.

Vários estudos mostram que o risco de acidentes envolvendo pacientes com epilepsia é muito maior do que na população geral. O objetivo desse estudo foi identificar a freqüência e tipo de acidentes relacionados a crises epilépticas em crianças com diagnóstico de epilepsia. Além disso, também avaliamos os fatores de risco associados às crises epilépticas na infância. Esse estudo foi realizado em nosso ambulatorio de epilepsia infantil da Unicamp, no período de janeiro de 2005 a agosto de 2006. Avaliamos 100 pacientes consecutivos. Os pacientes foram entrevistados por um dos autores, utilizando-se um questionário sobre acidentes e lesões associadas às crises epilépticas. Quarenta e quatro pacientes apresentaram acidentes relacionados às crises epilépticas. Dezoito pacientes precisaram assistencia médica em pronto socorro devido à gravidade das lesões. Quarenta pacientes relataram que um acidente foi evitado devido ao socorro de uma outra pessoa. Outros 14 pacientes relataram que um acidente foi evitado apenas por sorte. Contusões e lacerações foram os tipos de lesão mais comuns. Pacientes com epilepsia sintomática ou provavelmente sintomática, e pacientes em uso de politerapia apresentaram maior risco de acidentes relacionados às crises epilepticas (p<0.05). Concluímos que pacientes com epilepsia sintomática/provavelmente sintomática em uso de politerapia apresentam risco de acidentes elevado. Familiares e cuidadores desses pacientes devem ser ainda mais cautelosos sobre o risco de lesão associada às crises epilépticas.

The clinical spectrum of malformations of cortical development

BACKGROUND: Malformations of cortical development (MCD) usually manifest in childhood with epilepsy, developmental delay and focal neurological abnormalities. OBJECTIVE: To evaluate the presentation and severity of epilepsy in the different types of MCD. METHOD: We evaluated the first 100 consecutive patients with a neuroimaging diagnosis of MCD. They were identified among all the high resolution magnetic resonance imaging exams performed at our service between 1997 and 2001. The causes of referral were diverse, according to the routine of the neurology outpatient clinic. After magnetic resonance imaging diagnosis of the subtype of MCD a detailed clinical assessment was performed. RESULTS: There were 55 females and 45 males, with ages ranging from five months to 71 years old (mean=15.2 years). Seventy-seven patients presented with epilepsy. Sixty-one had partial epileptic syndromes, 13 secondary generalized syndromes, and in three, the type of epileptic syndrome could not be established. Epilepsy was less frequent in patients with the MCD subtypes of polymicrogyria and schizencephaly (p<0.001). Patients with schizencephaly and polymicrogyria had their seizures more easily controlled by antiepileptic drugs (p<0.001). CONCLUSION: That the frequency of epilepsy is lower and seizures are more easily controlled in the setting of polymicrogyria and schizencephaly. Patients with MCD frequently present with secondary generalized epilepsy early in childhood.

INTRODUÇÃO: As malformações do desenvolvimento cortical (MDC) geralmente se manifestam na infância, na forma de crises epilépticas, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor ou anormalidades focais. OBJETIVO: Avaliar a apresentação clínica e a gravidade da epilepsia nos diferentes tipos de MDC. MÉTODO: Cem pacientes com diagnóstico de MDC estabelecido por neuroimagem foram avaliados. Os pacientes foram identificados através de exames de ressonância magnética de alta resolução realizados entre 1997 e 2001. As causas para investigação por imagem foram diversas, conforme as indicações de rotina dos ambulatórios de neurologia. Após a determinação do subtipo de MDC, uma avaliação clínica detalhada foi realizada. RESULTADOS: Entre os 100 pacientes, 55 eram do sexo feminino e 45 do masculino, com idade variando entre 5 meses e 71 anos (média=15,2 anos). Setenta e sete pacientes apresentaram epilepsia. Sessenta e um tinham síndrome epiléptica parcial, 13 síndrome epiléptica secundariamente generalizada e em três, o tipo de crise não pode ser definido. Epilepsia foi menos freqüente em pacientes com polimicrogiria e esquizencefalia (p<0.001). As crises epilépticas foram controladas mais facilmente por drogas antiepilépticas em pacientes com polimicrogiria e esquizencefalia (p<0.001). CONCLUSÃO: A freqüência de epilepsia é menor e as crises são mais facilmente controladas em pacientes com polimicrogiria e esquizencefalia. Pacientes com MDC freqüentemente apresentam síndrome epiléptica secundariamente generalizada.

