Myocardial viability: from PARR-2 to IMAGE HF - current evidence and future directions / Viabilidade miocárdica: de PARR-2 a IMAGE HF - evidências atuais e futuras direções

Ischemic heart failure is a growing disease with high morbidity and mortality. Several studies suggest the benefit of viability imaging to assist revascularization decision, but there is controversy. Multiple imaging modalities can be used to accurately define hibernating myocardium; however, the best approach remains uncertain. This review will highlight current evidence and future directions of viability imaging assessment

Uso do GATED-SPECT para avaliação do dissincronismo ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca submetidos à terapia de ressincronização cardíaca / Use of GATED-SPECT for ventricular desynchronization evaluation in patients with heart failure submitted to cardiac resynchronization therapy

Fundamentos: Cerca de 20 a 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca não respondem à terapia de ressincronização. Para melhorar a seleção de pacientes, foi desenvolvida a análise de fase pela cintilografia de perfusão miocárdica (GSPECT). Objetivo: Avaliar a resposta clínica e cintilográfica de pacientes com insuficiência cardíaca submetidos à terapia de ressincronização pelo uso do GSPECT. Métodos: Estudo intervencionista, incluindo pacientes consecutivos que foram estudados pelo GSPECT 4 semanas antes da implantação da terapia de ressincronização cardíaca e 6 meses depois do implante. Estes pacientes responderam ao Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota. A comparação das variáveis categóricas foi realizada com teste exato de Fisher e teste qui quadrado e, em variáveis numéricas, com o teste t de Student. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. As variáveis cintilográficas analisadas foram fração de ejeção do ventrículo esquerdo, volume sistólico final, volume diastólico final, massa do ventrículo esquerdo, desvio padrão e largura de banda, assim como a duração do QRS e o escore do Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota. A presença de dissincronismo mecânico foi definida como desvio padrão > 43º.Resultados: Foram incluídos nove pacientes no estudo. Após a terapia de ressincronização cardíaca, houve melhora significativa (p < 0,05) dos parâmetros volume sistólico final (206 ± 80 mL vs. 158 ± 108 mL), QRS (180 ± 18 ms vs. 120 ± 9 ms), massa do ventrículo esquerdo (248 ± 65 g vs. 193 ± 52 g) e Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota (63 ± 16 vs. 34 ± 20). Todos os pacientes com critérios cintilográficos de dissincronismo mecânico apresentaram melhora clínica. Dois pacientes apresentavam apenas dissincronismo elétrico e não atingiram melhora clínica significativa, apesar de apresentarem redução da duração do QRS. Conclusão: O GSPECT foi capaz de diferenciar os pacientes com dissincronismo elétrico puro daqueles com dissincronismo mecânico associado, por meio dos parâmetros de dissincronismo intraventricular. A terapia de ressincronização cardíaca está associada à melhora tanto do dissincronismo mecânico quanto do elétrico. O GSPECT pré-implante identificou que os pacientes com dissincronismos elétrico e mecânico associados apresentaram melhor resposta à terapia de ressincronização cardíaca do que aqueles com dissincronismo elétrico puro

Background: Approximately 20 to 40% of patients with heart failure do not respond to cardiac resynchronization therapy (CRT). To improve patient selection, phase analysis by myocardial perfusion scintigraphy (GSPECT) was developed. Objectives: To evaluate the clinical and scintigraphic response of patients with heart failure (HF) submitted to CRT using GSPECT. Method: This was an interventional study that included consecutive patients assessed by GSPECT four weeks prior to CRT implantation and six months after it for comparison. These patients also answered the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). The categorical variables were compared using Fisher's exact test and chi-square test, whereas Student's t-test was used for numerical variables. The level of statistical significance was set at 5%. The scintigraphic variables analyzed were left ventricular ejection fraction, end-systolic volume, end-diastolic volume, left ventricular mass, standard deviation and bandwidth, as well as QRS duration and the Minnesota Quality of Life Questionnaire score. The presence of mechanical dyssynchrony was defined as standard deviation > 43º. Results: Nine patients were included in the study. After the cardiac resynchronization therapy, there was a significant improvement (p <0.05) in the end-systolic volume (206 ± 80 mL vs. 158 ± 108 mL), QRS (180 ± 18 ms vs. 120 ± 9 ms), left ventricular mass (248 ± 65 g vs. 193 ± 52 g) and Minnesota Quality of Life Questionnaire score (63 ± 16 vs. 34 ± 20). All patients with scintigraphic criteria of mechanical dyssynchrony showed clinical improvement. Two patients had only electrical dyssynchrony and did not achieve significant clinical improvement, although they showed QRS duration reduction. Conclusion: GSPECT was able to differentiate patients with isolated electrical dyssynchrony from those with associated mechanical dyssynchrony, through the intraventricular dyssynchrony parameters. The cardiac resynchronization therapy is associated with the improvement of both mechanical and electrical dyssynchrony. Pre-implantation GSPECT showed that patients with associated electrical and mechanical dyssynchrony had a better response to cardiac resynchronization therapy than those with isolated electrical dyssynchrony

