Bloqueo de plexo braquial con ultrasonido: estudio descriptivo de práctica clínica habitual en 283 niños / Brachial plexus block with ultrasound: a descriptive study of routine clinical practice in 283 children

Resumen: Introducción: en años recientes con el renacimiento de la anestesia regional a causa de los avances técnicos en equipamiento como el ultrasonido, estos han permitido llevar a cabo bloqueos de plexo braquial con varias técnicas de abordaje, alta eficacia de éxito y disminución de complicaciones. Objetivo: conocer la eficacia y seguridad del bloqueo de plexo braquial con ultrasonido, en anestesiólogos con especialidad en anestesia regional. Material y métodos: se realizó el estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de la práctica clínica habitual en 283 pacientes de 0 a 15 años, programados para cirugía electiva de ortopedia y traumatología, de extremidad superior (húmero tercio distal, codo, antebrazo y mano), con manejo anestésico: sedación más bloqueo de plexo braquial con ultrasonido abordaje supraclavicular o infraclavicular. Durante dos años, de enero de 2018 a diciembre de 2019. Resultados: los bloqueos fueron realizados por 11 anestesiólogos con especialidad en anestesia regional. Se evaluó la eficacia con 99.65% de éxito. En cuanto a la seguridad no se registraron complicaciones. Conclusiones: el uso de ultrasonido en bloqueo de plexo braquial con abordaje supraclavicular e infraclavicular es una técnica con éxito alto y sin complicaciones; sin embargo, es necesario tener capacitación y experiencia.

Abstract: Introduction: in recent years with the revival of regional anesthesia due to technical advances in equipment such as ultrasound, have allowed to carry out brachial plexus blocks with several approach techniques with high efficiency of success and reduction of complications. Objective: to know the efficacy and safety of brachial plexus block with ultrasound, in anesthesiologists with a specialty in regional anesthesia. Material and methods: the observational, descriptive, retrospective study of the usual clinical practice was carried out in 283 patients from 0 to 15 years old, scheduled for elective orthopedic surgery and traumatology, of the upper extremity (distal third humerus, elbow, forearm and hand), with anesthetic management: sedation plus brachial plexus block with ultrasound supraclavicular or infraclavicular approach. For two years from January 2018 to December 2019. Results: the blocks were performed by 11 anesthesiologists specializing in regional anesthesia. Efficacy was evaluated with 99.65% success. In terms of safety, there were no complications. Conclusions: the use of ultrasound in brachial plexus block with supraclavicular and infraclavicular approach is a technique with high success and without complications however it is necessary to have training and experience.

Gestión de fronteras marítimas: el caso de Costa Rica y Nicaragua en el océano Pacífico

Introducción: La gestión pública ha adquirido nuevas características, producto de cambio en la forma en que se aborda la gobernanza. Conforme las áreas temáticas, niveles y escalas de esa gestión se ha expandido, la administración pública se tornado más compleja, requiriendo nuevos enfoques. Si bien el derecho del mar y la tesis de que la tierra domina el mar, no son nuevas, lo cierto es que fue con la Convención de Naciones Unidas sobre el Derecho del Mar, de 1982, que se formaliza e institucionalizan los espacios bajo jurisdicción del Estado ribereño. Ello ha generado nuevo desafíos y retos para los gobiernos, pues no solo se extiende la soberanía territorial sobre una extensa porción del mar, sino que se asumen responsabilidades en nombre de la comunidad internacional. Objetivo: Como se trata de una cuestión que vincula la gestión pública con la normativa del derecho del mar en materia de delimitación y administración de fronteras; por lo que en esta revisión se busca plantear una aproximación a un asunto sobre el cual se ha explorado poco. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura sobre gestión pública de fronteras considerando el caso de las fronteras marítimas, identificando jurisprudencia internacional y acciones implementadas por Costa Rica. Resultados: En la porción terrestre la gestión de fronteras muestra un desarrollo importante; no así en los espacios marítimos. La jurisdicción es diferente en cada uno de esos espacios, por lo que la gestión pública debe tener en cuenta esas particularidades. Pero, las cosas se complican cuando se trata del espacio fronterizo, porque en este converge lo marino y lo marítimo, pero también diversos intereses, por la naturaleza del espacio marino. Por consiguiente, es necesario reconocer que la gestión de fronteras marítimas no es tan sencilla como trasladar lo que se hace en tierra al mar. Cuando el límite fue definido por un tratado bilateral, existen disposiciones particulares que facilitan la coordinación y cooperación transfronteriza; por eso se utilizó como referencia el caso Costa Rica y Nicaragua en el océano Pacífico, pues en este caso la línea divisoria la estableció la Corte Internacional de Justicia, lo que provoca un trazado que no necesariamente es satisfactorio para los actores involucrados. Conclusiones: las diferencias en la gestión de fronteras entre lo terrestre y lo marítimo, sumado a la forma en que se definió el límite entre los dos países, ha dificultado la implementación de la gestión pública por parte de Costa Rica, que es la experiencia más conocida en la región sobre políticas y gestión marina-marítima.

