El reto diagnóstico de la enfermedad de Cushing en pediatría: reporte de casos

Introducción: la enfermedad de Cushing (EC) se debe sospechar en el paciente pediátrico con retraso del crecimiento, aumento de peso y fenotipo característico. Se sugiere iniciar el protocolo diagnóstico, que consiste en: comprobación de hipercortisolemia, sitio de producción del cortisol e imágenes, para finalmente realizar el tratamiento quirúrgico curativo. Reporte de casos: se presentan los casos de tres pacientes con alteración de la velocidad de crecimiento, aumento de peso y fenotipo característico. Se realiza la secuencia diagnóstica para demostrar el hipercortisolismo, posteriormente se confirma EC y se realiza imagen por resonancia magnética nuclear (RMN) de hipófisis. Finalmente se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico curativo. Conclusiones: la EC en pediatría sigue siendo un desafío diagnóstico. Un abordaje para su detección inicia con la sospecha clínica asociada a una adecuada interpretación de los estudios bioquímicos e imágenes, lo que permite realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento curativo definitivo.

Summary Introduction: Cushing's disease (CD) should always be suspected in a pediatric patient with growth delay, excessive weight gain and characteristic phenotype. It is suggested to start a diagnostic protocol sequence: verification of hypercortisolism, production site and images, to finally perform the definitive curative surgical treatment. Case reports: We report three CD patients with altered growth velocity, weight gain and characteristic phenotype. The diagnostic sequence was performed to demonstrate hypercortisolism. CD was subsequently confirmed, and a pituitary nuclear magnetic resonance (NMR) was performed. All patients underwent curative surgery. Conclusion: CD in pediatrics continues to be a diagnostic challenge for the clinician. An approach with high initial clinical suspicion, associated with paraclinical studies and obtaining the adequate images, are necessary to make an accurate diagnosis and a definitive curative treatment.

Manifestaciones clínicas predictivas del diagnóstico del hipercortisolismo endógeno / Clinical Manifestations Predicting Endogenous Hypercortisolism

Introducción: El diagnóstico clínico del hipercortisolismo endógeno puede ser complejo si las manifestaciones clínicas no son patognomónicas. Es importante conocer cuáles son las distintivas en nuestros pacientes, que permitan diagnosticar la enfermedad de forma precoz. Objetivo: Determinar sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de las manifestaciones clínicas para diagnosticar el hipercortisolismo endógeno. Métodos: Estudio descriptivo transversal. Grupo I: 65 pacientes con hipercortisolismo endógeno y grupo II (comparación): 75 con sospecha clínica de hipercortisolismo endógeno a los que se les descartó la enfermedad. Se estudiaron pacientes con diagnóstico de hipercortisolismo endógeno (2004-2017), atendidos en el Instituto de Endocrinología. Se determinaron los valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para el diagnóstico de hipercortisolismo endógeno de cada síntoma y signo por separado, así como para las combinaciones de tres manifestaciones clínicas; además se realizó una regresión logística binaria para identificar las combinaciones de sintomatologías que mejor predicen la presencia de hipercortisolismo endógeno. Se consideró diferencia estadística significativa con p ≤ 0,05. Resultados: La mayoría de los síntomas presentó una sensibilidad inferior al 45 por ciento. La circunferencia de la cintura fue el único signo que mostró alta sensibilidad (76,9 por ciento), baja especificidad (28,6 por ciento) con valor predictivo positivo de 42,0 por ciento. Cuando se presentan dos o tres de estos signos: rubicundez, cara de "luna llena" e hirsutismo la posibilidad de tener hipercortisolismo endógeno es 75,4 por ciento, con valor predictivo positivo de 71 por ciento y, cuando no están presentes la probabilidad de no tenerlo es de 77,5 por ciento. Conclusiones: La combinación de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de los síntomas y signos de forma aislada no predice el diagnóstico de la enfermedad; sin embargo, la presencia de dos o tres de los síntomas y/o signos tiene una elevada sensibilidad y valor predictivo positivo para el diagnóstico del hipercortisolismo endógeno. Las combinaciones que mejor predicen la posibilidad de tener un hipercortisolismo endógeno son: piel fina, edema y acné; cara de "luna llena", hirsutismo y rubicundez, así como "giba de búfalo", hematomas y estrías(AU)

ABSTRACT Introduction: The clinical diagnosis of endogenous hypercortisolism can be complex if clinical manifestations are not pathognomonic. It is important to know what are distinctive in our patients, which allows to diagnose the disease early. Objective: To determine the sensitivity, specificity and positive predictive value of clinical manifestations for diagnosis. of endogenous hypercortisolism. Methods: Descriptive and cross-sectional study. Group I was made up of 65 patients with endogenous hypercortisolism; group II (comparison) was made up of 75 patients with clinical suspicion of endogenous hypercortisolism, finally ruled out. We studied patients diagnosed of endogenous hypercortisolism from 2004 to 2017, treated at the Endocrinology Institute. Sensitivity, specificity and positive predictive values were determined for the diagnosis of endogenous hypercortisolism for each symptom and sign separately, as well as for the combinations of three clinical manifestations; in addition, binary logistic regression was performed to identify the combinations of symptoms that best predict the presence of endogenous hypercortisolism. A statistically significant difference was considered with p ≤ 0.05. Results: Most of the symptoms presented a sensitivity lower than 45 percent. Waist circumference was the only sign that showed high sensitivity (76.9 percent), low specificity (28.6 percent), and positive predictive value of 42.0 percent. When two or three of these signs (redness, "full-moon" face, and hirsutism) are present, the possibility of having endogenous hypercortisolism is 75.4 percent, with positive predictive value of 71 percent; and, when they are not present, the probability of not having it is 77,5 percent. Conclusions: The combination of sensitivity, specificity and positive predictive value of the symptoms and signs in isolation does not predict the diagnosis of the disease; however, the presence of two or three of the symptoms and/or signs has a high sensitivity and positive predictive value for the diagnosis of endogenous hypercortisolism. The combinations that best predict the possibility of having an endogenous hypercortisolism are thin skin, edema and acne; "full-moon" face, hirsutism and redness; as well as "buffalo hump," bruises and stretch marks(AU)

Canine endogenous adrenocorticotrophic hormone preanalytical stability after sample shipping in dry ice or recyclable ice bars / Estabilidade pré-analítica do hormônio adrenocorticotrófico endógeno canino após remessa de amostras em gelo seco ou com barras de gelo reciclável

ABSTRACT: Endogenous adrenocorticotrophic hormone (eACTH) measurement is useful in hypercortisolism and hypoadrenocorticism investigation; however, since the hormone is highly unstable, blood samples require proper processing and storage, as well as shipping is often a step limiting since few laboratories offer this assay in Brazil. The aim of this note was to compare overnight dog´s eACTH preanalytical stability when frozen samples were shipped in dry ice (DI), or with recyclable ice bars (RIB). A total of 56 paired samples for eACTH measurement were analyzed. Blood samples were properly handled, plasma aliquots transferred into plastic microtubes, and stored at -80ºC. The fifty-six paired samples were overnight shipped in two thermic isolated boxes with DI or involved by RIB. Despite there was a high correlation between results from both shipping methods (r Spearman = 0.958, P<0.001), the Wilcoxon matched-pairs rank test showed that the shipping method may influence results (P<0.001). However, this difference does not affect results interpretation. By this way, when DI shipping was not possible, RIB shipping may represent a risk to eACTH preanalytical stability.