Current Practices in Myocardial Perfusion Scintigraphy in Brazil and Adherence to the IAEA Recommendations: Results of a Cross-Sectional Study / Práticas Atuais na Cintilografia de Perfusão Miocárdica no Brasil e Adesão às Recomendações da AIEA: Resultado de Estudo Transversal

Abstract Background: Data on the current situation of nuclear medicine practices in cardiology in Brazil are scarce. The International Atomic Energy Agency (IAEA) has recommended eight "good practices" to minimize patients' ionizing radiation exposure during myocardial perfusion scintigraphy (MPS). Objectives: To assess the adoption of the eight good practices in MPS in Brazil. Methods: Cross-sectional study with data obtained by use of a questionnaire. All hypothesis tests performed considered a significance level of 5%. Results: We observed that 100% of the nuclear medicine services (NMS) assessed do not use thallium-201 as the preferred protocol. Regarding the use of technetium-99m, 57% of the NMS administer activities above the threshold recommended by the IAEA (36 mCi) or achieve an effective dose greater than 15 millisievert (mSv). The abbreviated stress-only myocardial perfusion imaging is not employed by 94% of the NMS; thus, only 19% count on strategies to reduce the radioactive doses. Approximately 52% of the NMS reported always performing dose adjustment for patient's weight, while 35% administer poorly calculated doses in the one-day protocol. Conclusion: A considerable number of NMS in Brazil have not adopted at least six practices recommended by the IAEA. Despite the difficulties found in nuclear practice in some Brazilian regions, almost all obstacles observed can be overcome with no cost increase, emphasizing the importance of developing strategies for adopting "good practices" when performing MPS.

Resumo Fundamento: A situação atual das práticas da medicina nuclear em cardiologia no Brasil ainda é pouco conhecida. A Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) recomendou oito "boas práticas" para minimizar a exposição dos pacientes à radiação ionizante durante a Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM). Objetivo: Analisar a adoção das oito boas práticas na CPM no Brasil. Métodos: Estudo transversal com dados obtidos através de questionário. Todos os testes de hipóteses desenvolvidos consideraram uma significância de 5%. Resultados: Observamos que 100% dos Serviços de Medicina Nuclear (SMN) não utilizam Tálio-201 como protocolo preferencial. Sobre a utilização do Tecnécio-99m, notamos que 57% administram atividades acima do limiar recomendado pela AIEA (36 mCi) ou resultam em uma dose efetiva maior que 15 milisievert (mSv). A fase única de estresse não é praticada por 94% dos SMN; portanto, somente 19% contam com estratégias de redução das doses radioativas. Cerca de 52% dos SMN afirmam que sempre realizam o ajuste da dose por peso e 35% administram doses mal calculadas no protocolo de um dia. Conclusão: Observamos que um número considerável de SMN no Brasil ainda não seguem seis ou mais das práticas recomendadas pela AIEA. Apesar das dificuldades enfrentadas na prática nuclear em algumas regiões do Brasil, quase todos os déficits observados podem ser resolvidos sem aumento de custos, ressaltando a importância do desenvolvimento de estratégias para aderência às "boas práticas" na realização da CPM.

