Necrosis en espejo de ganglios basales en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Presentación de un caso / Mirror necrosis of basal ganglia in maple syrup urine disease. A case report

RESUMEN La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es una enfermedad genética autosómica recesiva, cerebral degenerativa. Es causada por un déficit en la actividad de la deshidrogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada, que provoca inadecuado almacenamiento de los tres aminoácidos esenciales de dicha cadena. Esto genera una neurotoxicidad severa que puede llevar a la muerte. Se manifiesta clínicamente por deterioro neurológico, retraso psicomotor, problemas de alimentación, orina con olor característico. Sus consecuencias cerebrales pueden ser definidas mediante tomografía axial computarizada. Este artículo tiene como objetivo presentar un caso de enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce con hipodensidad bilateral de los ganglios basales por necrosis en espejo, detectado mediante estudio tomográfico. Se trata de una paciente femenina, de 9 años de edad con cuadro anterior de cetoacidosis no diabética. Posterior a la realización de apendicectomía, comenzó con cuadro comatoso que requirió estudio tomográfico mediante el cual se constató edema cerebral. Evolucionó tórpidamente, por lo que requirió nuevo estudio tomográfico que demostró empeoramiento de las condiciones neurológicas al reflejarse en la imagen hipodensidad bilateral a nivel de los núcleos basales por necrosis. La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es una afección rara, con diversas formas clínicas. Requiere de estudios de laboratorio que la confirmen e imágenes como tomografía computarizada que, como en este caso, ayuden a evidenciar el daño neurológico. Fue muy característica la hipodensidad de ganglios basales asociada a edema cerebral.

ABSTRACT Maple syrup urine disease is an autosomal recessive genetic degenerative brain disease. It is caused by a deficit in branched-chain ketoacid dehydrogenase activity, which causes inadequate storage of the three essential amino acids of said chain. This generates severe neurotoxicity that can lead to death. It is clinically manifested by neurological deterioration, psychomotor retardation, feeding problems, urine with a characteristic odor. Its cerebral consequences can be defined by computerized axial tomography. This article aims to present a case of maple syrup urine disease with bilateral hypodensity of the basal ganglia due to mirror necrosis, detected by tomographic study. This is a 9-years-old female patient with a history of non-diabetic ketoacidosis. After the appendectomy, she began with a coma that required a tomographic study, which revealed cerebral edema. She evolved torpidly, requiring a new tomographic study that showed worsening of the neurological conditions as bilateral hypodensity at the level of the basal nuclei due to necrosis was reflected in the image. Maple syrup urine disease is a rare condition with various clinical forms. It requires laboratory studies to confirm it and images such as computed tomography that, as in this case, help to show the neurological damage. The hypodensity of the basal ganglia associated with cerebral edema was very characteristic.

Diálisis peritoneal en un neonato con enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. A propósito de un caso / Peritoneal dialysis in a neonate with maple syrup urine disease. A case report

La enfermedad de jarabe de arce es una entidad autosómica recesiva producida por un error congénito en el metabolismo de tres aminoácidos esenciales de cadena ramificada: valina, leucina e isoleucina. La forma neonatal de esta enfermedad se manifiesta por un cuadro de compromiso neurológico grave y progresivo, asociado a un olor peculiar de la orina, consecuencia de la eliminación del exceso de estos aminoácidos. Este olor a azúcar quemada remeda a la melaza obtenida de los arces, lo que da nombre a esta enfermedad. El mejor método para eliminar estos tóxicos es la hemodiafiltración, pero, en los centros en los que esta práctica no es posible, la diálisis peritoneal constituye una alternativa.Se presenta a un recién nacido con leucinosis, con compromiso grave del sistema nervioso central, en quien la diálisis peritoneal fue de utilidad para superar la descompensación metabólica.

Maple syrup disease is an autosomal recessive entity caused by a congenital error in the metabolism of three essential branched-chain amino acids: valine, leucine and isoleucine. The neonatal form of this disease is expressed by a severe and progressive neurological compromise, associated with a peculiar smell of urine, a consequence of the elimination of the excess of these amino acids. This smell of burnt sugar mimics the molasses obtained from maples, which gives its name to this disease. The best method to eliminate these toxins is hemodiafiltration, but in centers where this practice is not possible, peritoneal dialysis is an alternative.We present a newborn with leukinosis with severe central nervous system involvement in whom peritoneal dialysis was useful to overcome metabolic decompensation.

Enfermedad de la orina de jarabe de arce: trastornos metabólicos y limitaciones en Honduras / Maple Syrup Urine Disease: Metabolic Disorders and Limitations in Honduras

Antecedentes: La Enfermedad de la Orina con olor a Jarabe de Arce es un error innato del metabolismo causada por deficiencia de actividad de la deshidrogenasa de los cetoácidos, que lleva acumular aminoácidos de cadena ramificada que produce una encefalopatía neonatal y al no ser tratada tempranamente, deja secuelas neurológicas permanentes hasta la muerte. Caso Clínico: Recién nacida producto de parto eutocico, a término, respiración espontanea, llanto vigoroso y buen tono muscular, alimentación exclusiva con lactancia materna. Antecedentes maternos de 2 hijos muertos en período neonatal. Paciente se presenta a los 7 días con pobre succión, vómitos, hipoactividad y fiebre. Examen físico: hipoactivo, reflejo de moro incompleto, llanto débil y constante. Posteriormente movimientos en extremidades superiores que simulan "boxeo" e hipertonicos, y pedaleo en extremidades inferiores, fontanela tensa y abombada, respiración irregular y bradipnea, se realiza intubación endotraqueal, ventilación mecánica y manejo en UCIN, EEG actividad eléctrica convulsiva, TAC cerebral normal. Se investiga enfermedad metabólica y se solicita tamizaje neonatal . Se inicia tiamina/levocarnitina ante sospecha de un error innato del metabolismo. A los 23 días de vida los resultados revelan niveles elevados de los aminoácidos específicos de la MSUD. Discusión: MSUD es una entidad rara en el mundo, que cursa con secuelas neurológicas permanentes y muerte de no ser tratada. Honduras no realiza métodos de Tamizaje Neonatal, es importante que el médico sospeche de manera temprana estas enfermedades, realizar un diagnóstico oportuno, se conduzca un tratamiento multidisciplinario y exista una mayor accesibilidad a las fórmulas especializadas..(AU)

Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce: reporte de dos casos / Maple urine disease: two case reports

Introducción: La enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA) es un trastorno del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada (ACR). Tiene una incidencia de 1 en 85.000­185.000 recién nacidos (RN) vivos, siendo mayor en poblaciones con alta tasa de consanguineidad. Se debe al déficit del complejo enzimático BCKDC (Branched-chain alpha-keto acid dehydrogenase complex). Objetivo: Sensibilizar respecto al diagnóstico precoz, describiendo la presentación y evolución clínica de 2 casos presentados en menos de un año. Presentación del caso: Caso 1: Recién nacido de término (RNT), sin antecedentes mórbidos personales ni familiares, consulta al 11er día de vida (DDV) por cuadro de irritabilidad, rechazo alimentario, mirada fija e hipertonía. Hospitalizado por 55 días con progresiva mejoría neurológica. Al alta solo leve retraso del desarrollo psicomotor (RDSM). Caso 2: RNT, sin antecedentes mórbidos personales ni familiares, consultó al 12° DDV por cuadro de hipoactividad y rechazo alimentario. Hospitalizado por 70 días con evolución clínica y neurológica dificultosa. Al alta con trastorno deglutorio que requirió gastrostomía. En ambos casos se planteó sospecha de EOJA por aminoacidemia y aminoaciduria característica, confirmándose por medición cuantitativa de aminoácidos. Discusión: Existen cinco fenotipos diferentes, clasificados principalmente por presentación clínica y edad de debut, siendo el más frecuente la forma clásica (ambos casos). Resulta muy importante el diagnóstico precoz y manejo por su relación con el pronóstico neurológico, sin embargo, en Chile no se cuenta actualmente con un screening neonatal universal. El tratamiento se basa en un manejo nutricional estricto y la corrección de desequilibrios metabólicos e hidroelectrolíticos, ambos frecuentes en esta condición.

Introduction: The maple syrup urine disease (MSUD) is a metabolic disorder of branchedchain amino acids. It has an incidence of 1/85000 ­ 185000 live newborns being higher in in populations with a high rate of consanguinity. It is due to deficit BKDC enzyme complex (Branched-chain alpha-keto acid dehydrogenase complex). Objective: To raise awareness to early diagnosis, describing the presentation and clinical course of 2 cases presented in less than one year. Case report: Case 1: Full-term newborn with no personal or family history of morbidity presented the 11th day of life with irritability, food rejection, fixed stare and hypertonia. He was hospitalized for 55 days with progressive neurological improvement. At discharge only slightly delayed psychomotor development. Case 2: Full-term newborn with no personal or family history of morbidity presented the 12th day of life with hipoactivity and food rejection. He was hospitalized for 70 days with difficult clinical and neurological outcome. The patient was discharged with swallowing disorder that required gastrostomy. In both cases MSUP suspicion arises by aminoacidemia and aminoaciduria and confirmed by quantitative measurement of amino acids. Discussion: There are 5 different phenotypes classified chiefly by clinical presentation and age, being most frequent the classical form. It is very important to do an early diagnosis and management for its impact on neurological outcome; however, Chile does not currently has an universal neonatal screening. The treatment is based on a strict nutritional management and correction of metabolic and electrolyte imbalances, both common in this condition.

Enfermedad de orina a jarabe de arce: presentación de caso clínico / Maple Syrup Urine Disease: A case report

Antecedentes: La enfermedad de orina olor a jarabe de arce (EOJA) es un error congénito del metabolismo de herencia autosómica recesiva, causado por la actividad defectuosa del com- plejo enzimático deshidrogenasa de α -cetoáci- dos, ocasionando que los aminoácidos de cadena ramificada; valina, leucina e isoleucina no puedan catabolizarse completamente. Se trata de lactante menor, tres meses de edad, con antecedente de vómitos frecuentes y rechazo a la alimentación desde la primera semana de vida, tratado por alergia a la proteí- na de la leche de vaca y reflujo gastroesofágico grado IV, con varios cambios de formula en su alimentación. Trasladado al Instituto Hondure- ño del Seguro Social, Hospital Regional del Norte (IHSS-HRN) con historia de cinco días de tos, fiebre y aproximadamente nueve horas de dificultad respiratoria. Tres horas más tarde presenta convulsiones tónicas y choque, por lo que se trasladado a sala de cuidados intensivos pediátricos, acoplándose a ventilador mecáni- co. Laboratorialmente: acidosis metabólica persistente que se logró controlar a las 48 horas, Anión Gap: 17, cetonuria, IRM con impor- tante atrofia cortical. Se encontró elevación de los metabolitos de aminoácidos de cadena ramificada; 2-OH isovalerico, 2- OH isocaproico, 2-ceto-3 methylvalerico, 2 cetoisocaproico consistentes con EOJA y elevación del ácido láctico y alfa cetoglutarato; que podrían indicar defectos en la subunidad E3 de la enzima deshidrogenasa. Conclusiones: Los errores innatos del metabolismo son más frecuente- mente diagnosticados cada día, y deben sospe- charse en los niños con vómitos frecuentes...(AU)