Introduction: Public management has acquired new characteristics because of change in the way governance is approached. As the subject areas, levels and scales of this management have expanded, public administration has become more complex, requiring new approaches. Although the Law of the Sea and the thesis that the land dominates the sea are not new, the truth is that it was with the United Nations Convention of the Law of the Sea, of 1982, that the areas under the jurisdiction of the coastal States were formalized and institutionalized. This has generated new challenges for the governments, since not only does territorial sovereignty extend over a large portion of the sea, but new responsibilities are assumed on behalf of the international community. Objective: The matter links public management with the regulations of the Law of the Sea regarding the delimitation and administration of boundaries. Therefore, this review proposes an approach to a matter that has not been explored enough. Methods: A review of the literature on public border management was made, considering the case of maritime boundaries, identifying international jurisprudence -especially of the International Court of Justice- and actions implemented by Costa Rica. Results: in the land portion, border management shows important development; this is not the case in the maritime spaces. The jurisdiction is different in each of these spaces, so public management must take these particularities into account. Things get complicated when it comes to the border area, because in it the marine and the maritime converge, but also different interests, due to the nature of the marine space. Therefore, it is necessary to recognize that the management of maritime boundaries is not as simple as moving what is done on land to the sea. When the limit was defined by a bilateral treaty, some provisions facilitate cross-border coordination and cooperation. For this reason, the case of Costa Rica and Nicaragua in the Pacific Ocean was used as a reference, since in this case the dividing line was established by the International Court of Justice, which causes a layout that is not necessarily satisfactory for the actors involved. Conclusions: the differences in border management between land and sea, in addition to how the boundary between the two countries is defined, has made it difficult for Costa Rica to implement public management, which is the best-known experience in the region on marine-maritime policies and management.

Leishmaniasis mucosa nasolaringotraqueal en un adolescente / Nasolaryngotracheal mucosal leishmaniasis in an adolescent

La leishmaniasis es un problema creciente de salud pública, que produce un gran impacto social. La leishmaniasis laríngea y sin puerta de entrada evidente es rara, en especial en pacientes inmunocompetentes. Describimos un caso de leishmaniasis laríngea con extensión traqueal y estenosis secundaria en un adolescente previamente sano y sin factores de riesgo ambiental o personal.

Leishmaniasis is a growing public health problem and it produces a great social impact. Laryngeal leishmaniasis without obvious gateway is rare; especially in immunocompetent patients. We report a case of laryngeal leishmaniasis with tracheal involvement and stenosis on a previously healthy teenager without environmental or personal risk factors.

Melorreostosis. Informe de un caso clínico / Melorheostosis. Case report

La melorreostosis es considerada una enfermedad poco frecuente, que se caracteriza por lesiones en forma de escurrimientos de cera o sea imágenes de osteoesclerosis distribuidas a lo largo del eje mayor de los huesos. Puede involucrar articulaciones, tener invasión a tejidos blandos, produciendo fibrosis y dando como resultado contracturas y angulaciones de las extremidades afectadas. Presentamos el caso de una paciente de 17 aÏos de edad la cual sufre lumbalgia ocasional, acortamiento del miembro pélvico derecho y genu valgus del mismo, todo esto progresivo desde su infancia.Los estudios radiográficos muestran una imagen de escurrimiento de cera sugestiva de esta enfermedad en cadera y fémur derecho. Discutimos el origen de esta lesión y revisamos la literatura médica disponible.

