Valvuloplastia mitral percutánea con balón: experiencia en el Cardiocentro de Santiago de Cuba / Percutaneous balloon mitral valvuloplasty: experiences at the Cardiocentro in Santiago de Cuba

RESUMEN Introducción: La valvuloplastia mitral percutánea con balón actualmente es el primer procedimiento terapéutico que se contempla en el mundo desarrollado para los pacientes con estenosis mitral reumática e indicación para ello, y se realiza en el Cardiocentro de Santiago de Cuba desde julio de 2008. Objetivos: Describir los resultados de la valvuloplastia mitral percutánea con balón en los pacientes estudiados. Método: Se realizó un estudio observacional y descriptivo, unicéntrico, que incluyó a 91 pacientes tratados mediante este procedimiento en el Cardiocentro de Santiago de Cuba, desde julio de 2008 hasta junio de 2019. Se evaluaron variables clínico-epidemiológicas, ecocardiográficas y hemodinámicas, así como el resultado inmediato del procedimiento. Resultados: Predominaron los pacientes jóvenes (60,4% entre 15-44 años), del sexo femenino (86,8%), con antecedentes de fiebre reumática (48,4%), en clase funcional III (64,8%) de la NYHA (New York Heart Association) y en ritmo sinusal (86,8%). Se logró un aumento promedio del área valvular de más del doble (0,99 vs. 2,12 cm2) del valor inicial y una reducción de la presión auricular mayor de 50% (25,0 vs.11, 76 mmHg), lo que permitió evaluar de satisfactorio el tratamiento en el 95,6% de los pacientes. Se identificó una asociación significativa (Prueba de Fisher ≤ 0,05) entre la puntuación de Wilkins ≤ 8 y el resultado satisfactorio del procedimiento. Conclusiones: Los resultados de la aplicación de la valvuloplastia mitral percutánea con balón en el centro fueron satisfactorios y congruentes con los referidos nacional e internacionalmente.

ABSTRACT Introduction: Percutaneous balloon mitral valvuloplasty has flourished as a mainstream therapy (mostly in developed countries) for treating patients with medical indication and those suffering from rheumatic mitral stenosis. This procedure is performed at the Cardiocentro in Santiago de Cuba since July 2008. Objectives: To describe the results of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the study participants. Methods: A descriptive, single-centered and observational study including 91 patients treated by this procedure was conducted at the Cardiocentro in Santiago de Cuba from July 2008 to June 2019. Clinical/epidemiological, echocardiographic and hemodynamic variables were assessed, as well as immediate procedure outcomes. Results: Young individuals (60.4% between 15-44 years), female (86.8%), with a history of rheumatic fever (48.4%), NYHA (New York Heart Association) functional class III (64.8%) and sinus rhythm (86.8%) predominated. An average increase in valve area of over double (0.99 vs. 2.12 cm2) the initial value and a reduction in atrial pressure of more than 50% (25 vs. 11.76 mmHg) was achieved; thus evidencing that the treatment was effective in 95.6% of the patients. A significant association (Fisher Test ≤ 0.05) was identified between Wilkins score ≤ 8 and satisfactory outcome of the procedure. Conclusions: The results of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the medical center were successful and consistent with those achieved nationally and internationally.

Valvuloplastia percutánea con balón de válvula mitral durante la gestación. Reporte de dos casos en un hospital de cuarto nivel de atención en Cali, Colombia y revisión de la literatura / Percutaneous balloon mitral valvuloplasty during pregnancy. Report of two cases in a level IV hospital in Cali, Colombia, and review of the literature

