El triaje en pandemia: fundamentos éticos para la asignación de recursos de soporte vital avanzado en escenarios de escasez / Pandemic triage: ethical foundations for the allocation of advanced life support resources in scarcity scenario

Las pandemias y otras catástrofes de alto impacto sanitario azotan periódicamente a la humanidad, aumentando desproporcionadamente la demanda por atención en servicios de urgencia, unidades de cuidados intensivos y medios de soporte vital avanzado. Este desequilibrio obliga a una compleja toma de decisiones en que se deben asignar recursos proporcionalmente escasos en relación a una gran demanda. Así, los equipos clínicos asistenciales necesitan actuar bajo criterios consensuados, que orienten sus decisiones y alivien la pesada carga moral de seleccionar pacientes para terapias, en detrimento de otros. El triaje es una estrategia que permite establecer, bajo racionalidades propias a cada escenario, objetivos y criterios que faciliten la toma de decisiones complejas para el logro del mejor resultado. Estas estrategias deben considerar el marco de valores intangibles que apreciamos y que nos identifican cultural y socialmente, como son el respeto a la vida, la igualdad, la justicia y la libertad. Sin embargo, en escenarios excepcionales como el de la actual pandemia COVID-19, en que el sistema sanitario puede no dar abasto, deberán establecerse objetivos prioritarios, como salvar la mayor cantidad de vidas, del modo más humano, justo y eficiente posible. A la vez, deberán redefinirse jerarquías en los valores y principios clásicos de la práctica clínica cotidiana, adecuadas a la catástrofe sanitaria, bajo una ética propia de la salud pública, el mayor bien para la mayoría y el mejor cuidado de los que no pueden ser curados.

Pandemics and other global disasters regularly overwhelm humankind. These catastrophic events suddenly increase demand for health-care in emergency services, intensive care units, and for advanced life support devices. This imbalance requires complex decision-making in which scarce resources must be allocated in relation to high demand. Thus, health-care teams need to act under consensus criteria that guide their decisions and alleviate the heavy moral burden of selecting patients for therapies, excluding others. Triage is a strategy that allows to establish, under appropriate rationalities, objectives and criteria that facilitate complex decisions to achieve the best results. These strategies should consider the framework of intangible values that we appreciate and identify us culturally and socially, such as respect for life, equity, justice and freedom. However, in exceptional scenarios such as the current COVID-19 pandemic, where the health system may be overcome, priority goals should focus in order to save as many lives as possible and by mean the most humane, fair and efficient way possible. At the same time, hierarchies of classical values and principles of daily clinical practice should be redefined in an appropriate way to face this catastrophic scenario, under an ethics for public health, the greatest good for the most and the best care of those who cannot be cured.

Gestión clínica y conflicto de intereses / Managed care and conflicts of interest / Gestão clínica e conflito de interesses

Exponemos una definición de lo que entendemos por conflicto de intereses y la influencia que puede tener esta situación mal manejada sobre la relación médico-paciente. Se proporcionan antecedentes que permiten concluir que el conflicto fundamental en la relación clínica es la llamada doble agencia del médico. La bibliografía última en el tema se ha desatado como consecuencia del sistema conocido en Estados Unidos con el nombre de Managed Care. Esa expresión se ha traducido de varios modos: en nuestro medio se conoce como Gestión Clínica. La expresión norteamericana es muy precisa, porque en sus dos palabras quiere significar las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación de care y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente; de otra, su condición de manager, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada doble agencia del médico. Con este nuevo escenario va a cambiar radicalmente el futuro de la profesión médica, en cuya construcción nos parece que los profesionales tienen una responsabilidad indelegable. Estamos a las puertas de un cambio de paradigma en la forma de ejercer la medicina, lo que de todos modos significará un cambio en el contrato social de nuestra profesión.

