Evaluación de una historia médica en un servicio de cirugía general / Medical record evaluation in a general surgery service

Después de haber presentado la ponencia sobre "Calidad de Atención Médica", en la Asamblea Ordinaria anual de la Federación Médica Venezolana, el año pasado, decidimos elaborar un modelo de evaluación aplicable al Departamento de Cirugía del Hospital Miguel Pérez Carreño del IVSS, donde trabajamos, y lo usamos en el servicio de Cirugía IV. El método empleado fue el de transcribir a una hoja especialmente preparada, la información de cada una de las historias estudiadas. Estas fueron escogidas por muestreo al azar, basado en el dígito terminal del 0 al 9. En este estudio solo tomamos los pacientes operados de cirugía electiva, excluimos los no operados o los operados de emergencia, pues en algunos de ellos no estaban registradas todas las variables propuestas. Estudiamos 44 historias del primer semestre de 1987, que corresponden al 8% del total. La hoja de evaluación está dividida en tres aspectos: médico, enfermería e historias médicas. En la primera se estudian veinte variables y en las otras dos, tres de cada una. Puntuamos cada variable en la siguiente forma: excelente 4 puntos, buena 3, regular 2 y deficiente 1. Las metas son: para la parte médica 80, y para enfermería e historias médicas 12 cada una. Nuestro estudio dió un promedio de 58 para la parte médica (72%), para enfermería 5 (45%) e historias médicas 9 (75%). En la parte médica dos variables estuvieron muy bajas, Anatomía Patológica (34%) y la hoja de operación (36%), debido a que la estancia postoperatoria que es de 3,88 días no permitió que los informes llegaran a la historia antes de egresar los pacientes..

Cirugía de colédoco terminal / Surgery of the choledocal end

1. Del total de la población, el 10% padece de colelitiasis, por encima de los 40 años el 20% y después de los 80 el 33%. 2. De los pacientes con colelitiasis el 15 al 25% padecen de coledocolitiasis u odditis. 3. Se describen las distintas partes del arbol biliar, su longitud y calibre. 4. La odditis secundaria a litiasis es el 90% y la primaria 10%. 5. Más del 70% de los pacientes con coledocolitiasis y odditis son menores de 50 años y la relación entre mujeres y hombres es de 4:1. 6. El 56% de ellos presentó episodios de ictericia y el 30% fiebre. 7. En todos hubo dolor en hipocondrio derecho, brusco en el 84% y severo en 76%. En los síndromes de colestasis las fosfatasas alcalinas ascienden en el 60%, la amilasemia en 46% y hay desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria en 22%. 9. Los procedimientos complementarios son: ecosonografía, la tomografía axial y la colangiografía retrógrada. 10. Durante el acto operatorio son indispensables: la colangiografía operatoria, la exploración del colédoco, cuando es necesaria, y la medición de la presión biliar para diferencial si la patología del oddi es orgánico o funcional. 11. Para el tratamiento de la patología del colédoco terminal no neoplásica las operaciones más comúnmente empleadas son: la papiloplastia y las anastomosis biliodigestivas. 12. Las complicaciones de las papiloplastias ocurren en el 20% de los pacientes, de este universo son 10% infecciones de la herida, numopatías 9%, evisceraciones y eventraciones 6%, pancreatitis 3%, fístulas biliares 2% y otras. 13. Las complicaciones de las colédoco duodeno anastomosis son el 12%, del total de ellas el 6% son infecciones de la herida, 5% colangitis tardías y otras. 14. La mortalidad de ambas operaciones oscila entre 3 y 4%