Cirurgias de salvamento do quadril em paralisia cerebral: revisão sistemática / Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review

O desequilíbrio e a espasticidade muscular, associados à coxa valga e à anteversão femoral persistente, comprometem o desenvolvimento do quadril na paralisia cerebral e podem resultar em dor crônica e até luxação. Alguns desses quadris são submetidos a cirurgias de salvamento decorrentes do grave impacto das suas alterações na qualidade de vida. Fizemos uma revisão sistemática da literatura para comparar os resultados das principais técnicas aplicadas para salvamento do quadril nesses indivíduos. A busca na literatura teve como foco estudos que avaliaram resultados de cirurgias de salvamento do quadril em paralisia cerebral, publicados de 1970 a 2011, presentes nas bases de dados Embase, Medline, Pubmed, Scielo e Cochrane Library. Apesar de os resultados obtidos não serem estatisticamente comparáveis, essa revisão sistemática demonstra que as cirurgias de salvamento do quadril devem ser indicadas após avaliação individual de cada paciente, decorrente do amplo espectro de apresentações da paralisia cerebral. Logo, aparentemente, não há uma técnica cirúrgica superior às outras, mas sim indicações diferentes.

Imbalance and muscle spasticity, in association with coxa valga and persistent femoral anteversion, compromises hip development in cases of cerebral palsy and may result in chronic pain and even dislocation. Some of these hips undergo salvage surgery because of the severe impact of their abnormalities in these patients' quality of life. We conducted a systematic review of the literature to compare the results from the main hip salvage techniques applied to these individuals. The literature search focused on studies that evaluated results from hip salvage surgery in cases of cerebral palsy, published from 1970 to 2011, which are present in the Embase, Medline, PubMed, Cochrane Library and SciELO databases. Although the results were not statistically comparable, this systematic review demonstrates that hip salvage surgery should be indicated after individual evaluation on each patient, due to the wide spectrum of presentations of cerebral palsy. Therefore, it seems that no surgical technique is superior to any other. Rather, there are different indications.

Tríplice artrodese na paralisia cerebral / Triple arthrodesis in cerebral palsy

OBJETIVOS: Avaliar o resultados clínicos díplice artrodese em portadores de paralisia cerebral espástica, verificar a correspondência entre os resultados e a escala AOFAS e os ângulos nos períodos pré e pós-operatórios. MÉTODOS: Entre 1985 e 2005, foram avaliados 34 pacientes (40 pés) submetidos a tríplice artrodese do pé, com acompanhamento médio de 91 meses, quanto a satisfação e dor, apoio plantígrado, deformidade residual e o arco de movimento do tornozelo e escala AOFAS. Foram avaliadas artrose de tornozelo, pseudoartrose das articulações e medidos os ângulos: talocalcâneo, talo-primeiro metatarsiano (APM) e tíbio-talar, e talocalcâneos (ATC) e o calcâneo-solo (ACS). RESULTADOS: Obtivemos bons resultados em 32,4 por cento dos casos e regulares em 44,1 por cento. 85,3 por cento dos pacientes estavam satisfeitos; 88,2 por cento tinham apoio plantígrado. Houve 33,3 por cento de resultados bons pela escala AOFAS e 24,2 por cento regulares. Na radiografia com incidência ântero-posterior, o APM apresentou melhora em média de 15º; no ACS, na incidência em perfil, melhora de 7º. No ATC, nas duas incidências, houve melhora de 1º. CONCLUSÕES: A triplice artrodese corrige ou melhora as deformidades, com grau de satisfação elevada, dando ao paciente pés plantígrados. A escala AOFAS teve fraca concordância com o resultado. Os APM e ACS foram os mais sensíveis na avaliação do procedimento cirúrgico.

