Performance evaluation of hospitals that provide care in the public health system, Brazil / Avaliação de desempenho de hospitais que prestam atendimento pelo sistema público de saúde, Brasil

OBJECTIVE To analyze if size, administrative level, legal status, type of unit and educational activity influence the hospital network performance in providing services to the Brazilian Unified Health System.METHODS This cross-sectional study evaluated data from the Hospital Information System and the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (National Registry of Health Facilities), 2012, in Sao Paulo, Southeastern Brazil. We calculated performance indicators, such as: the ratio of hospital employees per bed; mean amount paid for admission; bed occupancy rate; average length of stay; bed turnover index and hospital mortality rate. Data were expressed as mean and standard deviation. The groups were compared using analysis of variance (ANOVA) and Bonferroni correction.RESULTS The hospital occupancy rate in small hospitals was lower than in medium, big and special-sized hospitals. Higher hospital occupancy rate and bed turnover index were observed in hospitals that include education in their activities. The hospital mortality rate was lower in specialized hospitals compared to general ones, despite their higher proportion of highly complex admissions. We found no differences between hospitals in the direct and indirect administration for most of the indicators analyzed.CONCLUSIONS The study indicated the importance of the scale effect on efficiency, and larger hospitals had a higher performance. Hospitals that include education in their activities had a higher operating performance, albeit with associated importance of using human resources and highly complex structures. Specialized hospitals had a significantly lower rate of mortality than general hospitals, indicating the positive effect of the volume of procedures and technology used on clinical outcomes. The analysis related to the administrative level and legal status did not show any significant performance differences between the categories of public hospitals.

OBJETIVO Analisar se porte, esfera administrativa, natureza jurídica, tipo de unidade e atividade de ensino influenciam o desempenho de rede hospitalar prestadora de serviços ao Sistema Único de Saúde.MÉTODOS Neste estudo transversal foram avaliados dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalares e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde de 2012, no estado de São Paulo, Brasil. Foram calculados indicadores de desempenho como: relação de pessoas por leito; valor médio da autorização de internação hospitalar paga; taxa de ocupação hospitalar; tempo médio de permanência; índice de rotatividade; e taxa de mortalidade hospitalar. Dados foram expressos em média e desvio-padrão. Os grupos foram comparados utilizando-se análise de variância (ANOVA) e correção de Bonferroni.RESULTADOS A taxa de ocupação hospitalar em hospitais de pequeno porte mostrou-se inferior a de hospitais de porte médio, grande e especial. Observaram-se maiores taxas de ocupação hospitalar e índice de rotatividade nos hospitais com atividade de ensino. A taxa de mortalidade hospitalar apresentou-se inferior nos hospitais especializados, em comparação com hospitais gerais, apesar da maior proporção de internações de alta complexidade. Não foram observadas diferenças entre hospitais da administração direta e indireta para a maioria dos indicadores analisados.CONCLUSÕES O estudo indicou a importância do efeito escala para a eficiência, de modo que hospitais de maior porte apresentaram desempenho superior. A presença de atividades de ensino determinou maior desempenho operacional, ainda que tenha se associado à importante utilização de recursos humanos e de estrutura de alta complexidade. Os hospitais especializados apresentaram taxa de mortalidade hospitalar sensivelmente inferior a de hospitais gerais, indicando o efeito positivo do volume de procedimentos e da tecnologia empregada sobre o desfecho clínico. As análises relativas à esfera administrativa e à natureza jurídica não mostraram diferenças significativas de desempenho entre as categorias de hospitais públicos.

Desenvolvimento e aplicação de metodologia para dimensionamento do corpo clínico em um hospital de ensino do município de São Paulo / Development and application of methodology for dimensioning medical staff in a teaching hospital in São Paulo

