Mitral valve infective endocarditis associated with bacterial meningitis: case report / Endocarditis infecciosa de la válvula mitral asociada a meningitis bacteriana: reporte de caso

Abstract: Infective endocarditis affects multiple systems, and is usually from a bacterial infection of the endocardial surface of the heart. Neurologic complications occur in 20 to 40 percent of patients and are associated with a higher mortality rate. This case is from a 37-year-old man with a history of chronic lower back pain and chronic use of intravenous opioids (tramadol), who suddenly experienced disorientation, drowsiness, and aphasia. At admission, he presented fever of 38 oC, heart rate of 115 bpm, blood pressure 100/60 mmHg and breathing rate of 24 rpm. The physical examination revealed a IV/VI holosystolic murmur over the apex, radiating to the axilla, as well as Osler nodes and Janeway lesions at cutaneous level. The rest of the physical and neurological examination did not present any abnormalities. Fluid infusion and empirical antibiotic therapy were started (vancomycin and ceftriaxone). Cranial tomography did not show alterations and the echocardiogram revealed severe mitral regurgitation and a 1 × 0.9 cm-sized vegetation on the anterior leaflet of the mitral valve. Laboratory tests reported: leukocytosis of 23,000/mm3, platelets of 108,000/mm3. The cerebrospinal fluid analysis showed: turbid appearance, glucose of 32 mg/dL, proteins of 165 mg/dL, lymphocytes of 0, leukocytes of 1,760/mm3, data compatible with bacterial meningitis, as well as culture at 72 hours with Staphylococcus aureus isolation. After 72 hours of admission, he presented deterioration of mental status and respiratory failure, so mechanical ventilation support was initiated. Because of the risk of embolism, mitral valve replacement was performed and after improvement, he was extubated without complications or sequelae. This case highlights the importance of associating risk factors with a thorough physical examination, essential to establish the diagnosis approach and timely treatment of infective endocarditis with systemic involvement.

Resumen: La endocarditis infecciosa afecta múltiples sistemas, y generalmente se debe a una infección bacteriana de la superficie endocárdica del corazón. Las complicaciones neurológicas continúan ocurriendo en aproximadamente 20 a 40% de todos los pacientes con endocarditis infecciosa y representan un factor asociado con una mayor tasa de mortalidad. Este caso trata de un paciente masculino de 37 años con antecedente de lumbalgia crónica y uso de fármacos intravenosos (Tramadol). Inició con alteración del estado de alerta manifestada por desorientación, somnolencia y afasia. Al ingreso presentó fiebre de 38 oC, frecuencia cardiaca de 115 lpm, presión arterial 100/60 mmHg y frecuencia respiratoria de 24 rpm. En la exploración física se auscultó soplo holosistólico grado IV/VI en el apex, irradiado a la axila; además, en región plantar y palmar presencia de nódulos de Osler y lesiones de Janeway. El resto del examen físico y neurológico no presentó alteración. Se inició la infusión de líquidos y la terapia antibiótica empírica (Vancomicina y Ceftriaxona). La tomografía craneal no mostró alteraciones y el ecocardiograma reveló una grave regurgitación mitral y una vegetación en la valva anterior de la válvula mitral de 1 x 0.9 cm. Los laboratorios reportaron: leucocitosis de 23,000/mm3,­ plaquetas de 108,000/mm3. El líquido cefalorraquídeo con un aspecto turbio, glucosa de 32 mg/dL, proteínas de 165 mg/dL, linfocitos de 0, leucocitos de 1,760/mm3, datos compatibles con meningitis bacteriana, así como cultivo a las 72 horas con aislamiento de Staphylococcus aureus. Después de 72 horas del ingreso, presentó deterioro del estado neurológico e insuficiencia respiratoria, por lo que se dio soporte con ventilación mecánica. Debido al riesgo de embolia, se realizó reemplazo de válvula mitral. Posteriormente fue extubado sin complicaciones ni secuelas. El caso destaca la importancia de asociar los factores de riesgo con un examen físico completo, minucioso, para establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno en endocarditis infecciosa con afectación sistémica.

TAVI in Intermediate-risk patients: a review in purpose of a case / TAVI en pacientes de riesgo intermedio: una revisión a propósito de un caso

Abstract: Background: Aortic stenosis is the most common valvular heart disease worldwide. The prognosis is adverse without a valve replacement. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has proven to be an effective treatment in high-surgical risk patients. Recent trials have highlighted the non-inferiority of TAVI compared with open surgery in patients with intermediate surgical risk. Case report: A 76-year-old man with severe aortic stenosis and intermediate surgical risk (STS-PROM 4.8%) who underwent TAVI with no complications. Results: Hospital discharge was decided five days after the procedure and continued outpatient follow-up. After two years remains in NYHA functional class I with a normofunctional percutaneous prosthesis. Conclusion: As this clinical case shows, TAVI has proven to be an effective treatment in patients with aortic stenosis and intermediate surgical risk. This is the first experience in this type of patients reported in our country.(AU)