OBJECTIVE: To demonstrate the clinical results of triple arthrodesis in Cerebral Palsy patients and determine whether there is any correspondence between the results and the AOFAS scale, and changes in radiographic angles between the pre- and postoperative periods. METHODS: Between 1985 and 2005, thirty-four patients (40 feet) were submitted to triple arthrodesis of the foot, with an average follow-up time of ninety-one months. The evaluation consisted of the patient's satisfaction and the presence of pain, plantigrade support, residual deformity, range of movement of the ankle, and the AOFAS. Radiographs were made of the foot and ankle to assess the presence of ankle arthrosis, pseudarthrosis of the joints, and measurements of the following angles: talocalcaneal, talur-first metatarsal and tibiotalar, and talocalcaneal and calcaneal pitch. RESULTS: The results were good in 32.4 percent of cases, regular in 44.1 percent, satisfactory in 85.3 percent and 88.2 percent had plantigrade support. With the AOFAS scale, the results were good in 33.3 percent and regular in 24.2 percent. In the radiogra-phic assessment, the AP talar-first metatarsal angle showed an average improvement of 15º, the LAT calcaneous pitch improved by 7º. The talocalcaneal angles, both AP and LAT, improved in 1º. CONCLUSIONS: This study concluded that the triple arthrodesis corrects or improves these deformities; the patient showed a high level of satisfaction, most of them with a plantigrade foot. The AOFAS scale had low correlation with the result. The talur-first metatarsal and calcaneal pitch were the most sensitive in the evaluation of the surgical procedure.

Tratamento cirúrgico do pé eqüino na paralisia cerebral: uma revisão sistemática e quantitativa da literatura / Surgical treatment of equinus varus deformity of the foot in cerebral palsy: a systematic and quantitative review of the literature

OBJETIVO: Realizar uma revisão sistemática e quantitativa da literatura que versa sobre o tratamento cirúrgico do pé eqüino na paralisia cerebral, submetendo os resultados à apreciação estatística, caracterizando-se assim uma metanálise, cujo propósito é esclarecer qual a técnica cirúrgica que apresenta o menor risco de recidiva da deformidade em eqüino e quando devemos operar. MÉTODOS: Revisão sistemática e quantitativa da literatura entre 1966 e 2007. A seleção dos artigos seguiu critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos. Os estudos foram identificados e escolhidos utilizando como estratégia de busca os bancos de dados computadorizados da Internet (Medline, Embase, Lilacs e Biblioteca Virtual Cochrane). Também foi realizada a busca manual de estudos em periódicos e livros. Os dados de cada estudo foram coletados conforme formulário preestabelecido. Foi avaliada a qualidade metodológica de cada estudo. Calculou-se para cada estudo selecionado a estimativa do efeito do tratamento (risco relativo de recidivas). Os dados foram submetidos à apreciação estatística específica direcionada para revisões sistemáticas. Os estudos e dados obtidos foram submetidos à análise clínica e estatística de heterogeneidade por meio da análise de subgrupos (média de idade, tempo de seguimento e técnica cirúrgica utilizada). RESULTADOS: Do total de 70 publicações encontradas, foram selecionados 20 estudos observacionais retrospectivos. A análise dos estudos com seguimento médio acima de cinco anos mostra que as taxas de recidiva se tornam de maior valor absoluto quanto maior o tempo de seguimento. Os estudos em que a média de idade dos pacientes no momento da cirurgia foi superior aos sete anos mostram menor soma dos riscos relativos, quando comparados ao grupo com média de idade inferior aos sete anos, evidenciando diminuição significativa do risco absoluto. A análise comparativa dos estudos que citam alongamentos realizados no tendão calcâneo mostra...

