A importância do ecocardiograma transesofágico na captação do coração para transplante cardíaco / The importance of transesophageal echocardiography in heart harvesting for cardiac transplantation / La importancia del ecocardiograma transesofágico en la captación del corazón para el transplante cardíaco

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização do ecocardiograma transesofágico na captação para o transplante cardíaco pode orientar a avaliação do coração, pois, se for captado um coração marginal, pode-se colocar em risco o sucesso do transplante cardíaco. RELATO DO CASO: Homem, 30 anos, sofreu um acidente automobilístico que lhe causou um TCE grave, evoluindo para morte cerebral. O paciente encontrava-se entubado, ventilando com auxílio de um respirador, 0,6 de fração inspirada de oxigênio, VC 500 mL, FR 14 irpm, PEEP de 3 mmHg, 99 por cento de saturação periférica de O2 e gasometria normal. Estava também hipovolêmico, com débito urinário de 9.300 mL.dia-1, sódio de 157 meq.L-1, hematócrito de 27 por cento e PAI 90x60 mmHg mantida por infusão de noradrenalina a 0,5 mcg.kg.min-1. Foi otimizado clinicamente e avaliado pelo ecocardiograma transesofágico (ETE), que mostrava cavidades cardíacas de tamanho normal, fração de ejeção de 66 por cento, válvulas cardíacas anatômicas e sem alterações funcionais e forâmen oval íntegro. Imediatamente após a confirmação da viabilidade cardíaca e estabilização clínica, o paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico e iniciou-se a captação. O período de isquemia teve a duração de duas horas e o coração foi transplantado com sucesso. CONCLUSÕES: Na maioria dos serviços de transplante cardíaco, a avaliação do coração é realizada de forma subjetiva pelo cirurgião, que muitas vezes não tem o suporte do anestesiologista para otimizar clinicamente o doador. No Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), o anestesiologista faz parte da equipe de captação para poder realizar o ETE intraoperatório, avaliando de forma objetiva o coração captado. Desta forma, proporcionam-se maiores chances de sucesso do transplante cardíaco com um menor custo para o sistema público de saúde brasileiro.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of transesophageal echocardiography (TEE) during heart harvesting for transplantation can guide the heart assessment, as harvesting a marginal heart can jeopardize the cardiac transplantation. CASE REPORT: Male, 30 years old, suffered a car crash that resulted in a severe traumatic brain injury (TBI) that evolved to brain death. The patient was intubated and ventilated with a fraction of inspired oxygen of 0.6, presetting Vt 500 mL, RR 14 bpm, PEEP of 3 mmHg, 99 percent O2 saturation, and normal blood gases. He was also hypovolemic, with urine output of 9,300 mL.day-1, sodium level of 157 mEq.L-1, hematocrit of 27 percent, and BP 90/60 mmHg maintained by infusion of norepinephrine 0.5 mcg.kg.min-1. The patient was clinically optimized and evaluated by TEE, which showed normal size cardiac chambers, ejection fraction 66 percent, anatomical and functional heart valves with no changes, and foramen ovale integrity. Immediately after the confirmation of cardiac viability and clinical stabilization, the patient was taken to the operating room and the harvest began. The ischemic period lasted two hours and the heart was successfully transplanted. CONCLUSIONS: In most heart transplant services, the cardiac assessment is made subjectively by the surgeon who often does not have the anesthesiologist support to clinically optimize the donor. At the Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), the anesthesiologist is part of the harvesting team in order to perform intraoperative TEE, evaluating objectively the harvested heart. In doing so, it provides greater chances of heart transplantation success with lower costs for the Brazilian public health system.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización del ecocardiograma transesofágico en la captación para el transplante cardíaco, puede orientar la evaluación del corazón, porque si captamos un corazón marginal podremos poner en riesgo el éxito del transplante cardíaco. RELATO DEL CASO: Hombre de 30 años, que sufrió un accidente automovilístico que le causó un TCE grave, y que falleció por muerte cerebral. El paciente estaba entubado, ventilando con la ayuda de un respirador 0,6 de fracción inspirada de oxígeno, VC 500 ml, FR 14 irpm, PEEP de 3 mmHg, con 99 por ciento de saturación periférica de O2 y gasometría normal. También estaba hipovolémico, con débito urinario de 9.300 mL.día-1, sodio de 157 meq.L-1, hematocrito de 27 por ciento y PAI 90x60 mmHg mantenida por infusión de noradrenalina al 0,5 mcg. kg.min-1. Fue optimizado clínicamente y evaluado por el ETE, que arrojó cavidades cardíacas de tamaño normal, fracción de eyección de un 66 por ciento, válvulas cardíacas anatómicas y sin alteraciones funcionales y foramen oval íntegro. Justo después de la confirmación de la viabilidad cardíaca y de la estabilización clínica, el paciente fue derivado al quirófano y se inició la captación. El período de isquemia tuvo una duración de dos horas y el corazón fue transplantado con éxito. CONCLUSIONES: En la mayoría de los servicios de transplante cardíaco, la evaluación del corazón se hace de forma subjetiva por parte del cirujano, que muchas veces no cuenta con la ayuda del anestesista para optimizar clínicamente el donante. En el Instituto Nacional de Cardiología (INC/MS), el anestesista forma parte del equipo de captación para poder realizar el ETE intraoperatorio, evaluando, de forma objetiva, el corazón captado. Así, tenemos más chances de éxito del transplante cardíaco con un menor coste para el sistema público de sanidad en Brasil.

