Hiperinsuflação manual: revisão de evidências técnicas e clínicas / Manual hyperinflation: technical and clinical evidence review

INTRODUÇÃO: A técnica de hiperinsuflação manual (HM), também conhecida como "bag squeezing" ou "bagging", foi inicialmente descrita como um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós-aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e reexpandir áreas pulmonares colapsadas. OBJETIVO: Apresentar evidências científicas sobre os efeitos da manobra de HM como recurso fisioterapêutico, bem como suas indicações clínicas. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas bases de dados eletrônicas SciELO, ScienceDirect, PubMed e PEDro, utilizando-se os descritores "hiperinsuflação manual" (manual hyperinflation) e "fisioterapia" (physiotherapy). Como critério de inclusão considerou-se: conter os descritores no título ou resumo; ensaios clínicos que abordassem "hiperinsuflação manual" e fisioterapia; textos em inglês e português; publicações entre 1994 e 2011. RESULTADOS: Foram selecionados 25 estudos e todos apontaram a importância dessa manobra na mobilização de secreções traqueobrônquicas e para reexpansão de alvéolos colapsados, devido à melhora do volume pulmonar. Adequação das trocas gasosas, melhora da oxigenação e da complacência pulmonar, prevenção e tratamento de atelectasias são outras indicações. Também é consensual a preocupação com a padronização na aplicação da técnica. Melhores resultados são alcançados quando o volume aplicado é cerca de 50% maior que o volume corrente do paciente. Precauções quanto a limites de pressão em torno de 40 cm H2O, para se evitar barotraumas, também são referidas pela maioria dos estudos. CONCLUSÃO: A literatura traz evidências que sustentam a indicação do HM para mobilização e eliminação de secreções traqueobrônquicas e prevenção de infecções/complicações, além da necessidade de padronização da técnica.

INTRODUCTION: The manual hyperinflation technique, also called like "bag squeezing" or "bagging", primarily it has described as a tool to improve oxygenation in pre and post-aspiration, tracheobronchial secretions mobilization and reexpansion of collapsed alveoli. OBJECTIVE: To present scientific evidence on the effects of manual hyperinflation (MH) like a physiotherapy resource, as well as clinical indications. MATERIALS AND METHODS: It was performed a review in the electronic databases SciELO, ScienceDirect, PubMed and PEDro, using the descriptors "manual hyperinflation" (hiperinsuflação manual) and "physiotherapy" (fisioterapia). The criteria for inclusions were: include the descriptors in title or abstract; clinical trial about "manual hyperinflation" and physiotherapy; papers in English and Portuguese; publications between 1994 and 2011. RESULTS: It was selected 25 paper; they were unanimous about the importance of MH for tracheobronchial secretions mobilization and for collapsed alveoli reexpansion, to improvement in lung volume. Other indications of this feature are: prevention and treatment of atelectasis, effects can be enhanced when combined with physiotherapy techniques. In this review was noted a concern about the standardization of the technique that shown better results when a volume 50% higher than the patient's tidal volume are applied during the maneuver. Precautions to limit pressure around 40 cm H2O to avoid barotrauma, are also cited by most studies. CONCLUSION: The literature brings evidence that support the indication of MH for tracheobronchial secretions mobilization and elimination, and prevention of infection/complications, and it is necessary to standardize the technique.

Efeitos da ventilação não-invasiva sobre a hiperinsuflação dinâmica de pacientes com DPOC durante atividade da vida diária com os membros superiores / Effects of noninvasive ventilation on dynamic hiperinflation of patients with COPD during activities of daily living with upper limbs