RESUMO: A mensuração do hormônio adrenocorticotrófico endógeno (ACTHe) é útil na investigação do hipercortisolismo e hipoadrenocorticismo. No entanto, como o hormônio é bastante instável, as amostras de sangue necessitam um manejo adequado no processamento e armazenamento, assim como o envio para laboratórios pode ser um passo limitante, uma vez que poucos laboratórios oferecem este ensaio no Brasil. O objetivo deste trabalho foi comparar a estabilidade pré-analítica do ACTHe durante longo período de envio de amostras congeladas em gelo seco (GS), ou com barras de gelo reciclável (BGR). Um total de 56 amostras pareadas para mensuração de ACTHe foram analisadas. As amostras de sangue foram adequadamente manejadas, sendo o plasma transferido para micro tubos plásticos estocados a -80ºC. Os 56 pares de amostras foram enviados à tarde para chegada ao laboratório na manhã seguinte em dois isopores, um com GS e outro com BGR. Apesar de uma alta correlação entre os resultados dos diferentes métodos de envio (r Spearman = 0,958, P<0,001), o teste de Wilcoxon para amostras pareadas mostrou que o método de envio influencia os resultados P<0,001). Apesar desta diferença, os resultados não afetaram a interpretação dos resultados. Desta forma, quando o envio em gelo seco não for possível, o envio das amostras com barras de gelo reciclável pode representar um risco à estabilidade pré-analítica do ACTHe.

Epidemiological, clinical, and laboratory aspects in a case series of canine hyperadrenocorticism: 115 cases (2010-2014) / Aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais em uma série de cães com hiperadrenocorticismo: 115 casos (2010-2014)

Diseases' clinical-epidemiological characterization assists in directing the diagnosis. The objective of this study was to describe epidemiological, clinical and laboratorial aspects of a case series of canine hyperadrenocorticism (HAC). One-hundred fifteen records of dogs diagnosed by the low dose dexamethasone suppression test and/or ACTH stimulation test were evaluated. Of the cases, 81.3% were HAC ACTH-dependent and 18.7% HAC ACTH-independent. Females were more affected, representing 69.3% of the cases. The mean age was 10.3±2.5 years and 64.9% were gonadectomized. Most of the patients were small size dogs, weighting less than 10kg (73.9%). The most frequent breeds were: Poodle (27%), Dachshund (17.4%), and Yorkshire Terrier (10.4%). The most frequent clinical manifestations were polyphagia (86%), polydipsia (82.6%), polyuria (80%), abdominal enlargement (82.6%), thin skin (79.1%), muscular weakness (78.3%) and panting (74.8%). However, eventually unusual HAC-associated signs would be present in some dogs in a more important way compared with the classic disease´s clinical signs. The CBC showed neutrophilia (66%), eosinopenia (58.3%) and lymphopenia (42.6%) as main hematological abnormalities. The most common findings in serum biochemistry were increased alkaline phosphatase activity (81.74%), increased ALT activity (62.6%), hypercholesterolemia (66%) and hypertriglyceridemia (54.7%). Urinalysis revealed hyposthenuria in 14.9% and isostenuria in 13.5%; besides proteinuria in 50% of the cases. Abdominal ultrasound showed bilateral adrenal hyperplasia (92.2%) with adrenal asymmetry in 20.8% of the cases, in addition to hepatomegaly (80.9%), biliary sludge (67.8%) and hepatic hyperechogenicity (47.8%). It was concluded that small size gonadectomized female dogs, mainly Poodles and Dachshunds, presented higher frequency in the population studied, and that the main changes observed in clinical and complementary tests were polyphagia, polyuria, polydipsia, abdominal enlargement, adrenal hyperplasia, increased phosphatase alkaline and hyperlipidemia. These results corroborated to a better disease characterization at Brazil. This work concluded that the population studied resembles the profile describe in European and North American epidemiologic studies, and that the HAC dog´s clinical picture looks similar worldwide.(AU)

A caracterização clínica-epidemiológica de doenças auxilia no direcionamento do diagnóstico. O objetivo deste trabalho foi descrever aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de uma série de casos de hiperadrenocorticismo (HAC) canino. Foram avaliados 115 prontuários de cães diagnosticados pelo teste de supressão por baixa dose de dexametasona e/ou teste de estimulação com ACTH. Os casos de HAC ACTH-dependentes representaram 81,3% da população, e 18,7% foram ACTH-independentes. As fêmeas foram mais acometidas, representando 69,3% dos casos. A média de idade foi 10,3 ± 2,5 anos e 64,9% eram gonadectomizados. A maioria dos cães foi de porte pequeno, de até 10 kg (73,9%). As raças mais frequentes foram Poodle (27%), Dachshund (17,4%) e Yorkshire (10,4%). As manifestações clínicas mais relatadas foram polifagia (86%), polidipsia (82,6%), poliúria (80%), abdome pendular (82,6%), atrofia cutânea (79,1%), fraqueza muscular (78,3%) e dispneia (74,8%). Entretanto, eventualmente sinais clínicos pouco associados ao HAC se manifestaram de forma mais importante que os sinais clássicos da doença. O hemograma revelou neutrofilia (66%), eosinopenia (58,3%) e linfopenia (42,6%) como principais alterações hematológicas. Na bioquímica sérica foi observado aumento de fosfatase alcalina (81,74% dos casos), aumento da atividade da ALT (62,6%), hipercolesterolemia (66%) e hipertrigliceridemia (54,7%). A urinálise revelou hipostenúria em 14,9% e isostenúria em 13,5%; além de proteinúria em 50% dos casos. A ecografia abdominal evidenciou hiperplasia bilateral de adrenal (92,2%) com assimetria de adrenais em 20,8% dos casos, além de hepatomegalia (80,9%), lama biliar (67,8%) e hiperecogenicidade hepática (47,8%). Concluiu-se que fêmeas castradas de pequeno porte, principalmente das raças Poodles e Dachshunds, apresentaram maior frequência na população estudada e que as principais alterações observadas clínicas e nos exames complementares foram polifagia, poliúria, polidipsia, aumento abdominal, hiperplasia da adrenal, aumento de fosfatase alcalina e hiperlipidemia. Estes resultados corroboram para melhor caracterização da doença no Brasil. Este estudo concluiu que a população estudada se assemelha ao perfil populacional de cães com HAC descrito em estudos Europeus e Norte Americanos de forma que o perfil dos casos ao redor do globo parece similar.(AU)

Calidad de vida en pacientes operados de hipercortisolismo endógeno / Quality of life in patients operated for endogenous hypercortisolism