Disfunção renal e anemia em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida versus normal / Renal dysfunction and anemia in patients with heart failure with reduced versus normal ejection fraction

FUNDAMENTO: A presença de anemia e de disfunção renal confere mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção reduzida (ICFER). O impacto em pacientes com IC e fração de ejeção normal (ICFEN) é pouco estudado. OBJETIVOS: Estudar a prevalência e o prognóstico da anemia e da disfunção renal (DR) em pacientes com IC de acordo com o tipo de disfunção ventricular. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 209 pacientes com IC crônica estável. Pacientes com fração de ejeção <50 por cento foram considerados como tendo ICFER. Anemia foi definida pelos critérios da OMS como hemoglobina <13 g/dl em homens e <12 g/dl em mulheres. A função renal foi calculada pela fórmula sMDRD (Simplified Modified Diet Renal Disease). Hospitalizações, visitas a emergências e óbitos por causas cardíacas foram considerados como eventos cardíacos. RESULTADOS: Noventa pacientes tinham ICFER e 119, ICFEN. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi menor no grupo com ICFER (57,6 ± 66,2 versus 94,8 ± 36,6 ml/min/1,73m²; p=0,01). Não houve diferença na prevalência da anemia nos dois grupos (23,3 por cento versus 18,5 por cento; p=0,34). A prevalência da DR moderada a grave foi maior no grupo com ICFER (32,2 por cento versus 16,8 por cento p=0,01). A DR foi o único fator associado à anemia e associou-se independentemente com eventos cardíacos (HR 2,52; IC 95 por cento = 1,27 - 5,2; p=0,01). CONCLUSÃO: DR foi menos prevalente na ICFEN, enquanto a prevalência de anemia não diferiu entre os dois grupos. A DR foi preditora de eventos cardíacos, independentemente da fração de ejeção.

BACKGROUND: The presence of anemia and renal dysfunction grants a bad prognosis for patients with heart failure and reduced ejection fraction (HFREF). The impact on patients with heart failure and normal ejection fraction (HFNEF) is not widely studied. OBJECTIVES: To study the prevalence and the prognosis of anemia and renal dysfunction (RD) in patients with heart failure according to the type of ventricular dysfunction. METHODS: A total of 209 patients with chronic and stable heart failure were prospectively studied. Individuals with ejection fraction <50 percent were considered as HFREF patients. Anemia was defined, based on WHO criteria, as hemoglobin <13 g/dl for men and <12 g/dl for women. Renal function was calculated by means of the Simplified Modified Diet Renal Disease (sMDRD) formula. Hospitalizations, emergency admittances and obit by cardiac causes were considered as cardiac events. RESULTS: Ninety patients had HFREF and 119 had HFNEF. The glomerular filtration rate (GFR) was smaller in HFREF group (57.6 ± 66.2 versus 94.8 ± 36.6 ml/min/1.73m²; p=0.01). There was no difference in the prevalence of anemia between groups (23.3 percent versus 18.5 percent; p=0.34). Moderate to severe RD prevalence was higher in HFREF group (32.2 percent versus 16.8 percent; p=0.01). RD was the only factor associated with anemia that was independently associated with cardiac events (HR 2.52; 95 percentCI=1.27-5.2; p=0.01). CONCLUSION: RD was less prevalent in HFNEF, while the prevalence of anemia did not differ between groups. RD was predictor of cardiac events independently on ejection fraction.

Anemia e insuficiência cardíaca na comunidade: comparação com um ambulatório especializado / Anemia and heart failure in a community-based cohort: comparison with a specialized outpatient clinic / Anemia e insuficiencia cardiaca en la comunidad: comparación con un consultorio especializado

