Contents of the inguinal canal: identification by different imaging methods / Conteúdos do canal inguinal: identificação pelos diferentes métodos de imagem

Abstract Although the correct diagnosis of inguinal hernias can often be made by clinical examination, there are several situations in which imaging methods represent the best option for evaluating such hernias, their content, and the possible complications. In addition, bulging of the inguinal region is not always indicative of a hernia, because other lesions, including tumors, cysts, and hematomas, also affect the region. The objective of this pictorial essay is to demonstrate what can be identified within inguinal hernias. Differentiating the types of herniated structures is of absolute importance for planning the appropriate treatment.

Resumo Embora o diagnóstico correto possa ser muitas vezes realizado pelo exame clínico, há várias situações em que os métodos de imagem representam a melhor opção para avaliar hérnias inguinais, seu conteúdo e eventuais complicações. Além disso, os abaulamentos da região inguinal nem sempre são hérnias, pois outras lesões como tumores, cistos e hematomas também acometem este sítio. O objetivo deste ensaio é demonstrar alguns diferentes conteúdos que podem ser diagnosticados no interior de hérnias inguinais. A diferenciação dos tipos de estruturas herniadas é de suma importância no planejamento do tratamento.

Redução de hérnia escrotal com protusão de omento em um cão / Reducing escrotal hernia with oment protusion in dog

Hérnia é uma protrusão de vísceras através de um orifício adquirido, tendo como constituintes o anel, conteúdo e saco herniário. As hérnias escrotais ocorrem quando, por algum defeito no anel inguinal, alguma víscera se desloca por ele, chegando até a bolsa escrotal. Sua etiologia não é completamenteelucidada, sendo a elevação da pressão intra-abdominal um dos prováveis desencadeadores. Em caninos, essa é uma condição rara e os poucos relatos citam em animais jovens. Objetivou-se descrever a ocorrência de uma hérnia escrotal unilateral esquerda com protrusão de omento maior em um cão da raça Dachshund com 14 anos de idade e com 12,1 kg de peso corporal. Para a redução do conteúdo à cavidade abdominal, foi necessária a realização de incisão na região inguinal cranial, abertura do saco herniário e a orquiectomia. Destaca-se a importância do tratamento cirúrgico da hérnia escrotal, bem como a inclusão dessa afecção no diagnóstico diferencial para afecções testiculares de cães adultos ou idosos.

Hernia is a protrusion of viscera through an acquired orifice, having as constituents the ring, contents and hernial sac. Scrotal hernias occur when, due to a defect in the inguinal ring, some viscera travel through it, reaching the scrotum. Its etiology is not completely elucidated, and the increase in intra-abdominal pressure is one of the probable triggers. In canines, this is a rare condition and the few reports mention it in young animals. The objective was to describe the occurrence of a left unilateral scrotal hernia with protrusion of the greater omentum in a 14-year-old Dachshund dog weighing 12.1 kg of body weight. To reduce the content of the abdominal cavity, it was necessary to make an incision in the cranial inguinal region, open the hernial sac and orchiectomy. The importance of surgical treatment of scrotal hernia is highlighted, as well as the inclusion of this condition in the differential diagnosis for testicular disorders of adult or elderly dogs.

Redução de hérnia escrotal com protusão de omento em um cão / Reducing escrotal hernia with oment protusion in dog

Hérnia é uma protrusão de vísceras através de um orifício adquirido, tendo como constituintes o anel, conteúdo e saco herniário. As hérnias escrotais ocorrem quando, por algum defeito no anel inguinal, alguma víscera se desloca por ele, chegando até a bolsa escrotal. Sua etiologia não é completamenteelucidada, sendo a elevação da pressão intra-abdominal um dos prováveis desencadeadores. Em caninos, essa é uma condição rara e os poucos relatos citam em animais jovens. Objetivou-se descrever a ocorrência de uma hérnia escrotal unilateral esquerda com protrusão de omento maior em um cão da raça Dachshund com 14 anos de idade e com 12,1 kg de peso corporal. Para a redução do conteúdo à cavidade abdominal, foi necessária a realização de incisão na região inguinal cranial, abertura do saco herniário e a orquiectomia. Destaca-se a importância do tratamento cirúrgico da hérnia escrotal, bem como a inclusão dessa afecção no diagnóstico diferencial para afecções testiculares de cães adultos ou idosos.

