Medicina cardiovascular moderna: un llamado al trabajo en equipo / Modern cardiovascular medicine: Time to work in a team?

Las enfermedades cardiovasculares incluyen cardiopatía isquémica, enfermedad cardiaca estructural, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y otras afecciones cardíacas y vasculares, que constituyen la principal causa de morbimortalidad global. De igual forma, contribuyen de manera importante a la reducción de la calidad de vida y son la principal causa de costos a los sistemas de salud en el mundo. En el 2017, las enfermedades cardiovasculares ocasionaron aproximadamente 17,8 millones de muertes en todo el mundo, lo que corresponde a 330 millones de años de vida perdidos y otros 35,6 millones de años vividos con discapacidad.

Estenosis aórtica severa asintomática ¿Observar mejor que operar? / Asymptomatic severe aortic stenosis ¿Is it better to observe than to operate?

La estenosis aórtica es la valvulopatía primaria más frecuente en el mundo; alcanza una prevalencia estimada en 7,6 millones de personas mayores de 75 años en Europa y Estados Unidos, aunado al aumento en la expectativa de vida de la población mundial que hará que esta tasa continúe en ascenso1. En el momento del diagnóstico de esta valvulopatía, aproximadamente el 50% de los pacientes son asintomáticos y varios pueden tener a fracción de eyección (FE) preservada; a este tipo de pacientes se les ha clasificado en un estadio C1 según la guía de la Asociación americana del corazón/Colegio americano de Cardiología (AHA/ACC, sus siglas en inglés) del año 2014. Su manejo consiste en un seguimiento clínico y ecocardiográfico cada 6 a 12 meses (recomendación dada por expertos y basada en estudios retrospectivos) (2. Sin embargo, se benefician de un reemplazo valvular temprano aquellos que tienen riesgo quirúrgico bajo (puntaje < 4 según la Sociedad de cirujanos del tórax -STS, su sigla en inglés-) y tienen características adicionales de mal pronóstico, tales como síntomas desencadenados por una prueba de esfuerzo, calcificación severa de la válvula con limitación para su apertura, velocidad de flujo transvalvular > 5 m/s, gradiente medio > 60 mm Hg y aumento de la velocidad de flujo valvular de más de 0,3 m/s/año3. Recientemente, la actualización de la guía AHA/ACC de 2017 recomienda el reemplazo valvular aórtico quirúrgico tanto para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos (estadio D), como para los asintomáticos (estadio C) que cumplan con alguna indicación quirúrgica, siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea bajo o intermedio3. Dicha recomendación podría interpretarse de dos formas: todos los pacientes con estenosis aórtica severa independientemente de los síntomas deberán ser llevados a reemplazo valvular aórtico quirúrgico, o los pacientes asintomáticos deberán tener alguna característica de mal pronóstico para ser llevados a cirugía; esta última interpretación es la que concuerda con el texto de las guías del 2014. Por su parte, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 20174 propone que la observación en pacientes sin factores de mal pronóstico parece ser segura, mientras que es poco probable que la cirugía temprana traiga beneficio.

Resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta abdominal infrarrenal / Results of surgical treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysms

Introducción: Los resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta abdominal dependen de múltiples factores asociados al paciente y a la experiencia del grupo tratante. Objetivos: Describir los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de aneurismas de aorta abdominal por un grupo multidisciplinario y evaluar el impacto del volumen de casos año y de la experiencia adquirida. Métodos: Cohorte histórica de pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal sometidos a tratamiento quirúrgico desde junio de 1994 a junio de 2013, en la que se establecieron tres grupos: Grupo 1, aneurisma roto reparo abierto; Grupo 2, pacientes electivos reparo abierto; Grupo 3, pacientes electivos reparo endovascular. El desenlace primario a evaluar fue mortalidad hospitalaria, y el secundario, morbilidad asociada con el procedimiento. Para el análisis, la cohorte se dividió en dos: casos intervenidos de 1994 a 2002 y casos de 2002 a 2013, fundamentado en la implementación del programa endovascular en la institución en 2002. Resultados: Se intervinieron 573 pacientes en total. En el Grupo 1, 65; en el 2, 433, y en el 3, 75. La mortalidad global fue de 28,6, 2,8 y 1,3% respectivamente. Se demostró un incremento significativo en el volumen de casos (233%) y una reducción importante en la mortalidad de los casos abiertos después de 2002 (4,8 vs. 2,0%, p = 0,19). Conclusiones: La implemetación de la terapia endovascular ha contribuido a aumentar el número de pacientes tratados con aneurisma de aorta abdominal en nuestra institución. El aumento del volumen se tradujo en disminución efectiva de la mortalidad.