Fundamento: A anemia é comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Sua prevalência em pacientes com IC na comunidade é desconhecida em nosso meio. Objetivo: Avaliar a prevalência e características de pacientes com anemia em uma população não selecionada com IC na comunidade, comparando-a a uma população com IC atendida em um ambulatório especializado. Métodos: Estudo transversal, prospectivo, observacional, realizado de janeiro de 2006 a março de 2007. Os pacientes com IC preenchiam os critérios de Boston, com pontuação >8. Anemia foi definida pelos critérios da Organização Mundial de Saúde, como valores de hemoglobina <13 g/dl para homens e <12 g/dl para mulheres. Foram selecionados aleatoriamente pacientes atendidos em um programa de atenção primária na comunidade e pacientes atendidos em um ambulatório de insuficiência cardíaca em um hospital universitário. Resultados: Avaliados 206 pacientes com média de idade de 61,3±13,1 anos, 53,4 por cento do sexo feminino. A prevalência da anemia na comunidade (n=114) foi de 21 por cento e no ambulatório (n=92), de 25 por cento (p=0,50). Os pacientes da comunidade apresentavam menor taxa de disfunção renal (TFG<60 ml/min/1,73-5), predominância de IC com fração de ejeção normal e sexo feminino. Parâmetros de função renal (uréia ou cretinina) relacionaram-se de modo independente com a anemia, nas duas populações. Conclusão: A prevalência da anemia foi semelhante nas populações estudadas. A função renal foi o único fator relacionado de modo independente com a anemia nas duas populações.

Background: Anemia is common in patients with heart failure (HF). Its prevalence in patients with HF from a community-based cohort is unknown in our country. Objective: evaluate the prevalence and characteristics of patients with anemia in a non-selected population with HF from a community-based cohort, comparing it with that of a HF population treated at a specialized outpatient clinic. Methods: This was a transversal, prospective, observational study, carried out from January 2006 to March 2007. The patients with HF met the Boston criteria, with a score > 8. Anemia was defined through the criteria of the World Health Organization as hemoglobin levels < 13 g/dL for men and <12 g/dl for women. Patients treated at a primary care program in the community were randomly selected, as well as patients treated at a Heart Failure Outpatient Clinic in a university hospital. Results: A total of 206 patients were assessed, with a mean age of 61.3±13.1 years, of which 53.4 percent were females. The prevalence of anemia in the community-based cohort (n=114) was 21 percent and at the outpatient clinic (n=92), of 25 percent (p=0.50). The patients from the community-based cohort presented a lower rate of kidney dysfunction (GFR<60 ml/min/1,73-5), predominance of HF with normal ejection fraction and female sex. Kidney function parameters (urea or creatinine) independently correlated with anemia in both populations. Conclusion: The prevalence of anemia was similar in the studied populations. Kidney function was the only factor that independently correlated with anemia in both populations.

Fundamento: La anemia es común en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Su prevalencia en pacientes con IC en la comunidad es desconocida en nuestro medio. Objetivo: Evaluar la prevalencia y características de pacientes con anemia en una población con IC no seleccionada en la comunidad, comparándola a una población con IC atendida en un consultorio especializado. Métodos: Estudio transversal, prospectivo, observacional, realizado de enero de 2006 a marzo de 2007. Los pacientes con IC cumplían los criterios de Boston, con puntuación >8. La anemia fue definida por los criterios de la Organización Mundial de la Salud, como valores de hemoglobina <13 g/dl para hombres y <12 g/dl para mujeres. Se seleccionaron en forma aleatoria pacientes atendidos en un programa de atención primaria en la comunidad y pacientes atendidos en un consultorio de insuficiencia cardiaca en un hospital universitario. Resultados: Fueron evaluados 206 pacientes con promedio de edad de 61,3±13,1 años, y un 53,4 por ciento de sexo femenino. La prevalencia de la anemia en la comunidad (n=114) fue de 21 por ciento y en el consultorio (n=92), de 25 por ciento (p=0,50). Los pacientes de la comunidad presentaban menor tasa de disfunción renal (TFG<60 ml/min/1,73-5), predominio de IC con fracción de eyección normal y sexo femenino. Los parámetros de función renal (urea o cretinina) se relacionaron de modo independiente con la anemia, en las dos poblaciones. Conclusión: La prevalencia de la anemia fue semejante en las poblaciones estudiadas. La función renal fue el único factor relacionado de modo independiente con la anemia en las dos poblaciones.

Anemia e disfunção renal na insuficiência cardíaca / Anemia and renal dysfunction in heart failure

Anemia e disfunção renal (DR) são reconhecidas atualmente como fatores de risco que modificam o curso da insuficiência cardíaca (IC). Vários mecanismos etiofisiopatológicos relacionados à etiologia da anemia que estão ligados às doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, envelhecimento, etc), a hemodiluição...