Hernia is a protrusion of viscera through an acquired orifice, having as constituents the ring, contents and hernial sac. Scrotal hernias occur when, due to a defect in the inguinal ring, some viscera travel through it, reaching the scrotum. Its etiology is not completely elucidated, and the increase in intra-abdominal pressure is one of the probable triggers. In canines, this is a rare condition and the few reports mention it in young animals. The objective was to describe the occurrence of a left unilateral scrotal hernia with protrusion of the greater omentum in a 14-year-old Dachshund dog weighing 12.1 kg of body weight. To reduce the content of the abdominal cavity, it was necessary to make an incision in the cranial inguinal region, open the hernial sac and orchiectomy. The importance of surgical treatment of scrotal hernia is highlighted, as well as the inclusion of this condition in the differential diagnosis for testicular disorders of adult or elderly dogs.

Ultrasound evaluation of inguinoscrotal pain: an imaging-based review for the ultrasonographer / Avaliação ultrassonográfica da dor inguinoescrotal: uma revisão baseada em imagens para o ultrassonografista

Abstract Emergencies involving the inguinal region and scrotum are common and can be caused by a plethora of different causes. In most cases, such conditions have nonspecific symptoms and are quite painful. Some inguinoscrotal conditions have high complication rates. Early and accurate diagnosis is therefore imperative. Ultrasound is the method of choice for the initial evaluation of this vast range of conditions, because it is a rapid, ionizing radiation-free, low-cost method. Despite the practicality and accuracy of the method, which make it ideal for use in emergency care, the examiner should be experienced and should be familiarized with the ultrasound findings of the most common inguinoscrotal diseases. On the basis of that knowledge, the examiner should also be able to make an accurate, direct, precise report, helping the emergency room physician make decisions regarding the proper (clinical or surgical) management of each case. Here, we review most of the inguinoscrotal conditions, focusing on the imaging findings and discussing the critical points for the appropriate characterization of each condition.

Resumo As emergências envolvendo a região inguinal e o escroto são frequentes, derivadas de diferentes causas, e na maioria das vezes apresentam-se clinicamente de modo não específico e bastante dolorosas. Algumas destas condições apresentam elevado potencial de gravidade, sendo imperioso um diagnóstico rápido e preciso. A ultrassonografia é, indiscutivelmente, o método de escolha na avaliação inicial de todo o vasto leque de doenças nessas regiões, sendo rápido, de baixo custo e sem uso de radiação. Além da praticidade e acurácia do método, ideal para a prática em âmbito de pronto-atendimento, a experiência do examinador, o qual deve estar familiarizado com os principais achados de imagem, é fundamental para a precisão diagnóstica. Some-se a isto a necessidade de um relatório claro e assertivo, auxiliando o médico emergencista na terapêutica apropriada a cada caso, seja clínica ou cirúrgica. Procuramos trazer uma revisão baseada nos achados de imagem das principais afecções dolorosas inguinais e escrotais, discutindo os pontos-chaves para sua adequada caracterização.

Comparison between inguinal herniotomies with and without incising external oblique aponeurosis: a randomized clinical trial / Comparação entre herniotomias inguinais com e sem incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo: um ensaio clínico randomizado

ABSTRACT Background: Inguinal herniotomy is the most common surgery performed by pediatric surgeons. Aim: To compare the results and complications between two conventional methods of pediatric inguinal herniotomy with and without incising external oblique aponeurosis in terms of recurrence of hernia and other complications. Methods: This one blinded clinical trial study was conducted on 800 patients with indirect inguinal hernia. Inclusion criterion was children with inguinal hernia. The first group underwent herniotomy without incising external oblique aponeurosis and second group herniotomy with incising external oblique aponeurosis. Recurrence of hernia and other complications including ileoinguinal nerve damage, hematoma, testicular atrophy, hydrocele, ischemic orchitis, and testicular ascent were evaluated. Results: Recurrence and other complications with or without incising external oblique aponeurosis had no significant difference, exception made to hydrocele significantly differed between the two groups, higher in the incision group. Conclusion: Herniotomy without incising oblique aponeurosis can be appropriate choice and better than herniotomy with incising oblique aponeurosis. Children with inguinal herniotomy can be benefit without incising oblique aponeurosis, instead of more interventional traditional method.

