Diabetes remission rate in different bmi grades following roux-en-y gastric bypass / Taxa de remissão do diabete em diferentes imcs após bypass gástrico em y-de-roux

ABSTRACT Background: Type 2 diabetes mellitus has a high long-term remission rate after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB), but few studies have analyzed patients with BMI<35 kg/m2. Aim: To compare glycemic control after LRYGB between BMI 30-35 kg/m2 (intervention group or IG) and >35 kg/m2 patients (control group or CG) and to evaluate weight loss, comorbidities and surgical morbidity. Methods: Sixty-six diabetic patients (30 in IG group and 36 in CG group) were submitted to LRYGB. Data collected annually after surgery were analyzed with generalized estimating equations. Results: Average follow-up was 4.3 years. There was no statistical difference between groups using complete remission American Diabetes Association criteria (OR 2.214, 95%CI 0.800-5.637, p=0.13). There was significant difference between groups using partial remission American Diabetes Association criteria (p=0.002), favouring the CG group (OR 6.392, 95%CI 1.922-21.260). The higher BMI group also had lower HbA1c levels (-0.77%, 95%CI -1.26 to -0.29, p=0.002). There were no significant differences in remission of hypertension, dyslipidemia and surgical morbidity, while weight was better controlled in the IG group. Conclusion: No differences were found in diabetes complete remission, although greater partial remission and the lower levels of glycated hemoglobin in the BMI >35 kg/m2 group suggest a better response among more obese diabetic patients with LRYGB. In addition, both groups had important metabolic modifications at the expense of low morbidity.

RESUMO Racional: Diabete mellito tipo 2 apresenta alta taxa de remissão em longo prazo após derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR), mas poucos estudos analisaram pacientes com IMC <35 kg/m2. Objetivo: Comparar o controle glicêmico de pacientes após DGYR entre IMC 30-35 kg/m2 (grupo intervenção ou GI) e >35 kg/m2 (grupo controle ou GC) e avaliar a perda de peso, comorbidades e morbidade cirúrgica. Método: Sessenta e seis pacientes diabéticos (30 no grupo GI e 36 no GC) foram submetidos à DGYR. Dados foram coletados anualmente após a operação e analisados com equações de estimativa generalizada. Resultados: A média de seguimento foi 4,3 anos. Não houve diferença estatística entre os grupos usando critérios de remissão completa da American Diabetes Association (OR 2,214, 95%IC 0,800-5,637, p=0,13). Houve diferença significativa entre os grupos usando critérios de remissão parcial da American Diabetes Association (p=0,002), favorecendo o grupo GC (OR 6,392, 95%IC 1,922-21,260). O grupo com IMC maior também teve menores níveis de HbA1c (-0,77%, 95%IC -1,26 a -0,29, p=0,002). Não houve diferença significativa na remissão de hipertensão, dislipidemia e morbidade cirúrgica, enquanto o peso foi melhor controlado no grupo GI. Conclusão: Nenhuma diferença foi encontrada na remissão completa do diabete, embora maior remissão parcial e menores níveis de hemoglobina glicada no grupo com IMC >35 kg/m2 sugiram melhor resposta entre diabéticos mais obesos com DGYR. Além disso, ambos os grupos tiveram importantes modificações metabólicas às custas da baixa morbidade.

FROM COMPLEX EVOLVING TO SIMPLE: CURRENT REVISIONAL AND ENDOSCOPIC PROCEDURES FOLLOWING BARIATRIC SURGERY / EVOLUÇÃO DO COMPLEXO PARA O SIMPLES: PROCEDIMENTOS REVISIONAIS E ENDOSCÓPICOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