We want to define what we understand as a conflict of interests and its influence upon the relationship doctor-patient when ill managed. We offer antecedents that allow us to infer that the fundamental conflict in the clinical relationship is the so called doctor's double agency. Bibliography on the subject has increased as a consequence of the system known in the United States as Managed Care. This expression is very precise because its two words imply the two fundamental definitions of a clinician: on one hand, his obligation to care and, therefore, to do his best for his patient; on the other hand, his condition of manager, that is to say, the manager of resources and his need to look over the financial control. This is the subject of the so called doctor's double agency. This new scenery will change the future of the medical profession and we think doctors have an undeniable responsibility. We are at the verge of a paradigmatic change in medical practice which will also mean a change in the social contract of our profession.

Expomos uma definição do que entendemos por conflito de interesses e a influência que pode ter esta situação mal administrada sobre a relação médico-paciente. São proporcionados antecedentes que permitem concluir que o conflito fundamental na relação clínica é a chamada dupla militância do médico. Foi desatada a última bibliografia do tema como consequência do sistema conhecido nos Estados Unidos pelo nome de Managed Care. Essa expressão foi traduzida de vários modos: em nosso meio se conhece como Gestão Clínica. A expressão norte-americana é muito precisa, porque suas duas palavras querem significar as duas funções fundamentais do clínico: de uma parte, a obrigação de care e, portanto, de buscar o melhor para seu paciente; de outra, a condição de manager, quer dizer, de gestor de recursos e da necessidade de que mire no controle do gasto. Este é o tema da chamada "dupla militância do médico". Este novo cenário vai mudar radicalmente o futuro da profissão médica, em cuja construção, segundo nos parece, os profissionais têm uma responsabilidade indelegável. Estamos às portas de uma mudança de paradigma na forma de exercer a medicina que, de todos os modos, significará uma mudança no contrato social de nossa profissão.

Conflicto de intereses en la relación clínica / Conflicts of interest in the clinical setting

En una interesante iniciativa, el Editor de esta Revista ha invitado al Comité de Ética de SONEPSYN a reflexionar y manifestar una opinión sobre el conflicto de intereses en la relación clínica. Exponemos una definición de lo que entendemos por conflicto de intereses y la influencia que puede tener esta situación mal manejada sobre la relación médico-paciente. Se proporcionan antecedentes que permiten concluir que el conflicto fundamental en la relación clínica es la llamada doble agencia del médico. La bibliografía última en el tema se ha desatado como consecuencia del sistema conocido en Estados Unidos con el nombre de Managed Careo. Esa expresión se ha traducido de varios modos: en nuestro medio se conoce como Gestión Clínica. La expresión norteamericana es muy precisa, porque en sus dos palabras quiere significar las dos funciones fundamentales del clínico: de una parte, su obligación de careo y, por tanto, de buscar lo mejor para su paciente, y de otra su condición de manager, es decir, de gestor de recursos, y la necesidad de que mire por el control del gasto. Este es el tema de la llamada doble agencia del médico. Con este nuevo escenario va a cambiar radicalmente el futuro de la profesión médica, en cuya construcción nos parece que los profesionales tienen una responsabilidad indelegable; planteamos que estamos a las puertas de un cambio de paradigma en la forma de ejercer la medicina. Lo que de todos modos significará un cambio en el contrato social de nuestra profesión.

Resección quirúrgica de malformación arteriovenosa hemisférica medial / Surgical resection of medial hemispheric arteriovenous malformation