RESUMEN Introducción: El hipercortisolismo endógeno provoca cambios en diferentes áreas de la vida en el sentido percibido de bienestar, lo que afecta la calidad de vida; esta debe tenerse en cuenta en la atención integral al paciente. Objetivos: Describir la calidad de vida percibida en los pacientes con hipercortisolismo endógeno e identificar si existe relación entre calidad de vida y algunas características clínicas y hormonales. Métodos: Estudio transversal, 60 pacientes: grupo I (con hipercortisolismo endógeno operados con menos de cinco años) y grupo II (personas con sospecha clínica de hipercortisolismo endógeno), edad entre 20 y 60 años. Se aplicaron cuestionarios de calidad de vida relacionados con el hipercortisolismo endógeno: CushingQoL y Tuebingen CD-25 y planilla de recolección de datos generales, clínicos y hormonales. Se determinó mediana (variables cuantitativas) y frecuencia en las cualitativas. La asociación del puntaje de los cuestionarios y variables cuantitativas, mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Se compararon los valores promedio del puntaje entre categorías de las variables cualitativas (clínicas y hormonales categorizadas), mediante la prueba U-Mann Whitney; se consideró diferencia estadística significativa con p ≤ 0,05. Resultados: La mediana del puntaje de los dominios psicoemocional, sexualidad, área social, área corporal, y la suma de todos los dominios fueron mayores en el grupo I. La sexualidad (4,5), el área corporal (6,0) y la suma de todos los dominios (36,5) del I vs. 1,0, 4,0 y 28,0 respectivamente (grupo II), del Tuebingen CD-25 mostraron diferencias estadísticamente significativas, demostrando peor calidad de vida en el grupo I. Con el CushingQoL la mediana del puntaje del grupo I fue menor que la del II (54,1 vs. 74,0), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,00), lo que evidencia peor calidad de vida para el grupo I. Conclusiones: El hipercortisolismo endógeno incide negativamente en la calidad de vida percibida en el grupo de pacientes operados, especialmente en las áreas social, corporal, cognitiva, sexual, y de la conducta alimentaria(AU)

ABSTRACT Introduction: Endogenous hypercortisolism causes changes in different areas of life and the perceived sense of well-being, which affects the quality of life. This should be taken into account in the patient comprehensive care. Objectives: To describe the quality of life perceived in patients with endogenous hypercortisolism and to identify if there is a relationship between quality of life and some clinical and hormonal characteristics. Methods: Cross-sectional study, 60 patients: group I (with endogenous hypercortisolism operated less than five years) and group II (people with clinical suspicion of endogenous hypercortisolism), age between 20 and 60 years. Quality of life questionnaires related to endogenous hypercortisolism were applied: CushingQoL and Tuebingen CD-25 and general, clinical and hormonal data collection form. Median (quantitative variables) and frequency in the qualitative ones were determined. The association of the score of questionnaires and quantitative variables were obtained by means of the Spearman correlation coefficient. The average score values were compared between categories of qualitative variables (clinical and hormonal categorized), using the U-Mann Whitney test; significant statistical difference was considered with p ≤ 0.05. Results: The median score of the psycho-emotional domains, sexuality, social area, body area, and the sum of all domains were higher in group I. Sexuality (4.5), body area (6.0) and the sum of all domains (36.5) of group I vs. 1.0, 4.0 and 28.0 respectively (group II), of the Tuebingen CD-25 showed statistically significant differences, which is worse quality of life in group I. Using the CushingQoL, the median score of group I showed to be lower than in group II (54.1 vs. 74.0) there are statistically significant differences (p = 0.00), which shows worse quality of life in group I. Conclusions: Endogenous hypercortisolism negatively affects the quality of life perceived in the group of operated patients, especially in the social, bodily, cognitive, sexual areas, and eating behaviour(AU)

Uso de baixa dose de ACTH sintético no teste de estimulação da função adrenal para o diagnóstico e controle do hiperadrenocorticismo canino: avaliação da eficácia diagnóstica / Use of low-dose of synthetic ACTH in the adrenal stimulation test for diagnosis and monitoring of canine hyperadrenocorticism: evaluation of diagnostic efficacy

O teste de estimulação com ACTH é o teste de escolha para realizar o controle dos valores de cortisol endógeno em pacientes sob tratamento para o hiperadrenocorticismo canino, podendo ser utilizado também para diagnosticar a doença. Os protocolos atuais utilizam doses que variam entre 5ug/kg a 250ug/animal por administração intravenosa ou intramuscular. Não se constatam estudos com doses menores que as de 5ug/kg em pacientes portadores de hiperadrenocorticismo. No presente estudo, foi testada a dose de 1ug/kg/IV; comparada à dose consagrada de 5ug/kg/IV, em grupos de animais suspeitos de HAC (HAC Diag), animais portadores de HAC e em tratamento (HAC Control) e animais sadios (Sadios). Na dose de 1ug/kg/IV, os valores basais de cortisol dos Sadios foram iguais à média 2,40ug/dL(+/-1,57ug/dL), dos HAC control foi de média 1,53ug/dL(+/-0,93,ug/dL) e dos HAC diag foi média 3,37ug/dL(+/-1,57ug/dL). Os valores pós-ACTH na dose de 1ug/kg foram de média 11,43ug/dL(+/-2,46ug/dL) para animais sadios, 2,67ug/dL(+/-1,39ug/dL) para o grupo HAC Control e média 16,56ug/dL(+/-7,62ug/dL) para o grupo HAC Diag. Os valores basais de cortisol na dose de 5ug/kg foram 0,89ug/dL(+/-0,23ug/dL) para o grupo HAC Control; média 3,08ug/dL(+/-1,99 ug/dL) para o grupo HAC Diag. Os valores pós-ACTH na dose de 5ug/kg foram de média 3,71ug/dL(+/-1,57ug/dL), para o grupo HAC control e média 22,52ug/dL (+/-8,75ug/dL) para o grupo HAC diag. Analisando-se os resultados obtidos, constatou-se que as doses 1 e 5ug/kg de ACTH sintético não diferem entre si, promovendo o mesmo tipo de variação nos valores de cortisol (ANOVA; p=0,225). Também, que a dose de 1ug/kg de ACTH foi igualmente eficaz na elevação dos níveis de cortisol nos três grupo testados (Sadios, HAC Control e HAC Diag; ANOVA, p<0,05). E, pelo teste de Dunn observamos que o grupo HAC control apresenta Δ-cortisol (delta =diferença entre cortisol após estimulo e o cortisol basal) significativamente menor que o dos grupos diagnóstico (p<0,05) e animais sadios (p<0,05). Concluiu-se que a dose de 1ug/kg de ACTH sintético pode ser utilizada com eficácia para a realização do teste de estimulação com ACTH.(AU)

ACTH stimulation is the gold standard test to monitor levels of endogen control of patients under treatment for canine hyperadrenocorticism and it may also be used to diagnose the disease. Current protocols use doses ranging from 5ug/kg to 250ug per animal by intravenous or intramuscular administration. There are no studies with doses inferior to 5ug/kg in adrenopatic patients. In the present investigation, the dose of 1ug/kg/IV was tested; compared with the recommended dose of d 5ug/kg/IV in groups of dogs under clinical suspicion of HAC (HAC Diag), animals under treatment for HAC (HAC Control) and healthy animals (Healthy). Under the dose of 1ug/kg/IV, average results for baseline cortisol values were equal to 2.40ug/dL(+/- 1.57ug/dL) for healthy, 1.53g/dL(+/-0.93ug/dL) for HAC Control and 3.37ug/dL(+/-1.57ug/dL) for HAC Diag. Post-ACTH values in the dose of 1ug/kg were average 11.43ug/dL(+/-2.46ug/dL) for healthy animals, 2.67ug/dL (+/-1.39ug/dL) for HAC Control and 16.56ug/dL(+/-7.62ug/dL) for HAC Diag group. Basal cortisol values at a dose of 5ug/kg were 0.89ug/dL (+/-0.23ug/dL) Control group for HAC; average 3.08ug/dL (+/-1.99ug/dL) for HAC Diag group. Baseline cortisol under the dose of 5ug/kg were average 3.71ug/dL(+/-1.57ug/dL) for HAC Control and 22.52g/dL(+/-8.75ug/dL) for HAC diag. Based on the present results, it was found that both doses of 1 and 5ug/kg of synthetic ACTH do not differ, providing the same kind of change in cortisol values (ANOVA, p=0.225). Also, the dose of 1ug/kg of ACTH was equally effective in raising levels of cortisol in the three groups tested (Healthy, HAC and HAC Control Diag; ANOVA, p<0.05). Through the Dunn test it was observed that HAC Control presented HAC-Δ cortisol (delta = difference between cortisol after stimulation and basal cortisol) significantly lower than HAC Diag (p<0.05) and healthy animals (p<0.05). Therefore the dose of 1ug/kg of synthetic ACTH can be effectively used to perform the ACTH stimulation test effectively.(AU)

