¿Es proporcionado suspender la nutrición e hidratación artificial en pacientes con pronóstico incierto? Perspectiva nutricional y bioética

para llevar a cabo esta investigación, se revisó la literatura sobre el caso de Terri Schiavo, paciente que se encontraba en estado vegetativo persistente y quien falleció luego de dos semanas, después de que se le suspendiera su alimentación e hidratación; se validó su diagnóstico y se indagó si fue una paciente terminal, así como también se verificó la evidencia disponible, en relación con la hidratación y nutrición artificial en este tipo de pacientes, para determinar la concordancia de estas medidas. Esta información fue analizada desde la perspectiva nutricional y bioética; en la búsqueda bibliográfica se consultaron las bases de datos Scopus, Scielo y PubMed, con los criterios de búsqueda nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales y de pronóstico incierto. Estos hallazgos fueron analizados con el modelo de proporcionalidad terapéutica de Calipari. Por lo anterior, se determinó que la nutrición e hidratación artificial configuraban tratamientos de carácter obligatorio u optativo para Terri. Sin embargo, pese a que no existe información concluyente sobre la nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales, ni de pronóstico incierto, se recomienda la evaluación caso a caso de parte del equipo médico, para determinar la proporcionalidad de estos procedimientos en conjunto con el paciente y su familia. Cabe resaltar que son necesarios más estudios para proporcionar mejor evidencia que permita contar con elementos objetivos para una mejor toma de decisiones.

to carry out this research, the literature was reviewed on the case of Terri Schiavo, a patient who was in a persistent vegetative state and who died after two weeks, after her nutrition and hydration were suspended; her diagnosis was validated, and it was investigated whether she was a terminal patient, as well as the available evidence, was verified, in relation to artificial hydration and nutrition in this type of patients to determine the concordance of these measures. This information was analyzed from the nutritional and bioethical perspective; in the bibliographic search, the Scopus, Scielo, and PubMed databases were consulted with the search criteria nutrition and artificial hydration in terminal patients and patients with uncertain prognosis; these findings were analyzed with Calipari's therapeutic proportionality model. Therefore, it was determined that artificial nutrition and hydration are mandatory or optional treatments for Terri. However, there is no conclusive information on artificial nutrition and hydration in terminally ill patients, nor is the prognosis uncertain, and a case-by-case evaluation by the medical team is recommended to determine the proportionality of artificial nutrition and hydration, together with the patient and family. It should be emphasized that more studies are needed to provide better evidence to provide objective elements for better decision-making.

Para realizar esta pesquisa, foi revisada a literatura sobre o caso de Terri Schiavo, paciente que se encontrava em estado vegetativo persistente e que faleceu após duas semanas depois de sua alimentação e hidratação terem sido suspensas. Foi avaliado seu diagnóstico e questionado se foi uma paciente terminal, bem como verificada a evidência disponível quanto à hidratação e à nutrição artificiais nesse tipo de pacientes para determinar a concordância dessas medidas. Essa informação foi analisada sob a perspectiva nutricional e bioética; na busca bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Scopus, SciELO e PubMed, com os critérios de busca "nutrição e hidratação artificiais em pacientes terminais e de prognóstico incerto". Esses achados foram analisados com o modelo de proporcionalidade terapêutica de Calipari. Assim, foi determinado que a nutrição e a hidratação artificiais configuram tratamentos de caráter obrigatório ou opcional para Terri. Contudo, não existe informação conclusiva sobre a nutrição e a hidratação artificiais em pacientes terminais, nem em pacientes com prognóstico incerto. É recomendada a avaliação por parte da equipe médica caso a caso para determinar a adequação da nutrição e da hidratação artificiais em conjunto com o paciente e sua família. Cabe ressaltar que mais estudos são necessários para proporcionar melhor evidência que permita contar com elementos objetivos para uma melhor tomada de decisões.

