Ivabradina como apoyo a la contrapulsación aórtica en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada

Introducción. Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada bajo tratamiento con inotrópicos tienden a la taquicardia sinusal, principalmente, por: 1) efecto compensador neuroendocrino, 2) efecto farmacológico, 3) imposibilidad del uso de beta bloqueantes por interferir en el efecto inotrópico. Objetivos. Evaluar mediante cateterismo pulmonar el efecto hemodinámico de la ivabradina en la taquicardia sinusal durante el tratamiento de la IC avanzada bajo contrapulsación aórtica. Material y métodos. Entre el 1° de Enero de 2014 y el 1° de Mayo de 2020, se incluyeron prospectivamente todos los pacientes admitidos al área de cardiología crítica por IC aguda de etiología isquémico-necrótica refractaria al tratamiento farmacológico vía oral e indicación de inotrópicos y contrapulsación intra-aórtica, en ritmo sinusal con más de 110 latidos por minuto (lpm) de frecuencia cardíaca. Resultados. El estudio incluyó a 55 pacientes (33 hombres) con edad promedio de 61,9 años. Post tratamiento con ivabradina, la frecuencia cardíaca bajó de 118±5 lpm a 93±8 lpm (p=0,0002), el volumen minuto cardíaco aumentó de 4637±610 ml a 5176±527 ml (p=0,03) y el volumen sistólico promedio se incrementó significativamente de 39,29±5,2 a 55,65±7,7 ml (p=0,002). No se observaron diferencias significativas pre y post tratamiento en los registros de las presiones de la aurícula derecha ni en las presiones capilar pulmonar, así como en los cálculos de resistencias vasculares sistémicas y pulmonares. No se observaron efectos adversos de las drogas hasta transcurridas cinco vidas medias luego de suspenderla. Conclusiones. La ivabradina mejora la efectividad de la contrapulsación aórtica evaluada mediante catéter de Swan Ganz en paciente con IC avanzada tratada con agentes inotrópicos.

Background. Patients with advanced heart failure (HF) under inotropic treatment tend to sinus tachycardia, mainly due to: 1) neuroendocrine compensatory effect, 2) pharmacological effect, 3) impossibility of using beta-blockers because they interfere with the inotropic effect. Objectives. To evaluate the hemodynamic effect of ivabradine on sinus tachycardia during the treatment of advanced HF under aortic balloon pump using pulmonary catheterization. Material and methods. Between January 1, 2014 and May 1, 2020, all patients admitted to the critical cardiology area for acute HF of ischemic-necrotic etiology refractory to oral pharmacological treatment and indication of inotropic drugs and aortic balloon pump were prospectively included, in sinus rhythm with more than 110 beats per minute (bpm) of heart rate. Results. The study included 55 patients (33 men) with a mean age of 61.9 years. Post-treatment with ivabradine, the heart rate decreased from 118±5 bpm to 93±8 bpm (p=0.0002), the cardiac minute volume increased from 4637±610 ml to 5176±527 ml (p=0.03) and mean stroke volume increased significantly from 39.29±5.2 to 55.65±7.7 ml (p=0.002). No significant differences were observed before and after treatment in the recordings of the pressures of the right atrium or in the pulmonary capillary pressures, as well as in the calculations of systemic and pulmonary vascular resistance. No adverse effects of the drugs were observed until five half-lives after stopping it. Conclusions. Ivabradine improves the effectiveness of aortic balloon pump evaluated by means of a Swan Ganz catheter in patients with advanced HF treated with inotropic agents.