Alterações hemodinâmicas durante a revascularização do miocárdio sem utilização de circulação extracorpórea / Hemodynamic changes during myocardial revascularization without extracorporeal circulation / Alteraciones hemodinámicas durante la revascularización del miocardio sin utilización de circulación extracorpórea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O posicionamento e a estabilização cardíaca durante a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) podem causar alterações hemodinâmicas de acordo com o local abordado. O objetivo deste estudo foi avaliar essas alterações durante a realização das anastomoses coronarianas distais. MÉTODOS: Vinte pacientes adultos submetidos à revascularização do miocárdio sem CEC receberam monitoração com cateter de artéria pulmonar e ecodoppler transesofágico. Os dados hemodinâmicos foram coletados: (1) após ajustes volêmicos, (2) no início das anastomoses distais e (3) após 5 minutos, antes da remoção do estabilizador de parede. As coronárias tratadas foram agrupadas segundo sua localização: na parede lateral, anterior ou posterior. Realizaram-se ANOVA de duplo fator com repetição e pós-teste de Newman-Keuls. Considerou-se significativo p inferior a 0,05. RESULTADOS: Durante a revascularização do miocárdio sem CEC, a pressão de oclusão de artéria pulmonar elevou-se de 17,7 ± 6,1 para 19,2 ± 6,5 (p < 0,001) e 19,4 ± 5,9 mmHg (p < 0,001), enquanto a pressão venosa central de 13,9 ± 5,4 subiu para 14,9 ± 5,9 (p = 0,007) e 15,1 ± 6,0 mmHg (p = 0,006). O débito cardíaco intermitente sofreu redução de 4,70 ± 1,43 para 4,23 ± 1,22 (p < 0,001) e 4,26 ± 1,27 L.min-1 (p < 0,001). Houve interação grupo-tempo significativa no débito cardíaco obtido por Doppler transesofágico, que sofreu redução no grupo lateral de 4,08 ± 1,99 para 2,84 ± 1,81 (p = 0,02) e 2,86 ± 1,73 L.min-1 (p = 0,02), e no fluxo sanguíneo aórtico, de 2,85 ± 1,39 para 1,99 ± 1,26 (p = 0,02) e 2,00 ± 1,21 L.min-1 (p = 0,02). Não se observaram outras alterações hemodinâmicas durante as anastomoses. CONCLUSÕES: Houve deterioração hemodinâmica significativa durante a revascularização do miocárdio sem CEC. Com o Doppler transesofágico detectou-se redução do débito cardíaco apenas no grupo lateral.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Cardiac positioning and stabilization during myocardial revascularization without extracorporeal circulation (ECC) may cause hemodynamic changes dependent to the surgical site. The objective of this study was to evaluate these changes during distal coronary anastomosis. METHODS: Twenty adult patients undergoing myocardial revascularization without ECC were monitored by pulmonary artery catheter and transesophageal Echo Doppler. Hemodynamic data were collected at the following times before removing the stabilizer wall: (1) after volume adjustments, (2) at the beginning of distal anastomosis, and (3) after 5 minutes. Treated coronary arteries were grouped according to their location in the lateral, anterior, or posterior wall. Two-way ANOVA with repetition and Newman-Keuls post-test were used in the analysis. A p value < 0.05 