O adequado dimensionamento de recursos humanos em instituições hospitalares tem se mostrado essencial para o alcance de resultados nestas organizações. No entanto, ainda que inúmeros estudos sejam publicados abordando o tema, poucos trabalhos referem-se ao dimensionamento do corpo clínico, apesar da expressiva participação dos médicos no contingente de trabalhadores, da importância deles no cuidado e da relevãncia em relação ao dispêndio financeiro em folha de pagamento. Neste contexto, o presente estudo descreve uma metodologia para dimensionar a necessidade de médicos e estimar custos, a partir de dados de produção e capacidade operacional. Também foi demonstrada a aplicação desta metodologia a seis especialidades médicas selecionadas, a fim de se comparar necessidade com quantidades existentes, em termos de carga horária, número de médicos, e custos. É interessante observar que o estudo procurou considerar as características de ensino do hospital. Isto foi possível em virtude da observação local e da aferição de tempos emsituação real, as quais incorporaram intrinsecamente o tempo destinado à orientação e discussão de casos e não apenas o período de atendimento classicamente mencionado na literatura. O estudo concluiu que, no hospital estudado, a simples readequação de carga horária, com melhor distribuição do tempo entre especialidades e tipos de atendimento, permitiria corrigir distorções de disponibilidade e resultaria em economias financeiras, as quais poderiam representar aumento salarial ou realocação de recursos para outros setores hospitalares.

Rastreamento de lesões precursoras do carcinoma espino-celular anal em indivíduos portadores do HIV / Tracking precursor lesions of anal squamous cell carcinoma in individuals with HIV

INTRODUÇÃO: O carcinoma espino-celular do canal anal é doença que atinge os adultos de meia idade e corresponde a 4 por cento dos cânceres do trato gastrointestinal baixo. Na população geral a incidência é de 1 em 100.000 habitantes, e entre os homens que fazem sexo com homens essa incidência atinge 35 por 100.000 habitantes, sendo que os portadores de HIV têm esse risco duplicado (70 por 100.000 habitantes). MÉTODO: Foi realizada revisão da literatura com consulta nos periódicos das bases Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs cruzando os descritores Rastreamento, Lesões pré-cancerosas, Neoplasias do ânus e HIV. Além da revisão bibliográfica, foi adicionada a este trabalho a experiência pessoal dos autores, e a obtida no Departamento de Gastroenterologia - Divisão Cirúrgica, no ICESP - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio Frias de Oliveira, no Departamento de Moléstias Infeciosas - Casa da AIDS e no Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, SP, Brasil. CONCLUSÕES: HIV+ é um grande fator de risco no desenvolvimento de carcinoma espino-celular anal em indivíduos infectados por HPV. A avaliação desses pacientes não deve se restringir à erradicação de condilomas, mas principalmente incluir o rastreamento de lesões displásicas subclínicas potencialmente neoplásicas. Apesar dos métodos de rastreamento ainda não serem ideais, o grande benefício do rastreamento baseia-se no fato de oferecer acompanhamento rigoroso, tornando possível à prevenção ou detecção cada vez mais precoce do carcinoma espino-celular anal.

INTRODUCTION: Squamous cell carcinoma of the anal canal is a disease that affects the middle-aged adults and accounts for 4 percent of cancers of the gastrointestinal tract below. In the general population the incidence is 1 in 100,000, and among men who have sex with men the incidence is 35 per 100,000 inhabitants, those with HIV have doubled this risk (70 per 100,000 inhabitants). METHODS: Was performed literature review in consultation with periodic Medline / Pubmed, Lilacs and Scielo crossing Trackingm, Precancerous conditions, Anus neoplasms and HIV descriptors. Besides the review,was added to this work the authors'personal experiences, and obtained at the Department of Gastroenterology - Surgical Division, in ICESP - Cancer Institute of the State of São Paulo Octavio Frias de Oliveira, in Department of Diseases Infectious - House of AIDS and in the Department of Coloproctology, Hospital das Clinicas, University of São Paulo, Brazil. CONCLUSIONS: HIV + is a major risk factor in developing squamous cell carcinoma anal in individuals infected with HPV. The evaluation of these patients should not restrict itself to the eradication of warts, but mainly include the screening of subclinical dysplastic lesions potentially neoplastic. Despite the screening methods are still not ideal, the great benefit of screening is based on the fact offer closely monitored, making possible the prevention or detection of increasingly early anal squamous cell carcinoma.