RESUMO Racional: Herniotomia inguinal é a operação mais comum realizada por cirurgiões pediátricos. Objetivo: Comparar os resultados e complicações entre dois métodos convencionais de herniotomia inguinal pediátrica, com e sem incisão de aponeurose oblíqua externa, em termos de recorrência de hérnia e outras complicações. Métodos: Este estudo cego foi realizado em 800 pacientes com hérnia inguinal indireta. Os critérios de inclusão foram crianças com hérnia inguinal. O primeiro grupo foi submetido à herniotomia sem incisão de aponeurose oblíqua externa e o segundo grupo herniotomia com ela. Foram avaliadas recorrência da hérnia e outras complicações, incluindo lesão do nervo ileoinguinal, hematoma, atrofia testicular, hidrocele, orquite isquêmica e ascensão testicular. Resultados: A recorrência e outras complicações com ou sem incisão da aponeurose oblíqua externa não apresentaram diferença significativa, com exceção feita à hidrocele significativamente diferenciada entre os dois grupos, maior no grupo com incisão. Conclusão: A herniotomia sem incisão da aponeurose do oblíquo externo pode ser escolha adequada e melhor do que a herniotomia com incisão dela. As crianças com herniotomia inguinal podem ser beneficiadas sem incisão da aponeurose, em vez do método tradicional mais intervencionista.

Study of undescended testes by high frequency ultrasound / Estudio por ultrasonido de alta frecuencia de los testículos no descendidos

Undescended testes or cryptorchidism in the most common congenital anomaly of male reproductive system. The descent is multifactorial with gubernaculums playing major role. The failure of descent can be at trans-abdominal or inguino-scrotal phase. Locating undescended testes is important in view of low fertility and high rate of occurrence of neoplasm in them. Ultrasound is the standard imaging technique of choice in children with a non-palpable testis as it is non-invasive and does not use ionizing radiation. Position of testis is also important in deciding whether patient will need abdominal or inguinal exploration. The aim was to study the position of undescended testes by high frequency ultrasound and its embryonic explanation. Total 41 boys with undescended testes underwent high frequency ultrasound. The location of testis was noted followed by its size and echotexture. Thirty patients had unilateral and 11 had bilateral undescended testes. The prevalence was more on right side (16 out of 30). Out of total 52, 46 (88 percent testis were located by ultrasound. Six (12 percent) testes could not be located. Five (10 percent) were retractile testes. Out of remaining 41, 26 (63 percent) were located in inguinal canal and 15 (37 percent) were located in abdomen. Out of 15 abdominal testes 9 were located just proximal to inguinal canal and 6 were located in deep pelvis. High frequency ultrasound was able to locate the position of undescended testes in majority (88 percent of the cases...

La criptorquidia o testículos no descendidos es la anomalía congénita más común del sistema reproductivo masculino. El descenso es multifactorial, donde el gubernaculum testis juega un rol fundamental. El fracaso de descenso puede ocurrir en fase trans-abdominal o inguino-escrotal. Conocer la localización de los testículos no descendidos es importante en vista de la baja fertilidad y alta tasa de incidencia de neoplasia en ellos. La ecografía es la técnica imagenológica estándar y de elección en niños con testículos no palpables, ya que no es invasiva y no utiliza radiación ionizante. La posición del testículo también es importante para decidir si el paciente necesita exploración abdominal o inguinal. El objetivo fue estudiar la posición de los testículos no descendidos por ultrasonido de alta frecuencia y su explicación embrionaria. Un total de 41 niños con testículos no descendidos se sometieron a ultrasonido de alta frecuencia. Se estudió la ubicación, tamaño y ecotextura del testículo no descendido. Treinta pacientes presentaron el testículo no descendido de manera unilateral y 11 bilateral. La prevalencia fue mayor en el lado derecho (16 de 30). Del total de 52 de testículos, 46 (88 por ciento) fueron localizados por ultrasonido. Seis (12 por ciento) no pudieron ser localizados. Cinco (10 por ciento) fueron testículos retráctiles. De los 41 testículos no descendidos, 26 (63 por ciento) se localizaron en el canal inguinal y 15 (37 por ciento) en el abdomen. De los 15 en posición abdominal, 9 se encontraron justo proximal al canal inguinal y 6 en la pelvis profunda. El ultrasonido de alta frecuencia fue capaz de localizar la posición de los testículos no descendidos en la mayoría (88 por ciento) de los casos...

