Anesthesia for cesarean delivery in a patient with Klippel-Trenaunay syndrome / Anestesia para parto cesáreo em paciente portadora de síndrome de Klippel-Trenaunay

Abstract Introduction: Klippel-Trenaunay syndrome is a rare congenital vascular disease characterized by cutaneous hemangiomas, varicosities, and limb asymmetry, which may evolve with coagulation disorders and hemorrhage as those more frequent complications in pregnant patients. Pregnancy is not advised in women with this syndrome due to increased obstetrical risk. Case report: Female patient, 29 years old, 99 kg, 167 cm, BMI 35.4 kg.m−2, physical status ASA III, with 27 weeks of gestational age and diagnosis of Klippel-Trenaunay syndrome. She was admitted to attempt inhibition of preterm labor. As manifestations of Klippel-Trenaunay syndrome, the patient presented with cerebral and cutaneous hemangioma mainly in the trunk and lumbar region, paresis in the left upper and lower limbs, and limb asymmetry requiring the use of a walking stick. Physical examination revealed absence of airway vascular malformations and Mallampati class 3. Laboratory tests were normal and abdominal angiotomography showed irregular uterus, with multiple varices and vessels of arterial origin and bilateral periadnexal varices. She evolved with failure in preterm labor inhibition, and cesarean section under total intravenous anesthesia was indicated. Monitoring, central and peripheral venous access, radial artery catheterization, and diuresis were secured. Cesarean section was performed with median incision and longitudinal uterine body section for fetal extraction. Two episodes of arterial hypotension were seen intraoperatively. The postoperative evolution was uneventful. The choice of anesthesia was dependent on the clinical manifestations and the lack of imaging tests proving the absence of neuraxial hemangiomas.

Resumo Introdução: A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma doença vascular congênita rara caracterizada por hemangiomas cutâneos, varicosidades e assimetria de membros, que pode evoluir com distúrbios de coagulação e hemorragia como complicações mais frequentes na paciente grávida. A gestação é desaconselhada nas mulheres portadoras dessa síndrome devido ao aumentado risco obstétrico. Relato de caso: Paciente com 29 anos, 99 kg e 167 cm, IMC 35,4 kg.m-2, estado físico ASA III, com 27 semanas de idade gestacional, com diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay, foi internada para tentativa de inibição de trabalho de parto prematuro. Como manifestações da síndrome de Klippel-Trenaunay apresentava hemangiomas cerebral e cutâneos, principalmente em tronco e região lombar, paresia em membros superior e inferior esquerdos e assimetria de membros, necessitando de bengala para locomoção. Ao exame físico: ausência de malformações vasculares em vias aéreas, escore 3 pela classificação de Mallampati; exames laboratoriais normais; angiotomografia computadorizada de abdômen mostrava útero irregular, com múltiplas varizes e vasos de permeio de origem arterial e varizes perianexiais bilaterais. Evoluiu com falha de inibição do trabalho de parto prematuro e foi indicada a cesariana sob anestesia geral venosa total. Monitoração, acesso venoso central e periférico, cateterização de artéria radial, diurese. Operação cesariana com incisão mediana e secção corporal longitudinal uterina para extração fetal. No intraoperatório, observaram-se dois episódios de hipotensão arterial. A evolução pós-operatória seguiu sem complicações ou intercorrências. A escolha da anestesia dependeu das manifestações clínicas e da falta de exames de imagem que comprovassem a ausência de hemangiomas no neuroeixo.