ABSTRACT Background: Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is a standard therapy in bariatric surgery. Sleeve gastrectomy and gastric banding, although with good results in the literature, are showing higher rates of treatment failure to reduce obesity-associated morbidity and body weight. Other problems after bariatric may occur, as band erosion, gastroesophageal reflux disease and might be refractory to medication. Therefore, a laparoscopic conversion to a RYGB can be an effective alternative, as long as specific indications for revision are fulfilled. Objective: The objective of this study was to analyse own and literature data on revisional bariatric procedures to evaluate best alternatives to current practice. Methods: Institutional experience and systematic review from the literature on revisional bariatric surgery. Results: Endoscopic procedures are recently applied to ameliorate failure and complications of bariatric procedures. Therapy failure following RYGB occurs in up to 20%. Transoral outlet reduction is currently an alternative method to reduce the gastrojejunal anastomosis. The diameter and volume of sleeve gastrectomy can enlarge as well, which can be reduced by endoscopic full-thickness sutures longitudinally. Dumping syndrome and severe hypoglycemic episodes (neuroglycopenia) can be present in patients following RYGB. The hypoglycemic episodes have to be evaluated and usually can be treated conventionally. To avoid partial pancreatectomy or conversion to normal anatomy, a new laparoscopic approach with remnant gastric resection and jejunal interposition can be applied in non-responders alternatively. Hypoglycemic episodes are ameliorated while weight loss is sustained. Conclusion: Revisional and endoscopic procedures following bariatric surgery in patients with collateral symptomatic or treatment failure can be applied. Conventional non-surgical approaches should have been applied intensively before a revisional surgery will be indicated. Former complex surgical revisional procedures are evolving to less complicated endoscopic solutions.

RESUMO Racional: Bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR) é procedimento padrão em cirurgia bariátrica. Gastrectomia vertical e banda gástrica, embora com bons resultados na literatura, estão mostrando taxas mais elevadas de insucesso no tratamento para reduzir a morbidade associada à obesidade e peso corporal. Outros problemas pós-operatórios podem ocorrer, como a erosão da banda, e doença do refluxo gastroesofágico refratária à medicação. Portanto, conversão laparoscópica para BGYR pode ser alternativa eficaz, desde que indicações específicas para a revisão sejam cumpridas. Objetivo: Analisar os nossos dados e os da literatura sobre procedimentos bariátricos revisionais para avaliar melhores alternativas para a prática atual. Métodos: Foram efetuados experiência institucional e revisão sistemática da literatura sobre cirurgia bariátrica revisional. Resultados: Procedimentos endoscópicos estão sendo aplicados recentemente para melhorar a falha e complicações de procedimentos bariátricos. Falha terapêutica após BGYR ocorre em até 20%. A redução transoral é atualmente um método alternativo para reduzir a anastomose gastrojejunal. A gastrectomia vertical pode apresentar aumento de volume e do diâmetro do pouch , o qual podem ser reduzidos por meio de sutura total endoscópica longitudinal. Síndrome de dumping e episódios de hipoglicemia grave (neuroglicopenia) podem estar presentes nos pacientes com BGYR. Os episódios hipoglicêmicos devem ser avaliados e geralmente podem ser tratados convencionalmente. Para evitar pancreatectomia parcial ou conversão à anatomia normal, uma nova abordagem laparoscópica com ressecção do remanescente gástrico e interposição de jejuno, pode ser aplicada como alternativa em não-respondedores. Episódios de hipoglicemia melhoram, enquanto a perda de peso é mantida. Conclusão: Procedimentos revisionais endoscópicos podem ser aplicados após cirurgia bariátrica em pacientes com sintomas colaterais ou na falha do tratamento. Abordagens convencionais não-cirúrgicas devem ser aplicadas intensivamente antes que uma operação revisional seja indicada. Antigos procedimentos cirúrgicos revisionais complexos estão evoluindo para soluções endoscópicas menos complicadas.