Las malformaciones arterio-venosas cerebrales (MAV), son un gran desafío para el neurocirujano. La obliteración completa es el objetivo central del tratamiento, independiente de la modalidad terapéutica escogida o la asociación de estas. Un grupo interesante y complejo son las MAVs localizadas en la superficie medial de los hemisferios cerebrales o vecinas a éstos. Este grupo tiende a estar suplido por ramos distales de arterias mayores (cerebral anterior, posterior y coroideas dificultando el tratamiento endovascular. Por otra parte no alcanzan grandes dimensiones y las complicaciones de resección en un tiempo son limitadas. Se presenta una serie de 12 MAVs de superficie medial y/o profundas: 8 varones y 4 mujeres. Edad promedio: 30 años, con rangos de 16 y 50. La sintomatología clínica fue hemorragia en 8 casos y sindrome convulsivo en 4. En el 100 por ciento se logró excéresis completa corroborada por angiografía. Fue necesario reintervenir para completar la deaferentación a 5 enfermos, sin aumento de morbilidad. El 80 por ciento no presenta ningún déficit neurológico incapacitante. Un caso de la región parapeduncular quedó con leve hemiparesia y otro caso de la región paracaudada con discreta bradipsiquia. Un enfermo que debutó con una hemorragia parieto-occipal, luego de la intervención quirúrgica no modificó si déficit campimétrico previo. En dos casos, en que se eligió como abordaje la vía transulcal temporal inferior, la hemianopsia fue la regla. No hubo mortalidad. Siendo nuestros resultados satisfactorios, creemos que el análisis de cada caso en particular y sobre todo la realidad local de cada grupo de trabajo, deben establecer los factores de riesgo y tomar las decisiones en concordancia con esa realidad. La incorporación de neuroradiología intervencionista trae consigo una mejoría en el nivel de análisis y discusión de esta controvertida patología y sin lugar a dudas optimiza el tratamiento de estos enfermos

Cirugía de aneurismas carotídeos paraclinoídeos / Surgery of paraclinoid carotid aneurisms

Los aneurismas carotídeos paraclinoídeos constituyen un grupo especial de aneurismas intracraneanos. Las dificultades en su tratamiento quirúrgico, dadas por su ubicación y las estructuras anatómicas circundantes, obligan a una cuidadosa planificación quirúrgica para obtener resultados satisfactorios. En los últimos 4 años, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Barros Luco Trudeau, hemos operado 13 pacientes portadores de esta variedad de aneurismas. En nuestra serie hay un franco predominio del sexo femenino (11 casos) lo que coincide con lo señalado por la literatura. La forma de presentación en la gran mayoría de nuestros pacientes, fue el de una hemorragia sub-aracnoídea secundaria a ruptura del aneurisma (10 casos); en 2 casos de debió a la ruptura de un aneurisma de otra localización resultando el aneurisma paraclinoideo un hallazgo angiográfico y, una de nuestras pacientes, debutó con un súbito compromiso visual. En este grupo de aneurismas, 4 pacientes presentaban la variedad carótido oftálmica, 8 pacientes tenían variedad hipofisiaria superior y 1 presentó variedad clinoídea. En todos ellos se efectuó una clinoidectomía anterior. Nuestros resultados fueron buenos en 10 casos, regulares en 2 y una paciente falleció en el postoperatorio inmediato

Fracturas del seno frontal: enfoque neuroquirúrgico / Frontal sinus injuries: neurosurgical focusing