was considered statically significant. RESULTS: During myocardial revascularization without ECC, pulmonary artery wedge pressure showed elevation from 17.7 ± 6.1 to 19.2 ± 6.5 (p < 0.001) and 19.4 ± 5.9 mmHg (p < 0.001), while the central venous pressure went from 13.9 ± 5.4 to 14.9 ± 5.9 mmHg (p = 0.007) and 15.1 ± 6.0 mmHg (p = 0.006). Intermittent cardiac output was reduced from 4.70 ± 1.43 to 4.23 ± 1.22 (p < 0.001) and 4.26 ± 1.25 L.min-1 (p < 0.001). According to transesophageal Doppler, a significant group-time interaction was observed in cardiac output, which was reduced in the lateral group from 4.08 ± 1.99 to 2.84 ± 1.82 (p = 0.02) and 2.86 ± 1.73 L.min-1 (p = 0.02), and aortic blood flow, which went from 2.85 ± 1.39 to 1.99 ± 1.26 (p = 0.02) and 2.00 ± 1.21 L.min-1 (p = 0.02). Other hemodynamic changes were not observed during anastomoses. CONCLUSIONS: A significant hemodynamic deterioration was observed during myocardial revascularization without ECC. Transesophageal Doppler detected a decrease in cardiac output only in the lateral group.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El posicionamiento y la estabilización cardíaca durante la revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC), puede causar alteraciones hemodinámicas de acuerdo con el local abordado. El objetivo de este estudio fue evaluar esas alteraciones durante la realización de las anastomosis coronarias distales. MÉTODOS: Veinte pacientes adultos fueron sometidos a la revascularización del Miocardio sin CEC, y recibieron monitorización con catéter de arteria pulmonar y ecodoppler transesofágico. Los datos hemodinámicos fueron recolectados así: (1) posteriormente a los ajustes volémicos, (2) al inicio de las anastomosis distales y (3) después de cinco minutos antes de la retirada del estabilizador de pared. Las coronarias tratadas fueron agrupadas según su ubicación: en la pared lateral, anterior o posterior. Fue realizada ANOVA de doble factor con repetición y un nuevo test de Newman-Keuls. Se tuvo en cuenta el p mayor que 0,05. RESULTADOS: Durante la revascularización del Miocardio sin CEC, la presión de oclusión de la arteria pulmonar se elevó de 17,7 ± 6,1 para 19,2 ± 6,5 (p < 0,001) y 19,4 ± 5,9 mmHg (p < 0,001), y la presión venosa central de 13,9 ± 5,4 para 14,9 ± 5,9 (p = 0,007) y 15,1 ± 6,0 mmHg (p = 0,006). El débito cardíaco intermitente sufrió una reducción de 4,70 ± 1,43 para 4,23 ± 1,22 (p < 0,001) y 4,26 ± 1,27 L.min-1 (p < 0,001). Hubo una interacción grupo-tiempo significativa en el débito cardíaco obtenido por Doppler transesofágico, que sufrió una reducción en el grupo lateral de 4,08 ± 1,99 para 2,84 ± 1,81 (p = 0,02) y 2,86 ± 1,73 L.min-1 (p = 0,02), y en el flujo sanguíneo aórtico, de 2,85 ± 1,39 para 1,99 ± 1,26 (p = 0,02) y 2,00 ± 1,21 L.min-1 (p = 0,02). No se observaron otras alteraciones hemodinámicas durante las anastomosis. CONCLUSIONES: Se produjo una deterioración hemodinámica significativa durante la revascularización del miocardio sin CEC. Con el Doppler transesofágico se detectó una reducción del débito cardíaco solamente en el grupo lateral.