Insulinoma and pregnancy: anesthesia and perioperative management / Insulinoma e gestação: anestesia e manejo perioperatório

Abstract Insulinoma is a functional neuroendocrine tumor derived from beta cells of the pancreatic islets of Langerhans, usually solitary, benign, and curable with surgery (enucleation). It rarely occurs during pregnancy and is clinically manifested by hypoglycemia, particularly in the first trimester of pregnancy. During pregnancy, both conservative therapeutic measures (medication) and surgical treatment are challenging regarding the impossibility of studies on drug teratogenicity as well as the maternal-fetal repercussions during surgery, such as hypoglycemia and changes due to stress. Case report: A 33-year primiparous woman, 86 kg, 1.62 m, BMI 32.7 kg·m-2, at 15 weeks' gestation, physical status ASA III, investigated for a reduced level of consciousness. Laboratory tests showed: hypoglycemia (45 mg.dL-1) associated with hyperinsulinemia (24 nUI.mL-1), glycosylated hemoglobin (4.1%); other laboratory findings and physical examination were normal. Magnetic resonance imaging showed a 1.1 cm nodule in the pancreatic tail with suspected insulinoma. Due to the difficult glycemic control with bolus and continuous infusion of glucose, laparotomy was performed for tumor enucleation under total intravenous anesthesia combined with epidural block. Monitoring, central and peripheral venous access, radial artery catheterization, diuresis, and glucosimetry were recorded every 15 minutes. Intraoperatively, there was severe hypoglycemia while handling the tumor and shortly before its enucleation, which was controlled through continuous infusion of 10% glucose balanced crystalloid solution (100-230 mL.h-1). The patient's postoperative evolution was uneventful, with resolution of hypoglycemia and total withdrawal of glucose intravenous infusion.

Resumo O insulinoma é um tumor neuroendócrino funcional de células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas, geralmente solitários, benignos, curáveis com cirurgia (enucleação). Raramente ocorre durante a gravidez e se manifesta clinicamente por hipoglicemia, principalmente no primeiro trimestre da gravidez. Durante a gestação as condutas terapêuticas conservadoras (medicamentosas) e o tratamento cirúrgico constituem desafios tendo em vista a impossibilidade de estudos sobre teratogenicidade de fármacos, assim como as repercussões materno-fetais durante intervenções cirúrgicas, como a hipoglicemia e alterações decorrentes do estresse. Relato de caso: Paciente com 33 anos, 86 Kg, 1,62m, IMC 32,7 kg.m-2, primigesta, 15 semanas de idade gestacional, estado físico III da ASA, investigada por rebaixamento do nível de consciência. Aos exames laboratoriais constataram-se: hipoglicemia (45 mg.dL-1) associada à hiperinsulinemia (24 nUI.mL-1) e hemoglobina glicosilada (4,1%); demais exames laboratoriais e exame físico normais. A ressonância magnética mostrou nódulo de 1,1 cm em cauda de pâncreas com hipótese de insulinoma. Devido ao difícil controle glicêmico com infusão em bolus e contínua de glicose, foi feita laparotomia para enucleação do tumor sob anestesia venosa total associada a bloqueio peridural. Monitoração, acesso venoso central e periférico, cateterização de artéria radial, diurese, glicosimetria a cada 15 minutos. No intraoperatório, observou-se hipoglicemia acentuada nos momentos de manipulação e imediatamente antes da enucleação do tumor, controlada com infusão contínua de solução cristaloide balanceada glicosada a 10% (100 a 230 ml.h-1). A evolução no pós-operatório seguiu sem intercorrências, com resolução dos quadros de hipoglicemia e retirada total da infusão venosa de glicose.

Anesthesia in a patient with Stiff Person Syndrome / Anestesia em paciente com síndrome da pessoa rígida

Abstract Stiff Person Syndrome (SPS), typified by rigidity in muscles of the torso and extremities and painful episodic spasms, is a rare autoimmune-based neurological disease. Here we present the successful endotracheal intubation and application of TIVA without muscle relaxants on an SPS patient. A 46 years old male patient was operated with ASA-II physical status because of lumber vertebral compression fracture. After induction of anesthesia using lidocaine, propofol and remifentanil tracheal intubation was completed easily without neuromuscular blockage. Anesthesia was maintained with propofol, remifentanil and O2/air mixture. After a problem-free intraoperative period the patient was extubated and seven days later was discharged walking with aid. Though the mechanism is not clear neuromuscular blockers and volatile anesthetics may cause prolonged hypotonia in patients with SPS. We think the TIVA technique, a general anesthetic practice which does not require neuromuscular blockage, is suitable for these patients.