OBJECTIVE: To perform an systematic and quantitative review of the literature dealing with the surgical treatment of equinus foot in cerebral palsy, to perform a statistical analysis of the results in order to characterize a meta-analysis, the purpose of which is to clarify which of the surgical techniques has the lesser risk of recurrence of the equinus deformity, and when to operate on. METHODS: Systematic and quantitative review of the literature between 1966 and 2007. The selection of articles followed a pre-established inclusion and exclusion criteria. The studies were identified and chosen using the computer databases in the Internet as the search strategy (Medline, Embase, Lilacs, and Cochrane Virtual Library). A manual search in journals and books was also done. The data of each study were collected in a pre-established form. The methodological quality of each study was evaluated. For each study selected an estimate was made of the effects of the treatment (relative risk of recurrence). The data were submitted to clinical analysis and to statistical heterogeneity appreciation by analyzing subgroups (mean age, duration of follow-up, and surgical technique used). RESULTS: From the 70 publications found, 20 observational, retrospective studies were selected. Analysis of the studies with mean follow-up longer than five years shows that the rate of recurrence are of higher absolute value in proportion with the longer duration of the follow-up. The studies in which the mean age of patients at the time of surgery was older than seven years show a smaller sum total of relative risks when compared to the group with mean ager younger than seven years, showing a significant reduction of the absolute risk. The comparative analysis of studies that mention performance of lengthening of the calcaneus tendon shows a lower sum total of risks when compared to studies that mention lengthening in the muscle-tendon junction, but with a small reduction...

Efeitos no tornozelo da mielomeningocele pós-tenodese de Westin / Effects of myelomeningocele in the ankle after Westin tenodesis

OBJETIVO: Avaliar o aumento do crescimento fibular em pacientes portadores de seqüela da mielomeningocele com deformidades em pé calcâneo e valgismo do tornozelo submetidos à tenodese de Westin. MÉTODOS: O estudo avaliou seis pacientes (12 pés) portadores de seqüela de mielomeningocele, deambuladores comunitários, submetidos à tenodese do calcâneo na fíbula com pontos transósseos, seguindo a técnica originalmente descrita por Westin, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2000. RESULTADOS: A análise dos resultados da diferença de altura intermaleolar em pacientes com seqüela de mielomeningocele apresentando deformidade tipo pé calcâneo, submetidos ao tratamento cirúrgico com tenodese do calcâneo pela técnica de Westin, evidenciou crescimento do maléolo lateral importante quando comparado com as medidas pré-operatórias (p < 0,05). Os resultados mostram também que o crescimento do maléolo lateral não está relacionado com a idade em que o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico; todos os seis pacientes apresentaram padrões de crescimento diferentes no decorrer do seguimento pós-operatório. Quando se avaliou a correção do ângulo valgo do tornozelo, encontrou-se diminuição do mesmo com correção parcial ou total da deformidade (p < 0,05). CONCLUSÃO: Os resultados mostram que também ocorre o crescimento do maléolo lateral na tenodese do calcâneo pela técnica de Westin em pacientes com seqüela de mielomeningocele devido ao estímulo de crescimento do próprio tendão na fíbula. Porém, esse crescimento não apresenta relação com a idade em que o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico. Houve concomitante correção da angulação em valgo do tornozelo.

OBJECTIVE: To evaluate the increased fibular growth in patients with myelomeningocele sequelae with deformities in calcaneus foot and ankle valgus submitted to Westin tenodesis. METHODS: The study evaluated six patients (12 feet) with myelomeningocele sequelae, ambulant, submitted to tenodesis of the calcaneus tendon in the fibula, with transbone stitches following the technique that was originally described by Westin, from January 1996 to December 2000. RESULTS: Analysis of the results of the intermaleolar height difference presenting calcaneus foot deformity and submitted to surgical treatment with calcaneus tendon tenodesis according to the Westin technique showed a major growth of the lateral malleolus when compared to pre-operative measurements (p < 0.05). Results also show that the lateral malleolus growth is not related to the patient age when he or she was submitted to surgery. All of the six patients presented different growth patterns along the follow-up. When the authors evaluated the correction of the valgus angle in the ankle, they found a decrease of the angle, with partial or total correction of the deformity (p < 0.05). CONCLUSION: Results show that growth of the lateral malleolus does occur in calcaneus tendon tenodesis following the Westin technique in patients with myelomeningocele sequelae due to the growth stimulus of the tendon in the fibula. However, such growth is not related to the age in which the patient was submitted to surgery. There was a concomitant correction of the valgus angle of the ankle joint.