Monitorização intraoperatória com ecocardiografia transesofágica em cirurgia cardíaca / Intraoperative monitoring with transesophageal echocardiography in cardiac surgery / Monitorización intraoperatoria con ecocardiografía transesofágica en cirugía cardíaca

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desde a sua introdução clínica na década de 1980, a ecocardiografia transesofágica (ETE) intraoperatória tem representado um dos maiores avanços na anestesia cardíaca moderna. Trata-se de uma técnica semi-invasiva, que permite visualização direta e rápida da anatomia estrutural do coração e dos grandes vasos, além de contribuir para a avaliação hemodinâmica e funcional do sistema cardiovascular. Dessa maneira, tem-se tornado importante monitor para auxílio diagnóstico de patologias cardíacas e intervenções anestésico-cirúrgicas. O objetivo do artigo é realizar uma revisão abrangente sobre a utilização da ETE no intraoperatório de cirurgia cardíaca. CONTEÚDO: O artigo revisa alguns aspectos relacionados à física do ultrassom, as técnicas para a obtenção das imagens, os cortes ecocardiográficos mais utilizados no intraoperatório, as indicações e as principais aplicações clínicas do método, além das contraindicações e complicações. CONCLUSÕES: A ETE intraoperatória é um método de monitorização cardiovascular seguro e útil na formulação do plano cirúrgico, na orientação de intervenções hemodinâmicas e na avaliação imediata do resultado operatório. O anestesiologista, uma vez habilitado à utilização do método, amplia seu papel no contexto da medicina perioperatória, fornecendo informações clínicas imprescindíveis à condução do ato anestésico-cirúrgico em cirurgia cardíaca.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Since its clinical introduction in the 80s, intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) has represented one of the greatest advances in modern cardiac anesthesia. It is a semi-invasive technique that allows direct and fast visualization of structural anatomy of the heart and great vessels as well as contributes to hemodynamic and functional evaluation of the cardiovascular system. Thus, it has become an important monitor in aiding the diagnosis of cardiac pathologies and anesthesia and surgical interventions. The objective of this report was to perform a comprehensive review on the use of intraoperative TEE in cardiac surgery. CONTENTS: This article reviews some aspects of ultrasound physics, imaging techniques, echocardiographic cuts used more oftenly, indications, and main clinical applications in addition to contraindications and complications. CONCLUSIONS: Intraoperative TEE is a safe method of cardiovascular monitoring, which is useful in the formulation of a surgical strategy, orientation of hemodynamic interventions, and immediate assessment of surgical outcomes. Once qualified to use the method, the anesthesiologist expands its role in perioperative medicine, providing clinical information necessary to the anesthetic-surgical procedure in cardiac surgery.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Desde su introducción clínica en la década del 80, la ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria ha venido siendo uno de los mayores avances en la anestesia cardíaca moderna. Es una técnica semiinvasiva, que permite una visualización directa y rápida de la anatomía estructural del corazón y de los grandes vasos, además de aportar a la evaluación hemodinámica y funcional del sistema cardiovascular. Así, se ha convertido en un importante monitor en el auxilio diagnóstico de patologías cardíacas e intervenciones anestésico-quirúrgicas. El objetivo del artículo, es realizar una revisión abarcadora sobre la utilización de la ETE en el intraoperatorio de cirugía cardíaca. CONTENIDO: El artículo aborda algunos aspectos relacionados con la física del ultrasonido, con las técnicas para la obtención de las imágenes, los cortes ecocardiográficos más utilizados en el intraoperatorio, las indicaciones y las principales aplicaciones clínicas del método, además de las contraindicaciones y complicaciones. CONCLUSIONES: La ETE intraoperatoria es un método de monitorización cardiovascular seguro y útil en la formulación del plan quirúrgico, en la orientación de intervenciones hemodinámicas y en la evaluación inmediata del resultado operatorio. El anestesiólogo, una vez habilitado para la utilización del método, amplía su rol en el contexto de la medicina perioperatoria, suministrando informaciones clínicas que son imprescindibles para la consecución del acto anestésico quirúrgico en cirugía cardíaca.

Sedação consciente para endoscopia digestiva alta realizada por médicos endoscopistas / Conscious sedation for upper digestive endoscopy performed by endoscopists / Sedación consciente para la endoscopia digestiva alta realizada por médicos endoscopistas