El acceso vascular sigue siendo un problema a resolver / Vascular access is still an unresolved problem

El acceso vascular para el tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta puede ser una limitante o una causa grave de morbilidad o mortalidad. La presunción, la posibilidad de realizarmaniobras adyuvantes o la combinación con cirugía abierta pueden ser determinantes al momento de planear o finalizar el procedimiento. Se describen una variedad de procedimientos utilizados para modificar la anatomía desfavorable de las arterias ilíacas. La angioplastía con dilatadores o balón, la utilización de ciertas guías y accesos o la realización de conductos pueden ser claves al momento de realizar la cirugía.

O acesso vascular para o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta pode ser uma limitante ou uma causa grave de morbilidade ou mortalidade. Como presunção, a possibilidade derealizar manobras adjuvantes ou a combinação com cirurgia aberta podem ser determinantes no momento de planejar ou finalizar o procedimento. Descrevem-se uma variedade de procedimentos utilizados para modificar a anatomia desfavorável das artérias ilíacas. A angioplastia com dilatadores ou balão, a utilização de certas guias e acessos ou a realização de canais podem ser fundamentais no momento de realizar a cirurgia.

The vascular access in the treatment of aortic aneurysms may be a limiting factor or a severe cause of morbidity and mortality. The possibility of carrying out adjuvant procedures or combiningthem with open surgery may be determining factors at the moment of planning or completing the procedure. A series of procedures used to modify the unfavourable anatomy of the iliac arteries are here in described. Dilator or balloon angioplasty, the use of certain guidewires and routes of access or the carrying out of conduits may be key at the moment of carrying out the surgery.

Morfometria dos canais e anéis inguinais de fetos natimortos e cadáveres adultos humanos e sua relação com as hérnias inguinais / Morphometric analysis of inguinal canals and rings of human fetus and adult corpses and its relation with inguinal hernias

OBJETIVO: Avaliar as diferenças anatômicas na região inguinal de fetos e adultos do gênero masculino, assim como a existência de uma possível base morfológica para a maior incidência de hérnias inguinais à direita em crianças e adultos. MÉTODOS: Foram dissecados 20 fetos natimortos e 20 cadáveres humanos adultos in natura, todos do gênero masculino, comparando-se o comprimento do canal inguinal, o maior diâmetro dos anéis inguinais superficial e profundo em ambos os lados de cada cadáver e a existência ou não de superposição entre os anéis superficial e profundo. RESULTADOS: Não foram observadas, nos dois grupos, diferenças significativas na comparação das medidas dos anéis profundos e superficiais, assim como dos canais inguinais, com seus respectivos contralaterais em cada espécime. Entretanto, houve diferença significativa entre os diâmetros dos anéis inguinais homolaterais, sendo o anel superficial maior do que o profundo nos fetos (p = 0,0002) e nos cadáveres adultos (p < 0,0001). A razão canal inguinal/altura mostrou diferença significativa entre os grupos (p<0,0001), evidenciando que o canal inguinal em fetos é relativamente mais curto que em adultos. Foi observada, também, superposição dos anéis inguinais superficial e profundo ipsilaterais em dois fetos, porém não houve em nenhum dos adultos. CONCLUSÃO: A morfometria dos canais e anéis inguinais não justifica a maior incidência de hérnia do lado direito no gênero masculino.

OBJECTIVE: To evaluate the anatomical differences of fetus and adults concerning the inguinal region of male gender, as well as the presence of possible morphological basis for the higher incidence of inguinal hernias in the right side in both groups. METHODS: Twenty human stillborn fetuses and twenty in natura adult male corpses were dissected in order to compare the length of the inguinal canals, the longer diameter of the deep and superficial inguinal rings in both sides of each corpse, and the presence or not of overlap between the deep and superficial rings. RESULTS: No statistically significant differences were observed in both groups regarding the measures of the deep and the superficial rings, as well as the inguinal canals, when in comparison to the respective contralateral anatomical structures of each specimen. Nevertheless, there was a statistically significant difference between the diameter of homolateral inguinal rings, once the superficial ring was longer than the deep ring in fetus (p=0.0002) and adult corpses (p<0.0001). The ratio inguinal canal/height showed to be statistically different between both groups (p<0.0001), since the inguinal canal in fetus is shorter than in adults. It was also observed overlapping of homolateral superficial and deeper inguinal rings in two fetuses, but none in adults. CONCLUSION: Morphometric analysis of the inguinal canals and rings does not justify the higher incidence of hernias in the right side in the male gender.