Síndrome de Cushing ACTH Dependiente, secreción ectópica: desarrollo de un caso / ACTH Dependent Cushing Syndrome due to ectopic secretion: report of a case

Se presenta el caso de un paciente varón de 32 años, derivado a nuestro servicio para evaluación de cuadro de 8 meses de evolución caracterizado por edema y rubicundez facial, obesidad central, edema en miembros inferiores e hipertensión arterial, compatible con síndrome de Cushing clínico. Aportaba estudios previos con cortisol séríco 29,8 y 33 µg/dl (determinaciones realizadas con un mes de diferencia), ACTH 72,8 pg/ml, cortisol salival 2,1 µg/dl, cortisol libre urinario (CLU) 993,4 µg/24 hs. Los estudios imagenológicos (ecografía doppler renal, TAC de abdomen y pelvis c/contraste oral y e.v., TAC de cráneo s/contraste y RMI de cráneo c/contraste e.v.) no aportaron datos relevantes. Se confirmó bioquímicamente el síndrome de Cushing dependiente de ACTH: cortisol sérico (8 hs) 34,8 µg/dl, ACTH (8 hs) 72 pg/ml, cortisol libre urinario 828 µg/24 hs. El test de Nugent no mostró freno. El test de Liddle (8 mg oral dexametasona 23 hs) produjo un descenso del cortisol plasmático de solo 21%. La función tiroidea, las gonadotrofinas y la prolactina séricas eran normales. La radiografía de tórax mostró mediastino ensanchado e imagen nodular parahiliar basal derecha; esto se confirmó por TAC. La formación nodular medía 20 x 13mm, era de bordes lisos y aspecto inespecífico. Se exploró quirúrgicamente esta lesión, con diagnóstico intraoperatorio de población linfoide de pequeño tamaño. Se realizó nodulectomía por toracotomía con la sospecha de lesión linfoproliferativa. El diagnóstico anatomopatológico definitivo: tumor neuroendócrino bien diferenciado ...

The case of a male patient aged 32, referred to our service for evaluation of 8-month history of facial redness and edema,central obesity, lower limb edema and arterial hypertension consistent with clinical Cushing syndrome is presented. He hadprevious studies showing serum cortisol 29.8 and 33 mg/dl (determinations performed one month apart), ACTH 72.8 pg/ml, salivary cortisol 2.1 µg/dl, urinary free cortisol (UFC) 993.4 µg/24 h. Imaging studies (renal ultrasound doppler, CTof the abdomen and pelvis with oral and iv contrast, skull CT without contrast and skull RMI with iv contrast) did notprovide relevant data. Serum cortisol (8 hours) 34.8 µg/dl, ACTH (8 h) 72 pg/ml, urinary free cortisol 828 µg/24 h: anACTH-dependent Cushing’s syndrome was biochemically confirmed. Nugent’s test was negative. Overnight Liddle’s test (8mg oral dexamethasone 23 h) resulted in a modest decrease (21%) in plasma cortisol. Thyroid function, serum gonadotropinsand prolactin were normal. The chest radiograph showed widened mediastinum and a right basal parahilar nodularimage; this was confirmed by CT. The nodule measured 20 x 13 mm, it had smooth edges and nonspecific appearance. Thislesion was explored surgically, with intraoperative diagnosis of small lymphoid population. Lumpectomy was performed bythoracotomy The final pathological diagnosis was well-differentiated neuroendocrine tumo...

Tratamiento farmacológico del síndrome de Cushing / Drug treatment of Cushing's syndrome

El tratamiento farmacológico, aunque no constituye la primera línea de tratamiento en el hipercortisolimo endógeno, desempeña un importante rol en determinados pacientes con síndrome de Cushing. Diversos fármacos pueden ser utilizados, de forma aislada o combinada. El ketoconazol es una opción útil, económica, con determinada seguridad y eficacia a largo plazo. Se realiza una revisión de los medicamentos con mejores resultados, dosis, eficacia, efectos adversos y perspectivas, teniendo en cuenta ensayos clínicos en los que han sido empleados(AU)

Although the drug treatment is not a first line therapy for endogenous hypercortisolism, it plays a key role in certain patients suffering Cushing's syndrome. Several drugs may be used in isolation or in combination. Ketoconazol is a useful, economic, safe and efficacious option at long term. A review was made of drugs with best results, doses, efficacy, adverse effects and perspectives, taking into account clinical assays in which they have been used(AU)

Riesgo cardiovascular en el síndrome de Cushing / Cardiovascular risk found in Cushing syndrome

El síndrome de Cushing se caracteriza por un estado de hipercortisolismo endógeno, que produce múltiples y variadas alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo cardiovascular en la fase activa de la enfermedad y aún después de la curación. La presencia de la obesidad central, la dislipidemia, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y los trastornos en la tolerancia a la glucosa (componentes del síndrome metabólico), aceleran el proceso de la aterosclerosis sistémica. El exceso de glucocorticoides genera además, un estado protrombótico que se acompaña de disfunción endotelial. Esto se traduce en un mayor riesgo de infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y eventos tromboembólicos venosos. Se ha estimado un incremento de la mortalidad hasta 4 veces mayor cuando se compara a estos pacientes con la población general, de ahí que pueda considerarse una enfermedad potencialmente letal. Asociado a la necesidad de eliminar la causa del exceso de glucocorticoides, se recomienda la evaluación del riesgo cardiovascular global y el tratamiento intensivo de cada uno de los factores de riesgo durante la fase activa, en el periodo de remisión y luego de la curación. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente y la importancia del tema, se realiza una actualización de la repercusión cardiovascular del hipercortislismo en los pacientes que lo padecen(AU)

Cushing's syndrome is characterized by endogenous hypercortisolism that causes many different metabolic alterations increasing the cardiovascular risk at the active phase of disease and even after recovery. Central obesity, dyslipidemia, blood hypertension, insulin resistance, and glucose tolerance disorders (components of the metabolic syndrome) accelerate the process of systemic atherosclerosis. Excessive glucocorticoids also generate a prothrombotic condition with endothelial dysfunction. This leads to higher risk of myocardial infarction, heart failure, ictus and vein thromboembolic events. A fourfold increase of mortality has been estimated in these patients when compared to the general population; hence this disease may be considered a lethal one. In addition to the need of eliminating the cause of excessive glucocorticoids, it is recommended to evaluate the global cardiovascular risk and the intensive treatment for each of the risk factors during the active phase, in the remission period and after recovery. Taking into account the above-mentioned and the importance of this topic, an update on the cardiovascular impact of hypercortisolism was presented(AU)