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sedação consciente na prática ambulatorial, embora comum, não é isenta de riscos. Este trabalho teve por objetivo avaliar a pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio em pacientes submetidos à sedação consciente para endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Foram selecionados 105 pacientes de ambos os sexos, com idade mínima de 18 anos, estado físico ASA I a III, submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação consciente. Os pacientes foram monitorados com medidas de pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e frequência cardíaca, registradas antes, durante e após o exame. A sedação foi administrada com os fármacos midazolam e/ou meperidina. RESULTADOS: As variações de saturação de oxigênio, pressão arterial e frequência cardíaca ao longo do tempo não foram estatisticamente significativas. Entretanto, observou-se incidência de hipóxia de 41,9 por cento; em 53,3 por cento dos casos, houve hipotensão arterial e taquicardia em 25,6 por cento. Os pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipóxia e à hipotensão que aqueles não obesos. CONCLUSÕES: A ocorrência de hipóxia e hipotensão arterial é comum nos exames de endoscopia digestiva alta sob sedação consciente quando utilizados midazolam e meperidina associados. Pacientes obesos demonstraram-se mais suscetíveis à hipoxemia e à hipotensão arterial.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Conscious sedation in the ambulatory setting albeit common is not risk-free. The present study aimed at evaluating the blood pressure, heart rate and peripheral oxygen saturation in patients submitted to conscious sedation for upper digestive endoscopy performed by endoscopists. METHODS: A total of 105 patients of both sexes were selected, aged 18 and older, physical status ASA I to III, submitted to upper digestive endoscopy under conscious sedation. The patients were monitored through noninvasive blood pressure measurements, pulse oximetry and heart rate recorded before, during and after the examination. The sedation was carried out with midazolam or meperidine. RESULTS: The variations in oxygen saturation, blood pressure and heart rate throughout time were not statistically significant. However, an incidence of hypoxia of 41.9 percent was observed; 53.3 percent of the cases presented arterial hypotension and 25.6 percent presented tachycardia. Obese patients were more prone to hypoxia and hypotension than those non obese. CONCLUSIONS: The occurrence of hypoxia and arterial hypotension is common in upper digestive endoscopic examinations under conscious sedation when midazolam and meperidine are associated. Obese patients demonstrated to be more susceptible to hypoxemia and arterial hypotension.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La sedación consciente en la práctica ambulatorial, aunque sea algo común, no está exenta de riesgos. Este trabajo tuvo el objetivo de evaluar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación periférica del oxígeno en pacientes sometidos a la sedación consciente para la endoscopia digestiva alta, realizada por médicos endoscopistas. MÉTODOS: Se seleccionaron 105 pacientes de los dos sexos, con una edad mínima de 18 años, estado físico ASA I a III, sometidos a la endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente. Los pacientes fueron monitorizados con medidas de presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y frecuencia cardíaca registradas anteriormente, durante y después del examen. La sedación fue administrada con los fármacos midazolam y/o meperidina. RESULTADOS: Las variaciones de saturación de oxígeno, presión arterial y frecuencia cardíaca a lo largo del procedimiento, no fueron estadísticamente significativas, pero se observó la incidencia de hipoxia en un 41,9 por ciento. En un 53,3 por ciento de los casos, se registró hipotensión arterial y en un 25,6 por ciento, taquicardia. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxia y a la hipotensión que los pacientes no obesos. CONCLUSIONES: La incidencia de hipoxia e hipotensión arterial es algo común en los exámenes de endoscopia digestiva alta bajo sedación consciente cuando están asociados al midazolam y a la meperidina. Los pacientes obesos fueron más susceptibles a la hipoxemia y a la hipotensión arterial.

Una reflexión ética desde la práctica clínica sobre los exámenes y procedimientos de ayuda diagnóstica / An ethical reflection from clinical practice on the examinations and diagnostic support procedures

El acto médico por excelencia es la atención del paciente; este es un proceso complejo, marcado por la relación entre dos personas en razón de una enfermedad que agrede a una de ellas y que la otra pretende aliviar. En este marco de peculiaridad existen directrices comunes en la relación médico paciente y que tienen que ver con la ética. Normalmente la atención se inicia con la historia o anamnesis, para seguir con el examen físico y luego con la solicitud de exámenes de laboratorio o procedimientos de diversa índole cuya finalidad es sustentar la hipótesis diagnóstica y permitir iniciar una acción terapéutica adecuada. Esta última parte, la de la ayuda tecnológica, requiere atención porque allí pueden generarse omisiones o desviaciones del recto proceder. El método de análisis se desarrolla contrastando los príncipios básicos de la ética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía con los distintos elementos envueltos en el acto de solicitar exámenes de ayuda diagnóstica. Para facilitar la reflexión, la petición de exámenes se desglosa, en: a) selección de los test; b) petición o solicitud propiamente tal; c) direccionamiento del paciente y d) análisis y comunicación de resultados. Cada uno de estas etapas requiere atención porque, muchas veces tras el automatismo con que se ejecutan se malogran algunos de estos principios éticos. Estas reflexiones pretenden hacer presente estas zonas de conflicto. La repercusión ética puede hacerse más compleja cuando el acto médico de petición de exámenes se realiza bajo el prisma de la enseñanza de la medicina.