Objetivo: Describir la experiencia de dos casos de gestantes con estenosis mitral valvular, llevadas a valvuloplastia percutánea con balón y dilatación como alternativa terapéutica para contrarrestar los riesgos de colapso y deterioro materno-fetal y permitir la progresión del embarazo sin complicaciones cardiovasculares o el deterioro funcional, y realizar una revisión de la literatura publicada sobre la realización del procedimiento en gestantes. Materiales y métodos: Se presentan dos casos de estenosis mitral severa y compromiso funcional asociado, de aparición en el segundo trimestre del embarazo, atendidos en una institución de cuarto nivel de complejidad, centro de referencia regional. Se manejaron por medio de valvuloplastia mitral con balón, con desenlaces clínicos maternos perinatales favorables. La revisión de la literatura se hizo a partir de los términos: "valvuloplastia", "estenosis mitral" y "embarazo". Se realizó una búsqueda en la base de datos Medline vía PubMed, Medes y Scopus. Se excluyeron los procedimientos descritos que estaban dirigidos al reparo valvular del feto. Los estudios se centraron en los cambios en las mediciones de la válvula, los resultados obstétricos y la seguridad. Resultados: Se identificaron doce títulos. Los resultados obtenidos son comparables a los reportes de casos de estenosis de válvula mitral con procedimiento asistido por balón para dilatación de la válvula. En general, el procedimiento es exitoso, incrementa el área de la válvula mitral y reduce el gradiente de presión en la válvula. No obstante, existe el riesgo de desarrollar insuficiencia de válvula mitral tras la conducta, trombosis y muerte. Conclusión: La valvuloplastia percutánea con balón y dilatación como alternativa terapéutica es una opción por considerar en el manejo de la estenosis mitral en la gestante con deterioro de la clase funcional y el aumento durante el seguimiento de la presión en cuña pulmonar. Se requieren estudios controlados que validen los resultados de los estudios observacionales.

Objective: To describe the experience of two cases of pregnant women with mitral stenosis taken to percutaneous balloon valvuloplasty and dilatation as a therapeutic option to counteract the risk of collapse and maternal and foetal deterioration, and to allow progression of the gestation without cardiovascular complications or functional impairment; and to conduct a review of the published literature regarding this procedure in pregnant women. Materials and methods: Two cases of severe mitral stenosis and associated functional involvement of early onset during the second trimester of pregnancy, seen in a level IV regional referral centre. The two cases were managed with balloon mitral valvuloplasty, with favourable perinatal maternal outcomes. The review of the literature was done using the terms Valvulopasty, Mitral Stenosis and Pregnancy. A search was conducted in Medline via Pubmed and in the MEDES and SCOPUS databases. Procedures described for the performance of foetal valve repair were excluded. Studies were focused on the diagnostic findings and the course of the surgical procedure. Results: Overall, 12 titles were identified. The results obtained are comparable with the case reports found in the literature on mitral valve stenosis using balloon-assisted procedures for valve dilatation. In general terms, the procedure is successful, increasing the area of the mitral valve and reducing the pressure gradient across the valve. However, there is a risk of mitral regurgitation, thrombosis and death following the procedure. Conclusion: Percutaneous mitral valvuloplasty with balloon dilatation is a therapeutic option that may be considered for the management of mitral stenosis in pregnant women with functional class deterioration and increasing pulmonary wedge pressure during follow-up. Controlled studies are required in order to validate the results of observational studies.

Valvulopatía mitral: la importancia de la intervención oportuna / Mitral valvulopathy: the importance of early intervention

La regurgitación mitral es la segunda enfermedad valvular que requiere cirugía en Europa (la primera es la estenosis aórtica), con buenos resultados si se elige el momento adecuado y se realiza en centros de experticia. En términos generales, los resultados con reparación de la válvula son mejores que los de reemplazo valvular; la mortalidad luego de cirugía es de alrededor del 2% cuando se hace reparación de la válvula sin revascularización miocárdica, y del orden del 4% al 8% cuando se hace reemplazo valvular aislado (1). La mortalidad varía de manera significativa entre diferentes estudios. En un estudio retrospectivo de 575 centros de Norte América, el volumen de intervenciones del hospital se relacionó con mayor número de procedimientos de reparación de la válvula y con menor mortalidad ajustada (2). En este número de la revista, Ríos y Correa presentan los resultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular mitral en su institución, en un lapso un poco mayor a cuatro años. Del total de enfermos atendidos, las tres cuartas partes correspondieron a pacientes con regurgitación mitral. En este grupo de pacientes, la mortalidad global fue del 30%, la mayoría de ellas en el primer mes, cifra elevada comparada con otras descripciones en la literatura (en el análisis de un grupo grande de pacientes sometidos a cirugía valvular entre los años 1993 a 2007 en Norteamérica, la mortalidad general promedio por cirugía valvular mitral fue de 6,9%, habiendo disminuido de 8,3% en los primeros cuatro años a 5,8% en los últimos cuatro) (3). En el estudio no se indica el número de pacientes excluidos del análisis, y se desconoce si el haberlos incluido hubiera cambiado en algo la distribución de valvulopatías y los resultados. De acuerdo con las tablas de distribución por diagnóstico, varios pacientes presentaban múltiples diagnósticos. Aunque la tabla de distribución de la mortalidad (tabla 7) es difícil de interpretar pues parece agrupar individuos con varios diagnósticos, el mayor número de pacientes fallecidos corresponde también a la regurgitación mitral, aunque si se observan los porcentajes, la mortalidad de enfermos con regurgitación mitral y estenosis mitral está alrededor de 30% para ambos grupos. Como era de esperarse, los hallazgos de disfunción ventricular y dilatación auricular izquierda (indicios de cronicidad y severidad de la enfermedad valvular) se asociaron con mayor mortalidad (aunque en este estudio no fue un factor pronóstico claro). En la distribución de pacientes de acuerdo con el tipo de procedimiento (tabla 3), llama la atención el bajo número de plastias valvulares realizado, y al parecer todas ellas acompañando el procedimiento de revascularización miocárdica, sugestivo, tal vez, de una etiología isquémica para la insuficiencia de la válvula; no parece haber habido ningún caso de plastia valvular mitral aislada. La mejoría clínica, manifestada como un cambio en el estado funcional (pasar de una clase funcional NYHA alta a una menor) concuerda con lo esperado en los sobrevivientes.

