Anesthesia in pregnant women with HELLP syndrome: case report / Anestesia para gestante com síndrome HELLP: relato de caso

Abstract Background and objectives: HELLP syndrome, characterized by hemolysis, high levels of liver enzyme, and low platelet count, is an advanced clinical stage of pre-eclampsia, progressing to high maternal (24%) and perinatal (up 40%) mortality, despite childbirth care in a timely manner. The goal is to describe the anesthetic management of a case with indication to emergency cesarean. Case report: Female patient, 36 years old, gestational age of 24 weeks, with hypertensive crisis (BP 180/100 mmHg) and severe headache, was admitted to the operating room for a cesarean section after diagnosis of HELLP syndrome. Indicated for general anesthesia, we opted for total intravenous with intubation after rapid sequence induction with propofol and remifentanil in continuous target-controlled infusion, and rocuronium at a dose of 1.2 mg/kg. Maintenance was achieved with propofol and remifentanil. The surgical procedure was uneventful, the child was born with APGAR 1/5 and transferred to the NICU. At the end of surgery, the patient was extubated in the operating room and taken to the ICU. The postoperative period was uneventful with no changes worthy of note and the patient was discharged on the sixth postoperative day. Conclusion: When general anesthesia is the choice in parturient with HELLP syndrome, tracheal intubation with rapid sequence induction due to possible difficult airway, as well as the use of drugs to control the hemodynamic response can minimize the complications associated with the procedure, as occurred in this case.

Resumo Justificativa e objetivos: A síndrome HELLP, caracterizada por hemólise, elevação dos níveis de enzimas hepáticas e plaquetopenia, representa estágio clínico avançado da pré-eclâmpsia, cursando com elevada mortalidade materna (24%) e perinatal (até 40%), apesar da assistência ao parto de forma oportuna. O objetivo é descrever o manejo anestésico de um caso com indicação de cesariana de emergência. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 36 anos, idade gestacional 24 semanas, com crise hipertensiva (PA 180/100 mmHg) e cefaleia intensa, é encaminhada ao Centro Cirúrgico para operação cesariana após diagnóstico de síndrome HELLP. Indicada anestesia geral, optou-se por venosa total com intubação após indução sequencial rápida, com propofol e remifentanil em infusão contínua alvo-controlada e rocurônio na dose de 1,2 mg/kg. A manutenção foi obtida com propofol e remifentanil. O procedimento cirúrgico transcorreu sem anormalidades, a criança nasceu com APGAR 1/5 e foi encaminhada à UTI Neonatal. Ao final da cirurgia, procedeu-se à extubação na sala cirúrgica e a paciente foi encaminhada ao CTI. O pós-operatório decorreu sem alterações dignas de nota e a paciente teve alta no sexto dia pós-operatório. Conclusão: Quando se opta pela anestesia geral em parturiente com síndrome HELLP, a intubação traqueal com técnica de indução sequencial rápida em função de possível via aérea difícil, bem como o emprego de drogas que controlem a resposta hemodinâmica, podem minimizar as complicações associadas ao procedimento, como ocorreu no presente caso.

Anesthetic management of a patient with multiple sclerosis - case report / Controle anestésico de paciente com esclerose múltipla - relato de caso

Abstract Background and objectives: Multiple sclerosis is a demyelinating disease of the brain and spinal cord, characterized by muscle weakness, cognitive dysfunction, memory loss, and personality disorders. Factors that promote disease exacerbation are stress, physical trauma, infection, surgery, and hyperthermia. The objective is to describe the anesthetic management of a case referred to urological surgery. Case report: A female patient, 44 years of age, with multiple sclerosis, diagnosed with nephrolithiasis, referred for endoscopic ureterolythotripsy. Balanced general anesthesia was chosen, with midazolam, propofol and remifentanil target-controlled infusion; sevoflurane via laryngeal mask airway; and spontaneous ventilation. Because the patient had respiratory difficulty presenting with chest wall rigidity, it was decided to discontinue the infusion of remifentanil. There was no other complication or exacerbation of disease postoperatively. Conclusion: The use of neuromuscular blockers (depolarizing and non-depolarizing) is a problem in these patients. As there was no need for muscle relaxation in this case, muscle relaxants were omitted. We conclude that the combination of propofol and sevoflurane was satisfactory, not resulting in hemodynamic instability or disease exacerbation.