El mercado de trabajo en salud pública / Market of work in public health

La formación de recursos humanos en salud pública dio inicio en el Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, gracias a un acuerdo suscrito entre la Universidad de Costa Rica (UCR), la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el Ministerio de Salud (MS), y la Organización Panamericana de la Salud (OPS),en abril de 1986. Desde su aprobación, este convenio no ha sido revisado para adaptarlo a los cambios enlas políticas para becarios de las instituciones, de los requerimientos institucionales en el campo de la salud pública y del mercado mismo de los salubristas. Así, este artículo analiza el mercado de trabajo para el salubrista generalista formado en la actualidad por parte de la UCR; revisa los aspectos teóricos de mercado de trabajo y estudia la dinámica del mercado de trabajo en salud pública. Los resultados evidencian una desarticulación entre la oferta de salubristas generalistas por parte de la UCR y la demanda institucional de salubristas "especializados". Finalmente, se proponen alternativas de intervención en los niveles institucional (CCSS, MS), académico (UCR) y gremial (Salubristas).

El programa de ajuste estructural: salud y pobreza / Program of structural adjustment: health and poverty

Este artículo analiza los Programas de Ajuste Estructural en Costa Rica y su impacto en el desarrollo social, la pobreza y la salud, partiendo de la discusión entre el vínculo de lo económico y lo social, aspecto que ha sido el principal punto de discrepancia entre los políticos, los técnicos y los estudiosos del problema. Es precisamente la relación entre lo económico y lo social sobre lo cual trata este artículo, y de manera más concreta, discute la relación entre las soluciones de ajuste propuestas y el desarrollo social de nuestro país.

Proteínas de amastigotes de varias especies de leishmanias ptrotegen a seres humanos contra la leishmaniasis en el área endémica de Guatire, Estado Miranda, Venezuela / Amastigote proteins vaccine agains leishmaniasis experirnce in Guatire, State Miranda-Venezuela

En la Urbanización Valle Arriba, situada en las afueras de Guatire, Estado Miranda, a una hora por carretera al este de Caracas, capital de Venezuela, una zona con una incidencia de leishmaniasis de 24,76 por mil habitantes, hemos aplicado una vacuna contra la enfermedad en agosto de 1991, con un seguimiento de 3191 personas casa por casa de tres años, hasta el momento de escribir este trabajo (septiembre 1994). También hemos aplicado la vacuna en una zona hiperendémica adyacente denominada "El Ingenio" con una tasa de mortalidad de 162,04 por mil habitantes. La vacuna está constituida por 8-10 proteínas de cuatro especies de leishmaniasis a juzgar por el patrón obtenido en geles de acrilamida SDS. En la Urbanización Valle arriba tanto el grupo vacunado como el grupo control no vacunado mostró un 24 por ciento de intradermoreacción (IDR) positiva a los antígenos de la vacuna antes de la vacunación. Un mes después de tres dosis de vacuna el 95,67 por ciento de los individuos con IDR negativa prevacunal convirtieron a IDR positiva. Esta misma reacción practicada cada año en tres años consecutivos se ha incrementado tanto en los grupos prevacunales positivos como negativos, sin colocar nuevas dosis de vacuna, llegando hasta un diámetro de 20 mm. El seguimiento casa por casa nos revela en la comunidad de Viena que las personas no vacunadas, conviviendo junto a las personas vacunadas en la misma casa son las que se infectan preferentemente, no así los individuos que han recibido la vacuna. La tasa de morbilidad en el grupo vacunado para todas las comunidades de "Valle arriba" fue de 7,94 por mil, mientras que en el grupo control no vacunado alcanzó 56,17 por mil, es decir, una incidencia de la enfermedad 7,07 veces mayor después de 3 años de seguimiento. En la comunidad de "El Ingenio", especialmente en "La Planta" existe una hiperendemia, con 41,78 por ciento de la población IDR positiva habiendo aumentado la enfermedad desde 1991-1994 cuando aparecieron 82 casos mientras que hasta 1984 se veían sólo 1-2 casos por año, para un total de 122 casos de 1972-1994. En esta comunidad la tasa de morbilidad mayor (205,23 por mil) se encuentra en la población de 0-5 años de edad lo cual atestigua que la transmisión es intradomiciliaria. Los prevacunales negativos y los positivos aumentaron progresivamente la respuesta a la IDR después de cada dosis de vacuna, llegando en el caso de los negativos a un 95-100 por ciento de conversión

Tolerancia temprana versus reacción de Shwartzman en un modelo de daño pulmonar en el ratón empleando lipopolisacárido de Klebsiella pneumoniae / Early tolerance versus Shwartzman reaction in a mouse model of lunginjury using Klebsiella pneumoniae lipopolysaccharide

