Rol de la videotoracoscopía en el tratamiento del empiema pleural / The videothoracoscopic role in the treatment of pleural empyema

Objetivo: Analizar los resultados de una serie de empiemas pleurales operados por videotoracoscopia (VT). Población: 36 pacientes operados por VT, sobre un total de 100 asistidos por empiema pleural, en el período 1993-99. Método: Se analizó la etiología del empiema, presencia de derrame bloqueado, indicaciones de la VT, importancia del tiempo de evolución previa al procedimiento, detalles y resultados del mismo. Resultados: Los 36 casos comprenden a 26 hombres y 11 mujeres, edad promedio 52 años (r: 19-83 años). La infección broncopulmonar (24 casos) fue la etiología más frecuente (66 por ciento), de ellos catorce pacientes (58,4 por ciento) presentaron enfermedades asociadas. En 15 oportunidades la videotoracoscopia (VT) se realizó ante respuesta inefectiva de un drenaje colocado previamente, los 21 restantes por documentarse la existencia de derrames complejos y/o bloqueados. La TAC fue el estudio más útil para evaluar la presencia de derrames bloqueados y los drenajes pleurales inefectivos. En todos los casos se logró un adecuado tratamiento del empiema, en 31 viseotoracoscopia, 24 de ellos bajo VT típica y 7 agregando una incisión intercostal auxiliar (r: 3,5-7,0 cm), 5 casos requirieron incisones más extensas, mayor de 8/10 cm (CTVA). Los pacientes tratados por VT típica tuvieron un promedio de evolución previa de 10,7 días, el segundo grupo operado por VT más incisión auxiliar menor 17,2 días, y el tercer grupo con incisión mayor de 8/10 cm de 24,8 días. Las diferencias entre el 1er y 2do grupo, y el 1er y 3er grupo son potencialmente significativas. En todos los casos se logró buena reexpansión pulmonar con supresión del débito pleural, y extracción del/los tubos de drenaje a los 6,6 días promedio en toda la serie (r: 3-17 días). Hubo 2 complicaciones mayores (5,6 por ciento) de insuficiencia respiratoria superada en 36-48 hs. Se produjo una muerte (2,8 por ciento) por falla multiorgánica, con control del empiema, por infección previa a germen mixto de pared torácica (colocación de marcapaso) y mediatinitis. Conclusiones: La infección broncopulmonar es la etiología más común del empiema pleural agudo, en fase 1 el drenaje pleural bajo agua constituye una conducta efectiva. De resultar el mismo ineficaz, o de existir derrames complejos y/o bloqueados el empleo de otros procedimientos quirúrgicos no debe demorarse más allá de 48/72 hs...

Quistes y tumores del mediastino: análisis de 100 observaciones / Cysts and tumors of mediatinum: our experiencie in 100 consecutive cases

Desde el 1/1/75 al 30/6/95 se asistieron 100 pacientes con tumores del mediastino, correspondieron a 54 hombres y 46 mujeres, con una edad promedio de 40,5 años. La ubicación de los tumores fue: compartimiento anterior 61, medio 23 y posterior 16; 46 fueron benignos/no invasores y 54 malignos/invasores, éstos presentaron alto porcentaje de linfomas primarios (23/54). Sesenta y ocho pacientes presentaron síntomas, 10 con cuadro de Miastenia Gravis; la ausencia de síntomas estuvo directamente relacionada con los tumores benignos (29/32). Los tumores de timo con 36 casos fueron los más frecuentes, le siguieron linfoma primario 23, neurogénico 11, germinal 10, quistes 6, mesenquimáticos 6 y endocrinos 5 (bocio endotorácico 3 y adenoma paratiroideo 2). Se operaron 75 pacientes (46 benignos y 19 malignos), 6 luego de tratamiento quimioterápico neoadyuvante (4 de timo y 2 germinales). Las vías de acceso más frecuentes fueron esternotomía vertical (26 casos) y toracotomía posterolateral (25 casos). Todos los pacientes fueron resecados, 63 en forma completa, la conducta adoptada fue resección amplia, incluso de ser necesario ampliada a estructuras vecinas (16 casos). La quimioterapia pre y postoperatoria en base al platino, efectiva en nuestra experiencia, ha mejorado significativamente la evolución de los pacientes con tumores malignos, fundamentalmente los timomas y tumores germinales. El rol de la videotoracoscopia se ajusta a la resección de los quistes y de tumores benignos de pequeño y mediano tamaño. La morbimortalidad quirúrgica fue estadísticamente mayor en los pacientes con Miastenia Gravis respecto de los no portadores de M.G. (p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente)