Resumo Justificativa e objetivos: Esclerose múltipla é doença desmielinizante do cérebro e da medula espinhal, caracterizada por fraqueza muscular, disfunção cognitiva, perda da memória, alterações de personalidade. Fatores que promovem exacerbação da doença são estresse, trauma físico, infecções, cirurgias, hipertermia. O objetivo é descrever a abordagem anestésica de um caso encaminhado a cirurgia urológica. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 44 anos, portadora de esclerose múltipla, com o diagnóstico de nefrolitíase, é encaminhada a ureterolitotripsia endoscópica. Optou-se por anestesia geral balanceada com midazolam, propofol e remifentanil em infusão alvo-controlada, sevoflurano sob máscara laríngea e ventilação espontânea. Tendo apresentado dificuldade ventilatória por tórax rígido, optou-se por interromper a infusão de remifentanil. Não se registraram outras intercorrências nem exacerbação da doença no pós-operatório. Conclusão: O uso de bloqueadores neuromusculares (tanto despolarizantes como não-despolarizantes) constitui um problema nestes pacientes. Como não havia necessidade de relaxamento muscular neste caso, eles foram omitidos. Concluímos que a associação de propofol e sevoflurano foi satisfatória, não resultando em instabilidade hemodinâmica nem exacerbação da doença.

Melanoma en cara: caso problema / Melanoma of the face: case problem

Se presenta un caso problema con melanoma en cara de más de 3 años de evolución en una paciente de sexo femenino, de 77 años, con antecedentes de exposición solar, rayos X y fentipo de alto riesgo. Se propone y realiza tratamiento quirúrgico adecuado, racionalizando medios y resultado estético.

It is propouse a simple and clasic method to solve a Hutchinson melanoma on the face. Any furthers are disscused and how to do.

De basocelulares y espinocelulares. Nuestra actualidad / Current concepts referred to basal cell and squamous cell carcinomas

De las entidades malignas dermatológicas los carcinomas baso y espinocelulares constituyen causas frecuentes de derivación a Cirugía Plástica dada su resolución fundamentalmente quirúrgica. Actualmente se observa un franco aumento de estas patologías a predominio de los carcinomas basocelulares, seguramente por causa de la mayor exposición a rayos ultravioletas. Algunas publicaciones los relacionan a otras entidades, constituyendo síndromes, otras relatan alguna correlación con el terreno inmunológico, todo ello hace indispensble conocerlos y tratarlos oportunamente. En el presente trabajo se informa como se actía interdisciplinariamente en la actualidad, para lograr menor morbilidad ante los carcinomas baso y espinocelulares

Dexmedetomidina associada a propofol em sedação durante anestesia local para cirurgia plástica / Dexmedetomidine/propofol association for plastic surgery sedation during local anesthesia

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dexmedetomidina é um novo agonista alfa2-adrenérgico com propriedades potencialmente úteis em anestesia. Este estudo comparativo tem por finalidade observar os efeitos da dexmedetomidina sobre o consumo de propofol e a evoluçäo dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, quando incluída em técnica de sedaçäo durante anestesia local em cirurgia plástica. MÉTODO: Participaram do estudo 40 pacientes do sexo feminino com idades entre 16 e 60 anos, estado físico ASA I ou II, submetidas a cirurgias plásticas eletivas sob anestesia local. Foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de vinte: C (controle) e D (dexmedetomidina). Em ambos, a sedaçäo foi obtida com propofol na dose em bolus inicial de 1 mg.kg-1 seguida de infusäo contínua em velocidade ajustada para se obter grau de sedaçäo consciente. No grupo D, as pacientes receberam infusäo venosa contínua de dexmedetomidina à velocidade de 0,01 æg.kg-1.min-1, concomitante com a de propofol. Foram avaliados: efeito da dexmedetomidina sobre o consumo de propofol; variaçäo dos parâmetros cardiovasculares (PAS, PAD, PAM, FC) e respiratórios (SpO2, P ET CO2); qualidade do controle do sangramento per-operatório e características da recuperaçäo pós-anestésica. RESULTADOS: A velocidade média de infusäo de propofol foi menor no grupo D (35,2 ± 5,3 æg.kg-1.min-1) do que no grupo C (72,6 ± 8,5 æg.kg-1.min-1). Os valores médios de PAS, PAD e PAM decresceram em relaçäo ao inicial, a partir dos 30 minutos, no grupo D, mantendo-se a seguir estáveis até o final; no grupo C, aumentaram. A FC manteve-se estável no grupo D e aumentou a partir dos 30 minutos no grupo C. O tempo médio para obedecer ao comando de "abrir os olhos" foi menor no grupo D (6,3 ± 2,5 min) em relaçäo ao C (8,9 ± 2,7 min). O controle do sangramento per-operatório foi superior no grupo D em relaçäo ao C. CONCLUSÖES: O emprego da dexmedetomidina associada ao propofol apresenta as seguintes vantagens: reduçäo do consumo de propofol, estabilidade dos parâmetros cardiovasculares, controle adequado do sangramento per-operatório, ausência de efeito importante sobre a ventilaçäo