Introduction: Surgical treatment outcomes for infrarenal abdominal aortic aneurysm repair depend on patient factors and attending vascular team expertise. Objetives: To describe the outcomes of surgical treatment of abdominal aortic aneurysm performed by an interdisciplinary team and to evaluate the effects of annual caseload and acquired expertise. Methods: Historic cohort of patients with abdominal aortic aneurysm diagnosis surgically treated from January 1994 to June 2013. Three groups were established: Group 1 was for open ruptured abdominal aortic aneurysm repair, Group 2 was for open elective repair and Group 3 was for elective endovascular aneurysm repairs. Primary outcome was in-hospital mortality, and secondary outcomes were peri-procedural morbidity. For analysis the cohort was divided in two: cases repaired from 1994 to 2002 and from 2002 to 2013. This was based in the implementation of endovascular therapy from 2002 at the institution. Results: 573 patients were treated; Group 1: 65 patients; Group 2: 433 patients; Group 3: 75 patients. Mortality was 28.6%, 2.8% and 1.3% respectively. A significant rise in annual caseload (233%) was demonstrated and a trend toward lowering in surgical mortality (4.8 vs. 2.0%, p = 0.19) after 2002. Conclusions: Implementation of endovascular repair has contributed to rising annual caseload of patients with abdominal aortic aneurysm at our institution. This rising in volume correlates with effective lowering in mortality.

Factores asociados a la aparición de mediastinitis en 2073 revascularizaciones miocárdicas / Factors associated with the onset of mediastinitis in 2073 myocardial revascularizations

Introducción: La mediastinitis, entidad de etiología multifactorial, ocurre hasta en 4% de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica, y se reporta una mortalidad hospitalaria de 14% a 47%, que genera aumento en los costos de atención y deterioro de la calidad de vida así como de la sobrevida del paciente a largo plazo. Objetivo: Determinar cuáles antecedentes clínicos del paciente y factores relacionados con el procedimiento quirúrgico se asocian con la aparición de mediastinitis. Materiales y métodos: Diseño de casos y controles anidado en una cohorte histórica de pacientes sometidos a revascularización miocárdica en el periodo de enero de 2005 a julio de 2011. Los pacientes con mediastinitis se compararon con un grupo control sin mediastinitis tomados del mismo grupo de riesgo en una relación 1:4, y pareados por fecha de cirugía. El diagnóstico de mediastinitis se hizo con criterios clínicos, de laboratorio y hallazgos quirúrgicos. Resultados: Se identificaron treinta casos en el periodo relacionado. Los factores asociados a la aparición del evento fueron: diabetes mellitus OR 2,3 (1,1-4,9), uso de circulación extracorpórea OR 2,4 (1,1-5,5), tiempo de perfusión OR 1,1 (1,1-1,3) y pacientes mayores de 70 años OR 1,1 (1,2-1,4). Conclusiones: La mediastinitis sigue siendo una complicación de baja prevalencia con consecuencias devastadoras. El impacto clínico y económico de esta complicación debe obligar a los grupos quirúrgicos a crear estrategias de prevención con base en el conocimiento de los factores de riesgo de su población.

Introduction: Mediastinitis is a multifactorial entity which occurs in up to 4% of patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG). It has a hospital mortality of 14% to 47%, which generates increased costs of care and deterioration of the quality of life and patient survival in the long term. Objective: To determine which clinical antecedents and factors related to the surgical procedure are associated with the occurrence of mediastinitis. Materials and methods: A nested case control study in a historical cohort of patients undergoing CABG in the period January 2005 to July 2011. Patients with mediastinitis were compared with a control group without mediastinitis taken from the same risk group in a 1:4 ratio and matched for date of surgery. The diagnosis of mediastinitis was made on clinical and laboratory criteria and surgical findings. Results: Thirty cases were identified in the related period. Factors associated with the occurrence of the event were: diabetes mellitus OR 2.3 (1.1 to 4.9), use of extracorporeal circulation OR 2.4 (1.1-5.5), OR 1 perfusion time, 1 (1.1 to 1.3) and patients older than 70 years OR 1.1 (1.2-1.4). Conclusions: Mediastinitis remains complications of low prevalence with devastating consequences. The clinical and economic impact of this complication should compel surgical groups to create prevention strategies based on knowledge of the risk factors of the population.

Risk factors associated with postoperative seizures in patients undergoing cardiac surgery who received tranexamic acid: A case-control study.

Antifibrinolytic agents are used during cardiac surgery to minimize bleeding and reduce exposure to blood products. Several reports suggest that tranexamic acid (TA) can induce seizure activity in the postoperative period. To examine factors associated with postoperative seizures in patients undergoing cardiac surgery who received TA. University-affiliated hospital. Case-control study. Patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) between January 2008 and December 2009 were identified. During this time, all patients undergoing heart surgery with CPB received TA. Cases were defined as patients who developed seizures that required initiation of anticonvulsive therapy within 48 h of surgery. Exclusion criteria included subjects with preexisting epilepsy and patients in whom the convulsive episode was secondary to a new ischemic lesion on brain imaging. Controls who did not develop seizures were randomly selected from the initial cohort. From an initial cohort of 903 patients, we identified 32 patients with postoperative seizures. Four patients were excluded. Twenty-eight cases and 112 controls were analyzed. Cases were more likely to have a history of renal impairment and higher preoperative creatinine values compared with controls (1.39 ± 1.1 vs. 0.98 ± 0.02 mg/dL, P = 0.02). Significant differences in the intensive care unit, postoperative and total lengths of stay were observed. An association between high preoperative creatinine value and postoperative seizure was identified. TA may be associated with the development of postoperative seizures in patients with renal dysfunction. Doses of TA should be reduced or even avoided in this population.