Se ha referido que la administración previa de una dosis pequeña de lipopolisacárido (LPS) induce un efecto de tolerancia ante un desafio con una cantidad de LPS capaz de provocar choque y muerte; por otra parte, cuando se administra una cantidad subletal de LPS después de haberse inoculado otra cantidad equivalente del mismo compuesto en la piel u otro órgano, como el pulmón, acontece una reacción de Shwartzman. Considerando lo anterior , se efectuó este experimento para tratar de establecer si una dosis baja de LPS de Escherichia coli, administrada intraperitonealmente (IP), tiene un efecto favorable o adverso, dependiendo de si se aplica 24 horas antes o después de un desafío transtorácico (TT) con una cantidad de LPS de Klebsiella pneumoniae suficiente para provocar un severo daño pulmonar en ratones. La evaluación de la inflamación pulmonar se realizó mediante la comparación de los pesos de los pulmones y la observación histológica. Los resultados indican que la inoculación IP, antes o después del desafío TT, provocan un daño pulmonar mayor que la sola inoculación TT; sin embargo, sólo la inoculación IP posterior agrava significativamente la lesión pulmonar previa. Este efecto se considera representativo de una reacción de Shwartzman

En torno a la agenesia aislada de la válvula pulmonar en el adulto: ¿cuál es el momento quirúrgico? / Pulmonary valve absence

La agenesia congénita de las valvas pulmonares es una cardiopatía rara que, asociada a otras malformaciones cardíacas, afecta principalmente a los niños y raramente al adulto. La cirugía, electiva o de urgencia, está indicada en el niño sintomático; por otro lado, es discutible la cirugía del adulto asintomático o moderadamente sintomático con agenesia aislada de la válvula pulmonar. Los autores, con base en la experiencia comunicada en la literatura médica, discuten la conducta terapéutica del caso de un joven de 22 años de edad, con agenesia valvular pulmonar y escasa repercusión hemodinámica, que se describe en el presente artículo. A pesar de los escasos reportes sobre agenesia valvular aislada, los autores han llegado a la conclusión de que no es la cirugía una solución satisfactoria. Esta puede ser retardada en tanto el paciente no muestre cambios hemodinámicos importantes de insuficiencia cardíaca o respiratoria que indiquen un tratamiento menos conservador, para cuyo descubrimiento oportuno recomendamos la vigilancia periódica del paciente mediante estudios ecocardiográficos

Organización de la consulta externa : formas de medición y desarrollo de nuevos indicadores / Organized of the externa consultation : assessment forms and development of news indicators

Se describe el desarrollo teórico y la metodología para el cálculo de dos nuevos indicadores que buscan medir las características dinámicas de la consulta externa y que puede ser de aplicabilidad fácil y práctica en la institución. Los dos indicadores son el INDICE DE OCUPACION ACUMULADO que mide la acumulación de citas en la agencia y el INDICE DE CONCESION DE CITAS que mide el fenómeno de otorgamiento de citas. Estos indicadores son estimaciones hipotéticas sobre el comportamiento futuro de un servicio dado. Se presenta además la aplicación de estos indicadores en tres servicios de consulta externa especializada. Los resultados presentaron diferentes perfiles entre las especilidades estudiadas que parecen ser independientes del indicador tradicional de rendimiento de la hora médica. Se concluye que estos indicadores pueden ser útiles en el proceso de administración, evaluación y control de la consulta externa institucional

Medicina núclear aplicaciones a la valoración del sistema digestivo / Nuclear medicin aplications the valorations of the digestive system

El desarrollo de la Medicina Nuclear en las últimas décadas ha sido vertiginoso y su impacto sobre la mayoría de las especialidades clínicas, notable. El aporte de esta disciplina en la valoración de la patología del sistema digestivo se enriquece con el advenimiento de los derivados N-substituídos del ácido iminodeacético, que permite estudios diagnósticos de las vías biliares con excelentes características de operabilidad, complementando la información radiológica y ultrasonográfica, variando en muchos casos los algoritmos diagnósticos clásicos. La centellografía hepatoesplénica sigue ocupando un papel importante en el estudio de las lesiones focales intrahepáticas, y el uso de radiofámacos múltiples permite, en muchos casos complementar ventajosamente los hallazgos ultrasonográficos cuando estos no logran aclarar adecuadamente la naturaleza de las lesiones intrahepáticas focales detectadas. En la valoración de la enfermedad heptocelular difusa el caracter morfofuncional de la información proporcionada por los estudios grammagráficos se constituye en excelente medio para evaluar la serveridad, cronicidad y evolución del padecimiento. La disponibilidad de computadoras, en interfase con las cámaras gamma, ha permitido, mediante el uso de alimentos marcados, evaluar el tránsito esofágico, detectar y cuantificar el reflujo gastroensofágico y valorar los trastornos del vaciamiento gástrico.