Resultados inmediatos y seguimiento a largo plazo de la valvuloplastia mitral percutánea / Immediate Outcomes and Long-Term Follow-Up of Percutaneous Mitral Valvuloplasty

Introducción El tratamiento de la estenosis mitral ha cambiado en las últimas décadas. Se ha demostrado que, frente al tratamiento quirúrgico, la valvuloplastia mitral percutánea (VMP) presenta resultados hemodinámicos comparables y una evolución similar. Objetivo Evaluar la eficacia y la evolución clínica y ecocardiográfica inmediata y a largo plazo de la VMP. Material y métodos Se incluyeron 132 pacientes que habían sido sometidos a VMP, con una mediana de seguimiento de 48 meses. Se consideró éxito primario cuando se obtuvo un área pos-VMP ≥ 1,5 cm². En el seguimiento se evaluaron: muerte, necesidad de reemplazo valvular mitral o de nueva VMP y reestenosis valvular. Resultados La media de edad fue de 44,6 años; el 88,5% de los pacientes (n = 115) eran de sexo femenino. La mediana del área valvular mitral pre-VMP era de 0,90 cm² (IIC 25-75: 0,81-1,00), la presión sistólica de la arteria pulmonar era de 44 mm Hg (IIC 25-75: 35-52) y el puntaje ecocardiográfico, de 7 (IIC 25-75: 6-9). Se obtuvo éxito primario en 104 pacientes (78,8%). En el seguimiento a 4 años, el 86,5% de los pacientes (n = 109) se encontraban asintomáticos. Se registraron tres muertes intrahospitalarias (2,2%) y tres en el seguimiento (2,2%). Se realizó una nueva VMP en 10 pacientes y reemplazo valvular mitral en cuatro. Las variables asociadas con reestenosis en el seguimiento fueron el puntaje ecocardiográfico > 8 (p = 0,04) y el área valvular mitral pos-VMP < 1,8 cm² (p = 0,02). Luego del análisis multivariado, el área valvular mitral pos-VMP < 1,8 cm² fue el único predictor de reestenosis (OR: 2,6; IC 95%: 1,08-6,25). Conclusiones La VMP es segura y eficaz, eficacia que se mantiene a largo plazo. Los mejores resultados inmediatos se obtienen en pacientes con puntaje ecocardiográfico bajo y en ritmo sinusal, mientras que aquellos con un área valvular mitral mayor pos-VMP son los que presentan menor reestenosis en el seguimiento.

Background The treatment of mitral valve stenosis has changed over the last decades. The hemodynamic results and the outcome of percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) have proved to be comparable to those of surgical treatment. Objective To evaluate the efficacy and the immediate and long-term clinical and echocardiographic outcome of PMV. Methods A total of 132 patients undergoing PMV were included, with a median follow-up of 48 months. The primary success was defined as a mitral valve area of ≥ 1.5 cm² following PMV. Mortality, need for mitral valve replacement or new PMV and mitral valve restenosis were evaluated during follow-up. Results Mean age was 44.6 years; 88.5% of patients (n=115) were women. Median mitral valve area before PMV was 0.90 cm² (IQR 25-75: 0.81-1.00), systolic pulmonary artery pressure was 44 mm Hg (IQR 25-75: 35-52) and the echocardiographic score was 7 (IQR 25-75: 6-9). Primary success was achieved in 104 patients (78.8%). After four years of follow-up, 86.5% of patients (n=109) were free of symptoms. Three patients (2.2%) died during hospitalization and three (2.2%) during follow-up. A new PMV was performed in 10 patients and four patients underwent mitral valve replacement. During follow-up, an echocardiographic score of >8 (p=0.04) and a mitral valve area following PMV of 2 (p=0.02) were the variables associated with restenosis. After performing multivariate analysis, the only predictor associated with restenosis following PMV was a mitral valve area 2 (OR: 2.6; 95% CI: 1.08-6.25). Conclusions Percutaneous mitral valvuloplasty is a safe and efficient method with long-term efficacy. The best outcomes are achieved in patients with low echocardiographic score and who are in sinus rhythm, and those with greater mitral valve area following PMV have lower restenosis during follow-up.