Resumo A síndrome da pessoa rígida (SPR), caracterizada pela rigidez dos músculos do tronco e das extremidades e por episódios de espasmos dolorosos, é uma doença neurológica autoimune rara. Apresentamos o ocaso de intubação endotraqueal bem-sucedida e aplicação de AVT sem relaxantes musculares em um paciente com SPR. Paciente do sexo masculino, 46 anos, estado físico ASA-II, submetido à cirurgia devido à fratura por compressão da coluna lombar. Após a indução da anestesia com lidocaína, propofol e remifentanil, a intubação traqueal foi concluída com facilidade, sem bloqueio neuromuscular. A anestesia foi mantida com propofol, remifentanil e mistura de ar/O2. Após o período intraoperatório, que transcorreu sem intercorrências, o paciente foi extubado e, sete dias depois, recebeu alta, deambulando com ajuda. Embora o mecanismo não esteja claro, bloqueadores neuromusculares e anestésicos voláteis podem causar hipotonia prolongada em pacientes com SPR. Acreditamos que a técnica de AVT, uma prática de anestesia geral que não requer bloqueio neuromuscular, é adequada para esses pacientes.

Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blinded study / Anestesia venosa total livre de opioides, com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego / Anestesia venosa total libre de opiáceos, con infusiones de propofol, dexmedetomidina y lidocaína para la colecistectomía laparoscópica: estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intraoperative use of opioids may be associated with postoperative hyperalgesia and increased analgesic consumption. Side effects due to perioperative use of opioids, such as postoperative nausea and vomiting may delay discharge. We hypothesized that total intravenous anesthesia consisting of lidocaine and dexmedetomidine as an opioid substitute may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy and would be associated with lower fentanyl requirements in the postoperative period and less incidence of postoperative nausea and vomiting. METHODS: 80 Anesthesiologists I-II adults were scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy. Patients were randomly allocated into two groups to have either opioid-free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine, and propofol infusions (Group DL) or opioid-based anesthesia with remifentanil, and propofol infusions (Group RF). All patients received a standard multimodal analgesia regimen. A patient controlled analgesia device was set to deliver IV fentanyl for 6 h after surgery. The primary outcome variable was postoperative fentanyl consumption. RESULTS: Fentanyl consumption at postoperative 2nd hour was statistically significantly less in Group DL, compared with Group RF, which were 75 ± 59 µg and 120 ± 94 µg respectively, while it was comparable at postoperative 6th hour. During anesthesia, there were more hypotensive events in Group RF, while there were more hypertensive events in Group DL, which were both statistically significant. Despite higher recovery times, Group DL had significantly lower pain scores, rescue analgesic and ondansetron need. CONCLUSION: Opioid-free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine and propofol infusions may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy especially in patients with high risk for postoperative nausea and vomiting. .

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de opioides no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório. Efeitos colaterais como náusea e vômito no período pós-operatório, por causa do uso perioperatório de opioides, podem prolongar a alta. Nossa hipótese foi que a anestesia venosa total com o uso de lidocaína e dexmedetomidina em substituição a opioides pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica e estaria associada a uma menor solicitação de fentanil e incidência de náusea e vômito no período pós-operatório. MÉTODOS: Foram programados para colecistectomia laparoscópica eletiva 80 pacientes adultos, estado físico ASA I-II. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos para receber anestesia livre de opioides com infusões intravenosas (IV) de dexmedetomidina, lidocaína e propofol (Grupo DL) ou anestesia baseada em opioides com infusões de remifentanil e propofol (Grupo RF). Todos os pacientes receberam um regime padrão de analgesia multimodal. Um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente foi ajustado para liberar fentanil IV por seis horas após a cirurgia. O desfecho primário foi o consumo de fentanil no pós-operatório. RESULTADOS: O consumo de fentanil na segunda hora de pós-operatório foi significativamente menor no grupo DL do que no Grupo RF, 75 ± 59 µg e 120 ± 94 µg, respectivamente, mas foi comparável na sexta hora de pós-operatório. Durante a anestesia, houve mais eventos hipotensivos no Grupo RF e mais eventos hipertensivos no grupo DL, ambos estatisticamente significativos. Apesar de apresentar um tempo de recuperação mais prolongado, o Grupo DL apresentou escores de dor e consumo de analgésicos de resgate e de ondansetrona significativamente mais baixos. CONCLUSÃO: A anestesia livre de opioides com infusões de dexmedetomidina, lidocaína e propofol pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica, ...