Servicio de humanismo y bioética de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia. Dos años de experiencia / Service of humanism and bioethics of the Fundación Santa Fe de Bogota, Colombia. Two years of experience

Resumen Para dar continuidad a una serie de actividades encaminadas a promocionar el trato respetuoso y humano en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se creó un Servicio de Humanismo y Bioética a partir de octubre de 2013. Este servicio busca dar respuesta a las inquietudes y dificultades que los profesionales de la salud enfrentan día a día en la atención de pacientes y familias en una institución de salud altamente tecnificada. Igualmente, complementa las actividades que se realizan en los diferentes comités institucionales, buscando estrategias que permitan construir una mejor relación entre los pacientes y los profesionales clínicos, facilitando así la toma de decisiones y la mediación en los conflictos que puedan presentarse a la cabecera del paciente. Se está trabajando inicialmente en un programa de educación y de asesoría en bioética clínica para fomentar el pensamiento bioético y para aprender a reconocer cuestiones éticas que complementen la práctica médica altamente tecnificada y redunden en una atención humana y respetuosa de los pacientes y sus familias. (Acta Med Colomb 2017; 42: 129-135).

Abstract In order to continue a series of activities aimed at promoting respectful and humane treatment at the Fundación Santa Fe de Bogota, a Humanism and Bioethics Service was created since October 2013. This service seeks to respond to the concerns and difficulties that Health professionals face day-to-day in the care of patients and families in a highly qualified health institution. It also complements the activities carried out in the different institutional committees, seeking strategies to build a better relationship between patients and clinicians, thus facilitating decision-making and mediation in conflicts that may arise at the patient's bedside. Initially, we are working on an educational and clinical bioethics advisory program to promote bioethical thinking and to learn to recognize ethical issues that may complement highly qualified medical practice that result in human and respectful care for patients and their families. (Acta Med Colomb 2017; 42: 129-135).

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CASOS CLÍNICOS EN LOS COMITÉS DE BIOÉTICA: ENFOQUES Y PROPUESTAS DE APOYO / METHODOLOGY FOR ANALYZING CLINICAL CASES IN BIOETHICS COMMITTEES: APPROACHES AND PROPOSED SUPPORT / METODOLOGIA PARA A ANÁLISE DE CASOS CLÍNICOS NOS COMITÊS DE BIOÉTICA: ENFOQUES E PROPOSTA DE APOIO

El presente trabajo examina y evalúa los modelos y las metodologías más importantes para la resolución de casos clínicos: 1) el principialismo, 2) el deontologismo, 3) el consecuencialismo, 4) la casuística, 5) la ética de la virtud y 6) la ética centrada en la persona (o ética "personalista"). Se sopesan las fortalezas y debilidades de cada una y se propone, además, un instrumento que facilite este tipo de análisis. Como grupo, se opta por una metodología que articula tres modelos: el enfoque de la virtud, el enfoque centrado en la persona y estos dos en armonía con una ética centrada en los principios. Las razones para esta opción integral están basadas, fundamentalmente, en el reconocimiento de la supremacía de la dignidad de la persona humana y de que las situaciones clínicas complejas requieren de una mirada integral tanto de la persona como de la práctica clínica. Esta última requiere de virtudes, principios éticos y del reconocimiento del ser humano como un ser dotado de dignidad intrínseca y, a su vez, como fundamento de la ética y de la práctica clínica.

This paper examines and evaluates the models and the most important methods for solving clinical cases; namely, 1) principlism, 2) deontologism, 3) consequentialism, 4) casuistry, 5) virtue ethics and 6) ethics centered on the person (or "personalist" ethics). The strengths and weaknesses of each are weighed and an instrument is proposed to facilitate this type of analysis. As a group, the preference is for a methodology that articulates three models: the virtue approach, the person-centered approach, and these two in harmony with an ethics centered on principles. The reasons for this comprehensive option are based primarily on recognition of the primacy of the dignity of the human person and on acknowledgement that complex clinical situations require a comprehensive view of both the person and clinical practice. The latter requires virtues, ethical principles and recognition of the human person as being endowed with inherent dignity and, in turn, as the foundation of ethics and clinical practice.

