Concordância interavaliadores do Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco em Obstetrícia do Ministério da Saúde / Inter-rater agreement of the Reception Protocol and Risk Classification in Obstetrics of the Ministry of Health

Introdução: A classificação de risco é definida como uma ferramenta utilizada nos serviços de urgência e emergência que auxilia na identificação de pacientes que necessitam atendimento prioritário. Em obstetrícia o surgimento de um protocolo específico por intermédio do Ministério da Saúde que conta com 12 fluxogramas tem sido uma medida adotada para organização e humanização dos serviços que atendem obstetrícia, no intuito de minimizar danos relacionados à saúde dessas usuárias que aguardam atendimento . O objetivo do estudo foi: determinar o grau de concordância interavaliador na aplicação do protocolo de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia do Ministério da Saúde em uma unidade de pronto atendimento obstétrico. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, com abordagem metodológica, que analisou a reprodutibilidade do protocolo em obstetrícia do Ministério da saúde. Para a coleta dos dados: foram avaliados prontuários com o registro de atendimentos ocorridos entre novembro 2019 e maio de 2020. Foram entrevistados enfermeiros que possuem treinamento em classificação de risco e também enfermeiros que não possuem treinamento em classificação de risco. Para análise estatística dos dados foram calculados através do coeficiente de Kappa, sensibilidade e especificidade. Resultados: Os resultados do estudo demonstraram que o grau de confiabilidade interavaliadores foi considerado de moderado a forte representado pelo coeficiente Kappa que variou entre (0,47 e 0,77), foi observado também uma tendência na subestimação do grupo prioritário vermelho e amarelo, e uma tendência de superestimação nas prioridades clínicas amarelo e verde. Apesar de ter acontecido casos de subestimação e superestimação não ocorreram diferenças significativas nos grupos de enfermeiros treinados versus não treinados para utilização do protocolo de A&CR-O. Assim, os resultados desta dissertação corroboram com a hipótese que o protocolo de A&CR ­ O é confiável para o que se propõe. Conclusão: Esse estudo possibilitou verificar que o protocolo é confiável para sua utilização no campo da obstetrícia, uma vez que demonstrou concordância moderada a forte entre os grupos de avaliadores, além disso contribuiu para a análise da reprodutibilidade do protocolo de classificação de risco em obstetrícia que vem sendo implantado desde se sua publicação podendo ser utilizado com maior segurança por Enfermeiros. Palavras-chave: Protocolos. Protocolos clínicos. Confiabilidade. Obstetrícia. Classificação de risco. Serviços de emergência obstétrica. Reprodutibilidade. Enfermagem. Enfermagem Obstétrica. Estudos de avaliação.

Introduction: Risk classification is defined as a tool used in urgent and emergency services that helps to identify patients who need priority care. In obstetrics, the emergence of a specific protocol through the Ministry of Health, which has 12 flowcharts, has been a measure adopted to organize and humanize the services that attend obstetrics, in order to minimize the health-related damage of these users who are awaiting care. The objective of the study was: to determine the degree of inter-rater agreement in the application of the welcoming protocol and risk classification in obstetrics of the Ministry of Health in an obstetric emergency care unit. Methods: This is a cross-sectional study, with a methodological approach, which analyzed the reproducibility of the protocol in obstetrics of the Ministry of Health. For data collection: medical records were evaluated with the record of visits that took place between November 2019 and May 2020. Nurses who have training in risk classification and nurses who do not have training in risk classification were interviewed. For statistical analysis of the data, they were calculated using the Kappa coefficient, sensitivity and specificity. Results: The results of the study showed that the degree of inter-rater reliability was considered moderate to strong, represented by the Kappa coefficient that varied between (0.47 and 0.77), a tendency was also observed in the underestimation of the red and yellow priority group, and a tendency to overestimate the yellow and green clinical priorities. Despite cases of underestimation and overestimation, there were no significant differences in the groups of trained versus untrained nurses to use the A & CR-O protocol. Thus, the results of this dissertation corroborate the hypothesis that the A&CR - O protocol is reliable for what it is proposed. Conclusion: This study made it possible to verify that the protocol is reliable for its use in the field of obstetrics, since it demonstrated mode rate to strong agreement between the groups of evaluators, in addition it contributed to the analysis of the reproducibility of the risk classification protocol in obstetrics that it has been implemented since its publication and can be used more safely by nurses.