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS: El uso de opiáceos en el período intraoperatorio puede estar asociado con la hiperalgesia y con el aumento del consumo de analgésicos en el período postoperatorio. Los efectos colaterales como náuseas y vómito en el período postoperatorio, debido al uso perioperatorio de opiáceos, pueden retrasar el alta. Nuestra hipótesis fue que la anestesia venosa total con el uso de lidocaína y dexmedetomidina como reemplazo de los opiáceos puede ser una técnica alternativa para la colecistectomía laparoscópica y estaría asociada con un requerimiento menor de fentanilo y con una menor incidencia de náuseas y vómito en el período postoperatorio. MÉTODOS: Ochenta pacientes adultos, estado físico ASA I-II, fueron programados para colecistectomía laparoscópica electiva. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos para recibir anestesia libre de opiáceos con infusiones de dexmedetomidina, lidocaína y propofol (grupo DL), o anestesia basada en opiáceos con infusiones de remifentanilo y propofol (grupo RF). Todos los pacientes recibieron un régimen estándar de analgesia multimodal. Un dispositivo de analgesia controlada por el paciente fue ajustado para liberar el fentanilo intravenoso durante 6 h después de la cirugía. El resultado primario fue el consumo de fentanilo en el postoperatorio. RESULTADOS: El consumo de fentanilo en la segunda hora del postoperatorio fue significativamente menor en el grupo DL que en el grupo RF, 75 ± 59 µg y 120 ± 94 µg, respectivamente, pero se pudo comparar en la sexta hora del postoperatorio. Durante la anestesia hubo más eventos hipotensivos en el grupo RF y más eventos hipertensivos en el grupo DL, ambos estadísticamente significativos. A pesar de presentar un tiempo de recuperación más prolongado, el grupo DL tuvo puntuaciones de dolor y consumo de analgésicos de rescate y de ondansetrón significativamente más bajos. CONCLUSIÓN: La anestesia libre de opiáceos con infusiones de ...

NGAL como marcador precoce de lesão renal em ratos submetidos à isquemia renal sob anestesia venosa total / NGAL as an early marker of renal injury in rats submitted to renal ischemia under total venous anesthesia

A lesão renal aguda pode ter seu curso minimizado quando reconhecida e tratada adequadamente. NGAL surge como um novo biomarcador precoce desta lesão e poderá ser um marcador semelhante à troponina para o infarto agudo do miocárdio. O objetivo deste estudo foi quantificar a NGAL plasmática em ratos submetidos à isquemia renal sob anestesia venosa total (AVT) com reposição volêmica com cristalóide (RL) ou colóide (HES) e correlacionar com alterações histológicas renais. Trinta ratos, Wistar machos, foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos: G1 (AVT + RL + isquemia artéria renal esquerda), G2 (AVT + HES + isquemia artéria renal esquerda) e G3 (AVT + RL). A anestesia foi mantida com propofol na dose de 1 mg.kg-1.min-1 e remifentanil na dose de 0,05 a 0,1 μg.kg-1.min-1. Os valores plasmáticos da NGAL foram determinados a partir de coleta sanguínea estabelecidas em quatro momentos: M1, após a monitorização do animal; M2, após 30 minutos de isquemia; M3, após 30 minutos de reperfusão e M4, 12 horas após o início do experimento. Os atributos estudados foram pressão arterial média (PAM), temperatura retal (T), dosagem plasmática de NGAL e avaliação histológica. Todos os animais foram submetidos à laparotomia mediana para nefrectomia à direita e ao final do experimento procedeu-se nefrectomia à esquerda. A avaliação histológica foi realizada por meio de escala para avaliação de necrose tubular nos rins retirados dos grupos de estudo...