The role of metabolic surgery for patients with obesity grade i and type 2 diabetes not controlled clinically / O papel da cirurgia metabólica para tratamento de pacientes com obesidade grau i e diabete tipo 2 não controlados clinicamente

ABSTRACT Introduction Even considering the advance of the medical treatment in the last 20 years with new and more effective drugs, the outcomes are still disappointing as the control of obesity and type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) with a large number of patients under the medical treatment still not reaching the desired outcomes. Objective: To present a Metabolic Risk Score to better guide the surgical indication for T2DM patients with body mass index (BMI) where surgery for obesity is still controversial. Method: Research was conducted in Pubmed, Medline, Pubmed Central, Scielo and Lilacs between 2003-2015 correlating headings: metabolic surgery, obesity and type 2 diabetes mellitus. In addition, representatives of the societies involved, as an expert panel, issued opinions. Results: Forty-five related articles were analyzed by evidence-based medicine criteria. Grouped opinions sought to answer the following questions: Why metabolic and not bariatric surgery?; Mechanisms involved in glycemic control; BMI as a single criterion for surgical indication for uncontrolled T2DM; Results of metabolic surgery studies in BMI<35 kg/m2; Safety of metabolic surgery in patients with BMI<35 kg/m2; Long-term effects of surgery in patients with baseline BMI<35 kg/m2 and Proposal for a Metabolic Risk Score. Conclusion: Metabolic surgery has well-defined mechanisms of action both in experimental and human studies. Gastrointestinal interventions in T2DM patients with IMC≤35 kg/m2 has similar safety and efficacy when compared to groups with greater BMIs, leading to the improvement of diabetes in a superior manner than clinical treatment and lifestyle changes, in part through weight loss independent mechanisms . There is no correlation between baseline BMI and weight loss in the long term with the success rate after any surgical treatment. Gastrointestinal surgery treatment may be an option for patients with T2DM without adequate clinical control, with a BMI between 30 and 35, after thorough evaluation following the parameters detailed in Metabolic Risk Score defined by the surgical societies. Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), because of its well known safety and efficacy and longer follow-up studies, is the main surgical technique indicated for patients eligible for surgery through the Metabolic Risk Score. The vertical sleeve gastrectomy may be considered if there is an absolute contraindication for the RYGB. T2DM patients should be evaluated by the multiprofessional team that will assess surgical eligibility, preoperative work up, follow up and long term monitoring for micro and macrovascular complications.

RESUMO Introdução: Mesmo considerando o avanço do tratamento clínico ocorrido nos últimos 20 anos, com novos e mais eficientes medicamentos, os dados ainda são desanimadores quanto ao controle da obesidade e da diabete melito tipo 2 (DMT2),com grande parcela de doentes em tratamento clínico ficando fora da meta desejada de controle. Objetivo: Apresentar proposta de Escore de Risco Metabólico para melhor orientar a indicação cirúrgica do diabete em pacientes com índice de massa corpórea (IMC) mais baixo nos quais o uso de procedimento cirúrgico para obesidade ainda é controverso. Método: Foi realizada pesquisa nas bases de dados Pubmed, Medline, Pubmed Central, Scielo e Lilacs entre 2003-2015 correlacionando os descritores:cirurgia metabólica, obesidade e diabete melito tipo 2. Adicionalmente, representantes das sociedades envolvidas emitiram opiniões em pontos nos quais não existia na literatura trabalhos com graus de evidência elevados. Resultados: Foram encontrados 45 artigos relacionados que foram analisados pelos critérios da medicina baseada em evidências. As opiniões agrupadas procuraram responder as seguintes questões: Porque cirurgia metabólica e não bariátrica?; Mecanismos envolvidos no controle glicêmico; IMC como critério isolado de indicação cirúrgica para o DMT2 não controlado; Resultados de estudos de cirurgia metabólica em IMC<35 kg/m2; Segurança da cirurgia metabólica em pacientes com IMC<35 kg/m2; Efeitos em longo prazo da cirurgia em pacientes com IMC inicial <35 kg/m2; Proposta de Escore de Risco Metabólico. Conclusão: A cirurgia metabólica tem mecanismos de ação bem definidos tanto em estudos experimentais quanto em seres humanos. As intervenções gastrointestinais em diabéticos com IMC≤35 kg/m2 possuem segurança e eficácia semelhantes aos grupos com IMCs maiores, levando a melhora do diabete de forma superior aos tratamentos clínicos e mudanças de estilo de vida, em parte através de mecanismos independentes da perda ponderal. Não há correlação entre o IMC inicial e perda ponderal em longo prazo com os índices de sucesso do tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é opção para os pacientes portadores de DMT2 sem adequado controle clínico, com IMC entre 30 e 35, após minuciosa avaliação seguindo os parâmetros dispostos no Escore de Risco Metabólico aqui proposto. DGYR é a técnica indicada para os pacientes selecionados no Escore, existindo a possibilidade de indicação da gastrectomia vertical para os casos em que exista contraindicação para ela. O paciente deve ser avaliado por equipe multiprofissional envolvida na indicação, preparo e acompanhamento após as operações e acompanhados com monitorização de complicações micro e macrovasculares.