Introdução. Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada em tratamento inotrópico tendem a apresentar taquicardia sinusal, principalmente devido a: 1) efeito compensatório neuroendócrino, 2) efeito farmacológico, 3) impossibilidade de uso de betabloqueadores por interferirem no efeito inotrópico. Objetivo. Avaliar o efeito hemodinâmico da ivabradina na taquicardia sinusal durante o tratamento da IC avançada sob contrapulsação aórtica por cateterismo pulmonar. Material e métodos. Entre 1º de Janeiro de 2014 e 1º de Maio de 2020, foram incluídos prospectivamente todos os pacientes admitidos na área de cardiologia crítica por IC aguda de etiologia isquêmico-necrótica refratária ao tratamento farmacológico oral e indicação de inotrópicos e de balão de contrapulsação intra-aórtico, em ritmo sinusal com mais de 110 batimentos por minuto (bpm) de frequência cardíaca. Resultados. O estudo incluiu 55 pacientes (33 homens) com idade média de 61,9 anos. Após o tratamento com ivabradina, a frequência cardíaca caiu de 118±5 bpm para 93±8 bpm (p=0,0002), o volume minuto cardíaco aumentou de 4637±610 ml para 5176±527 ml (p=0,03) e o volume sistólico médio aumentou significativamente de 39,29±5,2 para 55,65±7,7 ml (p=0,002). Não foram observadas diferenças significativas antes e após o tratamento nos registros das pressões do átrio direito ou nas pressões capilares pulmonares, bem como nos cálculos da resistência vascular sistêmica e pulmonar. Nenhum efeito adverso dos medicamentos foi observado até cinco meias-vidas após a descontinuação. Conclusões. A ivabradina melhora a eficácia da contrapulsação aórtica avaliada por meio de um cateter de Swan Ganz em pacientes com IC avançada tratados com agentes inotrópicos.

Aortic Counterpulsation Therapy in Patients with Advanced Heart Failure: Analysis of the TBRIDGE Registry / Terapia de Contrapulsação Aórtica em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada: Análise do Registro TBRIDGE

Abstract Background: The use of aortic counterpulsation therapy in advanced heart failure is controversial. Objectives: To evaluate the hemodynamic and metabolic effects of intra-aortic balloon pump (IABP) and its impact on 30-day mortality in patients with heart failure. Methods: Historical prospective, unicentric study to evaluate all patients treated with IABP betwen August/2008 and July/2013, included in an institutional registry named TBRIDGE (The Brazilian Registry of Intra-aortic balloon pump in Decompensated heart failure - Global Evaluation). We analyzed changes in oxygen central venous saturation (ScvO2), arterial lactate, and use of vasoactive drugs at 48 hours after IABP insertion. The 30-day mortality was estimated by the Kaplan-Meier method and diferences in subgroups were evaluated by the Log-rank test. Results: A total of 223 patients (mean age 49 ± 14 years) were included. Mean left ventricle ejection fraction was 24 ± 10%, and 30% of patients had Chagas disease. Compared with pre-IABP insertion, we observed an increase in ScvO2 (50.5% vs. 65.5%, p < 0.001) and use of nitroprusside (33.6% vs. 47.5%, p < 0.001), and a decrease in lactate levels (31.4 vs. 16.7 mg/dL, p < 0.001) and use of vasopressors (36.3% vs. 25.6%, p = 0.003) after IABP insertion. Thirty-day survival was 69%, with lower mortality in Chagas disease patients compared without the disease (p = 0.008). Conclusion: After 48 hours of use, IABP promoted changes in the use of vasoactive drugs, improved tissue perfusion. Chagas etiology was associated with lower 30-day mortality. Aortic counterpulsation therapy is an effective method of circulatory support for patients waiting for heart transplantation.

Resumo Fundamento: A utilização da terapia de contrapulsação aórtica na insuficiência cardíaca avançada é controversa. Objetivos: Avaliar o efeito hemodinâmico e metabólico do balão intra-aórtico (BIA) e seu impacto sobre a mortalidade em 30 dias em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: Estudo prospectivo histórico, unicêntrico, avaliando todos os pacientes tratados com BIA entre agosto/2008 e julho/2013, incluídos em registro institucional denominado TBRIDGE (The Brazilian Registry of Intra-aortic balloon pump in Decompensated heart failure - Global Evaluation). Analisaram-se variações na saturação venosa central de oxigênio (SVO2), lactato arterial e uso de fármacos vasoativos 48 horas após instalação do dispositivo. A mortalidade em 30 dias foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e diferenças entre subgrupos foram avaliadas pelo teste de Log-rank. Resultados: Foram incluídos 223 pacientes com idade média de 49 ± 14 anos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo média de 24 ± 10%, sendo 30% acometidos por Doença de Chagas. Em comparação à pré-instalação do BIA, após a instalação, houve aumento da SVO2 (51% vs. 66%, p < 0,001) e no uso de nitroprussiato (34% vs. 48%, p < 0,001), além de redução do lactato (31 vs. 17 mg/dL, p < 0,001) e no uso de vasopressores (36% vs. 26%, p = 0,003). A sobrevida em 30 dias foi de 69%, com menor mortalidade nos pacientes chagásicos comparativamente aos não chagásicos (p = 0,008). Conclusão: Nas primeiras 48 horas de utilização, o BIA promoveu mudança no uso de fármacos vasoativos e melhora da perfusão tecidual. A etiologia chagásica associou-se a menor mortalidade em 30 dias. A terapia de contrapulsação aórtica mostrou-se opção eficaz de suporte circulatório em pacientes candidatos a transplante cardíaco.