Este trabalho examina e avalia os modelos e as metodologias mais importantes para a resolução de casos clínicos: 1) o principialismo; 2) a deontologia; 3) o consequencialismo; 4) a casuística; 5) a ética da virtude e 6) a ética centralizada na pessoa (ou ética "personalista"). Consideram-se as fortalezas e as debilidades de cada uma e propõe-se, além disso, um instrumento que facilite esse tipo de análise. Como grupo, opta-se por uma metodologia que articula três modelos: o enfoque da virtude, o enfoque centralizado na pessoa e esses dois em harmonia com uma ética focada nos princípios. As razões para essa opção integral estão baseadas, fundamentalmente, no reconhecimento da supremacia da dignidade da pessoa humana e de que as situações clínicas complexas requerem de um olhar integral tanto da pessoa quanto da prática clínica. Esta última exige virtudes, princípios éticos e reconhecimento do ser humano como um ser dotado de dignidade intrínseca e, por sua vez, como fundamento da ética e da prática clínica.

Revelação de diagnóstico de AIDS para terceiros: aspectos éticos, morais, legais e sociais / AIDS diagnostic disclosure to third parties: ethical, moral, legal and social issues

Os serviços de saúde, compostos por equipes multiprofissionais, desenvolvem um importante papel de reduzir a vulnerabilidade do portador de HIV/AIDS. Isto é, mais do que diagnosticar e medicar seus pacientes torna-se preciso ter um cuidado quanto às ações não justificáveis de revelação do diagnóstico do paciente para terceiros. Essa preocupação é relevante na medida em que diferentes aspectos éticos, morais, legais e sociais estão associados a essa notícia. O reconhecimento do envolvimento desses múltiplos fatores auxilia a equipe multiprofissional a ponderar determinadas práticas e posições frente aos problemas éticos gerados pelas questões de revelação diagnóstica (AU)

Health services, comprising multidisciplinary teams, develop an important role in reducing individuals' vulnerability with HIV / AIDS diagnosis. More than just diagnose and medicate patients, it becomes necessary to pay attention to disclosure actions that are not justifiable, revealing the patient's diagnosis to third parties. This concern is relevant in so far as many ethical, moral, legal and social aspects are associated with such news. The acknowledgment of these multiple factors involvement supports the multidisciplinary team to consider some practices and adopt positions facing ethical problems raised by diagnostic disclosure issues (AU)

Limitación del esfuerzo terapéutico en la práctica clínica: percepciones de profesionales médicos y de enfermería de unidades de pacientes críticos de un hospital público de adultos en la Región Metropolitana / Limits to therapeutic efforts in clinical practice: perceptions of medical and nursing professionals of critical patients units of a public hospital for adults in the Metropolitan Region / Limitação do esforço terapêutico na prática clínica: percepções de profissionais médicos e enfermeiros de unidades de pacientes críticos de um hospital público de adultos na Região Metropolitana

Uno de los problemas centrales de la bioética clínica relacionados con el final de la vida es la limitación del esfuerzo terapéutico. Su correcta práctica se traduce en limitar esfuerzos cuando las circunstancias del paciente dan la certeza de que no existen posibilidades de recuperación. El objetivo de este estudio fue conocer sobre este problema desde las percepciones de profesionales médicos y de enfermería que trabajan en unidades de pacientes críticos. Para ello se realizó un estudio cualitativo de tipo exploratorio y se aplicó teoría fundamentada como herramienta de análisis, a través de la búsqueda de categorías teóricas a partir de los datos. Entre los resultados globales se destaca que la limitación del esfuerzo terapéutico es una práctica habitual a la que se deben enfrentar los profesionales. Los conceptos técnicos se encuentran claros; sin embargo, los principales problemas éticos se originan en los procesos de toma de decisiones, ya que existe un desconocimiento de las implicancias éticas y una escasa reflexión sobre el tema. En ninguno de los dos grupos de estudio existían profesionales con formación en bioética, hecho frecuente en este ámbito.