Urgência subjetiva em emergência obstétrica de alto risco: um estudo psicanalítico / Subjective urgency in high-risk obstetric emergency: a psychoanalytic study / Urgencia subjetiva en emergencia obstétrica de alto riesgo: un estudio psicoanalítico / Urgence subjective en situation d'urgence obstétricale à haut risque: une étude psychanalytique

O período gestacional pode vir acompanhado de complicações emergenciais, capazes de ocasionar iminente ameaça de morte à vida materna e/ou fetal, contribuindo para a crescente taxa de mortalidade nessa população. O encontro com o inesperado, nesses casos, pode provocar experiências em que o sujeito se vê diante de um insuportável, impossível de simbolizar. Em psicanálise, esse momento pode ser atribuído ao conceito de urgência subjetiva. Diante disso, o presente artigo procurou discutir de que maneira a mulher em situação de emergência obstétrica de alto risco pode ser afetada pela experiência da urgência subjetiva e quais desdobramentos diante desse encontro. Propomo-nos a compreender o conceito de urgência subjetiva à luz da teoria psicanalítica e identificar seus entrelaçamentos com a emergência obstétrica de alto risco. Trata-se de uma pesquisa teórica em psicanálise, qualitativa e exploratória, realizada a partir de seleção bibliográfica. A análise dos dados encontrados consistiu na identificação e discussão de conceitos que se entrelaçam com a urgência subjetiva, na tentativa de pensar essa conexão em situações de emergência obstétrica de alto risco. A literatura evidenciou que a urgência subjetiva está associada a um momento de crise, indicando uma ruptura na dimensão discursiva, expondo o sujeito ao real avassalador e desordenado, de modo que angústia, trauma e tempo foram identificados como alguns dos conceitos entrelaçados à urgência subjetiva. No que concerne às situações de emergência obstétrica de alto risco, elementos como perdas, acontecimentos inesperados e rupturas podem indicar a possibilidade de inscrição da urgência subjetiva. No entanto, evidenciou-se que, por vezes, esses acontecimentos são tratados pela via do imediatismo, impossibilitando ao sujeito ressignificar sua experiência. Assim, atenta-se para que, diante do caos instaurado nesses ambientes, dê-se lugar para uma pausa, a fim de resgatar a cadeia discursiva, anteriormente diluída, e o sujeito possa vir a se reorganizar.

The gestational period may follow emergency complications and may cause imminent death threat to maternal and/or fetal life, contributing to the increased mortality rate in this population. Facing the unexpected, in these cases, can provoke experiences in which the subject faces an unbearable moment, impossible to symbolize. In psychoanalysis, this moment can be attributed to the concept of subjective urgency. Given this, the present article seeks to discuss how women in high-risk obstetric emergencies may be affected by the experience of subjective urgency and the consequences of this meeting. We propose to understand the concept of subjective urgency in the light of psychoanalytic theory and to identify its intertwining with the high-risk obstetric emergency. This is theoretical research in psychoanalysis, qualitative and exploratory, conducted from a bibliographical selection. The analysis of the data found consisted of the identification and discussion of concepts that intertwine with subjective urgency, in an attempt to think about this connection in high-risk obstetric emergencies. The literature showed that subjective urgency is associated with a moment of crisis, indicating a rupture in the discursive dimension, exposing the subject to the overwhelming and disordered real, so that anguish, trauma and time were identified as some of the concepts intertwined with subjective urgency. Concerning high-risk obstetric emergencies, elements such as losses, unexpected events and disruptions may indicate the possibility of subjective urgency being inscribed. However, it was evidenced that, sometimes, these events are treated by the immediacy, making it impossible for the subject to redefine his experience. Thus, it is taken care that, in the face of the chaos established in these environments, a pause will be given to rescue the previously diluted discursive chain and the subject may reorganize it.

El periodo gestacional puede venir acompañado de complicaciones de emergencia, que pueden ocasionar inminente amenaza de muerte materna y/o fetal, contribuyendo para la creciente tasa de mortandad en esa población. El encuentro con el inesperado, en estos casos, puede provocar experiencias en que el sujeto se encuentra ante un insoportable, imposible de simbolizar. En psicoanálisis, ese momento puede ser atribuido al concepto de urgencia subjetiva. Ante eso, el presente trabajo buscó discutir de que manera la mujer en situación de emergencia obstétrica de alto riesgo puede ser afectada por la experiencia de la urgencia subjetiva y cuales desdoblamientos ante este encuentro. Nos propusimos comprender el concepto de urgencia subjetiva a la luz de la teoría psicoanalítica e identificar su trama con la emergencia obstétrica de alto riesgo. Esta es una investigación teórica en psicoanálisis, cualitativa y de exploración, realizada a partir de selección bibliográfica. El análisis de los datos encontrados constituyó en la identificación y discusión de conceptos que se unen con la urgencia subjetiva, en el intento de pensar esa conexión en situaciones de emergencia obstétrica de alto riesgo. La literatura puso evidente que la urgencia subjetiva está asociada a un momento de crisis, indicando una rotura en la dimensión discursiva, exponiendo el sujeto al real abrumador y desordenado, de modo que angustia, trauma y tiempo fueron identificados como algunos de los conceptos unidos a la urgencia subjetiva. A lo que se refiere a las situaciones de emergencia obstétrica de alto riesgo, elementos como pérdidas, sucesos inesperados y roturas pueden indicar la posibilidad de inscripción de la urgencia subjetiva. Sin embargo, se evidenció que, por veces, estos sucesos son tratados por la vía del inmediatismo, imposibilitando al sujeto re-significar su experiencia. De este modo, se cuida para que, ante el caos establecido en estos ambientes, haya espacio para una pausa, con el objetivo de rescatar la cadena discursiva, anteriormente diluida, y el sujeto pueda reordenarse.