CONTEXTUALIZAÇÃO: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) queixam-se de dispneia nas atividades de vida diária (AVD) com os membros superiores (MMSS). A hiperinsuflação dinâmica (HD) é um dos mecanismos ventilatórios que contribuem para a dispneia. Para minimizar a HD, propõe-se a utilização de sistemas de ventilação não-invasiva (VNI). OBJETIVOS: Verificar se existe HD e dispneia durante a realização de uma AVD com os MMSS com e sem o uso da VNI. MÉTODOS: Participaram 32 pacientes com DPOC de moderada a muito grave, com idades entre 54 a 87 anos (69,4±7,4). Os pacientes elevaram potes com pesos de 0,5 a 5 kg durante 5 minutos, iniciando a elevação a partir da cintura pélvica em direção a uma prateleira localizada acima da cabeça, com e sem o uso da VNI (BiPAP®; IPAP 10 cmH2O; EPAP 4 cmH2O). Foram avaliadas a capacidade inspiratória (CI) e a dispneia (Escala de Borg). A CI foi mensurada antes e após a simulação da AVD. Na análise dos dados foram utilizados o teste t de Student para amostras dependentes e o teste de Wilcoxon. RESULTADOS: Houve redução significativa da CI após a AVD com e sem VNI (p=0,01). A dispneia aumentou após a AVD com e sem a VNI, mas entre ambos os protocolos não houve diferença. CONCLUSÕES: A simulação da AVD com os MMSS resultou em aumento da HD e dispneia. A VNI ofertada com pressões preestabelecidas não foi suficiente para evitar a HD e a dispneia.

BACKGROUND: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complain of dyspnea on activities of daily living (ADLs) with the upper limbs. Dynamic hyperinflation (DH) is one of the ventilatory mechanisms that may contribute towards dyspnea. To minimize the DH it is indicated the use of noninvasive ventilation (NIV). OBJECTIVES: To verify whether there is DH and dyspnea during the performance of ADL with the upper limbs with and without the use of NIV. METHODS: 32 patients with moderate-to-severe COPD, aged 54 to 87 years (mean 69.4, SD 7.4) were evaluated. The subjects lift up containers weighing between 0.5 and 5.0 kg over a five-minute period, starting from the waist level and putting them onto a shelf located above head height, with and without the use of NIV (BiPAP®; IPAP 10cmH2O; EPAP 4 cmH2O). The inspiratory capacity (IC) and dyspnea (Borg scale) were evaluated on all the patients. The IC was measured before and after simulation of the ADL. In order to analyze the data, Student's t test for dependent samples and the Wilcoxon test were used. RESULTS: There were statistically significant reductions in IC after the ADL with and without NIV (p=0.01). The dyspnea increased after the ADL with and without the NIV, however between both interventional procedures protocols no between-group difference was observed. CONCLUSIONS: The simulation of an ADL with the upper limbs resulted in an increase in DH and dyspnea. The NIV supplied with pre-established pressure was not enough to prevent the DH and dyspnea.