Resumen: Antecedentes: La estenosis aórtica es la valvulopatía más común en todo el mundo. El pronóstico es sombrío sin reemplazo valvular. La implantación valvular aórtica transcatéter (TAVI) ha demostrado ser un tratamiento eficaz en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Ensayos muy recientes destacaron la no-inferioridad de TAVI en comparación con la cirugía abierta en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. Caso clínico: Se presenta un hombre de 76 años de edad con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico intermedio (STS-PROM 4.8%), al que se realiza TAVI sin complicaciones. Resultados: El alta hospitalaria se decide cinco días después del procedimiento para continuar el seguimiento ambulatorio. Después de dos años, el seguimiento permanece en la clase funcional I de la NYHA con una prótesis percutánea normofuncional. Conclusión: Como muestra este caso clínico, TAVI ha demostrado ser un tratamiento eficaz en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio. Ésta es la primera experiencia en el uso de esta tecnología en este tipo de pacientes reportada en nuestro país.(AU)

Acoplamiento ventrículo-arterial a la cabecera del paciente. ¿Es posible? ¿Es útil? / Ventricular-arterial coupling at the patient's bedside. Is it possible? Is it useful? / Acoplamento ventrículo-arterial à cabeceira do paciente. É possível? É útil?

Resumen: Introducción: La mejor forma de evaluar la eficiencia miocárdica es mediante el análisis del acoplamiento ventrículo-arterial. Este complejo análisis puede realizarse de manera no invasiva mediante ecocardiografía Doppler. Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, analítico con los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Ángel Inn Universidad ingresados en estado de choque (definido como una frecuencia cardiaca > 120 latidos por minuto o un lactato venoso > 4 mmol/L o un lactato > 2 mmol/L más alguna de las siguientes: frecuencia cardiaca > presión sistólica, presión sistólica < 90 mmHg). Se registraron las siguientes variables: edad, género, diagnóstico de ingreso, tensión arterial sistólica y diastólica, tensión arterial media, frecuencia cardiaca y lactato sérico; un ecocardiografista experto realizó las mediciones ecocardiográficas necesarias para obtener el cálculo del acoplamiento ventrículo-arterial. Un residente de terapia intensiva de primer año obtuvo, tras un entrenamiento de cuatro horas, los siguientes valores mediante USCOM (monitor de gasto cardiaco por ultrasonido): SMII, FTC y PKR. Resultados: Se estudiaron n = 47 personas con diagnóstico de estado de choque, género masculino n = 23 (48.9%), edad n = 59 (41-73); de estos, hubo n = 22 individuos con choque séptico (53.7%), n = 11 con síndrome coronario (26.8%), n = 7 con cor pulmonale (17.1%), n =1 con tromboembolia pulmonar (2.4%). El acoplamiento ventrículo-arterial medido por ecocardiografía fue de 0.74 (0.63-1.1). El acoplamiento arterial medido por USCOM fue de 0.72 (0.63-0.9), con una correlación de r de 0.8, un porcentaje de error de 24% y una p < 0.002. El acoplamiento medido por ecocardiografía con un punto de corte de ≤ 0.7 predice mortalidad con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 50%, con un área debajo de la curva de 0.75 (0.59-0.96), p = 0.46. El acoplamiento medido por USCOM con un punto de corte de 0.7 predice mortalidad con una sensibilidad de 80%, especificidad de 60% y un área debajo de la curva de 0.79 (0.64-0.95) p = 0.02. Conclusiones: Es posible que el acoplamiento ventrículo-arterial sea medido a la cabecera del enfermo por personal médico con un entrenamiento de cuatro horas de una manera comparable a como lo haría un ecocardiografista experto. Esto permite emplear estos complejos análisis hemodinámicos de una manera no invasiva en el día a día de la atención del enfermo grave.

Abstract: Introduction: The best way to assess myocardial efficiency is by analyzing arterial-ventricular coupling. This complex analysis can be performed noninvasively by Doppler echocardiography. Material and methods: A longitudinal, prospective, analytical study was performed with patients hospitalized in the Intensive Care Unit of the Hospital San Ángel Inn Universidad admitted in shock (defined as a heart rate > 120 beats per minute or venous lactate > 4 mmol/L or lactate > 2 mmol/L plus one of the following: heart rate > systolic pressure, systolic pressure < 90 mmHg). The following variables were recorded: age, gender, admission diagnosis, systolic and diastolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate and serum lactate; an expert cardiologist performed the echocardiographic measurements required for calculating the ventricular-arterial coupling. A resident of intensive therapy obtained after a four-hour training the following values by the ultrasonic cardiac output monitor USCOM: SMII, FTC and PKR. Results: We studied n = 47 patients diagnosed with shock; male n = 23 (48.9%), age n = 59 (41-73); n = 22 patients had septic shock (53.7%), n = 11 coronary syndromes (26.8%), n = 7 cor pulmonale (17.1%), n = 1 pulmonary embolism (2.4%). The arterial- ventricular coupling was measured by echocardiography: 0.74 (0.63-1.1). The arterial-ventricular coupling by USCOM was 0.72 (0.63 to 0.9), with a correlation of r of 0.8, an error rate of 24% and a p < 0.002. The arterial-ventricular coupling by echocardiography with a cutoff of ≤ 0.7 predicts mortality with a sensitivity of 100% and specificity of 50%, with an area under the curve of 0.75 (from 0.59 to 0.96), p = 0.46. The arterial-ventricular coupling by USCOM with a cutoff of 0.7 predicts mortality with an 80% of sensitivity, specificity of 60%, with an area under the curve of 0.79 (0.64 to 0.95) p = 0.02. Conclusions: It is possible to have the arterial-ventricular coupling measured in critically ill patients at their bedside by medical personnel with a four-hour training in a manner comparable to that of an expert echocardiographer. This allows the use of these complex hemodynamic analysis in a non-invasive way in the day-to-day care of the seriously ill.