Hidrocele abdominoescrotal em lactente / Abdominoscrotal hydrocele in infants

Os autores relatam um caso de hidrocele abdominoescrotal em um lactente. É forma rara de hidrocele, que ocorre em crianças e adultos. A causa não está esclarecida, e o diagnóstico é clínico. O tratamento dessa doença é cirúrgico e deve ser precoce a fim de evitar o aparecimento de complicações.

The authors report a case of abdominoescrotal hydrocele in an infant. It is a rare sort of hydrocele that occurs in children and adults. The cause is not clear and the diagnosis is clinical. The treatment of that disease is surgical and it should be early enough in order to avoid the appearance of complications.

Comparação entre as técnicas de shouldice modificada por berliner e a de falci-lichtenstein na hernioplastia inguinal / Comparison between the shouldice modified by berliner and the falci-lichtenstein techniques in the inguinal hernia repair

OBJETIVO: Comparar os resultados da hernioplastia inguinal pelas técnicas de Shouldice modificada por Berliner (SB), que realiza dois planos de sutura superpostos e de Falci-Lichtenstein (FL) que utiliza prótese de polipropileno. MÉTODO: Foram estudados prospectivamente 312 pacientes operados pelo mesmo cirurgião entre 1997 e 2004. O Grupo 1 constou de 84 pacientes operados pela técnica de FL e o Grupo 2 foi formado por 228 pacientes operados pela técnica de SB. Todos eram masculinos, maiores de 18 anos e portadores de hérnias inguinais tipo 3A, 3B e 4 da classificação de Nyhus. Os grupos foram semelhantes em relação a idade, lado operado, tipo de hérnia, anestesia empregada e tempo de seguimento (média de 3,5 anos). RESULTADOS: A duração média dos procedimentos foi de 53 min no Grupo 1 e de 57 min no Grupo 2 (p=0,2982); a permanência hospitalar foi menor que 24h para 94 por cento dos pacientes do Grupo 1 e 92 por cento do Grupo 2 (p=0,8050); a incidência de complicações foi de 9,5 por cento no Grupo 1 e de 12,3 por cento no Grupo 2 (p=0,5557) sendo a mais comum o hematoma/equimose e a taxa de recidiva foi de 1,2 por cento no Grupo 1 e de 5,4 por cento no Grupo 2 (p=0,0935). Nenhum desses resultados apresentou diferença significante. CONCLUSÃO: A técnica SB mostrou-se comparável à técnica de FL em homens, maiores de 18 anos com hérnias tipo 3 A, 3 B e 4 de Nyhus, além de não exigir material protético.

BACKGROUND: To compare the results of the inguinal hernia repair with the Falci-Lichtenstein (FL) tecnique that uses polypropylene mesh and the Shouldice modified by Berliner (SB) tecnique, a repair in two layers of continuous suture. METHODS: It is presented a prospective study of 312 patients operated on between 1997 and 2004 by one single surgeon. Group 1 was composed for 84 patients treated with the FL repair and group 2 for 228 patients with the SB repair. All the patients were men, over 18 years , with types 3 A, 3 B and 4 hernias according to the Nyhus classification. The groups were similar in age, operated side, hernia type, anestesia and follow up period. RESULTS: Mean operative time was 53min in group 1 and 57min in group 2 (p=0,2982); length of hospital stay was 1 day in 94 percent of the cases in group 1 and 92 percent in group 2 (p=0,8050); postoperative complication rate was 9,5 percent in group 1 and 12,3 percent in group 2 (p=0,5557) and the most frequent was hematoma/ecchymosis. The recurrence rate at 3,5 years mean follow up time was 1,2 percent in group 1 and 5,4 percent in group 2 (p=0,0935). None of these results were significant. CONCLUSION: The SB repair proved to be as good as the FL tecnique in men, over 18 years with type 3 A, 3 B and 4 inguinal hernias; besides it do not require a mesh prosthesis.