Accesibilidad a los servicios médicos ambulatorios en Costa Rica : II Parte. Accesibilidad geográfica / Accesibility to ambulatory medical services in Costa Rica : geographic accesibility

El estudio de la accesibilidad geográfica debe ser hecho usando espacios geográficos bien definidos y lo más pequeños posibles. Se analizó la relación entre la utilización de servicios y las variables geográficas de la Encuesta Nacional de Hogares de 1990. Primero se definieron áreas geográficas combinando las regiones y zonas definidas en la encuesta. Luego se calcularon tasas de acceso a los servicios de medicina general y a los servicios especializados y los riesgos relativos para cada área con la finalidad de medir la accesibilidad a estos servicios. El acceso a los servicios de medicina fue relativamente más bajo en las áreas central urbanas que en el resto del país. El acceso a los servicios especializados por áreas por región fue relativamente homogéneo. Sin embargo, las áreas rurales dispersas mostraron tasas y riesgos relativos más bajos. La homogeneidad de los resultados fue disminuyendo conforme se desagregaron los datos por provincia y por cantón. Si bien la validez estadística de estos resultados es menor, el rango de variación de las tasas es muy grande y sugiere que existen cantones donde el acceso a los servicios es limitado. Este estudio deberá ser complementado con el estudio de disponibilidad de recursos en salud.

Accesibilidad a los servicios médicos ambulatorios en Costa Rica: I parte. Aspectos generales / Accessibity to ambulatory medical service in Costa Rica: I part. General aspects

Primero de una serie de tres artículos sobre accesibilidad a los servicios médicos ambulatorios en Costa Rica. Se presentan los resultados iniciales de la Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples de 1990 sobre utilización de los servicios médicos. La información se obtuvo de un total de 8.153 hogares y 36.272 personas fueron incluidas en el estudio. Esta muestra estimada se considera representativa de la población nacional. En total, 42.2% de la población había consultado por lo menos una vez al médico durante los seis meses anteriores a la encuesta. El 93.5% de las personas que no consultaron refirieron además no haberse sentido enfermas. El 56.9% de las consultas fueron iniciadas por síntomas o accidentes, mientras el 40.0% se debieron a indicaciones médicas previas. Mas de la mitad de las atenciones ambulatorias nacionales se brindan enlas consultas externas de los hospitales de la CCSS.

Cumplimiento de las recomendaciones médicas en Costa Rica / Accomplishment of medical recomendations in Costa Rica

Este trabajo presenta los resultados de un estudio sobre el cumplimiento y la comprensión de las recomendaciones médicas en tres clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Inicialmente, 506 consultas médicas fueron observadas y los pacientes entrevistados. De estos 506 pacientes fueron visitados 404 (79.8 por ciento) en sus hogares, dándose seguimiento a 1023 (80.9 por ciento) de 1278 medicamentos prescritos. Fueron analizadas la dosis, el intervalo, el momento y la duración del tratamiento. Los porcentajes de recomendaciones médicas sobre distintos aspectos estudiados fueron los siguientes: dosis 66 por ciento, intervalo 52 por ciento, momento 20 por ciento y duración 17 por ciento. De la misma manera, los porcentajes de recomendaciones contenidas en las etiquetas fueron para las características estudiadas los siguientes: dosis 82 por ciento, intervalo 71 por ciento, momento 22 por ciento y duración 5 por ciento. El cumplimiento general del tratamiento fue del 68 por ciento. El más bajo se observó en los antibióticos (45 por ciento). Por otra parte, el cumplimiento del tratamiento no se vio afectado por presentación del producto. También se estudió el grado de memorización de otras recomendaciones médicas relacionadas con la dieta, la higiene, la actividad física y la continuidad en los servicios. Un alto porcentaje de estas recomendaciones no se recordaba una semana después de la consulta. Además se realizó una inspección de los medicamentos existentes en el hogar. Se encontraron medicamentos en el 85 por ciento de los hogares visitados. El promedio de cajas y/o frascos encontrados fue de 7, variando el rango entre 1 y 96.