First, do no harm: the risks of overtreating children with epilepsy

BACKGROUND: Although overtreatment with antiepileptic drugs contributes to the morbidity associated with epilepsy, many children still are overtreated. OBJECTIVE: To evaluate if the withdrawal of at least one antiepileptic drug (AED) in children with refractory epilepsy using polytherapy enable a better seizure control. METHOD: This was a prospective study. Children with refractory epilepsy using at least two AEDs were included. Once the patient, or guardian, agreed to participate in the study, one or more AED were slowly tapered off. The remaining AEDs dosages could be adjusted as needed, but a new AED could not be introduced. RESULTS: Fifteen patients were evaluated, three girls; ages ranging from 3 to 18 (mean=8.7 years). After at least one AED withdrawal, two (13.5 percent) patients became seizure free, seizures improved >50 percent in 5 (33.5 percent) patients, did not change in 5 (33.5 percent), and seizure frequency became worse in 3 (20 percent). Adverse events improved in 12 patients (80 percent). CONCLUSION: The withdrawal of at least one AED is a valuable option in the treatment of selected children with refractory epilepsy.

INTRODUÇÃO: Apesar do tratamento excessivo com drogas antiepilépticas (DAE) contribuir para a morbidade associada à epilepsia, muitas crianças ainda são submetidas a politerapia desnecessária. OBJETIVO: Avaliar se a retirada de pelo menos uma DAE em crianças com epilepsia refratária utilizando politerapia pode proporcionar melhor controle das crises epilépticas. MÉTODOS: Este foi um estudo prospectivo. Crianças com epilepsia refratária em uso de pelo menos duas DAE foram incluídas. Após assinatura do consentimento informado, uma ou mais DAE foram lentamente retiradas. As doses das outras DAE que não foram retiradas poderiam ser ajustadas se necessário, mas uma nova DAE não pode ser introduzida. RESULTADOS: Quinze pacientes foram avaliados, três eram meninas, com idades entre 3 e 18 anos (média=8,7). Após a retirada de pelo menos uma DAE, 2 (13,5 por cento) pacientes ficaram livre de crises, as crises melhoraram em 5 (33,5 por cento), não mudaram em 5 (33,5 por cento) e a frequencia das crises pioraram em 3 (20 por cento) pacientes. Os eventos adversos melhoraram em 12 patientes (80 por cento). CONCLUSÃO: A retirada de pelo menos uma DAE é uma opção válida no tratamento de crianças com epilepsia refratária.

Effectiveness of clobazam as add-on therapy in children with refractory focal epilepsy / Eficácia do clobazam como terapia adjuvante em crianças com epilepsia focal refratária

The objective of this study was to evaluate the safety and efficacy of clobazam in children with refractory focal epilepsy. We investigated 100 consecutive patients concerning etiology of epilepsy, previously used antiepileptic drugs, seizure frequency and adverse events. Clobazam was introduced as add-on therapy in patients with previous failure of at least two monotherapies. Mean age was eight years-old and 39 patients were girls. Clobazam mean dosage was 23.6 mg/day. Mean use of clobazam was 18.6 months. Twenty-two patients had adverse events. Twenty-six patients became seizure-free, 11 had an improvement of >75 percent and in 58 there was no modification in seizure frequency. Five patients had an increase in seizure frequency. Clobazam efficacy lasted for more than one year in 42 percent of the seizure-free patients. Clobazam seems to be safe and effective in the treatment of focal epilepsy in childhood and should be considered in patients with refractory seizures.