Comparação entre as técnicas de shouldice e falci-lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens / Comparison between the shouldice and falci-lichtenstein techniques on the treatment of inguinal hernias in men

OBJETIVO: Trata-se de uma comparação, entre as técnicas Shouldice (S), um reparo em quatro camadas de sutura contínua e a de Falci-Lichtenstein (FL) que usa prótese de Polipropileno. MÉTODO: Foram operados 118 pacientes do sexo masculino, com um total de 124 hérnias, sendo que 58 pacientes foram submetidos a hernioplastia inguinal pela técnica de FL e 60 pacientes pela técnica de S. Em cada grupo foram reparadas 62 hérnias inguinais, com 85 por cento dos pacientes acompanhados em quatro anos. A média de idade foi de 52 anos. Foram operadas 57 hérnias do tipo 3 A, 57 do tipo 3 B e 10 do tipo 4, segundo a classificação de Nyhus. Quanto ao lado houve uma predominância à direita com 65 hérnias (52,4 por cento). A anestesia foi epidural em (89,8 por cento) dos pacientes. RESULTADOS: O hematoma e o seroma foram as complicações mais comuns no pósoperatório, seguidos pela retenção urinária e estas complicações ocorreram mais freqüentemente na técnica de FL. Houve uma recidiva (0,8 por cento) com a técnica de FL, em um paciente em que a tela soltou-se do ligamento inguinal. Em outro paciente apareceu uma hérnia femoral. Os pacientes operados pela técnica de S queixaramse mais de dor no pós-operatório imediato e retornaram mais tarde ao trabalho. O tempo de acompanhamento não foi o ideal, pois nos pacientes não controlados pode estar o maior índice de recidiva, quando se sabe que 40 por cento das recidivas aparecem após cinco anos e 20 por cento após 25 anos da operação primária. CONCLUSÕES: Os dois reparos apresentam taxas baixas de recidivas. A técnica de Shouldice é mais complexa, mas permite uma exploração segura do canal femoral, requer um conhecimento anatômico mais sólido da região e uma maior experiência com a cirurgia da hérnia inguinal. Seu custo é menor. O reparo Falci-Lichtenstein é eficaz, rápido, causa pouca dor, recuperação rápida e permite que os cirurgiões com menos experiência em cirurgia de hérnia inguinal possam realizá-la com sucesso.

OBJECTIVE: We compared the Shouldice (S) technique, a repair in four layers of continuous suture and the Falci-Lichtenstein (FL) technique that uses polypropylene prothesis. METHOD: One hundred and eighteen male patients underwent surgery, on a total of 124 hernias. Fifty-eight of them underwent inguinal hernia surgery by the FL technique, and the other 60 patients by the S technique. In each group 62 inguinais hernias with 85 percent of the patients were followed for four years. The average age was 52 years old. Fifty-three type 3 A hernias, 57 type 3B and 10 type 4 hernias were operated, according to the Nyhus classification. Concerning the side, there was a predominance on the right with 65 ruptures (52.4 percent). The anesthesia was spinal in (89.8 percent) of the patients. RESULTS: The bruise and the seroma were the most common postoperative complications, occuring more frequently with the FL technique. In this one there was a recurrence (0,8 percent), because the bandage and the inguinal ligament broke up. In another patient, a femoral rupture turned up. The patients operated through the S technique complained more about pain on the immediate postoperative period and returned to work later. The observation time wasn't the ideal, because the largest index of recurrence can be in the non controlled patients, as it's known that 40 percent of the recurrence occur 5 years after the primary operation and 20 percent 25 years after. CONCLUSIONS: Both repairs presented low rates of recurrence. The Shouldice technique is more complex, as it allows a safe exploration of the femoral channel, requires a more solid anatomical knowledge of the region and a better experience with the surgery of the inguinal hernia and it's a low cost procedure. The Falci-Lichtenstein repair is effective,rapid, causes fewer pain, fast recovery and allows less experienced inguinal hernia surgeons to accomplish it successfully.