Tumor carcinoide de pulmón / Lung carcinoid

Se presenta la experiencia de dos centros quirúrgicos, uno argentino y otro uruguayo, con similitud de enfoque diagnóstico y terapéutico. Se analizan 38 pacientes operados. Una paciente presentó un carcinoide bilateral, por los que se realizaron 39 resecciones. Veintidos eran mujeres, con una edad media de 46 años (rango de 18 a 70 años). Veintisiete tumores fueron centrales y 12 periféricos. De estos 11 fueron asintomáticos. La sintomatología dominante en los restantes fue neumopatía a repitición en 15 casos, tos en 12, hemoptisis en 9. La sintomatología duró entre 4 meses y 13 años. Ningún paciente presentó Síndrome carcinoide o de Cushing. Todos fueron sometidos a endoscopia, en 26 casos se observó el tumor, 6 tuvieron diagnóstico macroscópico característico y en los 20 restantes se efectuó biopsia o cepillado. En 11 de éstos se confirmó el diagnóstico de carcinoide pero en 9 hubo diagnóstico histopatológico erróneo (carcinoma). No hubo complicaciones atribuibles al procedimiento. Se realizaron 21 lobectomías, 8 neumonectomías, 3 bilobectomías, 3 segmentectomías, 2 enucleaciones y 2 resecciones por broncotomía. En 3 casos se efectuaron broncoplastías asociadas a la resección pulmonar. Treinta y dos correspondieron a carcinoides típicos y siete a atípicos (15.4//). Tres casos presentaron metastasis ganglionares. Hubo 3 complicaciones con una muerte (2,6//). Treinta y tres pacientes fueron seguidos entre 1 y 17 años. Dos fallecieron por progresión de la enfermedad a los 8 meses y 7 años, ambos resecados por carcinoides atípicos. La supervivencia global actuarial fue del 94// a los 5 años y del 87// a los 10 años. Para los carcinoides atípicos fue del 84// a los 5 años. Para los carcinoides típicos la cirugía conservadora es de elección, asociada a procedimientos broncoplásticos de ser necesarios. Los tumores con sospecha o certificación de carcinoide atípico, requieren una cirugía más extensa y similar a la del cáncer de pulmón

Utilización del colgajo de músculo esternocleidomastoide en la reparación de lesiones simultáneas de traquea y esófago / Sternocleidomastoid muscle flap using for repair simultaneous tracheal and esophageal lesions

Se presentan dos enfermas que requirieron reparación simultánea de la tráquea y el esófago cervical. El primer caso correspondió a lesiones asociadas de estenosis traqueal y fístula traqueoesofágica consecutivas a un tratamiento con asistencia respiratoria mecánica prolongada. El segundo presentaba una severa secuela postoperatoria por cirugía tiroidea, con parálisis recurencial y estenosis traqueal, durante cuya cirugía de resección traqueal y tiroidectomía residual se produjo una lesión esofágica. En ambas pacientes se utilizó un pedículo del haz esternal del músculo esternocleidomastoideo izquierdo como refuerzo de las suturas esofágicas y traqueal, interponiéndolo entre las mismas con excelente resultado

Trasplante experimental unilateral de pulmón en perros / Single lung transplantation in dogs