Estudo comparativo entre ropivacaína a 0, 5 por cento e bupivacaína a 0, 5 por cento ambas hiperbáricas, na raquianestesia / Spinal anesthesia with 0, 5 per cent hyperbaric ropivacaine and 0, 5 per cent hyperbaric bupivacaine: a comparative study

Justificativa e objetivos - Estudos clínicos e experimentais já demonstraram a eficácia e a segurança da ropivacaína aplicada a estruturas nervosas por via subaracnóidea. Por outro lado, a potência da ropivacaína em raquianestesia é aproximadamente igual à metade da potência de bupivacaína, considerandoðse soluções hiperbáricas. O objetivo deste estudo foi comparar as características do bloqueio subaracnóideo com ropivacaína hiperbáricas, em doses equipotentes. Método - Vinte pacientes com idades entre 20 e 60 anos, estado físico I e II (ASA), programados para cirurgias eletivas de membros inferiores, perineais e herniorrafias inguinais, foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos. No grupo R (n = 10), receberam 4 ml de ropivacaína hiperbárica a 0,5 por cento (dose = 20 mg) e no grupo B (n = 10) por via subaracnóidea. A punção foi praticada com agulha calibre 25G na posição sentada. Monitorização nãoðinvasiva de PAS, PAD, PAM, FC, ECG, SpO2. Foram avaliadas características de instalação e regressão dos bloqueios sensorial e motor, a evolução dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios, a incidência de eventos adversos. Resultados - Os grupos foram homogêneos quanto aos dados demográficos. Não houve diferenças significativas entre os grupos R e B quanto a: latência do bloqueio sensorial (174,4 ñ 75,9 vs 191 ñ 51,7 s); latência do bloqueio sensorial T8 ð T10 (90 por cento dos pacientes no grupo R vs 70 por cento no grupo B); bloqueio motor grau 3 (50 por cento dos pacientes no grupo R vs 30 por cento no grupo B); tempo para regressão completa do bloqueio sensorial ( 178,5 ñ 65,2 vs 181 ñ 26,9 minutos); tempo para regressão completa do bloqueio motor (192 ñ 50,7 vs 162,5 ñ 37,8 min); tempo para a primeira queixa espontânea de dor (183,9 ñ 37,1 vs 206,5 ñ 46,6 minutos). Conclusões - Neste estudo as características clínicas do bloqueio subaracnóideo com ropivacaína ou bupivacaína hiperbáricas em doses equipotentes foram semelhantes. Os dados parecem confirmar observações anteriores de que nestas condições a potência da ropivacaína é aproximadamente igual à metade daquela da bupivacaína

Ropivacaína em bloqueio peridural torácico para cirurgia plástica / Thoracic epidural anesthesia with ropivacaine for plastic surgery