The course of acute renal injury can be minimized when it is adequately recognized and treated. NGAL arises as a new early biomarker for such injury, and it may be used similarly to troponin, which is a marker for acute myocardial infarction. This study aimed at quantifying plasma NGAL in rats submitted to renal ischemia under total venous anesthesia (TVA) with crystalloid (RL) or colloid (HES) volemic replacement and at correlating it with renal histological alterations. Thirty male Wistar rats were randomly distributed into three groups: G1 (TVA + RL + left renal arterial ischemia), G2 (TVA + HES + left renal arterial ischemia) and G3 (TVA + RL). Anesthesia was maintained with propofol at a dose of 1 mg.kg-1.min-1 and remifentanil at a dose of 0.05 to 0.1 μg.kg-1.min-1. NGAL plasma levels were determined from blood collections established at four moments: M1, after animal monitorization; M2, after 30 minutes of ischemia; M3, after 30 minutes of reperfusion and M4, twelve hours after commencement of the experiment. The studied attributes were mean arterial pressure (MAP), rectal temperature (T), plasma NGAL dosing and histological evaluation. All the animals were submitted to median laparotomy for right nephrectomy and, at the end of the experiment, left nephrectomy was performed. Histological evaluation was performed by means of a scale for assessment of tubular necrosis in the kidneys removed from the study groups. Variables MAP, T, NGAL and histological lesion scores were considered to be statistically significant when p<0.05. Plasma NGAL values in Groups G1 and G2 were high and reached 400 ng.mL-1 specifically at M4...