Avaliação do impacto da aplicação de manobra de hiperinsuflação pulmonar sobre a resposta inflamatória sistêmica e colapso pulmonar em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob ventilação espontânea / Assessing the impact of lung hyperinflation maneuver on systemic inflammatory response and lung collapse in patients undergoing surgeries under spontaneous ventilation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de manobras de hiperinsuflação pulmonar (MHP) reverte atelectasias intraoperatórias. Contudo, pode induzir resposta inflamatória sistêmica de origem pulmonar. O objetivo deste estudo foi testar o impacto da aplicação de MHP sobre a resposta inflamatória sistêmica e sobre a estrutura pulmonar em pacientes submetidos à anestesia subaracnoidea. MÉTODO: Após aprovação do Comitê de Ética institucional e obtenção do consentimento escrito pós-informado, 20 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de pequeno e médio porte foram alea torizados em dois grupos: 1) Controle (GC) e 2) MHP (GMHP). Uma hora após a instalação do bloqueio espinhal, foi realizada MHP no GMHP aplicando-se pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (BIPAP) com pressão expiratória de 20 cmH2O e pressão inspiratória de 20 cmH2O durante 1 a 2 minutos. TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12 foram medidos no sangue através de técnica de citometria de fluxo nos momentos basal, 90, 180 e 780 minutos. Os volumes e peso pulmonares foram computados a partir de tomografias computadorizadas obtidas imediatamente após a cirurgia. RESULTADOS: A aplicação de MHP resultou em redução da fração de parênquima pulmonar não aerado (7,5 ± 4,3 por cento no Grupo Controle versus 4 ± 2,1 por cento no Grupo MHP, p = 0,02), sem alterações nos volumes pulmonares. Foi observada elevação progressiva nos valores plasmáticos das interleucinas IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10, similar nos dois grupos. Os níveis plasmáticos de TNFα e IL-12 foram indetectáveis durante o estudo. CONCLUSÕES: A aplicação de MHP única reduziu a fração de atelectasias, porém não amplificou a resposta inflamatória observada em pacientes com pulmões normais submetidos a cirurgias de pequeno e médio portes sob anestesia subaracnoidea.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lung hyperinflation maneuvers (LHM) reverse intraoperative atelectasis; however, they can lead to pulmonary-induced systemic inflammatory response. The objective of this study was to determine the impact of LHM on systemic inflammatory response and lung structure in patients undergoing subarachnoid block. METHODS: After approval by the Ethics Committee of the institution and signing the informed consent, 20 patients undergoing small and medium surgical procedures were randomly separated into two groups: 1) control (CG), and 2) LHM (LHMG). One hour after the spinal anesthesia, LHM was performed in LHMG by applying bilevel positive pressure in the airways (BIPAP) with an expiratory pressure of 20 cmH2O and inspiratory pressure of 20 cmH2O for 1 to 2 minutes. Blood levels of TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, and IL-12 were determined by flow cytometry at baseline and at 90, 180, and 780 minutes. Lung volumes and weights were determined using CT scans obtained immediately after the surgery. RESULTS: The use of LHM resulted in a reduction in the fraction of non-aerated pulmonary parenchyma (7.5 ± 4.3 percent, in the Control Group, vs. 4 ± 2.1 percent, in the LHM Group, p = 0.02) without changing pulmonary volumes. A progressive increase in plasma levels of IL-1, IL-6, IL-8, and IL-10, similar in both groups, was observed. Plasma levels of TNFα and IL-12 were undetectable during the study. CONCLUSIONS: The use of LHM reduced the incidence of atelectasis, but it did not amplify the inflammatory response in patients with normal lungs undergoing small and medium surgeries under subarachnoid block.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de maniobras de hiperinsuflación pulmonar (MHP), revierte las atelectasias intraoperatorias, pero puede conllevar a una respuesta inflamatoria sistémica de origen pulmonar. Los objetivos de este estudio fueron comprobar el impacto de la aplicación de MHP sobre la respuesta inflamatoria sistémica y sobre la estructura pulmonar en pacientes sometidos a la anestesia subaracnoidea. MÉTODO: Después de la aprobación del Comité de Ética institucional y de la obtención del consentimiento informado, 20 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de pequeño y mediano porte, se separaron aleatoriamente en dos grupos: 1) control (GC) y 2) MHP (GMHP). Una hora después de la instalación del bloqueo espinal, fue realizada MHP en el GMHP aplicando una presión positiva en las vías aéreas en los niveles (BIPAP) con una presión espiratoria de 20 cmH2O y una presión inspiratoria de 20 cmH2O durante 1 a 2 minutos. FNTα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y IL-12 se midieron en la sangre a través de la técnica de citometría de flujo en los momentos basal, 90, 180 y 780 minutos. Los volúmenes y el peso pulmonares fueron computados a partir de tomografías computadorizadas obtenidas inmediatamente después de la operación. RESULTADOS: La aplicación de MHP resultó en una reducción de la fracción del parénquima pulmonar no aerado (7,5 ± 4,3 por ciento en el Grupo Control vs 4 ± 2,1 por ciento en el Grupo MHP, p = 0,02), sin alteraciones en los volúmenes pulmonares. Se observó una elevación progresiva en los valores plasmáticos de las interleucinas IL-1, IL-6, IL-8 y IL-10, similar en los dos grupos. Los niveles plasmáticos de FNT< y IL-12 no se detectaron durante el estudio. CONCLUSIONES: La aplicación de MHP única redujo la fracción de atelectasias, sin embargo, no amplificó la respuesta inflamatoria observada en pacientes con pulmones normales sometidos a cirugías de pequeño y mediano porte bajo anestesia subaracnoidea.