Justificativa e objetivos - O bloqueio peridural torácico constitui técnica de anestesia hipotensiva, capaz de reduzir o sangramento no campo operatório. O presente estudo nãoðcomparativo tem por finalidade observar os resultados do bloqueio peridural torácico com ropivacaína a 0,5 por cento associado a sedação com infusão contínua de propofol em cirurgia plástica. Método - Participaram do estudo sessenta pacientes do sexo feminino com idades entre 18 e 62 anos, estado físico ASA I ou II, submetidas a cirurgias plásticas combinadas envolvendo mama, abdômen, glúteos, lipoaspiração. Após punção peridural em T9ðT10 ou T10ðT11, receberam 40 ml de solução de ropivacaína a 0,5 por cento e sufentanil 15 µg. Doses subseqüentes do anestesia local foram administradas através de cateter quando necessárias. Sedação foi obtida com infusão venosa contínua de propofol 40 a 50 µg.kgðû.minðû. Foram avaliadas as características de instalação e regressão do bloqueio, a evolução dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, a incidência de eventos adversos. Resultados - O nível superior de bloqueio sensorial foi T2 em 52 pacientes (86,6 por cento), C4 em 4 (6,6 por cento) e T3 em 4 (6,6 por cento). A média para o tempo de latência foi 9,1 ñ 8,2 minutos. Obteveðse bloqueio motor grau 2 em 61,7 por cento das pacientes e grau 1 em 38,3 por cento. A média para o tempo de regressão completa do bloqueio motor foi 377,9 ñ 68,5 minutos. A média para o tempo da primeira queixa espontânea de dor foi 965,1 ñ 371,3 minutos. Os valores médios de PAS, PAD, PAM e FC decresceram significativamente em relação ao controle a partir dos 15 min após a injeção do anestésico local, caracterizando anestesia hipotensiva. Treze pacientes (21,7 por cento) que apresentaram PAS < 65 mmHg e/ou PAM < 50 mmHg receberam vasopressor (etilfedrina) e 4 (6,7 por cento) que apresentaram FC < 50 bpm receberam atropina. Não foi necessária transfusão sangüínea em nenhum paciente. Conclusões - O bloqueio peridural torácico com ripovacaína a 0,5 por cento e sufentanil 15 µg, associado à sedação com propofol em infusão contínua, constitui método de anestesia hipotensiva de boa qualidade para cirurgias plásticas combinadas envolvendo mama, abdômen, glúteos e lipoaspiração. A monitorização contínua dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios e o controle dos efeitos do bloqueio sobre estes parâmetros são indispensáveis para o sucesso e a segurança da técnica

Sedação com propofol e alfentanil para litotripsia extracorpórea por ondas de choque / Propofol and alfentanil sedation for extracorporeal shock wave lithotripsy / Sedación con propofol y alfentanil para litotripsia extracorpórea por ondas de choque

Justificativa e Objetivos - Este estudo não-comparativo tem por objetivo pesquisar as doses adequadas de propofol e alfentanil em sedação para litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) bem como o tempo necessário para a alta hospitalar. Método - Foram observados 24 pacientes consecutivos de ambos os sexos submetidos a LEOC em regime ambulatorial, com estado físico ASA I ou II, sob sedação por via venosa com propofol na dose inicial de 1 mg.kgðû, seguida de infusão contínua com velocidade variável, e alfentanil na dose inicial de 15 µg.kgðû, seguida de bolus adicionais de 5 µg.kgðû conforme as necessidades clínicas. Monitoração de SpO2, PAS, PAD e FC por método nãoðinvasivo e alta hospitalar conforme critérios propostos por Kortilla para pacientes ambulatoriais. Resultados - A duração média dos procedimentos foi de 46,8 ñ 12,8 minutos. As doses totais médias de propofol e de alfentanil foram respectivamente de 59,0 ñ 17,9 µg.kgðû.minðû e 0,38 ñ 0,14 µg.kgðû.minðû. Alta hospitalar em até 60 minutos em 58,3 por cento dos casos; de 61 a 90 minutos em 20,9 por cento; de 91 a 120 minutos em 12,5 por cento; e acima de 120 minutos em 8,3 por cento. Ocorreu dessaturação do sangue arterial (SpO2 < ou = 85 por cento) em pelo menos uma ocasião em 45,8 por cento dos pacientes, com rápida recuperação após fornecimento de oxigênio a 100 por cento. Conclusões - A sedação com propofol e alfentanil nas doses relatadas para LEOC constitui método prático, efetivo e seguro desde qie adotadas medidas para monitorização e atendimento a complicações cardiorrespiratórias que podem ocorrer no curso do procedimento