Resumo: Introdução: A melhor maneira de avaliar a eficiência do miocárdio é através da análise do acoplamento ventrículo arterial. Esta análise complexa pode ser realizada de forma não invasiva por ecocardiografia Doppler. Material e métodos: Estudo longitudinal, prospectivo, analítico com pacientes internados na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital San Angel Inn Universidad, admitidos em estado de choque, definido como uma frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto ou lactato venoso > 4 mmol/L ou lactato > 2 mmol/L, mais algum dos seguintes procedimentos: frequência cardíaca > pressão sistólica, pressão sistólica < 90 mmHg. Registrou-se as seguintes variáveis, idade, sexo, diagnóstico de admissão, pressão arterial sistólica, diastólica, pressão arterial média, freqüência cardíaca e lactato sérico, um ecocardiografista realizou medidas ecocardiográficas necessárias para obter o cálculo do acoplamento ventrículo arterial. Um residente de terapia intensiva, do primeiro ano, posterior a 4 horas de capacitação obteve os seguintes valores com USCOM: SMII, FTC e PKR. Resultados: Foram estudadas n: 47 pacientes com diagnóstico de choque, gênero masculino n: 23 (48.9%), idade n: 59 (41-73), de estes n: 22 pacientes com choque séptico (53.7%), n: 11 com síndromes coronárias (26.8%), n: 7 com Cor pulmonale (17.1%), n: 1 com tromboembolismo pulmonar (2.4%). O acoplamento ventrículo arterial foi medido por ecocardiografia foi de 0.74 (0.63-1.1). O acoplamento arterial medido por USCOM foi de 0.72 (0.63 a 0.9) com uma correlação de r de 0.8, uma taxa de erro de 24% e uma p < 0.002. O acoplamento medido por ecocardiografia com um limite de exclusão de ≤0.7 prediz a mortalidade com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 50%, com uma área sob a curva de 0.75 (0.59-0.96) p: 0.46. O acoplamento medido por USCOM com um corte de 0.7 prediz a mortalidade com uma de sensibilidade 80% e uma especificidade de 60%, com uma área sob a curva de 0.79 (0.64-0.95) p: 0.02. Conclusões: É possível medir o acoplamento ventrículo arterial à cabeceira do paciente pelo médico, com uma capacitação de quatro horas, de uma forma comparável à realizada por um ecocardiografista. Permitindo usar esta complexa análise hemodinâmica, de uma forma não invasiva, no dia a dia do atendimento do paciente grave.

Transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantation: case report / Implantación transapical transcatéter de válvula protésica mitral (valve-in-valve): reporte de caso

Abstract: Introduction: The transcatheter mitral valve replacement has recently emerged as a new therapeutic tool in the field of structural interventionism, the experience is in an early stage of development and previously was nonexistent in our country. Case report: Woman of 85 years old, with mitral and aortic valve replacement with biological prosthesis 9 years ago, progresive deterioration of functional class, mitral dysfunction by pannus, with very high surgical risk, transcatheter transapical mitral "valve-in-valve" implantation is performed, being successful, with total remission of symptoms. Conclusions: This procedure can be performed with minimal morbidity and low mortality, clinical and hemodynamic results are favorable in the short and medium term, this is the first case reported in Mexico.

Resumen: Introducción: La sustitución de la válvula mitral percutánea ha surgido recientemente como una nueva herramienta terapéutica en el campo del intervencionismo estructural, la experiencia está en una etapa temprana de desarrollo y anteriormente era inexistente en nuestro país. Caso clínico: Mujer de 85 años de edad, con reemplazo valvular aórtico y mitral, con prótesis biológica hace nueve años, con deterioro progresivo de clase funcional. La mitral con disfunción de pannus, con muy alto riesgo quirúrgico. Se lleva a cabo la implantación mitral transapical transcatéter (valve-in-valve), exitosamente, con remisión total de síntomas. Conclusiones: Este procedimiento se puede realizar con una mínima morbilidad y baja mortalidad, los resultados clínicos y hemodinámicos son favorables en el corto y mediano plazos, este es el primer caso reportado en México.