Excisão total do mesorreto por laparoscopia / Total mesorectal excision by laparoscopy

INTRODUÇÃO: O tratamento cirúrgico do câncer do reto passou por grande refinamento técnico após a incorporação da excisão total do mesorreto. A possibilidade de tratamento por laparoscopia ainda permanece como motivo de controvérsia. Assim, uma revisão atualizada do assunto é pertinente para ajudar a orientar a conduta aos pacientes com esse tumor. MÉTODO: Foram consultadas as bases de dados disponíveis pelo Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs cruzando os seguintes unitermos: câncer colorretal, laparoscopia, cirurgia. CONCLUSÃO: Até a presente data, ainda permanece motivo de controvérsia se o tratamento do câncer de reto deve ser realizado de forma rotineira por laparoscopia. Não existem dados na literatura que suportem a realização minimamente invasiva da excisão total do mesorreto para o tratamento do câncer de reto fora de protocolo de pesquisa, especialmente pela ausência de índices de sobrevida e de recidiva local com pelo menos cinco anos de seguimento.

INTRODUCTION: Surgical treatment of rectal cancer has undergone great technical refinement after total mesorectal excision. The possibility of laparoscopic approach still remains controversial. Thus, an updated review of the matter is relevant to help to guide physicians in surgical treatment. METHOD: It was done an extensive review of papers on databases available through Medline / Pubmed, Lilacs and Scielo crossing the following keywords: colorectal cancer, laparoscopic surgery, surgery. CONCLUSION: To date, there still remains a matter of controversy whether the treatment of rectal cancer should be routinely performed by laparoscopy. There are no published data that support the achievement of minimally invasive total mesorectal excision for rectal cancer treatment outside the research protocol, notably a lack of survival rates and local recurrence with at least five years of follow-up.

Método laparoscópico no diagnóstico e extensão da carcinomatose peritoneal / Laparoscopy in diagnosis and extension of peritoneal carcinomatosis

INTRODUÇÃO: O método laparoscópico é efetivo no diagnóstico e verificação do estádio das neoplasias malignas intra-abdominais e permite a exploração do comprometimento da serosa gástrica, folhetos peritoneais parietal e visceral, fígado, epíplons, cavidade pélvica e outros órgãos da cavidade abdominal, e coleta de líquido ascítico. OBJETIVO: Relatar a técnica do método videolaparoscópico e como realizá-lo com vistas à carcinomatose peritoneal. MÉTODO: Após a introdução sob visão direta do trocarte na região da cicatriz umbilical, esvazia-se a ascite ao máximo. Coleta-se fluido peritoneal para realização de exame citológico, evitando-se contaminação com sangue para não diminuir a sensibilidade do método. Se não houver ascite, pode-se realizar o lavado peritoneal. As liberações de bridas e aderências podem ser realizadas previamente à exploração da cavidade e também várias biópsias do peritônio parietal, diafragma, omento e cavidade pélvica para confirmação. Para se determinar se o paciente é candidato à peritoniectomia e/ou quimioterapia hipertérmica intra-abdominal, realiza-se o índice de carcinomatose peritoneal, tendo-se por base a distribuição e o tamanho dos nódulos. Para que isto ocorra é essencial a utilização de mesa operatória com capacidade de se mover para as posições de Trendelenburg, proclive e laterais. CONCLUSÃO: O método laparoscópico apresenta-se bom para se avaliar ascite, metástases hepática e peritoneal, podendo atingir eficiência, sensibilidade e especificidade de até 100 por cento para os referidos atributos. Ele deve ser realizado quando existir suspeita clínica de difusão intraperitoneal da neoplasia não confirmada pelos métodos diagnósticos por imagem.

INTRODUCTION: The laparoscopic procedure is effective in the diagnosis and verification of level of intra-abdominal malignancies and allows exploration of commitment of the serosa, parietal and visceral peritoneum, liver, epiíplon, pelvic cavity and other organs of the abdominal cavity, and permit to deal with ascites. AIM: To describe laparoscopic technique and method to accomplish the peritoneal carcinomatosis status and indications for peritoniectomies. METHODS: After the introduction of the trocar under direct vision in the region of the umbilicus it is possible to empty ascites to the fullest, and collect material for cytological examination, avoiding contamination with blood. If there is no ascites, peritoneal lavage can be performed. Releases adhesions and adhesions can be also done prior to the operation of the cavity and also several biopsies of parietal peritoneum, diaphragm, omentum and pelvic cavity for confirmation. To determine whether the patient is a candidate for peritoniectomy and / or intra-abdominal hyperthermic chemotherapy, it can permit the realization of index of peritoneal carcinomatosis. For this to occur is essential to use the operating table with the ability to move the positions of Trendelemburg, proclivity and sides. CONCLUSION: The laparoscopic method is good to evaluate ascites, hepatic and peritoneal metastases, and may achieve efficiency, sensitivity and specificity of 100 percent for these attributes. It should be performed when there is clinical suspicion of intraperitoneal dissemination, but no diagnostic imaging confirmation.

