Serie de casos de trasplante hepático ortotópico del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" / Case series of liver transplantation in "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital"

Resumen Objetivo: Analizar los resultados y evolución del programa de trasplante hepático del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia", así como las complicaciones más frecuentes y características de las hepatopatías que llevaron a trasplante hepático. Métodos: Esta es una investigación retrospectiva que involucra la revisión de expedientes clínicos de los pacientes que recibieron un trasplante de hígado entre los años 2009 y 2018 en el Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" en San José, Costa Rica. Se consideraron las siguientes variables categóricas o discontinuas: edad, sexo, nacionalidad, lugar de procedencia, manifestaciones de la hepatopatía, motivo del trasplante, curso clínico postrasplante, comorbilidades, medicamentos empleados, complicaciones, resultados relevantes de exámenes de gabinete y biopsias. Los cálculos estadísticos se llevaron a cabo con paquetes estadísticos STATA, empleando como umbral de significancia estadística un valor de p menor de 0,05. Resultados: La muestra estuvo compuesta de un total de 45 cirugías de trasplante hepático y 44 pacientes que requirieron trasplante de hígado entre abril de 2009 y agosto de 2018, provenientes principalmente de la provincia de San José. El promedio de edad al momento del trasplante para la muestra total fue de 51 años. La hepatopatía que más frecuentemente llevó a trasplante fue la cirrosis etílica, seguida por esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis criptogénica. Las complicaciones de la hepatopatía documentadas previo al trasplante: várices esofágicas, sangrado digestivo alto y síndrome hepatorenal. De los pacientes incluidos en el estudio fallecieron 10 en total, lo cual equivale a 22.7%. Conclusiones: La mortalidad observada en los casos de trasplante hepático analizados fue de 22,7%, la mayoría de los casos fueron llevados a trasplante por hepatopatía relacionada con cirrosis etílica, esteatohepatitis y cirrosis criptogénica.

Abstract Objective. To analyze the outcomes, most frequent complications and characteristics of the patients enrolled in the Liver Transplant Program from the Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia". Methods: This is a retrospective investigation that involves the revision of clinical records from the patients that received a liver transplant between the years 2009 and 2018 in the Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia". The following variables were considered: age, gender, nationality, city of residence, manifestations of the liver disease, reason for the liver transplant, clinical outcomes after transplant, comorbidities, medication received, important laboratory results and biopsies. The data analysis was performed with STATA, using a statistic significance threshold of a p < 0.05. Results: The sample was composed of a total of 45 liver transplant surgeries and 44 patients who received a liver transplant between the years 2009 and 2018. The patients mostly came from the city of San José. The average age at the time of the surgery was 51 years. The most common liver disease that led to transplant was alcoholic cirrhosis, followed by NASH and cryptogenic cirrhosis. The most common complications of the liver disease documented prior to transplant where esophageal varices, gastrointestinal bleeding and hepatic-renal syndrome. 10 of the patients included in the study died, which corresponds to 22.7% of the sample. Conclusions: The mortality observed in the liver transplant cases analyzed was 22.7%, most of the cases were taken to transplantation due to liver disease related to alcoholic cirrhosis, steatohepatitis and cryptogenic cirrhosis.

Primer trasplante de intestino delgado en Costa Rica

El primer trasplante de intestino exitoso realizado en humanos se llevó a cabo en 1988, en Alemania, por el Dr. Deltz. Sin embargo, no es hasta diciembre de 2013, cuando en Costa Rica, en el hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia", se efectúa el primer trasplante humano de intestino delgado del país y la región. Se reporta el caso de un masculino de 18 años que tuvo isquemia intestinal masiva, secundaria a herida por arma blanca en abdomen, con compromiso vascular. El injerto provino de donador cadavérico. La inmunosupresión se basó en baxiliximab, tacrolimus, prednisona y micofenolato mofetil. Se reintervino en 7 ocasiones por complicaciones quirúrgicas; desarrolló lesión renal asociada a tacrolimus, mielotoxicidad y trombosis venosa profunda de venas ilíacas. Se mantuvo por 29 días con nutrición parenteral total; se avanzó a vía oral normal a los 40 días del trasplante. Se evaluó el injerto mediante ileoscopias y toma de biopsias. Finalmente, después de 68 días, fallece debido a rechazo agudo severo del injerto.