Associação entre doenças imunológicas e suas manifestações clínicas semelhantes / Association between immunological diseases and their similar clinical manifestations / Asociación entre enfermedades inmunológicas y sus manifestaciones clínicas semejantes

Trata-se de um caso de uma paciente de 30 anos do sexo feminino, com prótese biológica valvar mitral em razão de estenose mitral sintomática e antecedentes de infarto agudo do miocárdio, episódios de convulsões tônico-clônicas generalizadas, alucinações visuais, eventos tromboembólicos cerebrais, apresentando no momento coreia e cardite aguda. Foram diagnosticados na paciente febre reumática em atividade, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo. A combinação de três diagnósticos incomuns em um mesmo paciente torna esse caso único, modificando o tratamento e seu prognóstico.

We report on a 30-year-old female patient, with biological mitral valve prosthesis due to symptomatic mitral stenosis and a history of acute myocardial infarction and generalized tonic-clonic seizure episodes, visual hallucinations, cerebral thromboembolic events and, at present, chorea and acute carditis. The patient was diagnosed with active rheumatic fever (RF), systemic lupus erythematosus (SLE) and Antiphospholipid syndrome (APS). The combination of three unusual diagnoses in the same patient makes this a unique case, modifying patient treatment and prognosis.

Se trata de un caso de una paciente de 30 años del sexo femenino, con prótesis biológica valvular mitral en razón de estenosis mitral sintomática y antecedentes de infarto agudo de miocardio, episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, alucinaciones visuales, eventos tromboembólicos cerebrales, presentando en el momento corea y carditis aguda. Fueron diagnosticados en la paciente fiebre reumática en actividad, lupus eritematoso sistémico y síndrome del anticuerpo antifosfolípido. La combinación de tres diagnósticos infrecuentes en un mismo paciente vuelve este caso único, modificando el tratamiento y su pronóstico.

Mixoma atrial gigante simulando estenose mitral grave em paciente jovem / Giant atrial myxoma mimicking severe mitral stenosis in young patient / Mixoma atrial gigante simulando estenosis mitral grave en paciente joven

Homem de 20 anos, previamente hígido, com quadro clínico de dispneia paroxística noturna e cansaço aos médios esforços com evolução em torno de dez dias, apresentou, ao exame ecocardiográfico, mixoma em átrio esquerdo funcionando como estenose mitral grave.

The echocardiogram of a twenty-year-old man, previously healthy, suffering from paroxysmal nocturnal dyspnea and fatigue after moderate exertion that intensified over a period of about ten days, showed the left atrium myxoma working as severe mitral stenosis.

Hombre de 20 años, previamente sano, con cuadro clínico de disnea paroxística nocturna y cansancio a los esfuerzos medios con evolución alrededor de diez días, presentó, al examen ecocardiográfico, mixoma en atrio izquierdo funcionando como estenosis mitral grave.

Sangramento durante a anticoagulação oral: alerta sobre um mal maior / Sangrado durante la anticoagulación oral: alerta sobre un mal mayor / Bleeding during oral anticoagulant therapy: warning against a greater hazard