Métodos no habituales para la reconstrucción de la región mamaria en pacientes poco comunes / Unusual methods for reconstruction of the mammary region in uncommon patients

Se presentan dos formas de reconstrucción de la zona mamaria, en pacientes de sexo femenino, una portadora de mastectomía derecha, post cáncer mamario, con la característica de presentar Factor antinúcleo positivo que contraindica el uso de expansores tisulares y prótesis de siliconas para su tratamiento...y otra, portadora de secuelas de nueve intervenciones por un carcinoma sebáceo ubicado en la piel de la mama izquierda, a la que no se podían realizar procedimientos que impidiesen el control oncológico de la región, dada el alta capacidad recidivante de dicha neoplasia...Se efectuaron una bipartición mamaria en el primer caso y una amplia resección y cobertura temporaria, para luego realizar un colgajo látero-abdominal de Drever, en el segundo. Se detallan los caminos para conseguir adecuada cobertura de cada una de las regiones mamarias en pacientes de estas características

Bloqueio peribulbar com ropivacaina: influência da hialuronidase sobre a qualidade do bloqueio e a pressäo intra-ocular / Peribulbar block with ropivacaine: effects of hyaluronidase on blockade quality and intraocular pressure

Justificativa e objetivos - Alguns estudos têm relatado melhoria da qualidade do bloqueio peribulbar com o emprego de hialuronidase, enquanto outros concluem pela ausência de efeito. O objetivo deste estudo foi investigar a influência da hialuronidase sobre a pressão intra-ocular (PIO) e a qualidade do bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1 por cento. Método - Quarenta pacientes submetidos à cirurgia de catarata foram distribuídos de forma aleatória em dois grupos e submetidos a bloqueio peribulbar com 7ml de ropivacaína a 1 por cento em técnica de dupla punção, com hialuronidase 50UI.ml-1 no Grupo A(n=20) e sem hialuronidase no Grupo B(n=20). As medidas de PIO foram realizadas com tonômetro de aplanação de Perkins em quatro momentos: MO=antes do bloqueio (controle); M1=1 min após o bloqueio; M2=5 min após o bloqueio; M3=15 min após o bloqueio. A qualidade foi avaliada pelo médico Nicoll, baseado na redução da motilidade do globo ocular. Resultados - As médias de PIO (mmHg) antes do bloqueio foram semelhantes nos dois grupos: 16ñ2,1 (A) vs 16,4ñ3,3 (B). Após o bloqueio, as médias de PIO foram significativamente menores no Grupo A em relação ao Grupo B nos três momentos: M1=11,7ñ2,4 vs 17,9ñ3,6; M2=8,2ñ1,9 vs 14,1ñ4,0; M3=5,3ñ2,1 vs 10,2ñ3,1. O comportamento intragrupos também foi diferente. No Grupo A, as médias de PIO foram significativamente menores em relação ao controle nos três momentos após o bloqueio; no Grupo B a média de PIO elevou-se em M1 e foi significativamente inferior ao controle em M2 e M3. As médias para os índices de motilidade do globo ocular (Nicoll) foram significativamente menores no Grupo A em relação ao B nos três momentos: M1=2,55 vs 3,65; M2=0,25 vs 2,2; M3=0,00 vs 1,00. Conclusões - Quando se emprega solução de ropivacaína a 1 por cento adicionada de hialuronidase 50Ui.ml-1 em bloqueio peribulbar, os valores da PIO são menores e a qualidade do bloqueio é melhor do que se utiliza ropivacaína a 1 por cento sem hialuronidase

Reconstrucción tridimensional en fracturas nasales como método complementario / Reconstruction three-dimensional in nasal fractures

Ante los resultados radiológicos dudosos o negativos, frecuentes en la práctica diaria para el diagnóstico de una fractura de huesos propios nasales, se utiliza el buen criterio clínico en el tratamiento de las mismas. Tales dificultades nos llevaron a buscar una nueva indicación como método complementario para lograr una mayor clarificación diagnóstica. En el siguiente trabajo prospectivo se agregó a la tomografía computada bidimensional, la reconstrucción tridimensional facial, logrando en todos los casos estudiados reproducir con exactitud las características anatómicas lesionads, ayudando a mejorar la percepción previa y la identificación del trazo fracturario, pudiendo clasificarlas y mejorar un planeamiento resolutivo de las mismas en tiempo y resultado