The essential medical action is patient care. This is a complex process, in which one subject tries to relieve another, that suffers an illness. This particular relationship is governed by ethical principles. Medical care starts with history taking, followed by physical examination and the request of laboratory tests to confirm a diagnostic hypothesis and provide an appropriate treatment. When laboratory tests are requested, a series of ethical issues can arise. The basic ethical principles of avoiding harm, beneficence, non maleficence, justice and autonomy must be taken into account at the moment of requesting laboratory tests. The stages of this act can be divided in selection of the adequate test, requesting them, educating the patient and finally the analysis and communication of results. Each of these stages, if carried out automatically and without a proper discern, can violate some of the above mentioned ethical principles. The ethical repercussions can become more complex if these medical acts are done while teaching medicine.

Perfil da dor neuropática: a propósito do exame neurológico mínimo de 33 pacientes / Neuropathic pain profile: the basic neurological exam of 33 patients / Perfil del dolor neuropático: a propósito del examen neurológico mínimo de 33 pacientes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Há poucos textos na literatura a lidar com o exame neurológico do paciente com dor neuropática (DN). O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil de pacientes com DN através de exame clínico neurológico. MÉTODO: Em estudo observacional, uma série de casos de pacientes com DN foi acompanhada no período de um ano. A avaliação do exame neurológico foi efetuada durante visita ao ambulatório e através de análise prospectiva. Foram incluídos pacientes cuja intensidade da dor era igual ou maior que seis, segundo a Escala Analógica Visual. RESULTADOS: A dor em queimação predominou como descritor em 54,5 por cento dos pacientes. A polineuropatia foi o padrão clínico-topográfico predominante (48 por cento) com padrão distal e simétrico, em oposição a quadros de neuropatia multifocal (15,15 por cento). As modalidades termoalgésica e tátil do exame de sensibilidade foram as mais comprometidas, logo acompanhadas por alterações motoras e reflexos profundos, enquanto modalidades de sensibilidade proprioceptiva vieram a seguir. Apesar de nenhum sinal ou sintoma ser específico de DN, a queimação como sintoma costuma ser atribuída ao acometimento de fibras finas, assim como o padrão típico destas é a alteração térmico-dolorosa. CONCLUSÕES: A história e os achados do exame físico são a chave para o diagnóstico de DN. O registro das alterações encontradas ao exame deve ressaltar o comprometimento observado e assim nortear a abordagem diagnóstica e terapêutica, se curativa ou paliativa.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Very few texts in the literature approach the neurologic exam of patients with neuropathic pain (NP). The objective of this study was to evaluate the profile of patients with NP through the neurological exam. METHODS: This is an observational study that followed-up patients with NP for one year. The neurologic exam was evaluated at the outpatient clinic and through prospective analysis. Patients whose pain severity was equal or greater than six on the Visual Analogue Scale were included in this study. RESULTS: Burning pain predominated, affecting 54.5 percent of the patients. Unlike multifocal neuropathy (15.15 percent), distal and symmetrical polyneuropathy was the predominant clinical-topographic pattern (48 percent). The thermoalgic and tactile modalities of the sensorial exam were affected the most, followed by changes in motor function and deep tendon reflexes, and proprioception. Although NP does not have specific signs and symptoms, burning pain is attributed to the involvement of thin nerve fibers and thermoalgic pain is typical of those changes. CONCLUSIONS: History and physical exam findings are key factors in the diagnosis of NP. The log of changes in the physical exam should emphasize the involvement observed, guiding the diagnostic and therapeutic approach, curative or palliative.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen pocos textos en la literatura que aborden el examen neurológico del paciente con dolor neuropático (DN). El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil de pacientes con DN a través de examen clínico neurológico. MÉTODO: En un estudio observacional, una serie de casos de pacientes con DN tuvo un seguimiento en el período de un año. La evaluación del examen neurológico fue efectuada durante una visita al ambulatorio y a través de un análisis prospectivo. Se incluyeron pacientes cuya intensidad de dolor era igual o mayor que seis, según la Escala Analógica Visual. RESULTADOS: El dolor en quemados predominó como descriptor en un 54,5 por ciento de los pacientes. La polineuropatía fue el estándar clínicotopográfico predominante (48 por ciento) con estándar distal y simétrico, en oposición a los cuadros de neuropatía multifocal (15,15 por ciento). Las modalidades termoalgésica y táctil del examen de sensibilidad fueron las más comprometidas, y venían acompañadas de alteraciones motoras y reflejos profundos, mientras que las modalidades de sensibilidad proprioceptiva venían después de aquellas. A pesar de que no había ninguna señal o síntoma específico de DN, la quemadura como síntoma acostumbra a ser atribuida al acometimiento de las fibras finas, como también su estándar típico es la alteración térmico-dolorosa. CONCLUSIONES: La historia y los descubrimientos del examen físico son la clave para el diagnóstico de DN. El registro de las alteraciones encontradas en el examen debe resaltar el comprometimiento observado y así guiar el abordaje diagnóstico y terapéutico y decidir si es curativo o paliativo.