O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança e eficácia do clobazam em crianças com epilepsia focal refratária. Nós investigamos 100 pacientes consecutivos em relação à etiologia da epilepsia, uso prévio de drogas anti-epilépticas, freqüência de crises e eventos adversos. Clobazam foi introduzido como terapia adjuvante em pacientes que não responderam a pelo menos duas monoterapias. A idade média foi 8 anos e 39 pacientes eram do sexo feminino. A dose média de clobazam foi 23,6 mg/dia. O uso médio de clobazam foi por 18,6 meses. Vinte e dois pacientes tiveram eventos adversos. Vinte e seis pacientes tornaram-se livres de crises, 11 tiveram melhora > 75 por cento e em 58 não houve modificação na freqüência de crises. Cinco pacientes tiveram aumento na freqüência de crises. A eficácia do clobazam permaneceu por mais de um ano em 42 por cento dos pacientes sem crises. Clobazam parece ser seguro e eficaz no tratamento de epilepsia focal na infância e deve ser considerado em pacientes com crises refratárias.

Specific language impairment: linguistic and neurobiological aspects

O termo distúrbio específico de linguagem (DEL) é utilizado para crianças que apresentam maturação de linguagem atrasada em pelo menos 12 meses em relação à idade cronológica e que não tenham déficits intelectuais ou sensoriais, distúrbios pervasivos do desenvolvimento, dano cerebral evidente, além de terem condições sociais e emocionais adequadas. O objetivo deste estudo foi classificar um grupo de crianças de acordo com os subtipos de DEL e correlacionar as manifestações clínicas com possíveis anormalidades corticais. Dezessete crianças com DEL foram avaliadas. A avaliação de linguagem foi baseada em teste padronizado (Peabody) e protocolo não-padronizado que incluiu os seguintes aspectos da linguagem: fonológicos, semânticos, pragmáticos e lexicais. Todas as crianças, exceto uma, tiveram RM anormal; treze delas com polimicrogiria peri-silviana. Os achados de imagem nos outros três pacientes foram: polimicrogiria frontal direita, atrofia fronto-parietal bilateral, e hipogenesia do corpo caloso com Chiari I. Os dados mostram que pacientes com comprometimento cortical posterior tenderam a apresentar formas mais leves de DEL (sem sinais de distúrbio práxico articulatório ou bucofacial), enquanto pacientes com polimicrogiria peri-silviana difusa apresentaram manifestação clínica mais grave, principalmente déficit fonológico-sintático. Concluindo, DEL pode se associar a polimicrogiria peri-silviana e as manifestações clínicas podem variar de acordo com a extensão da anormalidade cortical.

Pharmacovigilance in epileptic patients using antiepileptic drugs

OBJECTIVE: To investigate the occurrence of adverse effects of antiepileptic drugs (AED) in chronic epileptic patients in mono or polytherapy. METHOD: We evaluated consecutive patients that met the following inclusion criteria: age of 18 years or older, diagnosis of epilepsy for at least one year, stable dose of AED for at least three months. Patients were asked if they had any adverse event related to the AED. After that, they were interviewed according to a detailed semi-structure questionnaire. We also assessed specifically the adverse events in the last four weeks. The data were analyzed regarding the use of monotherapy x polytherapy, and the presence of probable depression (score >15) according to the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. RESULTS: Sixty-five patients were evaluated, 35 women, mean age 38.3 years; 35 patients were in use of monotherapy and 35 in polytherapy. Only 45 (69.2 percent) patients spontaneously reported adverse effects. After the formal questionnaire, 63 (97 percent) patients referred experiencing an adverse event (p<0.001). Seventeen men had adverse events, as opposed to 28 women (p=0.042). When the last four weeks were evaluated, patients with probable depression presented adverse events more frequently (p<0.0001). CONCLUSION: Our data suggest that adverse events are highly prevalent when a detailed questionnaire is applied and that depression may aggravate the number and intensity of side effects in patients using AEDs.