Determination of cortisol and cortisone in human saliva by a liquid chromatography-tandem mass spectrometry method / Determinação de cortisol e cortisona na saliva por método baseado em cromatografia líquida e espectrometria de massas em tandem

Objective Salivary cortisol measurement plays an important role in the evaluation of adrenal function. Its high correlation with free serum cortisol, the easy of sampling and the limited presence of interfering steroids, generated multiple recent studies of its application, in special in the screening of adrenal hyperfunction. In this paper we present our experience in the development of a high pressure liquid chromatography tandem mass spectrometry (HPLC-MS/MS) method for salivary cortisol and cortisone measurement. Materials and methods For this study we used 181 saliva samples from our routine diagnostic laboratory. The HPLC-MS/MS method was based on a Waters Quattro Premier tandem mass spectrometer with an electrospray probe. After derivatization with hydroxylamine transitions monitored included cortisol and cortisone. An in-house radioimmunoassay (RIA) was used for salivary cortisol results comparison. Results Functional sensitivity was 24 ng/dL for cortisol and linearity from 24 to 1929 ng/dL. Saliva cortisol values obtained in the 181 samples presented a median of 52 ng/dL with 5‐95% percentile of 24 and 374 ng/dL. With the RIA the results were 86, 25 and 436 ng/dL, respectively, with values for RIA being significantly higher (P<0.0001) and high correlation (r=0.8312, P<0.0001). Cortisone measured in 159 samples showed a median of 278 ng/dL, with 5‐95% percentile of 100 and 1,133 ng/dL. Correlation with cortisol values was significant (r=0.820, P<0.0001). Conclusion We conclude that the HPLC-MS/MS method compares favorably with the RIA for salivary cortisol measurement, with the additional possibility of concomitant cortisone measurement and the evaluation of 11βHSD2 activity. .

Objetivo A dosagem de cortisol salivar é uma metodologia que vem tendo crescente aceitação no estudo da função adrenocortical. Sua alta correlação com a fração livre sérica, facilidade de coleta e presença limitada de interferentes têm originado múltiplas publicações, em especial no screening de pacientes suspeitos de hiperfunção. Neste trabalho apresentamos nossa experiência no desenvolvimento de metodologia baseada em cromatografia líquida e espectrometria de massas (HPLC-MS/MS) para a medida de cortisol e cortisona salivares. Materiais e métodos Para este estudo utilizamos 181 amostras de saliva de nossa rotina diagnóstica. A metodologia de HPLC-MS/MS baseou-se num espectrômetro de massas Waters Quattro Premier. Após derivatização com hidroxilamina, as transições monitoradas incluíram cortisol e cortisona. Um radioimunoensaio (RIE) in house foi empregado para comparação. Resultados A sensibilidade funcional para cortisol foi de 24 ng/dL, com linearidade entre 24 e 1,929 ng/dL. Os valores de cortisol obtidos nas 181 amostras apresentaram mediana de 52 ng/dL, com percentis 5‐95% de 24 e 374 ng/dL. Com o RIE, os resultados foram 86, 25 e 436 ng/L, respectivamente, com os valores obtidos no RIE significativamente mais elevados (P<0,0001), e alta correlação (r=0,8312, P<0,0001). Cortisona, medida em 159 amostras, mostrou mediana de 278 ng/dL, com percentis 5‐95% entre 100 e 1.133 ng/dL. A correlação com os valores de cortisol foi significativa (r=0,820, P<0,0001). Conclusão Concluímos que o método baseado em HPLC-MS/MS compara-se favoravelmente com o RIE para a medida de cortisol salivar, com a possibilidade adicional da medida concomitante de cortisona e avaliação da atividade da enzima 11βHSD2. .

Carcinoma adrenal de rápida evolución / Rapidly evolving adrenal carcinoma

Introducción: el carcinoma suprarrenal primario es un tumor poco frecuente, altamente agresivo, de crecimiento rápido, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años de edad. Los carcinomas funcionantes representan hasta un 79 por ciento de los tumores corticales, más frecuentes en el sexo femenino, y de estos el 50 por ciento se manifiestan clínicamente como un síndrome de Cushing. La extensión del tumor a estructuras vecinas es común y empeora el pronóstico. La supervivencia media es de 2 años desde el diagnóstico, en particular, cuando existen metástasis en hígado y pulmón. Objetivo: describir las características clínicas, los procederes diagnósticos y terapéuticos de una paciente con carcinoma adrenal de rápida evolución. Presentación del caso: paciente LRS, femenina, blanca, de 49 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que asiste a consulta por descontrol metabólico y de la hipertensión arterial. Al examen físico, se constatan signos sugestivos de hipercortisolismo, sintomatología que a los 2 meses se acentuó notablemente. Se realizaron estudios basales, dinámicos, imagenológicos y anatomopatológicos, que corroboraron el diagnóstico presuntivo. Se realiza adrenalectomía izquierda con adenectomía regional, y se confirma por anatomía patológica el diagnóstico de carcinoma suprarrenal izquierdo. A los pocos meses de la intervención la paciente fallece con metástasis óseas en columna vertebral. Conclusiones: el reconocimiento temprano de los síntomas y signos de hiperfunción adrenal es muy importante para el diagnóstico y tratamiento oportuno del carcinoma adrenal(AU)

Introduction: primary suprarrenal carcinoma is a highly aggressive rare carcinoma of rapid growth, with greater incidence in 40-60 years age group. The functioning carcinomas represent up to 79 percent of cortical tumors that are more frequent in females, and 50 percent of them clinically manifests as Cushing syndrome. The extension of the tumor to neighboring structures is common and worsens the prognosis. Mean survival rate is 2 years from the time of diagnosis, particularly when there are liver and lung metastases. Objective: to describe the clinical characteristics, the diagnostic and therapeutic procedures in a female patient with rapidly evolving adrenal carcinoma. Case presentation: a patient LRS, female, Caucasian, 49 years-old, with a history of blood hypertension and type 2 diabetes mellitus, who went to the hospital because of lack of metabolic control and blood hypertension. On physical examination, there were observed some signs suggestive of hypercortisolism, symptomatology that became notably acute two months later. Basal, dynamic, imaging and anatomopathological studies were made to corroborate the presumptive diagnosis. Left adrenalectomy with regional adenectomy was performed, and the diagnosis of left suprarenal carcinoma was confirmed through pathological anatomy. Few months later, the patient died from osseous metastasis in her spinal cord. Conclusions: early recognition of symptoms and signs of adrenal hyperfunction is very important for diagnosis and timely treatment of adrenal carcinoma(AU)

Enfermedad de Cushing en un adulto mayor / Cushing's disease in the elderly patient

Introducción: la enfermedad de Cushing se presenta por secreción aumentada de ACTH, debido a tumor hipofisario que estimula la zona fascicular de la corteza suprarrenal y produce hipersecreción de glucocorticoides. Objetivos: explicar manifestaciones clínico-humorales y causales de la enfermedad de Cushing en un adulto mayor. Material y método:estudio descriptivo, retrospectivo. Presentamos paciente de 62 años que ingresa en nuestro centro por manifestaciones de plétora facial, obesidad centrípeta, debuta con hipertensión arterial y diabetes mellitus. Examen físico: datos referidos anteriormente. Programa de estudio: cortisol basal 690 nmol/L. Ritmo circadiano para el cortisol: basal 8:00 am 900 nmol/L y 11.00 pm 754 nmol/L. Inhibiciones con 2mg y 8mg de dexametasona 468 nmo/L y 429 nmol/L respectivamente. Tomografía contrastada de silla turca: aumento del diámetro de la silla turca que no confirma aumento de la glándula, realizar siguiente estudio. Resonancia magnética nuclear de silla turca: tumor intraselar en relación con macroadenoma. Resultado: macroadenoma con secreción aumentada de ACTH. Conclusiones: Enfermedad de Cushing.