Utilidad y costo-efectividad de los exámenes preoperatorios en cirugía otorrinolaringológica / Usefulness and cost-efectiveness of preoperative test in otolaryngological surgery

Introducción: La práctica de realizar exámenes preoperatorios, aunque muy difundida, carece de utilidad demostrada o de argumentos científicos que la sustenten. Más aún sus costos, pueden ser muy elevados. Objetivo: Determinar la utilidad y costo-efectividad de los exámenes preoperatorios en otorrinolaringología. Metodología: Estudio retrospectivo de una muestra de 160 fichas clínicas de pacientes ASA I (2 a 40 años, sanos) operados en el Hospital San Juan de Dios en el año 2006. Resultados: Ningún examen preoperatorio permitió prever una complicación perioperatoria. Dentro de los pacientes con exámenes normales se registraron 4 complicaciones. Se necesitaron 70 exámenes (con un costo de $703.500 pesos chilenos o USD $1,256) para detectar una patología. La detección de anormalidades, obligó al mayor uso de recursos mediante intervención clínica (repetición de exámenes o interconsultas), se asoció a un aumento del número de consultas médicas realizadas (4,4 vs 2,53 p =0,0002) y un aumento de los días de hospitalización (2,5 vs 1,77 p =0,025), sin reportar ningún beneficio. Cuarenta a cincuenta por ciento de las solicitudes de nasofaringolaringoscopías, audiometrías e impedanciometrías no mostraron justificación clínica. Se repitieron 20,1 por ciento de los exámenes preoperatorios, principalmente debido a su caducidad (45,1 por ciento). El costo oportunidad asociado a exámenes preoperatorios fue en promedio $28.608 por paciente, lo que anualmente equivale (como referente) al 27 por ciento> del costo de todas las amigdalectomías realizadas en este centro cada año. Discusión: El uso rutinario de exámenes preoperatorios parece ser una práctica costosa y sin utilidad.

Introduction: Although most surgeons order pre-operative laboratory tests, this practice is not based upon any evidence. Furthermore, they impose a potentially important monetary cost on the patient. Aim: To determine the usefulness and cost-effectiveness of preoperative tests in otolaryngology. Material and method: Retrospective study. A sample of 160 medical records of ASA I patients (2 to 40 years of age, without other known pathologies) that underwent surgery at the San Juan de Dios Hospital during 2006 was reviewed. Results: None of the tests ordered predicted any of the perisurgical complications found. Among patients with normal results, 4 had complications. It took 70 tests (at a cost of $ 703,500 Chilean pesos or U$D 1256) to detect a relevant pathology. Detection of abnormalities in test results forced significant more clinical interventions, and was associated with an increased number of medical consults (4.4 vs 2.53 p = 0.0002) and a prolonged hospital stay (2.5 vs 1.77 p = 0025). 20.1 percent of the test were repeated tests, mainly because they had passed the valid date(45.1 percent). The opportunity-cost associated with preoperative examinations averaged $ 28,608 per patient, which (as a reference) is equivalent annually to 27 percent of the cost of all tonsillectomies performed at this center each year. Conclusion: Routine pre-operative testing seems to be an expensive and useless practice.