Pancreatitis recurrente por disquinesia hipertónica del esfínter de oddi: tratamiento endoscópico y seguimiento a largo plazo en un caso clínico / Recurrent pancreatitis caused by oddi sphincter’s hypertonic dyskinesia: case report of endoscopic treatment and long-term follow-up

It is frequently difficult to determine the exact cause of recurrent acute pancreatitis (RAP), which can be life threatening in several cases. Not detected biliary microlithiasis is the most frequent etiology, buthypertonic dyskinesis of Oddi’s sphincter also can cause RAP. Non-invasive diagnosis of this functional disorder is difficult, endoscopic manometry of Oddi’s sphincter allows measuring pressure in the choledochus,in the pancreatic duct and specifically in the sphincter region. Once hypertonic dyskinesis is demonstrated, the treatment option is the partial or total ablation of the sphincter, via endoscopic or surgical methods. This intervention results in an improvement or complete resolution in about 70 percent of the patients, preventing new bouts of acute pancreatitis and eventual progression to chronic disease. In this paper, we describe the history of one of our patients, who consulted more than ten years after cholecystectomy for recurrent abdominal pain and presented three episodes of acute pancreatitis. Endoscopic manometry of Oddi’s sphincter was performed in 1997, with the detection of very high pressure in biliary and pancreatic segments of the sphincter, demonstrating hypertonic dyskinesis involving both segments. A dual endoscopic sphincterotomy was performed, followed by marked reduction in the pressure of biliopancreatic ducts and Oddi’s sphincter and in abolition of choledocho-duodenal and pancreatic-duodenal gradient. She was asymptomatic till 2002, later on, she required endoscopic pneumatic dilatation of the sphincterotomy. She had no more acute pancreatitis episodes and CT scan in 2014 showed a normal pancreas.

Con frecuencia resulta difícil determinar la etiología de la pancreatitis aguda recurrente (PAR), que puede amenazar hasta la vida del paciente. Aparte de la patología litiásica biliar no diagnosticada, la disquinesia hipertónica del esfínter de Oddi (EO) causa con cierta frecuencia PAR. Su diagnóstico no invasivo es difícil, la manometría del esfínter de Oddi permite medir los valores de la presión en la vía biliar, en el conducto pancreático y en la región del esfínter. Una vez que la disquinesia hipertónica se demuestra, su tratamiento es la ablación parcial o total del esfínter, con método endoscópico o quirúrgico, con resolución del cuadro clínico en aproximadamente 70 por ciento de los pacientes, logrando evitar los nuevos brotes de pancreatitis aguda (PA) y la eventual progresión hacia pancreatitis crónica. En este trabajo describimos la historia de una paciente colecistectomizada, quien después de varios años de dolor abdominal recurrente, presentó tres brotes de PA. Manometría de EO fue realizada en 1997, detectando presiones muy elevadas, comprobando disquinesia hipertónica de los segmentos biliar y pancreático del esfínter. Se realizó esfinterotomía endoscópica doble, seguida por gran disminución de los valores de presión, abolición del gradiente colédoco-duodenal y pancreático-duodenal. Estuvo asintomática hasta el 2002, y posteriormente requirió dilatación neumática de los orificios de esfinterotomías. No ha tenido más recaídas de pancreatitis, la tomografía computada de control en noviembre de 2014 mostró un páncreas normal.

Esfinterotomía endoscópica y litiatis biliar / Endoscopic sphincterotomy and biliary litiatis

Se realizo un análisis retrospectivo en 5754 protocolos de CPRE seleccionando aquellos cuyo diagnóstico endoscópico fue la litiasis biliar. Quedaron para su estudio un total de 1878 protocolos de CPRE (33%), 947 (50%) eran portadores de litiasis residual del colédoco, 675 (36%) tenían litiasis coledociana con vesícula en situ y 256 (14%) presentaban solamente litiasis vesicular. 1118 (69%) pertenecían al sexo femenino, 504 (31%) al masculino. Se les realizo esfinterotomía endoscópica como proceder básico a 1377 (84,9%), de ellos, 1359 (99,87%) se les realizo extracción de los cálculos, 164 (11,9%) necesitaron colocación de endoprótesis en la VBP, 67 (4,13%) del total de 1622 pacientes se les realizó pre-corte de tipo terapéutico y a 22 (1,35%) de tipo diagnóstico. A 28 (1,7%) enfermos se les realizo litotricia mecánica y a 11 (0,67%) se les dejo colocada una sonda nasobiliar como solución paliativa. Presentamos un total de 39 complicaciones de 1622 CPRE terapéuticas analizadas (2,40%), de ellas 15 fatales. Se concluye que la esfinterotomía es un proceder eficaz en la solución de la litiasis biliar, pero no está exenta de riesgos...