Introduction: Cushing's disease arises from increased ACTH secretion from a pituitary tumor that stimulates the area fasciculata of the adrenal cortex and produces hypersecretion of glucocorticoids. Objectives: To explain the clinical and humoral manifestations of Cushing's disease in elderly adults. Methods: The article is a descriptive and retrospective study of a case report on a 62 year old patient that is admitted to our Center with manifestations of facial plethora and centripetal obesity. Onset was characterized by hypertension and diabetes mellitus. Definitive diagnosis was Cushing's disease from a macroadenoma with increased ACTH secretion.

Hipocalemia persistente: relato de caso / Persistent hypokalemia: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os distúrbios do metabolismo do potássio são comuns e tanto a reposição como o diagnóstico etiológico da hipocalemia grave e refratária em pacientes internados são um grande desafio na prática clínica. A diminuição do potássio plasmático leva a um grande prejuízo na função de nervos e músculos, podendo resultar em arritmias graves, em que o paciente na maioria das vezes apresenta-se assintomático, ou com queixas inespecíficas, como fraqueza muscular. O objetivo deste estudo foi mostrar a dificuldade no diagnóstico etiológico da hipocalemia e trazer alternativas para simplificá-lo. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 34 anos, técnico em enfermagem, que evoluiu com hipocalemia persistentee grave. No período de dois meses evoluiu com quadro de hipertensão arterial, e, posteriormente, acne, confusão mental e diabetes com baixos valores plasmáticos de potássio apesar da reposição vigorosa, por via oral e venosa, de cloreto de potássio. Após descartar o hiperaldosteronismo, investigou-se hipercortisolismo,apesar de discretos achados fenotípicos de síndrome de Cushing. Com a confirmação do diagnóstico de doença de Cushing, o mesmo foi submetido à adrenalectomia bilateral com rápida correção dos valores pressóricos, glicêmicos e de potássio sérico. CONCLUSÃO: Diante de um caso de hipocalemia grave e refratária à reposição, torna-se indispensável o estabelecimento do diagnóstico etiológico para a correção deste grave distúrbio metabólico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Metabolic disorders of potassium are common and both the replacement and the etiology of severe and refractory hypokalemia in hospitalized patients are a major challenge in clinical practice. The decrease in plasma potassium leads to a large impairment of nerves and muscles function and can result in life-threatening arrhythmias, in which the patient is most often asymptomatic or presents with nonspecific complaints, such as muscle weakness. This study aims to show the difficulty in diagnosing the etiology of hypokalemia and bring alternatives to simplify it. CASE REPORT: Male patient, 34 years-old, technical nursing has developed severe and persistent hypokalemia. In a two-month period he progressed with hypertension, and later, acne, diabetes, mental confusion and low plasma levels of potassium despite vigorous oral and intravenous potassium chloride replacement. After discarding hyperaldosteronism, hypercortisolism was investigated, although discrete phenotypic findings of Cushing's syndrome were present. Just after confirmation of Cushing's disease, the patient has undergone bilateral adrenalectomy with rapid correction of blood pressure values serum glucose and potassium. CONCLUSION: Facing a case of severe hypokalemia refractory to potassium replacement, it is essential to establish an etiological diagnosis for the correction of this serious metabolic disorder.

Síntomas psicóticos, paranoides y catatónicos como debut de enfermedad de Cushing en una paciente con síndrome de Turner: reporte de caso y revisión de la literatura / Psicotic, paranoid and catatonic symptoms as Cushing disease onset in a Turner syndrome patient: case report and literature revision

It is known that hipercortisolism and overactivity of the Hypotalamus pituitary adrenal axis are associated to psiquiatric diseases presentation. In patients with Cushing syndrome, mood disorders are common, also psicosis cases also are present during the disease. But, the presence and mostly the onset with a episode of catatonic psicosis is unusual. The cortisol excess produce structural damage in the Central Nervous System, reversible and irreversible, specially in the hypocampus. We show the case of a young woman with previous diagnostic of Turner syndrome, karyotype 45 X0, who presented a psychiatric episode caracterized for depresive psicotic symptoms and posteriorly a catatonic state as an unusual form of Cushing disease onset. This patient presented health improvement after pituitary resection. There is not evidencia that Turner syndrome influes over this unusual form of presentation.

Se conoce que el hipercortisolismo y la sobreactividad del eje hipotálamo pituitario adrenal están asociados a la presentación de enfermedades psiquiátricas. En pacientes con síndrome de Cushing son frecuentes los trastornos del ánimo aunque también se presentan casos de psicosis durante el curso de la enfermedad. Sin embargo es inusual la presencia y más aún el debut con un cuadro de psicosis catatónica. El exceso de cortisol produce daño estructural en el sistema nervioso central tanto reversible como irreversible, especialmente en el hipocampo. Presentamos el caso de una paciente mujer joven con diagnóstico previo de síndrome de Turner, cariotipo 45 X0, quien presentó un cuadro psiquiátrico caracterizado por síntomas depresivos psicóticos y posteriormente catatonia como forma inusual de debut de enfermedad de Cushing y presentó mejoría posterior a la resección de la pituitaria. No se tiene evidencia que el síndrome de Turner influya sobre esta rara forma de presentación.

Adenoma cortical suprarrenal, hipercortisolismo, cardiomiopatía y bazo accesorio intrapancreático en un lactante / Cortical adrenal adenoma, hypercortisolism, cardiomyopathy, and intra-pancreatic accessory spleen in a 3-month-old infant

Introducción. El síndrome de Cushing es el resultado de concentraciones elevadas de glucocorticoides en la circulación, su presentación en lactantes es poco común. Caso clínico. Presentamos un caso de hipercortisolismo endógeno en un niño de 3 meses de edad, secundario a un adenoma suprarrenal congénito. El paciente manifestó polifagia, aumento de peso y alteraciones en el patrón del sueño; al examen físico se observó hirsutismo frontal, cara en "luna llena", abultamiento visible en región cervico-dorsal ("giba de búfalo"), hipertensión arterial; el cortisol plasmático fue de 163 pg/dL, y el ultrasonido abdominal reveló tumoración suprarrenal izquierda. Durante el período de hospitalización, el niño cursó con dificultad respiratoria y taquicardia; la radiografía de tórax mostró cardiomegalia. Después de un procedimiento quirúrgico simple (venodisección), el paciente desarrolló choque cardiogénico y falleció. En la autopsia se encontró, además de la tumoración suprarrenal, cardiomiopatía hipertrófica y bazo accesorio intrapancreático. Conclusión. La causa más común del síndrome de Cushing en todos los grupos de edad, excepto en lactantes, es hipercortisolismo exógeno; la asociación de patologías aquí presentadas es muy raro.