Transanal endoscopic microsurgery (TEM): a minimally invasive procedure for treatment of selected rectal neoplasms / Microcirurgia endoscópica transanal (TEM): um procedimento minimamente invasivo para o tratamento de neoplasias selecionadas do reto

Transanal endoscopic microsurgery (TEM) provides a minimally invasive alternative to radical surgery for excision of benign and malignant rectal tumors. TEM aims to provide an alternative to conventional abdominal surgery (low anterior resection or abdominoperineal amputations), which carries not inconsiderable morbidity and mortality. Based on review of the literature and in the authors experience, this review present the method and indications for TEM.

A microcirurgia endoscópica transanal (TEM) é procedimento alternativo minimamente invasivo ao tratamento cirúrgico radical para excisão de tumores benignos e malignos do reto. Ela oferece possibilidade operatória aos procedimentos cirúrgicos convencionais (ressecção anterior baixa ou amputações abdominoperineais), as quais acarretam alta morbimortalidade. Baseada na revisão da literatura e na experiência própria dos autores, esta revisão tem por objetivo apresentar o método e as indicações para a TEM.

Estenose arterial pós-transplante hepático: tratamento com angioplastia transluminal percutânea / Arterial stenosis after liver transplantation: treatment by transluminal percutaneous angioplasty

Vascular complications after liver transplantation include oclusion or stenosis at the sites of anastomosis in the hepatic artery; portal vein, and vena cava. Balloon angioplasty of these stenosis carries little risk and is a useful procedure for the treatment of these problems. The purpose of this paper was to assess whether percutaneous transluminal angioplasty can help to prolong allograft survival and impruve allograft function in patient with hepatic artery stenosis after liver transplantation. We report a 43-year-old male with stenosis of hepatic artery anastomosis after liver transplantation. An abrupt elevation of liver enzymes and serum bilirrubin levels was noted on the fifth postoperative month. The patient underwent percutaneous liver biopsy, which revealed important ductal depletion due to hypoperfusion, even though Doppler ultrasound examination demonstrated arterial flow. An angiogram confirmed severe stenosis of the arterial anastomosis with poor intraparenchymal arterial perfusion pattern. In an attempt to preserve the graft, a percutaneous transluminal angioplasty was performed using microballoons mounted on a hydrophylic micro guidewire. Intervention proceeded without complication. Liver enzimes and bilirrubin levels decreased within twenty-four hours of angioplasty. Normal levels were achieved after one week. Seven month after angioplasty, the patient is in a optimal clinical condition with no signs of graft impairment. We conclude that percutaneous transluminal angioplasty of hepatic artery stenosis after liver transplantation is relatively safe and may help decrease allograft loss

Videolaparoscopia em ratos: um novo modelo experimental / Videolaparoscopy in rats: a new experimental model

A introdução da videolaparoscopia e sua progressiva aplicação em procedimentos mais complexos e extensos fez surgir a necessidade do desenvolvimento de modelos experimentais tanto para treinamento de novos cirurgiões quanto para desenvolvimento de estudos experimentais. Inicialmente foram usados animais de grande porte, mas a dificuldade no manuseio e o alto custo destes animais levaram à utilização de animais de menor porte. Nosso estudo inova ao demonstrar um modo de utilização de cinco animais de pequeno porte (ratos) ao mesmo tempo conectados em série utilizando apenas um sistema de insuflação peritoneal

Sepse abdominal e insuficiência de múltiplos órgäos / Abdominal sepsis and multiple organ failure