A retrospective analysis was conducted in 5754 ERCP protocols; selecting those of whose endoscopic diagnosis was biliary lithiasis. A total of 1878 protocols of ERCP (33%) were left for study; 947 (50%) had residual lithiasis of the common bile duct, 675 (36%) had common bile duct stones with gallbladder in situ and 256 (14%) had only biliary lithiasis. 1118 (69%) were female and 504 (31%) were men. Endoscopic sphincterotomy was performed as a basic procedure to 1377 (84.9%), of which, 1359 (99.87%) underwent stone removal, 164 (11.9%) required endoprosthesis in the Principal Biliary Tree (abbreviated to VBP in Spanish) 67 patients (4.13%) and 22 (1.35%) of a total of 1622 patients, underwent therapeutic and diagnostic pre-cut, respectively. Mechanical lithotripsy was conducted in 28 (1.7%) patients and a nasobiliary stent was left in place on 11 (0.67%) patients as a palliative solution. We present a total of 39 complications of 1622 therapeutic ERCP analyzed (2.40%), of which, 15 were fatal. It is concluded that sphincterotomy is an effective procedure in the solution of biliary lithiasis, but is not risk exempted...

Efectos de la esfinterotomía biliar endoscópica sobre el vaciamiento vesicular en pacientes con coledocolitiasis

Introducción: La importancia de la motilidad vesicular y de cómo ésta puede ser modificada por procedimientos terapéuticos endoscópicos, indica el papel trascendental que tiene en la génesis de los cálculos vesiculares. Estudios previos han determinado que la esfinterotomía biliar endoscópica disminuye el volumen vesicular en ayunas e incrementa la capacidad de contracción vesicular, disminuyendo significativamente el volumen de vaciamiento vesicular, volumen residual e incrementando la fracción de eyección, posterior a la esfinterotomía endoscópica. Objetivo: Determinar el efecto de la esfinterotomía biliar endoscópica sobre la motilidad vesicular en pacientes con coledocolitiasis, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas en el período comprendido entre Mayo 2006 - Enero 2007. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo, de una muestra seleccionada de 16 pacientes con coledocolitiasis, a quienes se les determinó volumen vesicular en ayunas, post prandial a los 18, 24 y 30 min, volumen residual y fracción de eyección; mediante ultrasonido abdominal, antes y después de la esfinterotomía endoscópica. Resultados: mediante la prueba de Wilcoxon se demostró que posterior a la esfinterotomía hubo una reducción, estadísticamente significativa (P<0.05) de los volúmenes vesiculares en ayunas, residual y postprandial a los 18, 24 min un aumento en la FE del 14.4%. con una (P= 0.014). Según sexo y edad se encontró que el sexo femenino fue el mas frecuente con 13 pacientes (81.25%), y el sexo masculino con 3 pacientes (18.75%) con una edad promedio de 41.38 años DE μ 11.4 años. Conclusiones: La esfinterotomía biliar endoscópica mejora la motilidad vesicular reflejada en una disminución del volumen en ayunas, del volumen residual y en un aumento de la fracción de eyección. Por lo que se recomienda su uso en aquellos casos donde exista indicación, además se recomienda el uso del ultrasonido abdominal como método para el estudio de la motilidad vesicular.

Introduction: The importance of gall bladder motility and of how this can be modified by endoscopic, therapeutic procedures indicates the momentous role that it has in the genesis of gall bladder stones. Previous studies have determined that endoscopic biliary sphincterotomy diminishes the gall bladder volume in fast and increases the capacity of gall bladder contraction, diminishing the emptying volume of the gall bladder significantly,as well as residual volume and increasing the ejection fraction, after endoscopic sphincterotomy. Objective: To determine the effect of endocopic sphincterotomy on gall bladder motility in patients with choledocholithiasis, hospitalized in the Gastroenterology Service of the University Hospital of Caracas in the period understood among May 2006 - January 2007. Methods: descriptive ,prospective study of a selected sample of 16 patients with choledocholithiasis to whom was determined gall bladder volume in fast, post prandial at 18, 24 and 30 min, residual volume and ejection fraction; by means of abdominal ultrasonography, before and after the endoscopic sphincterotomy. Results: by means of the test of Wilcoxon it was demonstrated that after the sphincterotomy there was a statistically significant reduction (P <0.05) of the gall bladder volumes in fast, residual and post prandial at the 18, 24 min and an increase in the EF of 14.4%. with a P = 0.014. According to sex and age it was found that the feminine sex was the most frequent with 13 patients (81.25%), and the masculine sex with 3 patients (18.75%) with an average age 41.38 years SD 11.4 years. Conclusions: Endoscopic sphincterotomy improves gall bladder motility reflected in a decrease of volume in fast, and residual volume and in an increase of the ejection fraction,being its use recommended in those cases an where indication exists. The use of the abdominal ultrasound is also recommended as a method for the study of the gall bladder motility.