Fatores preditivos para evolução insatisfatória de quadris instáveis na paralisia cerebral submetidos à reconstrução articular

OBJETIVO: Avaliar os possíveis fatores prognósticos que indicariam a evolução insatisfatória do tratamento da subluxação e/ou luxação espástica do quadril nos pacientes portadores de Paralisia Cerebral submetidos à reconstrução cirúrgica, mediante liberação de partes moles, adutores e íliopsoas, e a osteotomia pélvica de Dega associada a osteotomia femoral subtrocantérica, varizante de rotação externa e de encurtamento. CASUíSTICA E MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente de Outubro de 1994 a Agosto de 2005, clínica e radiograficamente 58 pacientes (78 quadris) com subluxação/luxação espástica submetidos à reconstrução cirúrgica. O seguimento mínimo foi de 12 meses e o médio de 53,6 meses. Os quadris foram classificados em satisfatórios e insatisfatórios de acordo com a análise do índice acetabular (IA) e índice de Reimers (IR) pós-operatório final. Foram analisadas estatisticamente as variáveis: idade do paciente na época da cirurgia, tempo de seguimento pós-operatório e os parâmetros radiográficos IA, IR, ângulo cérvico-diafisário (CD) nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e final. RESULTADOS: Dos 78 quadris analisados, 13 foram classificados como insatisfatórios por apresentarem IA pós-operatório final maior ou igual a 20 graus e IR pós-operatório final maior ou igual 25 por cento e após análise estatística dos dados foi observada significância apenas no IA pós-operatório imediato, IA pós-operatório final, IR pós-operatório final e CD pós-operatório final. CONCLUSÃO: Não há variável que possa predizer evolução insatisfatória do pós-operatório da reconstrução articular nos casos de sub e/ou luxação espástica do quadril, porém evidenciou-se que maior empenho deve ser aplicado na correção do índice acetabular no ato cirúrgico.

OBJECTIVE: To evaluate potential prognostic factors that would indicate an unsatisfactory treatment evolution of hip sub-dislocation and/or spastic dislocation in patients with Brain Palsy submitted to surgical reconstruction, upon soft parts, adductors and iliopsoas release, and DegaÆs pelvic osteotomy combined to outer-rotation and shortening varusing sub-trochanteric femoral osteotomy. CASE SERIES AND METHODS: 58 patients (78 hips) with sub-dislocation/ spastic dislocation submitted to surgical reconstruction were retrospectively assessed, both clinically and by X-ray studies, from October 1994 to August 2005. The minimum follow-up time was 12 months and the average was 53.6 months. Hips were classified into satisfactory and unsatisfactory according to the analysis of late postoperative acetabular index (AI) and Reimers index (RI). The following variables were statistically analyzed: patientÆs age at surgery time, postoperative follow-up period, and AI, RI X-ray parameters, cervicodiaphyseal angle (CD) at preoperative, early postoperative and late postoperative periods. RESULTS: From the 78 hips assessed, 13 were classified as unsatisfactory because they presented a late postoperative AI higher or equal to 20 degrees, and a late postoperative RI higher or equal to 25 percent, and, after the statistical analysis of data, significance was reported only at early postoperative AI, late postoperative AI, late postoperative RI, and late postoperative CD. CONCLUSION: There is no variable that can predict an unsatisfactory postoperative evolution on joint reconstruction in cases of hip sub-dislocation and/ or spastic dislocation, but it was evidenced that stronger efforts must be employed when correcting the acetabular index during a surgical procedure.