Introduction. Cushing syndrome is associated with high levels of glucocorticoids in the circulation and is infrequently in infants. Case report. We present a case of congenital cortical adrenal adenoma-associated endogenous hypercortisolism in a 3-month-old infant. The patient manifested polyphagia, weight gain, and changes in sleep patterns. During physical examination we found a full-moon face, bulkiness in the cervico-dorsal "buffalo-hump" region, high blood pressure, and serum cortisol of 163 pg/dL. Abdominal ultrasound revealed left adrenal tumor. During hospitalization, the patient experienced respiratory difficulty and tachycardia, and thoracic X- ray revealed cardiomegaly. After a simple surgical procedure (venous dissection), the patient developed cardiogenic shock and died. At autopsy, adrenal tumor was found in addition to hypertrophic cardiomyopathy and intrapancreatic accessory spleen. Conclusion. The most common cause of Cushing syndrome in all age groups is exogenous hypercortisolism, except in infants. The associated pathologies described in this article are rare.

Depressão pós-AVC: aspectos psicológicos, neuropsicológicos, eixo HHA, correlato neuroanatômico e tratamento: [revisão] / Post-stroke depression: psychological, neuropsychological, HHA axis, localization of stroke aspects and treatment: [review]

CONTEXTO: A depressão pós-AVC (DPAVC) possui uma prevalência elevada. Apesar disso, ela é pouco detectada e tratada. Muitos fatores de risco e repercussões negativas na recuperação dos pacientes estão associados à DPAVC. OBJETIVO: Revisar alguns aspectos da DPAVC como: qualidade de vida, prejuízos cognitivos, eixo HHA, localização do AVC e tratamento. MÉTODOS: Pesquisa dos últimos 10 anos da base de dados MedLine/PubMed usando as palavras-chave post-stroke depression, stroke, quality of life, hypercortisolism, cogntitive dysfunction e treatment. RESULTADOS: A prevalência de DPAVC é de 23 por cento a 60 por cento. Há poucos estudos sobre a incidência de DPAVC. A DPAVC está associada a pior prognóstico e evolução, agravo das disfunções cognitivas e redução da qualidade de vida. O hipercortisolismo está associado à DPAVC que ocorre tardiamente ao AVC. AVC em gânglios da base, região frontal esquerda e estruturas do circuito prefrontosubcortical está relacionado à frequência e à gravidade da DPAVC. CONCLUSÕES: É necessário melhoria na metodologia dos estudos para maior esclarecimento sobre a fisiopatologia da incidência da DPAVC. Programas objetivando o aumento das taxas de detecção dos pacientes deprimidos se fazem necessários inclusive para a redução dos impactos negativos na recuperação desses pacientes.

BACKGROUND: The prevalence of post-stroke depression (PSD) is elevated. Some risk factors and poor outcome have been associated with PSD. The treatment of PSD reduced the negative impact in patients recovery. Appart from these data the PSD has been under diagnosed and under treated. OBJECTIVE: Review some aspects such as quality of life, cognitive dysfunction, hypercortisolism, stroke localization and treatment of PSD. METHODS: MedLine/PubMed database search using the terms post-stroke depression, stroke, quality of life, hypercortisolism, cognitive dysfunction and treatment, published in MedLine in the last 10 years. RESULTS: PSD has a high rate of prevalence, from 23 percent to 60 percent. Few incidence rates are investigated. PSD is associated with poor outcome, increase of cognitive dysfunction and reduced quality of life. The hypercortisolism seems to be associated with PSD in the latter period of stroke. Stroke in the left frontal region, basal ganglia and some structures of prefrontosubcortical circuits have been related with frequency and severity of PSD. DISCUSSION: Some programs can be used to assist the medical care researcher with these patients in diagnosis and treatment of PSD. The research needs to be continued with clear methodological protocols in order to understand the physiopathology related to the incident PSD.

Hipertensão arterial, osteoporose, amenorreia e depressão como manifestações da síndrome de cushing acth-independente: evolução após adrenalectomia laparoscópica / Arterial hypertension, osteoporosis, amenorrhea, and depression as presentation of ACTH-independent Cushing's syndrome: follow-up after laparoscopic adrenalectomy

A síndrome de Cushing é caracterizada por excesso de glicocorticóides circulantes. Os tumores suprarrenais secretores de cortisol representam a principal causa desse distúrbio, dentre os quais adenomas, que correspondem a 65% dos casos. A apresentação clínica típica inclui obesidade centrípeta, fadiga, hipertensão arterial de difícil controle, osteoporose, distúrbios menstruais, hirsutismo, equimoses e estrias violáceas. Entretanto, casos de síndrome de Cushing subclínica vem sendo descritos com frequência crescente, o que faz com que essa doença ainda representardesafio diagnóstico na atualidade, pela capacidade de mimetizar outras entidades nosológicas, tais como síndrome metabólica, depressão e alcoolismo. Relata-se o caso de uma mulher de 27 anos, que vinha em tratamento de hipertensão arterial, osteoporose e depressão intensa antes do diagnóstico de síndrome de Cushing ACTH-independente,na qual o tratamento cirúrgico da doença de base resultou abrandamento significativo das comorbidades.

Cushing’s syndrome is characterized by an excess of circulating glucocorticoids. Cortisol-secreting adrenal tumors are the most common cause of endogenous ACTH-independent disease, with adrenal adenomas accounting for 65% of these cases. The typical clinical presentation includes centripetal obesity, fatigue, arterial hypertension, osteoporosis, menstrual disorders, hirsutism, easy bruising, and diffuse violaceous striae. However, subclinical Cushing´s syndrome is being described with growing frequency, still making this disease a diagnostic challenge, due to the ability to mimicother nosologic entities, such as the metabolic syndrome, depression and alcoholism. The authors report the case of a 27-year-old woman, who has been treated for hypertension, osteoporosis and depression before the diagnosis of ACTH-independent Cushing’s syndrome was established, and in whom the surgical treatment of the disease resulted in significant improvement of co-morbidities.

Síndrome de Cushing subclínica em populações de risco: [revisão] / Subclinical Cushing's syndrome in populations at risk: [review]

Os incidentalomas de adrenais (IA) são tumores freqüentes em humanos. A síndrome de Cushing (SC) endógena é rara e os adenomas de adrenais são responsáveis por 10 por cento dos casos de SC. A SC subclínica ocorre em IA com dinâmica do cortisol anormal e ausência de fenótipo característico de hipercortisolismo. A prevalência média de SC subclínica em IA é de 9 por cento. Dados de pequenas séries indicam que 20 por cento dos IA desenvolvem alterações bioquímicas quando acompanhados por 10 anos. A evolução da SC subclínica parece ser benigna, raramente ocorrendo aumento da massa e evolução para a SC clinicamente manifesta. Os incidentalomas e a SC subclínica têm sido correlacionados aos componentes da síndrome metabólica, especialmente ao diabetes mellitus do tipo 2. Embora o número de pacientes avaliados ainda seja pequeno, os estudos disponíveis demonstram que o tratamento do hipercortisolismo resulta em melhor controle metabólico e da pressão arterial. Esses achados levaram alguns autores a pesquisar a presença de SC subclínica em pacientes com diagnóstico prévio de diabetes mellitus. Os estudos realizados utilizando diferentes abordagens diagnósticas mostraram que nesse grupo de pacientes a incidência de SC subclínica é maior do que na população geral.