GLYCEMIC BEHAVIOR IN 48 HOURS POSTOPERATIVE PERIOD OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND NON DIABETIC SUBMITTED TO BARIATRIC SURGERY / COMPORTAMENTO GLICÊMICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE 48 HORAS DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 OU NÃO DIABÉTICOS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

Although there is no indication for surgery taking only into account the glycemic condition, results have shown that benefits can be obtained in glycemic control with bariatric surgery.Aim: To compare the glycemic behavior among type 2 diabetic and non-diabetic patients within 48 h after bariatric surgery, and clarify whether there is a reduction in blood glucose level in obese patients with diabetes before the loss of weight excess.Methods: Descriptive epidemiological study with prospective cohort design with 31 obese patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy. The patients were controlled with hemoglucotests in different periods of time: preoperative, postoperative and each 6 h after surgery for 48 h.Results: Average ambulatory blood glucose in diabetics was 120.7±2.9 mg/dl vs 91.8±13.9 mg/dl in the nondiabetic. After 48 h there was decrease in diabetics to 100.0±17.0 mg/dl (p=0.003), while the non-diabetic group did not change significantly (102.7±25.4 mg/dl; p=0.097). There were no differences between the surgical techniques. There were no death.Conclusions: Diabetic patients significantly reduced blood glucose after surgery regardless of the use of exogenous insulin or oral hypoglycemic agents.

Racional: Apesar de não haver indicação cirúrgica levando-se exclusivamente em consideração apenas o estado glicêmico, resultados já revelaram que pode ser obtido benefício no controle da glicemia com operação bariátrica.Objetivos: Comparar o comportamento glicêmico dos pacientes diabéticos tipo 2 ou não nas 48 h após cirurgia bariátrica, e esclarecer se há redução nos níveis glicêmicos de obesos com diabete antes da perda de excesso de peso.Métodos: Realizou-se estudo epidemiológico descritivo com delineamento de coorte prospectiva de 31 pacientes obesos submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux e gastrectomia vertical. Acompanhou-se o hemoglicoteste nos momentos pré, trans, pós-operatório e a cada 6 h após a operação durante 48 h.Resultados: A glicemia ambulatorial média nos diabéticos era 120,7±2,9 mg/dl vs 91,8±13,9 mg/dl nos não diabéticos. Após 48 h houve queda nos diabéticos para 100,0±17,0 mg/dl (p=0,003), enquanto o grupo não diabético não se modificou de forma significante (102,7±25,4 mg/dl; p=0,097). Não houve diferenças quanto às técnicas cirúrgicas empregadas. Não houve óbito.Conclusões: Os pacientes diabéticos reduziram significativamente a glicemia após a operação independentemente do uso de insulina exógena ou drogas hipoglicemiantes orais.