Luxação anterior do quadril na paralisia cerebral / Anterior dislocation of the hip in cerebral palsy

Os autores relatam os casos de quatro pacientes portadores de paralisia cerebral espástica tetraparética com cinco quadris com luxação anterior. Foram classificados clinicamente de acordo com Selva em três tipos: o tipo 1 consiste em pacientes com contratura em rotação externa-extensão-adução do quadril e contratura em extensão do joelho; o tipo 2, em pacientes com contratura em rotação externa-abdução-extensão do quadril e contratura em flexão do joelho; e o tipo 3, em pacientes sem contraturas. Dois pacientes eram do tipo 1 e dois do tipo 2; não havia crianças do tipo 3. As indicações para cirurgia foram: melhora da dor e do posicionamento do quadril. A idade média dos pacientes por ocasião da cirurgia foi de seis anos e quatro meses (mínima de dois anos e oito meses e máxima de 11 anos e dois meses). Todos os pacientes foram submetidos a: liberação das partes moles contraturadas, redução cruenta da articulação do quadril, osteotomia femoral varizante e de rotação e, quando da presença de displasia acetabular, acetabuloplastia. O tempo médio de seguimento foi de três anos (mínimo de um ano e três meses e máximo de quatro anos e oito meses). Um paciente foi a óbito após quatro anos da operação por complicações pulmonares. Os resultados foram analisados clínica e radiograficamente. Clinicamente, dois pacientes evoluíram com melhora funcional, permitindo a posição sentada, melhor adaptação à cadeira de rodas e ausência de dor; radiograficamente, os quadris mostraram-se centrados, segundo o índice de Reimers.

Tratamento do quadril subluxado e luxado na paralisia cerebral / Treatment of subluxated and dislocated hips in patients with cerebral palsy

Os autores relatam a experiência no tratamento do quadril subluxado e luxado em 15 pacientes (19 quadris) portadores de paralisia cerebral espástica mediante a liberaçäo de partes moles, osteotomia femoral varizante, desrotativa e de encurtamento associada a osteotomia periacetabular de Pemberton. Mostram as indicaçöes, métodos de tratamento, resultados e complicaçöes. Relatam 74 por cento de resultados satisfatórios e 26 por cento insatisfatórios.

Tríplice artrodese do pé na paralisia cerebral / Triple arthrodesis of the foot in cerebral plasied patients

No período entre maio de 1985 e setembro de 1995 foram submetidos a tríplice artrodese 18 pacientes (21 pTs) portadores de paralisia cerebral espástica com deformidades rígidas dos pés, dos quais 16 (18 pés) retornaram para reavaliaçäo clínica e revisäo dos prontuários. Esse grupo foi constituído de 8 pacientes do sexo feminino e 8 do masculino, com idade média na ocasiäo da cirurgia de 15 anos e 11 meses e tempo de seguimento médio de 4 anos. A indicaçäo da tríplice artrodese foi baseada na avaliaçäo clínica e radiográfica objetivando a obtençäo de pé plantígrado, estável e indolor à marcha. Procedimentos associados foram necessários no mesmo tempo operatório para correçäo de outras deformidades; o mais comum foi o alongamento do tendäo de Aquiles. A análise dos resultados baseou-se em parâmetros clínicos, radiográficos e subjetivos. Os autores obtiveram 72 por cento de resultados satisfatórios e 28 por cento de insatisfatórios.

Tratamento do pé plano-valgo espástico pela artrorrise de Pisani / Treatment of pes planus valgus by Pisani's arthroritis

No período entre julho de 1991 e dezembro de 1994, foram tratados 18 pacientes (36 pés) portadores de paralisia cerebral espástica, apresentando pés planos-valgos mediante a artrorrise da articulaçäo subtalar e capsuloplastia da articulaçäo talonavicular pela técnica de Pisani. Quinze pacientes apresentavam a forma clínica diparética e três a forma tetraparética, sendo 11 do sexo masculino e sete, do feminino. A idade variou entre três anos e dez meses e nove anos (média de 6 + 1). Os critérios para análise dos resultados foram clínicos e radiográficos. Após seguimento médio de dois anos e nove meses (mínimo de 1 + 6 e máximo de 4 + 11), os resultados foram de 29 pés satisfatórios e sete pés insatisfatórios. Os autores concluíram que a técnica proporciona correçäo da deformidade sem provocar fusöes articulares.