Balón de contrapulsación e inotrópicos no catecolamínicos en el manejo del shock cardiogénico secundario a cardiopatía de Takotsubo: Una serie de casos / Intraaortic balloon pump and non-catecholamine inotropic drugs in the management of cardiogenic shock due toTakotsubo cardiomyopathy: A series of cases / Balão de contra-pulsação intra-aórtico e drogas inotrópicas não catecolamínicas no manejo de choque cardiogênico por cardiomiopatia de Takotsubo: Uma série de casos

Introducción. La cardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo suele complicarse con el desarrollo de shock cardiogénico, pudiendo requerir de apoyo inotrópico. En dicha situación la utilización de fármacos derivados de catecolaminas ha sido cuestionada, planteándose la utilidad del balón de contrapulsación e inotrópicos no catecolamínicos. Material y métodos. Fueron incluidos pacientes con cardiopatía de Takotsubo y desarrollo de shock cardiogénico tratados con balón de contrapulsación e inotrópicos no catecolamínicos, en dos hospitales universitarios. Resultados. Entre el 1º de Enero de 2010 y el 1º de Enero de 2014 fueron incluidas 6 pacientes de sexo femenino con un promedio de edad de 54 años, con criterios hemodinámicos de shock cardiogénico. En todas se implantó balón de contrapulsación, recibiendo además tres de ellas tratamiento con milrinona y tres con levosimendan. La evolución hemodinámica fue favorable, desarrollando una paciente fibrilación auricular y otra paciente pérdida de pulso en el miembro del balón. Conclusiones. En una serie de pacientes con cardiopatía de Takotsubo y desarrollo de shock cardiogénico, el manejo con balón de contrapulsación e inotrópicos no derivados de catecolaminas resultó efectivo y seguro. Estudios con un número apropiado de pacientes determinarán la utilidad de dicha terapéutica.

Introduction. Stress cardiomyopathy or Takotsubo's syndrome could be complicated with development of cardiogenic shock requiring inotropic support. In that situation the use of catecholamines drugs has been questioned, being proposed the utilization of intraaortic balloon pump and non-catecholamines inotropic drugs. Materials and methods. There were included patients with Takotsubo's cardiomyopathy and development of cardiogenic shock who were treated with intraaortic balloon pump and non-catecholamines inotropic drugs, in two university hospitals. Results. Between January 1 of 2010 and January 1 of 2014 there were admitted 6 female patients with an average age of 54 years, showing hemodynamic criteria of cardiogenic shock. All of them received an intraaortic balloon pump and were also treated with milrinone, in 3 cases, and levosimendan, the other 3 patients. The hemodynamic evolution was favorable presenting, as complications, an atrial fibrillation, in one case, and loosing pulse in the balloon`s limb in another case. Conclusions. In a series of patients with Takotsubo`s cardiomyopathy developing cardiogenic shock the treatment with intraaortic balloon pump and non-catecholamine inotropic drugs was effective and safe. Studies with an appropriate number of patients will determine the utility of this approach.