Se efectuaron 16 trasplantes unilaterales de pulmón izquierdo en perros. Como método de conservación se empleó el colapso pulmonar asociado a enfriamiento con solución fisiológica a 4 oC, inicialmente del "block" cardiopulmonar y ulteriormente del pulmón izquierdo a trasplantar. La anastomosis bronquial fue protegida envolviendo y fijando a su alrededor un pedículo de epiplón (9 perros) o un pedículo intercostal. El tiempo promedio de isquemia fue 125 minutos, sin hallarse relación entre su duración y la evolución postoperatoria. Se delimitaron 3 grupos de animales: 1) vinculados a una muerte anestésica y correlacionados histopatológicamente con edema pulmonar bilateral po fallas en la hidratación intraoperatoria; 2) aquellos que murieron al 4o día y presentaron trombosis en la satura venosa, falla técnica que se redujo al realizar sutura auricular con una guarda griega y 3) con sobrevida prolongada, cuyas necropsias presentaban infección , el control no fue comtemplado en este trabajo. La protección de la anastomosis bronquial con epiplón mostró mayor adaptación biológica respecto del pedículo intercostal.

Biopsia quirúrgica de pulmón en pacientes de alto riesgo / Open lung biopsy in critical ill patients

Se presentaron 10 pacientes que requieren biopsia quirúrgica diagnóstica de pulmón a cielo abierto, por insuficiencia respiratoria severa asociada a lesiones infiltrativas pulmonares difusas. Radiológicamente se hallaron 7 casos con infiltrados pulmonares bilaterales. Realizaban previamente tratamiento inmunosupresor 4 casos. El nivel promedio de presión arterial de O2 fue de 51 mm Hg con oxígeno suplementario. La elección del sector pulmonar a biopsiar se realizó guiados por las imágenes radiológicas. El abordaje consistió en toracotomía menor, de 8 a 10 cm anterolaterales (submamaria) o axilar , obteniéndose en cada caso muestra pulmonar de 3 a 4 cm. En 7 oportunidades el diagnótico fue específico. La biopsia posibilitó en 6 pacientes cambiar el tratamiento previo, 5 evolucionaron favorablemente. Las biopsias por congelación tuvieron excelentes correlación con los resultados por inclusión y las complicaciones fueron mínimas. se considera que la biopsia quirúrgica de pulmón en pacientes de alto riesgo presenta un alto grado de especificidad diagnóstica, bajo índice de morbimortalidad y con mucha frecuencia posibilita instaurar el tratamiento apropiado, obteniéndose em muchos pacientes evolución favorable.

Resecciones pulmonares ampliadas en cancer de pulmón / Extended resections in lung carcinoma

Entre 1975 y 1989 se atendieron 372 casos de cáncer de pulmón, excluidos los de células pequeñas; de ellos 201 (54,1%) presentaron alguna forma de invasión locorregional (estadio IIIA y IIIB) 48 pacientes fueron considerados operables y pasibles de una resección pulmonar ampliada con criterio curativo. Se incluyeron 13 paciente con invasión de pared o pericardio, 32 con invasión ganglionar mediastinal y 3 mixtos. Todos los pacientes t3 fueron resecados cubriéndose preferentemente la brecha parietal con tejidos osteomusculares vecinos. De los 35 pacientes n2 se pudieron resecar 25, resultando el compromiso ganglionar la causa más frecuente de inoperabilidad. Se resecaron 29 de los 31 tumores ubicados en los lóbulos superiores, preferentemente con lobectomía, por el contrario solo 5 de los 10 tumores del lóbulo inferior predominantemente por neumonectomía. Hubo 20 complicaciones (41,6%) siendo la más frecuente la arritmia. La mortalidad global fue del 10,4% (5 casos) y la sobrevida actuarial a 5 años del 22,5%. En los pacientes n2 no resecados no hubo sobrevida más alla de los 10 meses.