Tratamento do pé varo espástico da paralisia cerebral pela técnica da transferência do hemitendäo do tibial posterior / Treatment of spastic cerebral palsied patient with varus foot by slipt tibial tendon transfer

No período de julho de 1990 a maio de 1996 foram tratados 35 pacientes (41 pés) portadores de paralisia cerebral espástica com deformidade em varo do pé mediante a transferência do hemitendäo do músculo tibial posterior para o fibular curto; em 22 pés houve a associaçäo do alongamento do tendäo de Aquiles. Vinte pacientes eram do sexo masculino e 15, do feminino. A idade média por ocasiäo da cirurgia foi de oito anos e sete meses. O tempo médio de seguimento foi de dois anos e sete meses. Os autores obtiveram 37 pés (31 pacientes, 90,24 por cento) com resultado bom, três pés (três pacientes, 7,31 por cento), regulares e um pé (um paciente, 2,43 por cento), mau. A técnica proporciona resultados muito bons no tratamento da deformidade em varo da paralisia cerebral.

Cirurgia de Grice na paralisia cerebral / Grice surgery in spastic cerebral palsy

A cirurgia de Grice para o tratamento de pé plano valgo na paralisia cerebral espática tem mostrado resultado controversos na literatura. No período de outubro de 1985 a setembro de 1991, foram estudados nove pacientes (16 pés), todos portadores de paralisia cerebral espástica, na faixa etária de quatro a 12 anos e nove meses, submetidos a esta cirurgia e ao alongamento do tendäo de Aquiles simultaneamente. O tempo de seguimento médio foi de quatro anos e quatro meses. utilizamos critérios clínicos e radiográficos para avaliaçäo dos pacientes, sendo encontrados 56,3 porcento de resultados insastifatórios com o mau posicionamento do enxerto no seio do tarso (ângulo de inclinaçäo do enxerto em relaçäo ao longo eixo da tíbia acima de 20§) e com a idade, em que as crianças operadas acima de oito anos apresentaram maiores dificuldades na correçäo da deformidade.

Artrogripose múltipla congênita: revisäo de 56 pacientes / Arthrogryposis multiplex congenita: a review of 56 patients

Foram revistos 56 pacientes portadores de artrogripose múltipla congênita em tratamento no Grupo de Doenças Neuromusculares do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo - Pavilhao "Fernandinho Simonsen"- no período de 1983 a 1994. Os autores mostram as deformidades presentes nesses pacientes e o tratamento instituído nessas condiçoes.

Talectomia no tratamento das deformidades rígidas dos pés na artrogripose e sequela de mielomeningocele / Talectomy for the treatment of rigid deformitis of the foot in arthrogryposis and in sequelae of myelomeningocele

No período entre 1984 e 1992, 21 pacientes (38 p,s) com deformidades rígidas nos pós portadores de artrogripose e seqüela de mielomeningocele foram tratados com talectomia associada à liberaçäo póstero-medial. O objetivo da talectomia foi a obtençäo de pós plantígrados capazes de utilizar calçados normais ou ortopédicos. A idade média na ocasiäo da cirurgia foi de três anos e seis meses (mínima de nove meses e máxima de oito anos e seis meses). O tempo de seguimento médio foi de três anos e seis meses (mínimo de seis meses e máximo de oito anos). Os resultados foram analisados pelo critério clínico, obtendo-se 29 pés (76 por cento) com correçäo satisfatória e nove pés (24 por cento) considerados insatisfatórios, nos quais houve recidiva das deformidades. A talectomia, um procedimento útil nas crianças com deformidades graves e rígidas portadoras de artrogripose e seqüela de mielomeningocele.

Artrodese tríplice do pé: revisäo de 117 casos / Triple arthrodesis of the foot: review of 117 cases

No período de 1977 a 1990, foram operados 117 pés em 109 pacientes portadores de doenças neuromusculares, através da tríplice artrodose modelante do pé. Obteve-se o apoio plantígrado com correçäo total da deformidade em 94,8% dos casos, proporcionando, conseqüentemente, melhora da marcha, da dor e da estética nos pacientes