A insuficiência de múltiplos órgäos é definida como a falência de dois ou mais órgäos e geralmente decorre em conseqüência a traumatismo grave, queimadura, pancreatite, peritonite e sepse. Na grande maioria dos casos ocorre infecçäo grave, acompanhada ou näo de choque séptico e os sinais clínicos de calor (febre, rubor (vasodilataçäo generalizada) e tumor (edema generalizado) estäo presentes. O hipermetabolismo está representado por aumento do gasto energético, aumento do consumo de oxigênio, maior débito cardíaco, maior produçäo de ácido carbônico, maior uso de carboidratos, gorduras e aminoácidos como substrato energético e menor excreçäo urinária de nitrogênio. Com relaçäo à mortalidade, as estatísticas revelam que quando apenas um órgäo é insuficiente, está em torno de 25% a 30%, aumentando para 50% com dois órgäos, 75% com três órgäos e 100% quando quatro órgäos entram em falência. O tratamento visa a correçäo dos distúrbios já instalados e o suporte intensivo aos órgäos íntegros para que näo entre em falência. Neste sentido é fundamental a drenagem de todos os focos sépticos. O suporte metabólico deve obedecer aos princípios de näo fazer mais mal ao paciente, preservar a estrutura e a funçäo dos órgäos, alterar o curso da doença e reduzir a mortalidade

Insuficiência de múltiplos órgäos / Multiple organ failure

A insuficiência de múltiplos órgäos e sistemas (IMOS) é síndrome clínica relativamente nova e deve ser considerada como indentificável precocemente do ponto de vista clínico. É um produto dos avanços tecnológicos dos últimos anos, possibilitando o tratamento de pacientes muito graves. A IMOS ocorre quando dois ou mais órgäos näo podem manter espontaneamente suas funçöes. Esta condiçäo geralmente aparece seguindo um trauma grave, queimadura, sepsis, pancreatite e peritonite. A sepse abdominal permanece como a principal causa da IMOS. No presente capítulo, pretendemos analisar as etapas fisiopatológicas identificadas na IMOS. Os mediadores orgânicos, como a interleucina-1, complemento, PAF, TNF, säo comuns a índrome da Angústia Respiratória do Adulto e a IMOS, e têm um papel central no desencadeamento e manutençäo da IMOS. Säo considerados neste trabalho, também, os fatores de risco para o desenvolvimento de IMOS, assim como a seqüência de orgäos em insuficiência. Insuficiência respiratória, renal e cardiovascular säo as combinaçöes mais freqüentemente encontradas com sepsis, má nutriçäo e alteraçöes metabólicas acompanhando o quadro todo. Estudos recentes mostram-nos que a condiçäo chamada de "hipemetabolismo" é realmente importante e só agora está sendo melhor definida e estendida. Sobre o ponto de vista de tratamento, o aspecto básico é que näo há tratamento específico e que a prevençäo é fundamental. Isto tudo resultou no desenvolvimento de princípios novos sobre suporte metabólico ao doente com IMOS, que säo diferentes so suporte nutricional clássico e têm como objetivo a prevençäo das mudanças orgânicas que ocorrem na vigência de desnutriçäo e dar suporte para manter a estrutura e funçäo dos orgäos. Quando a IMOS se instala, devemos corrigir os déficits já constatados, dar suporte aos sistemas que entraram em insuficiência e manter a funçäo dos órgäos ainda perfeitos. A combinaçäo deste fatores é a chave para a sobrevivência

Emprego do imipenem no tratamento de infecçöes abdominais agudas / The use of imipenem in the treatment of acute abdominal infections

Foram analisados 21 pacientes com infecçöes abdominais agudas de tratamento cirúrgico, nos quais o imipenem/cilastatina foi utilizado como terapia antimicrobiana isolada. O diagnóstico mais freqüente foi a apendicite aguda (10 casos), seguido pela colecistite aguda (5 casos); todos os pacientes estavam em estado grave. O tratamento cirúrgico consistiu de laparotomia ampla, com eliminaçäo do foco infeccioso, lavagem e drenagem amplas da cavidade. O imipenem foi iniciado durante o ato cirúrgico, nas doses de 1,5 a 3,0 g/dia e mantido por até 9 dias. Foram isoladas bactérias de 19 dos 21 casos, sendo mais de uma em 9 pacientes. A resposta clínica, avaliada no terceiro dia de tratamento foi considerada satisfatória em 19/21 casos (90,5%). O impenem/cilastatina foi considerado uma alternativa importante para uso como antimicrobiano isolado em infecçöes cirúrgicas graves