The first successful small bowel transplant was performed in1988 in Germany by Dr Deltz and co workers. However in Costa Rica it was until december 2013 that was done the first small bowel transplant at the Dr. Rafael Angel Calderon Guardia Hospital. It also became the first small bowel transplant in Central America. This report the case of a young male that had a stabb wound in his abdomen and developed a massive mesenteric ischemia with vascular compromise. The allograft was procured from a cadaveric donor. The recipient received immunosuppression with baxiliximab, tacrolimus, prednisone y micophenolate mofetil. Due to surgical complications the patient underwent 7 more surgeries, he developed tacrolimus induced renal dysfunction, myelotoxicity and iliac deep venous thrombosis. He remained under total parenteral nutrition for 29 days post transplant, then oral intake was introduced and by the day 40 he was a full oral nutrition. Serial endoscopies and biopsies were performed during the weeks after transplantation. Finally at day 68 the patient dies due to acute severe rejection.

Apendicitis crónica, ¿existe o no? / Chronic appendicitis, exist or no?

Por décadas se ha enseñado en las escuelas de medicina y en los textos de cirugía, que la apendicitis es un proceso agudo, que se inicia por la obstrucción de la luz apendicular y no tiene retroceso. Sin embargo, en no pocos casos, se presentan dolores agudos en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que no son tan claros como para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda y que desaparecen espontáneamente o con tratamiento, en muchos de los cuales se procede con cirugía y para sorpresa, el examen histológico de la pieza muestra datos de inflamación crónica. El presente artículo presenta una serie retrospectiva descriptiva de 6 casos, operados 5 de ellos por apendicitis aguda y el último con diagnóstico preoperatorio clínico y ultrasonográfico de apendicitis crónica. Los casos fueron recolectados en un periodo de 8 años en el Hospital Clínica Católica (actual Hospital La Católica), con una frecuencia extrapolada del 5 por ciento, siendo el 67 por ciento masculinos, con un promedio de evolución de 64 días; el 83 por ciento con dolor en la fosa ilícaca detecha (FID) y todos con comprobación histológica de inflamación crónica y obliteración fibrosa. Hubo un 100 por ciendo de alivio del dolor después de la apendicectomía. Particularmente, se reporta el caso número 6, con clínica de 3 episodios de dolor recurrente en 1 año en FID y ultrasonido de apendicitis crónica, en quien se hizo el diagnóstico preoperatorio, se operó electivamente 2 días después del diagnóstico y el resultado histológico fue consistente con apendicitis crónica. Se concluye que sí existió el cuadro de apendicitis crónica y se recomienda remover quirúrgicamente el apéndice (abierto o laparoscópico) en los pacientes que tienen dolor crónico o recurrente en cuadrante inferior derecho del abdomen.

Traqueostomía percutánea por dilatación: reporte de 70 casos / Percutaneous dilational tracheostomy: report of 70 cases

Justificación: La traqueotomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente practicado en pacientes de cuidado crítico. En los últimos años ha sido introducida la realización de este procedimiento en la modalidad de traqueostomía percutánea guiada por broncoscopía. Se presenta la experiencia inicial en este procedimiento, en el Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, Costa Rica. Materiales y métodos: A 70 pacientes consecutivos se les realizó traqueostomía percutánea por dilatación con guía broncoscópica, en el período comprendido entre agosto de 2002 y octubre de 2004, en los servicios de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Hospital Dr. Rafael Angel Calderon Guardia. Se utilizó la técnica y bandeja de herramientas diseñada por Ciaglia y modificada para un dilatador único, curvo y progresivo. Se documentaron las características epidemiológicas y las complicaciones de cada procedimiento. Resultados: El 80 por ciento del grupo eran hombres. Las principales complicaciones fueron: desaturación transitoria (7.14 por ciento), fractura de anillo traqueal (4.2 por ciento), punción de broncoscopio (4.2 por ciento), extubación no planeada (2.85 por ciento) y sangrado mínimo (2.85 por ciento). El tiempo quirúrgico promedio fue de 8.14 minutos. No hubo mortalidad asociada con el procedimiento. Conclusión: Se concluye que esta modalidad de traqueostomía es segura en pacientes críticamente enfermos y que puede ser practicada por médicos intensivistas, procurando un equipo interdisciplinario que brinde guía broncoscópica y supervisión quirúrgica. Además, puede considerarse de primera elección en el paciente críticamente enfermo. Descriptores: Traqueostomía, percutánea, broncoscopía, cuidado intensivo.