La période de gestation peut être accompagnée de complications d'urgence et peut entraîner une menace de mort imminente pour la vie maternelle et / ou fœtale. Cela contribue à l'augmentation du taux de mortalité dans cette population. La rencontre avec l'inattendu, dans ces cas, peut provoquer des expériences dans lesquelles le sujet est facé à l'insupportable, impossible à symboliser. Chez la psychanalyse, ce moment peut être attribué au concept d'urgence subjective. Devant cela, le présent article a eu comme objectif de discuter de la manière dont les femmes dans des situations d'urgence obstétricale à haut risque peuvent être affectées par l'expérience de l'urgence subjective et par les conséquences de cette réunion. Nous proposons de comprendre le concept d'urgence subjective à la lumière de la théorie psychanalytique et d'identifier son imbrication dans l'urgence obstétricale à haut risque. Il s'agit d'une recherche théorique en psychanalyse, qualitative et exploratoire, réalisée à partir d'une sélection bibliographique. L'analyse des données trouvées a consisté à identifier et à examiner des concepts qui se mêlent à l'urgence subjective, dans le but de réfléchir à cette relation dans les situations d'urgence obstétricale à haut risque. La littérature a montré que l'urgence subjective est associée à un moment de crise, indiquant une rupture dans la dimension discursive, exposant le sujet à un réel écrasant et désordonné, de sorte que l'angoisse, le traumatisme et le temps soient identifiés comme des concepts entrelacés avec l'urgence subjective. En ce qui concerne les situations d'urgence obstétricale à haut risque, des éléments tels que des pertes, des événements imprévus et des ruptures peuvent indiquer la possibilité d'une inscription de l'urgence subjective. Cependant, il a été démontré que, parfois, ces événements sont traités de manière immédiate, ce qui rende impossible pour le sujet de re-signifier son propre expérience. Ainsi, on fait attention au fait que, face au chaos établi dans ces environnements, une pause soit accordée pour reprendre la chaîne discursive, précédemment diluée, et le sujet peut, donc, se réorganiser.

Embolização de artéria uterina para hemorragia pós-parto: uma revisão de literatura / Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage: a review of the literature

A hemorragia pós-parto é uma emergência obstétrica que acomete grande parcela de puérperas e leva à extensa quantidade de óbitos por ano. Entre as suas principais causas estão a atonia uterina e o acretismo placentário. Atualmente, as técnicas mais utilizadas para a resolução do sangramento se apresentam por muitas vezes ineficazes e/ou levam à infertilidade feminina. O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura em modelo PRISMA, no qual foram selecionados 35 artigos dos últimos 12 anos, nas bases de dados do UpToDate, SciELO, PubMed, Plos ONE, Lilacs e Datasus, no qual serão apresentadas evidências de que, nas mãos de um profissional treinado, a embolização de artéria uterina se mostra como uma excelente alternativa no tratamento da hemorragia obstétrica, apresentando-se como terapêutica minimamente invasiva, com altas taxas de sucesso, baixo número de complicações e que preserva a função reprodutiva da mulher.(AU)

The post-partum hemorrhage is an obstetric emergency that affects a big percentage of women who have recently given birth and leads to a big amount of deaths per year. Its main causes are uterine atony and placentary accretism. Currently the main techniques for its resolution are the utilization of uterotonics and aggressive surgical approaches to the pelvic structure, which are commonly inefficient or bring long term injuries to the fertility. This study is a literature review structure on PRISMA model, where was selected 35 articles of the last 12 years, in these databases: UpToDate, SciELO, PubMed, Plos ONE, Lilacs and Datasus, in which will be presented evidences of, in expert professional hands, uterine artery embolization being an excellent alternative in the treatment of obstetric hemorrhage, presenting itself a minimally invasive technique, with high rates of success, low numbers of complications and the capacity of preserving the patient reproductive system.(AU)

Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas / Guidelines for the main obstetric emergencies care