Pressäo intraocular durante bloqueio peribulbar com ropivacaína ou bupivacaína: estudo comparativo / Intraocular pressure during peribulbar block with ropivacaine or bupivacaine: a comparative study

Justificativa e objetivos: a bupivacaína a 0,75 por cento e a ropivacaína a 1 por cento têm sido utilizadas para bloqueios oftálmicos. O presente estudo teve por objetivo comparar os efeitos sobre a pressäo intraocular (PIO) do bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1 por cento e bupivacaína a 0,75 por cento em condiçöes padronizadas. Método: foram observados 40 pacientes com estado físico ASA I, II ou III submetidos a cirurgia de extraçäo de catarata e implante de lente intraocular em regime ambulatorial, sob bloqueio peribulbar com técnica de dupla punçäo. Foram alocados em dois grupos conforme o anestésico local utilizado: grupo R (n-20), ropivacaína a 1 por cento; grupo B (n=20), bupivacaína a 0,75 por cento). O volume total foi de 7ml e utilizou-se hialuronidase 50Ul.ml(elevado a menos um) associada à soluçäo e baroftalmo por 10 minutos em ambos os grupos. Medidas da PIO foram realizadas com tonômetro de aplanaçäo em quatro momentos: Mo= pré-bloqueio; M1 = 1 minuto após o bloqueio; M2= 5 minutos após o bloqueio; M3= 15 minutos após o bloqueio. Resultados: as médias obtidas para a PIO (mmHg) a partir do primeiro minuto após o bloqueio foram significativamente menores no grupo R relativamente ao grupo B: M1= 13,4ñ3,2 vs 20,8ñ4,7; M2= 10,9ñ3,7 vs 14,4ñ3,8; M3 = 7,7ñ4,0 vs 10,5ñ3,1. O comportamento intragrupos também foi diferente para cada anestésico. No grupo R, as médias de PIO foram significativamente menores em relaçäo ao controle nos três momentos após o bloqueio. No grupo B, a média de PIO elevou-se significativamente no momento 1 e só no momento 3 tornou-se inferior ao controle. Conclusöes: o bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1 por cento associada a hialuronidase e baroftalmo é superior ao obtido com bupivacaína a 0,75 por cento nas mesmas condiçöes, no que concerne à diminuiçäo da PIO em cirurgia intraocular. Ë possível que, além do relaxamento dos músculos extraoculares, contribua para este efeito sobre o PIO a vasoconstriçäo própria da ropivacaína, resultando em diminuiçäo do volume sanguíneo na coróide

Pressäo intraocular durante bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1 por cento / Intraocular pressure under peribulbar block with 1 per cent ropivacaine

Justificativa e objetivos: o presente estudo näo-compativo tem por finalidade verificar a possível influência do bloqueio peribulbar com ropivacaína sobre a pressäo intraocular (PIO). Método: participaram do estudo 20 pacientes com estado físico ASA I, II e III submetidos a cirurgia de extraçäo de catarata e implante de lente intraocular em regime ambulatorial, sob bloqueio peribulbar (dupla punçäo) com soluçäo de ropivacaína a 1 por cento contendo hialuronidase 50 Ul.ml(elevado a menos 1), volume total 7ml. Foram efetuadas medidas de PIO com tonômetro de aplanaçäo em quatro momentos: MO) antes do bloqueio (controle); M1) um minuto após o bloqueio; M2) cinco minutos após o bloqueio; M3) quinze minutos após o bloqueio. Resultados: as médias obtidas para a PIO (mmHg) foram: MO=16,33ñ3,07;M113,61ñ4,03;M2=10,72ñ3,74;M3=7,39ñ3,57. As diferenças foram significativas quando comparadas as médias dos momentos 1, 2 e 3 tanto com a da medida inicial como entre si. Conclusöes: os resultados demonstraram que ocorre reduçäo da PIO após bloqueio peribulbar com ropivacaína, associada a hialuronidase e colocaçäo de peso baroftalmo