Based on autopsy studies, adrenal masses are among the most common tumors in humans. Endogenous Cushing's syndrome (CS) is unusual and adrenal adenomas account for 10 percent of all cases of CS. Patients with subclinical CS (SCS) present abnormal cortisol dynamics without obvious manifestations. The prevalence of hypercortisolism in clinically inapparent adrenal masses has been reported as 9 percent. Data from several small series of patients indicate that fewer than 20 percent develop hormone overproduction when followed for up to 10 years. Follow-up of patients with subclinical CS suggests that rarely masses increase in size or progress to overt CS. Adrenal incidentalomas and subclinical CS are related to metabolic disorders, in special to type-2 diabetes. The scarce available data suggest that treatment of hypercortisolism correct the metabolic abnormalities and blood pressure. Some studies evaluating the prevalence of subclinical CS in overweight type-2 diabetes patients suggest that it is considerably higher in populations at risk than in the general population.

Screening and diagnosis of Cushing's syndrome: [review]

Cushing's syndrome (CS) results from sustained pathologic hypercortisolism. The clinical features are variable and the most specific features for CS include abnormal fat distribution, particularly in the supraclavicular and temporal fossae, proximal muscle weakness, wide purple striae, and decreased linear growth with continued weight gain in a child. Clinical presentation of CS can be florid and in this case the diagnosis is usually straightforward. However, the diagnosis can be difficult particularly in states of mild or cyclical or periodical hypercortisolism. Several tests based on the understanding of the physiologic characteristics of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis have been used extensively to confirm the diagnosis of Cushing's syndrome, but none has proven fully capable of distinguishing all cases of CS from normal and/or pseudo-Cushing individuals. Three first-line diagnostic tests are currently used to screen for CS: measurement of free cortisol in 24-hour urine (UFC), cortisol suppressibility by low doses of dexamethasone (DST), and assessment of cortisol circadian rhythm using late-night serum and/or salivary cortisol. This paper discusses the effectiveness regarding best cut-off values, the sensitivity and the specificity of these tests to screen for CS. Late-night salivary cortisol appears to be the most useful screening test. UFC and DST should be performed to provide further confirmation of the diagnosis.

A síndrome de Cushing (SC) resulta de um hipercortisolismo patológico mantido. As manifestações clínicas são variáveis e os achados mais específicos para a SC incluem distribuição anormal de gordura, particularmente nas fossas supraclaviculares e temporais, fraqueza muscular proximal, estrias purpúreas largas e interrupção do crescimento linear com ganho contínuo de peso na criança. A apresentação clínica da SC pode ser florida e, neste caso, o diagnóstico é usualmente direto. Entretanto, o diagnóstico pode ser dificultado particularmente em estados de hipercortisolismo leve ou cíclico/periódico. Vários testes baseados na compreensão das características fisiológicas do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal têm sido usados extensivamente para confirmar o diagnóstico da SC, mas nenhum deles mostrou-se totalmente capaz de distinguir todos os casos de SC dos indivíduos normais e/ou portadores de pseudo-Cushing. Três testes diagnósticos de primeira linha são atualmente empregados para rastrear SC: a medida do cortisol livre em urina de 24-horas (CLU), a supressão do cortisol por doses baixas de dexametasona (TSD) e a avaliação do ritmo circadiano do cortisol usando a dosagem do cortisol sérico ou salivar às 23-24 hs. Este artigo discute a efetividade com relação aos melhores valores de corte e a sensibilidade e especificidade destes testes no rastreamento da SC. O cortisol salivar às 23-24 hs parece ser o teste mais útil de rastreamento. O CLU e o TSD devem ser realizados na tentativa de fornecer confirmação adicional ao diagnóstico.

Pitfalls in the diagnosis of Cushing's syndrome: [review]

Among endocrine disorders, Cushing's syndrome (CS) is certainly one of the most challenging to endocrinologists due to the difficulties that often appear during investigation. The diagnosis of CS involves two steps: confirmation of hypercortisolism and determination of its etiology. Biochemical confirmation of the hypercortisolaemic state must be established before any attempt at differential diagnosis. Failure to do so will result in misdiagnosis, inappropriate treatment, and poor management. It should also be kept in mind that hypercortisolism may occur in some patients with depression, alcoholism, anorexia nervosa, generalized resistance to glucocorticoids, and in late pregnancy. Moreover, exogenous or iatrogenic hypercortisolism should always be excluded. The three most useful tests to confirm hypercortisolism are the measurement of 24-h urinary free cortisol levels, low-dose dexamethasone-suppression tests, and determination of midnight serum cortisol or late-night salivary cortisol. However, none of these tests is perfect, each one has different sensitivities and specificities, and several are usually needed to provide a better diagnostic accuracy. The greatest challenge in the investigation of CS involves the differentiation between Cushing's disease and ectopic ACTH syndrome. This task requires the measurement of plasma ACTH levels, non-invasive dynamic tests (high-dose dexamethasone suppression test and stimulation tests with CRH or desmopressin), and imaging studies. None of these tests had 100 percent specificity and their use in combination is usually necessary. Bilateral inferior petrosal sinus sampling is mainly indicated when non-invasive tests do not allow a diagnostic definition. In the present paper, the most important pitfalls in the investigation of CS are reviewed.

Entre as doenças endócrinas, a síndrome de Cushing (SC) é certamente uma das mais desafiadoras para o endocrinologista, devido às dificuldades que comumente surgem durante a investigação. O diagnóstico de SC envolve dois passos: a confirmação do hipercortisolismo e a determinação de sua etiologia. A confirmação bioquímica do excesso de cortisol precisa ser estabelecida antes de qualquer tentativa de diagnóstico diferencial; caso contrário, poderá resultar em diagnóstico incorreto, tratamento impróprio e manejo insuficiente. Deve também ser lembrado que hipercortisolismo pode ocorrer em certos pacientes com depressão, alcoolismo, anorexia nervosa, resistência generalizada aos glicocorticóides e no final da gravidez. Além disso, hipercortisolismo exógeno ou iatrogênico deverá ser sempre excluído. Os três testes mais úteis para a confirmação do hipercortisolismo são: a medida do cortisol livre em urina de 24 h, os testes de supressão com dexametasona (TSD) em doses baixas e a determinação do cortisol sérico à meia-noite ou do cortisol salivar no final da noite. Contudo, nenhum deles é perfeito, cada um com sua sensibilidade e especificidade, sendo vários deles usualmente necessários para fornecer uma melhor acurácia diagnóstica. O maior desafio na investigação da SC envolve a diferenciação entre a doença de Cushing e a síndrome do ACTH ectópico. Esta tarefa requer a medida dos níveis plasmáticos de ACTH, testes dinâmicos não-invasivos (TSD com doses altas e testes de estímulo com CRH ou desmopressina) e estudos de imagem. Nenhum desses testes tem 100 por cento de especificidade e muitas vezes é necessário seu uso combinado. Amostragem venosa do seio petroso inferior está indicada principalmente quando os testes não-invasivos não permitem uma definição diagnóstica. Neste artigo, revisaremos as mais importantes armadilhas na investigação da SC.