Injurias del cráneo y las meninges; frecuentemente ocurren concomitantes con el TEC. Las fracturas del seno frontal son un tópico importante de estas lesiones. Controversias sobre el tratamiento quirúrgico vs. el conservador son todavía evidentes en la literatura más reciente. Como son diferentes especialistas los que tratan esta patología, los consensos se alejan más todavía. Por otra parte el diagnóstico y tratamiento de las fracturas del seno frontal está aún en desarrollo. Dependiendo la literatura que se revise, los criterios para tratar estas lesiones son variables. Parte de esto está condicionado, por el reducido número de pacientes y el corto período de seguimiento de las series inicialmente publicadas. Además la disponibilidad, cada vez mayor de técnicas de imagen de alta definición, ha ocasionado que se pueda realizar un diagnóstico más acusioso de la extensión de estas fracturas y por ende plantear conductas terapéuticas más acertadas. En este trabajo presentamos un flujograma terapéutico empleado en 29 casos de fracturas del seno frontal, originado de una revisión crítica de la literatura y de la experiencia adquirida, durante los últimos cuatro años de trabajo (1992-1996) en un servicio de urgencia metropolitano; caracterizado por una alta incidencia de patología traumática. Nuestro enfoque está basado fundamentalmente en la localización anatómica, la severidad y el grado de desplazamiento de la fractura y la presencia de brecha osteomeningea (BOM) y/o fístula licuórica; que sumamos al criterio aprendido con colegas otorrinolaringólogos respecto a la importancia del involucro del ducto frontonasal en estas lesiones; nos han permitido una evolución conceptual, individualizándo los casos, pero al mismo tiempo tomando decisiones escalonadas en base a una mejor comprensión de esta compleja y controvertida temática que es parte importante del traumatismo de la fosa craneal anterior. Creemos así mismo, posible desprender algunos criterios de utilidad para el manejo del seno frontal durante la craneotomía frontal, habitual en procedimientos neuroquirúrgicos electivos y los cada vez más frecuentes accesos ampliados a la base del cráneo. Incidencias de complicaciones en estas intervenciones, no han sido muy bien documentadas, pero no hay duda de su existencia

Reparación precoz en un tiempo del piso anterior traumático / Early repair at one time of the traumatic anterior floor

Las lesiones craneofaciales complejas y el Piso Anterior Traumático; han sido tradicionalmente enfrentadas en etapas diferentes, justificadas por el riesgo de infección y deterioro neurológico. Recientemente se ha puesto énfasis en la corrección inmediata y total de estas lesiones. Convencidos de la mejoría potencial en el resultado neurológico, funcional y estético, con reducción del tiempo de hospitalización y complicaciones de la terapia tradicional; iniciamos un estudio y seguimiento controlado, para evaluar si la reparación temprana, puede realizarce con morbi-mortalidad aceptables. 19 pacientes, admitidos entre Octubre de 1992 y 1995, con un trauma craneofacial complejo, son intervenidos quirúrgicamente en equipo combinado. Se efectuaron Rx. de cráneo y cara y TAC tutorizada en el 100 porciento. Los varones son los más afectados (89, 5 porciento), entre 21 -40 años (63,1 porciento) e involucrados en agresiones físicas (42, 1 porciento) y accidentes vehiculares (31, 5 porciento). Al ingreso 15 enfermos (78, 9 porciento) tenían un Glacow: 12-15; y un caso un Glascow menor a 8. Las fracturas craneofaciales fueron multiples, fronto-orbitarias (95,7 porciento), frontales (84,2 porciento), del seno frontal (63,1 porciento) y un 36,8 porciento) eran expuestas. Las lesiones intracraneanas: laceración dural (84,2 porciento), neumoencéfalo (73,6 porciento), contusiones cerebrales (52,6 porciento), 8 casos tenían un hematoma extradural (42,1 porciento) y un 26,3 porciento fístula de LCR. Son operados en forma precoz 16 pacientes (84,2 porciento). Los resultados se evalúan al 1º, 3º y 6º meses. Se destaca en la técnica quirúrgica, el beneficio de la Craneotomía Supraorbitaria en bloque y el acceso transinual osteoplástico. Se enfatiza la cranealización del seno frontal y la inversión del flap pediculado se pericráneo; completando con una reconstrucción anatómica de los planos involucrados. El resultado neurológico, evidenció buena recuperación en el 89,4 porciento, con un GOS: 5. Funcional y estéticamente 31, 5 porciento excelentes, y 47,3 porciento buenos. Un caso tuvo complicación infecciosa, osteomielitis y reabsorción ósea. La tasa de infección precoz es de 5,2 porciento y 0 porciento de infección tardía. No se ha documentado ninguna fístula de LCR post-operatoria. El promedio de seguimiento es de 9,9 meses (1-36 meses)