Resección pulmonar con broncoplastía para el tratamiento del cancer de pulmón / Pulmonary resection with bronchoplasty in the treatment of lung cancer

Desde julio de 1982 hasta mayo de 1988 se efectuaron 5 lobectomías pulmonares con resección en manguito, para el tratamiento de pacientes con carcinomas broncogénicos no "oat cell" localizados en el orificio del bronquio lobular. Se realizaron 3 lobectomías superiores derechas. 1 lobectomía superior izquierda y 1 bilobectomía superior y media derecha. La elección de ésta cirugía se basó en estudios broncoscópicos, salvo en 1 caso en que la decisión fue intraoperatoria. Cuatro pacientes fueron estadificados como estadio I y el restante como estadio II por metástasis en ganglios biliares. No hubo mortalidad operatoria; 2 pacientes presentaron complicaciones postoperatorias. Fallecieron 2 pacientes por recidiva tumoral (1 al año y otro al año y medio de operado); 2 pacientes están vivos sin signos de recidiva tumoral y el último paciente falleció a los 5 años, desconociéndose el motivo. Tres pacientes que tenían compromiso de su capacidad respiratoria y que no hubieran tolerado neumonectomía, pudieron ser resecados gracias a estos procedimientos. Con el mismo estadio de enfermedad, la sobrevida a largo plazo en pacientes sometidos a resecciones conservadoras mediante broncoplastía, puede ser similar o aún mejor que en pacientes neumonectomizados.

Empleo de la toracotomía amplia en el tratamiento del neumotorax espontáneo: nuestra experiencia / Use of extended thoracotomy in the treatment of spontaneous pneumothorax: our experience

Se presenta la experiencia de 228 casos de neumotórax espontáneos producidos en 204 pacientes. De ellos en 47 se realizaron 50 toracotomías, 30 por vía axilar, 19 postero-laterales y 1 anterior. Desde 1979 se utiliza en forma normal la vía axilar como acceso (vertical u horizontal). Las indicaciones más frecuentes de toracotomía fueron falla del drenaje pleural en 19 casos (38%), neumotórax recidivante en 18 (36%), neumotórax recidivante contralateral en 6 (12%). En 3 casos de neumotórax recidivante y en 1 contralateral la indicación fue sugerida después de una pleuroscopia que demostraba numerosas vesículas. Es frecuente encontrar ampollas o vesículas como patología macroscópica en la toracotomía, extirpadas generalmente por una resección atípica cuneiforme. También se realizó sínfisis pleural con abrasión o pleurectomía parcial en medallón. Se presentaron complicaciones menores postoperatorias en 15 pacientes (30%). Falleció 1 enfermo por insuficiencia respiratoria por una tuberculosis pulmonar y fibrosis intersticial con atelectasia postoperatoria contralateral.

Estadificación del cáncer de pulmón: aplicación en nuestra experiencia del nuevo sistema internacional / Staging of cancer of the lung: application in our experience of the new international system

Se presenta el nuevo sistema sistema internacional para la estadificación del cáncer de pulmón, propuesto en 1986. Ofrece una mejor discriminación de los tumores al agruparlos en 5 estadios e introduce los factores T4 y N3, hecho que permite una evaluación más detallada de los factores T y N. Se estadificaron 316 casos observados durante los años 1975 a 1986. Sólo el 30% de los mismos correspondió a tumores localizados (19,9% estadio I y 10,1% estadio II). El 70% restante correspondió a tumores avanzados (37,3% estadio IIIa, 19,6% estadio IIIb y 12,9% estadio IV). El 28,2% de todos los casos era N2 o N3, resaltándose que la mediastinoscopia pudo documentar dichas metástasis en el 75%, constituyéndose en el procedimiento invasivo más sensible para la evaluación mediastinal. Se considera necesario realizar una cuidadosa evaluación del factor N antes de decidir una conducta reseccionista. La tomografía axial computada ha demostrado ser el método no invasor más útil para dicha evaluación, ofreciendo un índice de sensibilidad mayor al 90%; cuando evidencia un mediastino normal se debe realizar directamente la toracotomía. Ante una imagen patológica corresponde ratificar el diagnóstico por medio de una mediastinoscopia. Se justifica la búsqueda sistemática de metástasis extratorácicas de una mediastinoscopia. Se justifica la búsqueda sistemática de metástasis extratorácicas dado que el 24,4% de las metástasis halladas fueron asintomáticas