Anestesia venosa total (AVT) em lactente com doença de Werdnig-Hoffmann: relato de caso / Total intravenous anesthesia (TIVA) in an infant with Werdnig-Hoffmann disease: case report / Anestesia general intravenosa (AVT) en lactante con enfermedad de Werdnig-Hoffmann: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A doença de Werdnig-Hoffmann é a causa mais comum de hipotonia no lactente e quando presente logo após o nascimento tem pior prognóstico. Fraqueza muscular simétrica, arreflexia e fasciculações da língua são característicos. A maioria dos lactentes morre antes dos dois anos por insuficiência respiratória. O presente relato apresenta um caso com técnica venosa total durante anestesia. RELATO DO CASO: Paciente feminina, branca, um ano, 10 kg, estado físico ASA III, com doença de Werdnig-Hoffmann diagnosticada desde os dois meses de idade. Candidata à gastrostomia e fundogastroplicatura na técnica aberta e traqueostomia. Monitorização com cardioscópio, pressão arterial não invasiva, oxímetro de pulso, estetoscópio precordial e temperatura retal após venóclise. Foi préoxigenada e após bolus de atropina (0,3 mg) foi realizada indução anestésica com remifentanil bolus (20 µg) e propofol (30 mg). Após intubação traqueal foi ventilada de forma controlada manual, em sistema sem absorvedor de CO2, Baraka (sistema Mapleson D), FGF de 4 L.min-1, FiO2 0,5 (0(2)/N(2)0). Mantida sob anestesia com propofol 250 µg.kg-1.min-1 e remifentanil 0,3 µg.kg-1.min-1 em infusão contínua manual. O tempo cirúrgico foi de 150 minutos. O despertar ocorreu 8 minutos após o término da infusão, com ventilação espontânea. Duas horas depois foi transferida para unidade pediátrica e recebeu alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório. CONCLUSÕES: A escolha da técnica anestésica prioriza a segurança que advém da familiaridade do manuseio dos fármacos existentes. Em crianças com doenças neuromusculares, a anestesia venosa total com remifentanil e propofol em sistemas de infusão, pela duração de ação extremamente curta, pode influenciar a evolução da doença favoravelmente.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Werdnig-Hoffmann disease is the most common cause of hypotonia in infants and its prognosis is worse if it is present shortly after delivery. Symmetrical muscular weakness, areflexia, and fasciculations of the tongue are characteristic. The majority of the infants die before two years of age as a consequence of respiratory failure. The present report presents a case in which total intravenous anesthesia was used. CASE REPORT: This is a 1 year old white female weighing 10 kg, physical status ASA III, with Werdnig-Hoffmann disease diagnosed at two months of age. The patient was a candidate for open gastrostomy, fundus gastroplication, and tracheostomy. After venoclysis, the patient was monitored with cardioscope, non-invasive blood pressure, pulse oximeter, precordial stethoscope, and rectal temperature. She was oxygenated and, after bolus administration of atropine (0.3 mg), boluses of remifentanil (20 µg) and propofol (30 mg) were administered for anesthetic induction. After tracheal intubation, she was ventilated with manual controlled system without CO2 absorber, Baraka (Mapleson D system), FGF of 4 L.min-1, and FiO2 0.5 (O2/N2O). Anesthesia was maintained with continuous manual infusion of propofol, 250 µg.kg-1.min-1, and remifentanil, 0.3 µg.kg-1.min-1. The surgery lasted 150 minutes. The patient regained consciousness 8 minutes after the end of the infusion, ventilating spontaneously. Two hours later, she was transferred to the pediatric unit, being discharged from the hospital on the fourth postoperative day. CONCLUSIONS: The choice of anesthetic technique gives priority to the safety associated with the familiarity of handling available drugs. In children with neuromuscular diseases, due to the extremely short duration, total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in infusion systems can have a favorable influence on disease evolution.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es la causa más común de hipotonía en el lactante y cuando está presente después del nacimiento su pronóstico empeora. La debilidad muscular simétrica, la arreflexia y las fasciculaciones de la lengua son sus características. La mayoría de los lactantes fallece antes de los dos años por insuficiencia respiratoria. El presente relato presenta un caso con la técnica venosa total durante la anestesia. RELATO DEL CASO: Paciente femenina, blanca, de un año, 10 kg, estado físico ASA III, con enfermedad de Werdnig-Hoffmann diagnosticada desde los dos meses de edad. Candidata a la gastrostomía y fundoplicatura en la técnica abierta y traqueostomía. Monitorización con cardioscopio, presión arterial no invasiva, oxímetro de pulso, estetoscopio precordial y temperatura rectal posterior a la venoclisis. Fue preoxigenada y después de recibir el bolo de atropina (0,3 mg), se le realizó la inducción anestésica con remifentanil bolo (20 µg) y propofol (30 mg). Después de la intubación traqueal fue ventilada de forma controlada manualmente, en sistema sin absorvedor de CO2, Baraka, FAG de 4 L.min-1, FiO2 0,5 (0(2)/N(2)0). Mantenida bajo anestesia con propofol 250 µg.kg-1.min-1 y remifentanil 0,3 µg.kg-1.min-1 en infusión continua manual. El tiempo quirúrgico fue de 150 minutos. El despertar se dio en 8 minutos después del término de la infusión, con ventilación espontánea. A las dos horas, fue transferida a la unidad pediátrica y recibió alta al 4º día del postoperatorio. CONCLUSIONES: La elección de la técnica anestésica prioriza la seguridad que proviene de la familiaridad del manejo de los fármacos existentes. En los niños con enfermedades neuromusculares, la anestesia general intravenosa con remifentanil y propofol en sistemas de infusión, por la duración de la acción extremadamente corta, puede influir en la evolución de la enfermedad favorablemente.