Introdução. A cardiomiopatia do estresse ou síndrome de Tako-tsubo poderia ser complicada com o desenvolvimento de choque cardiogênico, necessitando de suporte inotrópico. Nessa situação, o uso de drogas catecolamínicas tem sido questionado, sendo proposta a utilização de balão de contra-pulsação intra-aórtico e drogas inotrópicas não catecolamínicas. Materiais e métodos. Foram incluídos pacientes com cardiomiopatia de Tako-tsubo e desenvolvimento de choque cardiogênico que foram tratados com balão de contra-pulsação intra-aórtico e drogas inotrópicas não catecolamínicas, em dois hospitais universitários. Resultados. Entre 1 de Janeiro de 2010 e 1 de Janeiro de 2014 foram internadas 6 pacientes do sexo feminino, com uma média idade de 54 anos, mostrando critérios hemodinâmicos de choque cardiogênico. Todos eles receberam um balão de contra-pulsação intra-aórtico e também foram tratados com milrinona, em 3 casos, e levosimendan, os outras 3 pacientes. A evolução hemodinâmica foi favorável, desenvolvendo uma paciente fibrilação atrial e outra perda de pulso A evolução hemodinâmica estava apresentando favorável, como complicações, uma fibrilação atrial, em um caso, e perdendo impulso no membro do balão de contra-pulsação em outro caso. Conclusões. Em uma série de pacientes com cardiomiopatia Tako-tsubo e desenvolvimento de choque cardiogênico, o tratamento com balão de contra-pulsação intra-aórtico e drogas inotrópicas não catecolamínicas foi eficaz e segura. Estudos com um número apropriado de pacientes irão determinar a utilidade desta terapia.

Validation of a protocol to assist patients with intra-aortic balloon

OBJECTIVE: To develop a protocol of care for patients with Intra-Aortic Balloon and validate the content of this protocol. METHODS: Study of quantitative and descriptive approach. The methodology followed three steps: development of the instrument; content validity and reliability verification of the protocol for the analysis of agreement between specialists with greater experience. The study included 48 specialists, including physicians and nurses experienced in patient care in use of balloon. Items considered valid achieved at least 75% of consensus before the analysis of agreement between evaluators. RESULTS: We evaluated 36 items, of these, 20 were considered valid. The reliability was also verified, using consistency of the responses of more experienced evaluators. Among the items submitted to new statistical analysis by these evaluators, only two were considered valid. CONCLUSION: Based on the content validation, a protocol with 22 items concerning patient care without the use of intra-aortic balloon was developed.

OBJETIVOS: Elaborar um protocolo de cuidados a pacientes com Balão Intra Aórtico e validar o conteúdo desse protocolo. MÉTODOS: Estudo de abordagem quantitativa, descritivo. A trajetória metodológica seguiu três etapas: elaboração do instrumento; validação do conteúdo e verificação da confiabilidade do protocolo pela análise de concordância entre peritos com maior tempo de experiência. Participaram do estudo 48 peritos, entre médicos e enfermeiros, experientes em assistência ao paciente em uso do balão. Os itens considerados válidos obtiveram consenso mínimo de 75% perante a análise de concordância entre os avaliadores. RESULTADOS: Foram avaliados 36 itens, destes, 20 foram considerados válidos. Verificou-se também a confiabilidade, utilizando a congruência das respostas dos avaliadores mais experientes. Dos itens submetidos à nova análise estatística por esses avaliadores, apenas dois foram considerados válidos. CONCLUSÃO: Com base na validação do conteúdo, elaborou-se um protocolo com 22 itens referentes aos cuidados a paciente sem uso do Balão Intra-Aórtico.

OBJETIVOS: Elaborar un protocolo de cuidados a pacientes con Balón Intraaórtico y validar el contenido de ese protocolo. MÉTODOS: Estudio de abordaje cuantitativo, descriptivo. La trayectoria metodológica siguió tres etapas: elaboración del instrumento; validación del contenido y verificación de la confiabilidad del protocolo por el análisis de concordancia entre peritos con mayor tiempo de experiencia. Participaron en el estudio 48 peritos, entre médicos y enfermeros, con experiencia en asistencia al paciente en uso del balón. Los items considerados válidos obtuvieron consenso mínimo del 75% frente al análisis de concordancia entre los evaluadores. RESULTADOS: Fueron evaluados 36 items, de éstos, 20 fueron considerados válidos. Se verificó también la confiabilidad, utilizando la congruencia de las respuestas de los evaluadores más experientes. De los items sometidos al nuevo análisis estadístico por esos evaluadores, apenas dos se considerarons válidos. CONCLUSIÓN: Con base en la validación del contenido, se elaboró un protocolo con 22 items referentes a los cuidados al paciente sin uso del Balón Intraaórtico.