Nutrición enteral temprana, en pacientes con abdomen abierto / Early enteral nutrition in patient with open abdomen

Objetivo: Observar la factibilidad de la nutrición enteral en pacientes crítico quirúrgico con abdomen abierto y valorar su avance y posibles complicaciones. Método: Estudio observacional descriptivo de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intermedio Quirúrgico de la Sección de Cirugía del Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, con abdomen abierto, de junio de 2003 a noviembre de 2004, y en quienes se colocó una sonda de nutrición yeyuno. Resultados: Se observaron 15 pacientes, con una edad promedio de 46 años, con abdomen abierto y acceso nasoyeyunal del 80 por ciento y yeyanal directo el 20 por ciento, a los cuales se les inició nutrición enteral temprana (36 hrs), con una fórmula polimérica, a razón de 23cc/hr, que se avanzó a razón de 6.6cc/día por un promedio de 9 días, alcanzando un 80 por ciento de ellos el 80 por ciento de sus requerimientos estimados, en 4.6 días. No hubo mortalidad en la serie, aunque sí intolerancia al régimen (33.3 por ciento), principalmente por persistencia de fístula; tales pacientes se pasaron a nutrición parenteral. Conclusiones: La nutrición enteral puede usarse en pacientes con abdomen abierto, si se les procura un acceso yeyunal y se le proporciona en volúmenes y aumentos discretos, de acuerdo con la condición del intestino. Descriptores: Nutrición enteral temprana en paciente crítico, nutrición enteral en paciente con abdomen abierto, nutrición enteral.

Papel del comité hospitalario de soporte nutricional en un hospital general: una encuesta de opinión / Nutritional support of the general hospital

El soporte nutricional es actualmente considerado como parte fundamental del tratamiento de prácticamente cualquier enfermedad que tratamos en el hospital. Esto justifica la necesidad de establecer equipos expertos para la administración de este recurso. Por esto se propone estudio que permita mostrar la cantidad de pacientes que han sido atendidos en el Hospital R.A. Calderón Guardia por el Comité de Nutrición Enteral y Parenteral durante los años 1995-2000 con nutrición parenteral. Además, se evalúa la encuesta de opinión para conocer la imagen que tienen los usuarios del papel del Comité de Nutrición Enteral y Parenteral del Hospital R.A Calderón Guardia después de 10 años de funcionamiento. Como resultados se obtuvo que fueron atendidos 726 pacientes para soporte parenteral en el lapso estudiado y fueron preparadas 10663 fórmulas. La encuesta de opinión reveló un conocimiento difuso de la existencia y educación en servicio es reconocido por los encuestados como las principales debilidades del comité.

Abdomen abierto / Open abdomen

El manejo del paciente con condiciones abdominales que no se pueden resolver en una primera intervención, ha tenido una evolución progresiva desde inicios de siglo . Las intervenciones posibles van desde cerrar los de inicio, hasta el manejo totalmente abierto, que permite reingresar al abdomen en forma repetida (incluso de la misma unidad de cuidado intensivo), de acuerdo con la condición del enfermo. Este tipo de manejo ha hecho que disminuya la mortalidad de estos pacientes de cifras tan altas como el 87 por ciento a 30 por ciento según la literarura. El objetivo de esta investigación fue evidenciar las indicaciones por las que se dejan los pacientes con abdomen abiero (AbAb), saber qué es lo que ocurre con un paciente a quién se trata de esta forma, que es lo que puede esperar un cirujano de su enfermo y como podemos mejorar nuestra práctica al respecto. De un total de 149 pacientes que se manejaron con AbAb en la Unidad de Cuidado Inetermedio del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia entre los años 92-98, obtuvimos el expediente de 73 que cumplían todos los criterios a analizar. Los pacientes fueron de una edad promedio de 48 años (20-83). Un 65 por ciento de ellos fueron masculinos y el promedio de APACHE fue de 12.2 puntos al momento de dejarlos con AbAb. El diagnóstico más frecuente fue de sepsis abdominal y fuga anastomótica. Fueron manejados fundamentalmente con dos métodos (malla o bolsa plástica) y tuvieron una mortalidad global del 35 por ciento. El promedio de cirugías fue de 4.2 operaciones por paciente, una estancia promedio en el hospital de 42 días, un manejo en cuidados intensivo de 24 días y un tiempo de abdomen abierto de 20 días. Los pacientes que fueron tratados por un solo cirujano tuvieron una mortalidad del 12.5 por ciento y los que fueron manejados por varios del 34 por ciento. Podemos concluir que este es un método válido en nuestro medio para tratar pacientes con esta clase de problemas abdominales, que de otro modo tendrían mortaliad de casi 100 por ciento, y señalar que es de suma importancia; contar con el sopote necesario, hacer en todos los casos un plan terapéutico desde el transoperatorio, de acuerdo a la indicación de AbAb y las particularidades de cada enfermo. El paciente debería ser manejado por el mismo cirujano o grupo quirúrgico que decidió dejar el AbAb y darle un seguimiento continuo, de manera que se efectúen los procedimientos necesarios cuando la condición lo requiere