The current state of jejunal autotransplants in cervical esophagoplasty

Vários procedimentos técnicos têm sido propostos para substituiçäo do esôfago cervical e/ou da faringe, após sua ressecçäo. A reconstituiçäo do trânsito esofágico procura conseguir formar um neo-esôfago funcionamente com que se pretende devolver ao paciente um mecanismo de deglutiçäo próximo do normal, evitando-se o refluxo do conteúdo digestivo, bem como "dumping", má-absorçäo e diarréia. Nos casos de esofagectomia sub-total, a reconstituiçäo tem sido realizada principalmente com o cólon ou o estômago. Contudo, tem-se procurado cada vez mais a realizaçäo de resecçöes econômicas preservando o esôfago distal no trânsito digestivo. Neste aspecto particular, auto-transplantes intestinais têm nas duas últimas décadas como opçäo técnica para a resoluçäo desta questäo. O primeiro estudo que serviu de base e modelo para todos os que se sucederam, foi o de Seidenberg e col., em 1959. Todos os demais transplantes realizados basearam-se no implante de uma víscera oca, segmento gástrico, cólico ou de delgado, implantando-o em nível cervical, garantindo seu suprimento vascular através de anastomoses arteriais e venosas com os vasos do pescoço. A medida que a experiência foi aumentando, verificou-se que os segmentos de intestino delgado seriam, pela melhor adequaçäo de calibre e facilidade de ressecçäo, os mais indicados para a substituçäo do esôfago cervical. Deste modo, o autotransplante intestinal para a substituçäo do esôfago cervical passou a ser o método de escolha, principalmente nas ressecçöes radicais de laringe e/ou traquéia, e ainda quando é necessário ressecar o esôfago cervical por afecçöes benignas

Autotransplante de intestino delgado em substituiçäo ao esôfago cervical: indicaçäo, técnica e experiência clínica / Small intestine autotransplantation in substitution to cervical esophagus: indications, technique and clinical experience

O autotransplante intestinal em substituiçäo ao esôfago cervical é apresentado como opçäo técnica na reconstruçäo do trânsito digestivo, após ressecçöes do esôfago cervical. A técnica operatória é descrita, e säo discutidas as indicaçöes do autotransplante e relatados dois casos clínicos nos quais o método foi empregado. Os pacientes operados foram submetidos a avaliaçäo clínica, radiológica, endoscópica, eletromanométrica e anátomo-patológica, concluindo-se pela viabilidade e conveniência do método

Oral feeding in the treatment of upper digestive tract fistulas

É apresentado estudo realizado em sete pacientes portadores de fístula digestiva alta, após anastomose esofagogástrica ou esofagocólica cervical, portadores de afecçäo esofagiana benigna ou maligna. Neste estudo, propöe-se o tratamento destas fístulas baseado no princípio terapêutico dos abscessos bloqueados-drenagem e lavagem contínua-com a ingestäo de líquidos e subseqüentemente sólidos, por via oral, após drenagem eficiente da regiäo. Suspeitou-se a presença de fístula nos diferentes casos entre o terceiro e o 27§ PO(média - 10§PO), através do aparecimento de sinais inflamatórios locais, abscessos ousaída de secreçöes. A confirmaçäo foi dada pela ingestäo do azul de metileno e deglutorama com contraste iodado. O tratamento efetivou-se mediante lavagem do abscesso, abertura da incisäo e limpeza rigorosa da regiäo. A administraçäo de água e chá por via oral iniciou-se num período que variou de zero a 34 dias após o diagnóstico de fístula, passando nos dias subseqüentes a ingestäo gradual de alimentos pastosos e sólidos. Observou-se o fechamento da fístula em um período que variou de quatro a 12 dias após a introduçäo de líquidos por via oral (média-6dias). Conclui-se que esta modalidade terapêutica contribui significativamente para a reduçäo do período de internaçäo, observ ando-se o fechamento mais rápido da fístula e reduçäo de custo no tratamento, desde que o período do emprego de modalidade mais caras de suporte nutricional, como nutriçäo enteral e parenteral, é reduzido