One of the main problems of clinical bioethics related to the end of life is the limits to therapeutic efforts. Its fair practice is reduced to limit efforts when the circumstances of the patient point to the lack of possibilities for recovering. The goal of this study is to inquire about this problem under the perceptions of medical and nursing professionals who work in critical patients units. An exploratory qualitative study was carried out applying based theory as tool for analysis, through the search of theoretical categories in data. Among the global results, the limits to therapeutic efforts are highlighted as a habitual practice which professionals must face. Technical concepts are found clear; nevertheless, the main ethical problems are originated in the processes of decision making, since there is lack of knowledge on the ethical implications and a scarce reflection about the topic. Both groups of study lacked professionals trained in bioethics, frequent fact in this field.

Um dos problemas centrais da bioética clínica relacionados com o final da vida é a limitação do esforço terapêutico. A sua correta prática se traduz em limitar esforços quando as circunstâncias do paciente dão a certeza de que não existem possibilidades de recuperação. O objetivo deste estudo foi conhecer este problema a partir das percepções de profissionais médicos e enfermeiros que trabalham em unidades de pacientes críticos. Para isso se realizou um estudo qualitativo de tipo exploratório e se aplicou uma teoria fundamentada como ferramenta de análise através da busca de categorias teóricas a partir dos dados. Entre os resultados globais se destaca que a limitação do esforço terapêutico é uma prática habitual a qual os profissionais devem enfrentar. Os conceitos técnicos se encontram claros; entretanto, os principais problemas éticos se originam nos processos de tomada de decisões, já que existe um desconhecimento das implicações éticas e uma escassa reflexão sobre o tema. Em nenhum dos dois grupos de estudo existiam profissionais com formação em bioética, fato frequente neste âmbito.

Bioética clínica: como praticá-la? / Clinical bioethics: how to practice?

Pensar a ética significa entrar no universo da Bioética. Se entendermos, que a ética médica trata dos médicos no universo da sociedade organizada em torno de dispositivos de legalidade, de consensos e de ética do exercício da medicina, se verifica que a Bioética surgiu da necessidade de debater e decidir sobre as questões éticas relacionadas, sobretudo, com a pesquisa e os avanços científicos e as conquistas frente aos direitos humanos e os avanços sócio-culturais: ela é a expressão crítica do nosso interesse em usar convenientemente os progressos da arte médica e da ciência. No âmbito da Medicina a Bioética Clínica surgiu como uma possibilidade de se pensar e discutir a prática da medicina na dimensão das diferentes instituições sociais que lidam com a saúde e com os profissionais da área da saúde.

To think about ethics means to go into the Bioethics universe. If it is understood that medical ethics deals with doctors within an organized society under legal purposes, consensus and ethics in the exercise of medicine it is observed that Bioethics came up due to the need to debate and decide on the ethic questions related mainly to research and scientific advances as well as conquests concerning human rights and social-cultural development: it is the critical expression of our interest in conveniently using the development of medical art and science. Within Medicine, clinical Bioethics arouse as a possibility of thinking and discussing the practice of medicine in the different social institutions which deal with health and with professionals in health area.

Bioética clínica: contribuições para a tomada de decisões em unidades de terapia intensiva neonatais / Clinical bioethics: contributions to decision-making in neonatal intensive care units