FUNDAMENTO: Sangramento é uma das grandes preocupações em pacientes sob anticoagulação oral. OBJETIVO: Investigar causas determinantes do sangramento em usuários de anticoagulante oral. MÉTODOS: Foram acompanhados prospectivamente, por 48 ± 7,2 meses, 360 pacientes com fibrilação atrial (FA), todos em uso de anticoagulante oral (ACo) com INR-alvo de 2,0-3,5, avaliados em média a cada 30 dias. Os pacientes foram investigados quanto à presença de patologia associada que levasse a sangramento. RESULTADOS: Participaram deste estudo 338 pacientes. Desses, 210 (62,13 por cento) eram do sexo feminino. A estenose mitral estava presente em 218 pacientes (64,4 por cento), a prótese biológica mitral em 64 (18,9 por cento) e a insuficiência da valva mitral em 56 (16,5 por cento). O sangramento ocorreu em 65 pacientes (19,2 por cento) e de forma grave em 7 (10 por cento). Em 38/65 pacientes (58,5 por cento), identificou-se nova doença associada, facilitadora do sangramento. Em 100 por cento dos pacientes com sangramento na faixa terapêutica, foi encontrada doença associada, contra 49,05 por cento de diagnóstico de doenças associadas naqueles com INR > 3,5 (p = 0,001). CONCLUSÃO: O diagnóstico de doença local associada ao sangramento foi frequente entre os medicados com anticoagulante oral (58,5 por cento). Houve associação entre sangramento com INR na faixa terapêutica (INR 2,0-3,5) e diagnóstico de patologia predisponente a sangramento (p < 0,001). Em pacientes em uso de anticoagulante oral que apresentam sangramento, é mandatória a investigação da causa, sobretudo se a INR estiver na faixa terapêutica.

BACKGROUND: Bleeding is one of the main concerns in patients undergoing oral anticoagulation therapy. OBJECTIVE: To investigate the determinant causes of bleeding in patients undergoing oral anticoagulant therapy. METHODS: A total of 360 patients with atrial fibrillation (AF) undergoing oral anticoagulant (ACo) therapy, with a target INR of 2.0-3.5, were followed prospectively for a period of 48 ± 7.2 months. The patients were evaluated on average every 30 days and were investigated regarding the presence of associated pathology that could lead to bleeding. RESULTS: A total of 338 patients participated in the present study. Of these, 210 (62.13 percent) were females. Mitral stenosis was present in 218 patients (64.4 percent), a mitral biological prosthesis in 64 (18.9 percent) and mitral valve failure in 56 (16.5 percent) patients. Bleeding occurred in 65 patients (19.2 percent), being severe in 7 (10 percent) patients. In 38/65 patients, a new associated disease was identified, which facilitated bleeding. An associated disease was identified in 100 percent of the patients with bleeding within the therapeutic range, against 49.05 percent of associated disease diagnosis in those with an INR > 3.5 (p=0.001). CONCLUSION: The diagnosis of a local disease associated to the bleeding was frequent among those patients undergoing oral anticoagulant therapy (58.5 percent). There was an association between bleeding with an INR within the therapeutic range (INR=2.0-3.5) and the diagnosis of a pathology predisposing to bleeding (p<0.001). It is mandatory to investigate the cause of bleeding in patients undergoing oral anticoagulant therapy, especially if the INR is within the therapeutic range.

FUNDAMENTO: El sangrado es una de las grandes preocupaciones en pacientes bajo anticoagulación oral. OBJETIVO: Investigar causas determinantes del sangrado en usuarios de anticoagulante oral. MÉTODOS: Se realizó el seguimiento, prospectivamente, por 48 ± 7,2 meses, de 360 pacientes con fibrilación atrial (FA), todos en uso de anticoagulante oral (ACo) con INR-objetivo de 2,0-3,5, evaluados en promedio cada 30 días. Los pacientes se investigaron sobre la presencia de patología asociada que llevara al sangrado. RESULTADOS: Participaron en este estudio 338 pacientes. De ellos, 210 (62,13 por ciento) eran del sexo femenino. La estenosis mitral estaba presente en 218 pacientes (64,4 por ciento), la prótesis biológica mitral en 64 (18,9 por ciento) y la insuficiencia de la válvula mitral en 56 (16,5 por ciento). El sangrado ocurrió en 65 pacientes (19,2 por ciento) y de forma grave en 7 (10 por ciento). En 38/65 pacientes (58,5 por ciento), se identificó nueva enfermedad asociada, facilitadora del sangrado. En el 100 por ciento de los pacientes con sangrado en el intervalo terapéutico, se encontró enfermedad asociada, contra el 49,05 por ciento de diagnóstico de enfermedades asociadas en aquellos con INR > 3,5 (p = 0,001). CONCLUSIÓN: El diagnóstico de enfermedad local asociada al sangrado fue frecuente entre los medicados con anticoagulante oral (58,5 por ciento). Hubo asociación entre sangrado con INR en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,5) y diagnóstico de patología predisponente a sangrado (p < 0,001). En pacientes en uso de anticoagulante oral que presentan sangrado, es indispensable la investigación de la causa, sobre todo si la INR está en el intervalo terapéutico.