Adaptação digestiva com duodenal switch parcial em pacientes diabéticos e com IMC<35 Kg/m2. Análise da resposta clínica, laboratorial, enterohormonal e da expressão do gene p53 na mucosa intestinal / Digestive adaptation with partial duodenal switch: assesment of clinical, laboratorial, enterohormonal results and p53 gene expression on intestinal mucosa

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença de prevalência crescente na população mundial, sendo associado ao aumento de diversas comorbidades. A relação entre o trato digestivo e o DM2 tem sido fortalecida a partir dos resultados das diferentes cirurgias metabólicas frente à remissão do distúrbio endócrino. Alterações morfológicas hipertróficas no epitélio intestinal são percebidas nos estágios iniciais da doença e parece ter papel primordial na instalação da hiperglicemia crônica. O gene p53 participa ativamente dos processos de regulação do crescimento epitelial intestinal e pode sofrer alteração de sua expressão em estados diabéticos. Objetiva-se avaliar os resultados clínicos e laboratoriais de pacientes DM2 e com índice de Massa Corpórea (IMC) >25 e <35 Kg/m2 submetidos a cirurgia metabólica denominada adaptação digestiva com duodenal switch parcial (DSP) e avaliar o comportamento da expressão do gene p53 na mucosa intestinal no período pré e pós-operatório. Nove pacientes DM2, com IMC<35Kg/m2 foram operados pela técnica DSP. Biópsias de duodeno e íleo foram colhidas no estado diabético (pré e transoperatório respectivamente) e, 3 meses após a cirurgia, através de endoscopia digestiva alta. Foram comparados os dados de evolução antropométrica (IMC) e laboratorial no período pré e pós-operatório. Através do método enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) foram determinados os níveis dos entero-hormônios glucagon-like peptide-1 (GLP-1) e glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP), no pré e pós-operatório, em jejum e pós-prandial nos períodos 30',60',90' e 120'. A expressão do gene p53, foi avaliada por real time polymerase chain reaction (qrt-PCR) e western blot, nos dois diferentes momentos. As variáveis: glicemia de jejum e pós-prandial (2 horas), trigliceridemia de jejum, hemoglobina glicada (HbAc1) e peptídeo C foram analisadas. As médias dos parâmetros laboratoriais foram comparadas pela análise multivariada ANOVA e após teste-Tukey...

Diabetes mellitus type 2 (DM2) is a worldwide increasing prevalence disease, being related to a variety of comorbidities. The relationship between the digestive tract and DM2 has been strengthened by the results of different metabolic surgery procedures on resolution of the endocrine disorder, before weigh loss achievement. Hypertrophic morphological changes in the intestinal epithelium are observed in the early stages of disease development and seems to have a pivotal role in the establishment of chronic hyperglicemia. The p53 gene directly participates on regulation of growth processes of the intestinal epithelium, and its expression has been shown to be altered in diabetic states.The objectives were to evaluate clinical and laboratory results in DM2 patients, presenting Body Mass Index(BMI)>25 and <35Kg/m2, undergoing a metabolic surgery procedure called digestive adaptation with partial duodenal switch(DSP). To assess p53 gene expression behavior in intestinal mucosa, on pre and postoperative period. Nine patients presenting DM2 and BMI below 35Kg/m2 underwent DSP.Biopsies of the duodenum and intermediate portion of the ileum were undertaken in diabetic state (pre and transoperative respectively) and 3 months after surgery by upper gastrointestinal endoscopy. The evolution of anthropometric (BMI) and laboratory parameters were acessed on postoperative period. Serum levels of enterohormones glucagon-like peptide-1(GLP-1) and glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) were determined by the method enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), pre and postoperatively, on fasting and postprandial state (30',60'90 and 120') after ingestion of a standart meal.The p53 gene expression was evaluated by real time polymerase chain reaction (qrt-PCR) and western blot, on two different periods. The variables: fasting and postprandial (2 hours) glicemia, fasting triglycerides (TG), glycosylated hemoglobin (HbA1c) and C-peptide were undertaken...