O artigo oferece uma reflexão sobre a tomada de decisão nas UTI neonatais levando-se em conta o princípio da justiça distributiva, tendo como referenciais teóricos complementares a bioética de proteção, elaborada por Schramm e Kottow, e a teoria das capacidades ("capability"), formulada por Nussbaum e Sen. Em um primeiro momento, apresenta-se a abordagem das capacidades e a bioética de proteção, caracterizando-se, dentro da concepção de justiça sanitária adotada neste trabalho, quais são as necessidades essenciais dos cidadãos que o Estado tem o dever de satisfazer para que haja justiça. Em seguida, discute-se a questão de quem deve ser beneficiado na UTI neonatal - e de que maneira - com os recursos públicos disponíveis, considerando-se três grupos de recém-nascidos que, de forma geral, compõem a demanda pelo atendimento nestes serviços. Conclui-se que a decisão ética será também mais qualificada quanto melhor for a informação clínica que estiver disponível, sendo necessário desenvolver mais estudos que amparem a construção de evidências razoáveis, inclusive relativas ao prognóstico, para que se possa esclarecer de forma ainda mais apropriada às famílias envolvidas. E, especialmente, a importância de envolver os pais da criança na tomada de decisões clínicas.

This article presents a reflection about decision-making in Neonatal Intensive Care Units based on the principle of distributive justice and considering the theoretical approaches of the Bioethics of Protection, formulated by Schramm and Kottow, and the Theory of Capabilities developed by Nussbaum and Sen. Within the concept of justice in the health area adopted in this study, we characterize the essential needs of the citizens that must be satisfied by the State. Then we discuss the question of who should be benefited in the neonatal intensive care units- and in which way - given the scarce public resources available, considering three groups of newborn that in general represent the demand for intensive care services in these units. We conclude that, the better the clinical information available, the more it is likely that a better and more qualified ethical choice can be taken. Further studies will be necessary for the construction of reasonable evidence, prognosis included, so that the involved families can be provided with even more adequate information and, most importantly, for allowing the parents of the child to take part in the clinical decisions.

Decisões clínicas eticamente orientadas / Clinical decisions ethically guided

Em bioética, vários métodos de tomada de decisão em ética clínica já foram apresentados. Neste artigo, apresento um método que compatibiliza uma visão sobre a ética das decisões em medicina (o modelo conhecido como "casuístico" ou "baseado em casos") com a tese de que a medicina comporta uma moralidade interna ou especial, embora constrangida externamente pelo respeito aos direitos dos pacientes. Minha proposta é uma alternativa a concepções, como a de Robert Veatch e, em alguma medida, Diego Gracia, que procuram compatibilizar outro modelo, o principialista, com a tese liberal que toma os princípios da autonomia e da justiça como preeminentes frente aos princípios hipocráticos da beneficência e da não-maleficência. Diego Gracia, por exemplo, considera que sistemas especiais de moralidade são ilegítimos e incompatíveis com o respeito à "autonomia" dos pacientes. Defenderei, ao contrário, que a ética médica, entendida como um sistema especial de moralidade, é legítima e compatível com o respeito à liberdade das pessoas (AU)

In bioethics, several methods of decision making in clinical ethics have already been introduced. In this paper, I introduce a method that combines a conception of ethical decisions in medicine ("casuistry" or "case-based ethics") with a conception that medicine has an internal or special morality, albeit externally constrained by patient's rights. My theory is an alternative to conceptions, like Robert Veatch's and, in some way, Diego Gracia's, that combines another method, the principialist, with liberal theses that takes the principles of autonomy and justice as prior to the principles of beneficence and non-maleficence. Diego Gracia, for example, considers that special systems of morality are illegitimate and incompatible with respect of patient's autonomy. I'll defend otherwise that medical ethics, understood as a special system of morality, is legitimate and compatible with respect of people's liberty (AU)

An Empirical Approach to Clinical Bioethics / 中国医学伦理学

In modern world,bioethics has become an international social movement since its inception during the mid-twentieth century.In the practices of clinical bioethics,methodology is the most crucial issue concerned by western scholars.Briefly,the article introduces and analyzes the empirical approach in contemporary European world,as well as explains the interaction between bioethics and naturalism.Based on current development of mainstream ethics,the article also tries to answer the question about "is and ought" in the background of clinical practice.The research aims at providing the ideas and experiences for the development of Chinese clinical bioethics.