[Prefacio] En esta segunda edición fueron excluidos los capítulos sobre hemorragia anteparto e infecciones obstétricas graves de la primera edición. El capítulo sobre infecciones será próximamente revisado y reincorporado, debido a que existen múltiples estudios que se encuentran en etapas finales y podrían cambiar sustancialmente las definiciones, así como los criterios diagnósticos y terapéuticos. Los capítulos sobre estados hipertensivos del embarazo, hemorragia postparto y paro cardio-respiratorio fueron actualizados, y además se incluye un nuevo capítulo sobre alertas tempranas en la emergencia obstétrica. La calidad de la evidencia y la fortaleza de la recomendación utilizadas en esta guía siguen el formato GRADE excepto en el capítulo "Reanimación cardiovascular en el embarazo" en el que fue utilizado el Sistema de puntuación basado en la evidencia de la American Heart Association.

Maternal mortality / Mortalidad materna

The maternal mortality ratio (MMR) for each population is an indicator of medical and surgical quality control. The World Health Organization has committed to decreasing maternal mortality worldwide. Access to care remains an important facet of improving overall health of populations. Quality control and excellent communications among health care providers is equally important. Standardization of obstetric emergency protocols will further decrease maternal mortality.

La razón de mortalidad materna (RMM) representa un control de calidad médico y quirúrgico para cada población. La Organización Mundial de la Salud se ha propuesto disminuir la mortalidad maternal en el mundo. El acceso al cuidado médico sigue siendo una faceta importante para mejorar la salud poblacional. Es igualmente importante el control de la calidad y la excelente comunicación entre los profesionales de la salud. La estandarización de los protocolos de emergencia obstétrica permitirá una mayor disminución de la mortalidad materna.

Amniotic fluid embolism: historical perspective, pathophysiology and clinical management / Embolia de líquido amniótico: perspectiva histórica , fisiopatología y manejo clínico

Amniotic fluid embolism (hereafter, AFE) is a uniformly devastating event that is both unpredictable and unpreventable. Despite having been first described nearly 80 years ago, it remains a significant cause of maternal mortality worldwide. AFE is characterized by the triad of sudden hypoxia and hypotension, followed in most cases by coagulopathy. The diagnosis of AFE is clinical and prompt recognition and multi-disciplinary intervention essential. This paper seeks to review the history, pathophysiology, potential risk factors, strategies for identification and management, and outcomes of this unfortunate and storied obstetric emergency.

La embolia de líquido amniótico (ELA) es una ocurrencia devastadora, impredecible y no prevenible. A pesar de haber sido descrita por primera vez hace casi 80 años, todavía es causa significativa de mortalidad materna en el mundo. La ELA se caracteriza por la triada consistente en hipoxia súbita e hipotensión, seguida en la mayoría de casos por coagulopatía. El diagnóstico de la ELA es clínico, y es esencial su pronto reconocimiento y la intervención multidisciplinaria. Este artículo trata de revisar la historia, fisiopatología, factores de riesgo potenciales, estrategias para su identificación y manejo, así como los resultados de esta desafortunada y antigua emergencia obstétrica.

Inversión uterina puerperal crónica / Chronic puerperal uterine inversion

La inversión uterina es una entidad clínica poco frecuente y grave, descrita como una emergencia obstétrica relacionada con las complicaciones del tercer estadio del parto que necesita tratamiento inmediato, habitualmente quirúrgico. Con este artículo se pretende demostrar a la comunidad científica algunos elementos relacionados con esta, pues es probable que por su baja incidencia, generaciones actuales de obstetras no alcancen asistir una paciente con esta complicación, además por la ausencia de reportes nacionales relacionados con esta entidad. Se presenta una paciente que acudió al hospital, a los 2 meses después del parto, se diagnosticó una inversión uterina puerperal crónica grado II, fue necesario realizar la histerectomía total como tratamiento definitivo, lograron conservarse ambos anejos. La forma de presentación atípica en el cuadro clínico de esta paciente y la posibilidad de mostrar una evidencia gráfica de su presentación clínica y tratamiento quirúrgico, motivaron la presentación de este trabajo.

Uterine inversion is a rare and severe clinical entity described related to obstetric emergency in labor third stage complications, which needs immediate treatment, usually surgery. This article aims to show the scientific community some elements related to this, since it is likely that due to its low incidence, current generations of obstetricians do not assist patients with this complication, apart from the absence of national reports related to this entity. A patient came to the hospital 2 months after delivery, A chronic puerperal uterine inversion grade II was diagnosed. Total hysterectomy was necessary to perform as definitive treatment, achieving to retain both ovaries. The atypical presentation in this patient clinical condition and the ability to display graphic evidence of its clinical presentation and surgical treatment led to the presentation of this paper.