Assistência circulatória ao coração direito através da contrapulsação pulmonar usando-se um método biológico / Right ventricular assistance through pulmonary artery counterpulsation using a biological method

PURPOSE: To study the hemodynamic effects of latissimus dorsi dynamic pulmonaroplasty in open chest animals. METHODS: Six anesthetized mongrel dogs were subjected to diastolic counterpulsation using electrically stimulated latissimus dorsi muscle flap wrapped around the aortic and pulmonary arteries roots and gated to the surface electrocardiogram. Aortic and Pulmonanary pressures as well as cardiac output and cardiac index were measured. RESULTS: Diastolic counterpulsation resulted in a significant increase in cardiac output (from 2.35 +/- 0.26 to 2.45 +/- 0.28 l/min) (p < 0.005) and cardiac index (from 0.108 +/- 0.020 to 0.113 +/- 0.020 l/min/kg) (p < 0.05). The diastolic pulmonary arterial efficiency index showed a significant increase when latissimus dorsi stimulation was on (from 8.37 +/- 0.60 to 11.65 +/- 0.83 mmHg); (p < 0.005). CONCLUSION: Latissimus dorsi dynamic pulmonaroplasty provides an effective means of arterial counter pulsation in open chest dogs

Objetivo - Estudar os efeitos hemodinâmicos da pulmonaroplastia dinâmica num modelo animal agudo. Métodos -Seis cães anestesiados foram tratados com contrapulsação pulmonar, obtida através de um mecanismo autólogo, utilizando-se a artéria pulmonar. Procedimento que consiste em colocar ao redor das artérias aorta e pulmonar um enxerto muscular de músculo grande dorsal, introduzido na cavidade torácica logo após sua desinserção. A estimulação do músculo foi realizada durante a diástole em forma sincronizada com o eletrocardiograma (ECG) de superfície. Foram realizadas medições hemodinâmicas de pressões pulmonares, aórticas, débito cardíaco (DC) e índice cardíaco (IC). Na avaliação da eficácia da contrapulsação diastólica pulmonar, utilizou-se o índice de eficiência arterial (IEA), que considera as áreas diastólicas e sistólicas abaixo das curvas de pressão.Resultados - Aumento do DC de 2,35 ± 0,26 para 2,45 ± 0,28 l/min (p<0,005). IC aumentou de 0,108 ± 0,020 para 0,113 ± 0,020 l/min/kg. IEA pulmonar aumentou na diástole, quando realizada a assistência, de 8,37 ± 0,60 para 11,65 ± 0,83mmHg (p<0,005). Conclusão -A eletromioestimulação do enxerto muscular de grande dorsal é um método eficiente de contrapulsação neste modelo animal de experimentação aguda

Dispositivo de assistência circulatória em contrapulsaçäo / Counterpulsation circulatory assist device

Objetivo: Testar um dispositivo de assistência circulatória (DAC) que trabalha em contrapulsação e sem válvulas. Material e Métodos: O DAC desenvolvido consta de carcaça de policarbonato, contendo em seu interior bolsa de poliuretano com volume màximo de 110 ml, acionada alternadamente por vàcuo e pressão gerados por propulsor eletropneumàtico sincronizado com o ECG. O dispositivo foi mantido em funcionamento em simulador do sistema circulatório por 300 horas ininterruptas para testar a resistência e segurança dos materiais empregados com relação ao esforços e fadiga. O DAC foi implantado na raiz de aorta de 5 cães, em falência cardíaca induzida através do uso de propranolol e ministração de expansores plasmàticos. Acionou-se o dispositivo por 5 períodos de 2 minutos separados por pausas de igual duração, registrando-se a variação dos parametros hemodinâmicos nesses tempos...

Purpose: To test a circulatory assist device (CAD) developd in the University of São Paulo. Heart Institute, Bioengineering Division. It is a valveless chamber working through the counterpulsation principle, aiming at assistance to temporary the left ventricle. Patients and Methods: The CAD consists of a rigid policarbonate shell, which houses in its interior a poliurethane bag with a maximum volume of 110 cm3, driven alternately by pressure and vaccum from an external electropneumatic device synchronized with the ECG. The device worked for 300 hours in a test bench simulating the cardiovascular system in order to verify its resistance to wear and fatigue. The CAD was implanted near the aortic root of five dogs, in whom cardiac failure was induced through the use of propranolol and plasma expanders. The CAD was driven for five periods of 2 minutes separated by pauses of equal duration. The hemodynamic parameters were measured during the mentioned periods.