Aplicación de la valoración global subjetiva nutricional en un hospital clase A / Application of the nutritional subjective global valuation in the Class A Hospital

Tener un instrumento de valoración nutricional al ingreso del paciente al hospital, no ayuda a tomar medidas desde ese punto de vista desde inicio del ingreso, lo que permite un mayor éxito de los tratamientos. En la literatura se reporta que un 30-50 por ciento los pacientes a su ingreso a un centro hospitalario tiene algún grado de desnutrición. Nuestra estadística que practicándose una valoración global subjetiva por personal entrenado, se puede detectar hasta un 62 por ciento de pacientes, con problema nutricional en nuestro hospital, los cuales se beneficiarían de una atención nutricional primaria

Terapia intensiva para el paciente quirúrgico / Intensive therapy for the surgical patient

La vigilancia intensiva del paciente quirúrgico, por un personal entrenado para tal propósito (haciendo uso de la tecnología para monitoreo), es el mejor medio para disminuir la morbimortalidad del paciente grave. Reporto 159 pacientes tratados durante dos años en la Unidad de Cuidado Intermedio del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia, donde se obtuvo una mortalidad real de 11 por ciento, una estancia de 10 días y una ocupación de 110 por ciento. Números que (con los recursos limitados de personal y tecnológicos) nos permite concluir: que con unidades bien estructuradas podemos tener una muy buena sobrevida del paciente quirúrgico gravemente enfermo, similar a la que se obtiene en unidades de vigilancia intensiva quirúrgicas en otros países.

Trombosis venosa mesenterica / Mesenteric venous thrombosis

Mesenteric venous thrombosis is a potentially dangerous entity and represents a vascular acute abdomen. This uncommon abdominal catastrophe has received little attention. The diagnosis is not easy and often it is not made until laparotomy. Early recognition is important because the propagation of the infartion may be healted by appropriate treatment

Lipomas submucosos de ileon terminal y de colon: informe de dos casos y revision de literatura / Terminal ileon and colon submucosal lipoma: report of two cases and review of the literature

Los lipomas submucosos de ileon terminal y colon ocupan el segundo lugar en frecuencia entre las neoplasias benignas del intestino. Clinicamente se manifiestan por sintomas que se atribuyen a otras enfermedades debido problamente a su baja frecuencia. La sintomatologia y signologia dependen del tamano del tumor y no necesariamente de su presencia en el tubo intestinal; asi entre mas grande sea, mayor la posibilidad de producir intususcepcion, obstruccion, sangrado, perforacion, peritonitis y abdomen agudo. Estos pacientes usualmente se catalogan como portadores de enfermedades inflamatorias e infeccionas del aparato gastrointestinal. Sin embargo, con mas acuciosidad clinica y con mejores estudios radiologicos o endoscopicos, se podrian diagnosticar preoperatoriamente. Se presentan en este trabajo dos casos de lipoma submucoso de ileon terminal y colon ascendente que produjeron intususcepcion, oclusion y en uno,perforacion y peritonitis. Al mismo tiempo, se hace una revision de la literatura sobre estas lesiones.