Razão entre diâmetros torácicos para detecção de hiperinsuflação estática em crianças pela biofotogrametria / Chest diameter ratios for detecting static hyperinflation in children using photogrammetry

OBJETIVOS: Desenvolver um método fotogramétrico capaz de identificar aumento do diâmetro torácico anteroposterior sugestivo de hiperinsuflação pulmonar e testá-lo em crianças asmáticas e não asmáticas. MÉTODOS: Foram conduzidos dois perfis de estudos, sendo um deles a análise descritiva dos diâmetros medidos no nível axilar e xifóideo em imagens fotográficas digitais de 56 crianças, com idade entre 8 e 12 anos, na posição ortostática, e o outro, um estudo caso-controle entre: (a) 19 crianças asmáticas em tratamento há mais de 12 meses; (b) 37 crianças não asmáticas, sem histórico pregresso ou queixas de doenças respiratórias/alérgicas. Os diâmetros foram medidos nas imagens da vista anterior e lateral esquerda pelo uso do programa CorelDraw®, e a esses diâmetros aplicou-se a razão matemática de vista anterior por lateral esquerda para cada nível, gerando o índice denominado razão diametral. A razão diametral próxima ou superior à unidade expressou uma configuração geométrica tendendo ao formato cilíndrico, típico de hiperinsuflação nas imagens radiológicas. RESULTADOS: A análise pelo teste t para amostras independentes mostrou uma média significativamente maior para razão diametral do osso esterno no grupo de crianças asmáticas (p < 0,01) que no grupo como um todo e no grupo de crianças não asmáticas. CONCLUSÕES: Apesar das controvérsias sobre instrumentos, formas e momentos de identificação da presença de hiperinsuflação, os resultados são favoráveis ao sistema de razão diametral pela biofotogrametria como ferramenta promissora na identificação de uma expressão cinesiopatológica conhecida como determinante da retenção aérea na asma. Pesquisas que agreguem informações clínicas e acompanhamento longitudinal intrapacientes serão necessárias antes de estabelecer a força das evidências encontradas neste estudo.

OBJECTIVES: To develop a photogrammetric method capable of identifying increases in anteroposterior chest diameters suggestive of pulmonary hyperinflation, and to test it with both asthmatic and asthma-free children. METHODS: Two distinct study designs were used to achieve these two objectives. The first was a descriptive analysis of diameters measured at the height of the axilla and of the xiphoid on digital images of 56 children aged 8 to 12 years photographed in the orthostatic position. The second was a case-control study of (a) 19 asthmatic children in treatment for at least 12 months; and (b) 37 children free from asthma with no prior history of complaints of respiratory/allergic disease. Diameters were measured on images of the front and left side views using CorelDRAW®, and the ratio between the front and side diameters was calculated for the axillary and xiphoid measurements, providing the diameter ratios. Diameter ratios close to or greater than 1 represent geometry tending towards a cylindrical shape, typical of hyperinflation on radiographs. RESULTS: Analysis with the t test for independent samples revealed a mean diameter ratio at the sternum that was significantly greater in the group of asthmatic children (p < 0.01) than the mean for the whole sample and also than the mean for the children without asthma. CONCLUSIONS: Despite the existence of disagreement on the best instruments, methods and times for identifying hyperinflation, results indicate that a system using diameter ratios obtained by photogrammetry is a promising tool for the identification of a kinesiopathological manifestation that is known to determine air entrapment in asthma patients. Research that combines clinical data with longitudinal intrapatient follow-up will be necessary to establish the strength of the evidence found in this study.

Análise da hiperinsuflação pulmonar dinâmica (HD) após atividade de vida diária em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica / Analysis of dynamic pulmonary hyperinflation (DH) following activities of daily living in patients with chronic obstructive pulmonary disease

INTRODUÇÃO: A hiperinsuflação dinâmica (HD) é um dos mecanismos ventilatórios que podem contribuir para a limitação das atividades de vida diária (AVD) em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Os objetivos deste trabalho foram avaliar a presença da HD, pela capacidade inspiratória (CI), e sua razão CI/CPT (capacidade pulmonar total), e a sensação de dispnéia após uma AVD realizada com os membros superiores (MMSS). MÉTODOS: Participaram 32 pacientes com DPOC de moderada a muito grave, com idades entre 54 a 87 anos (69,4 ± 7,4). Os pacientes selecionados foram submetidos a testes de função pulmonar, espirometria e pletismografia de corpo inteiro. Para as manobras espirométricas e dos volumes pulmonares, foi utilizado um sistema convencional (Vmáx22 Autobox). A CI foi determinada usando um sistema de medidas ventilatórias (Vmáx229d). Foi solicitado elevar potes com pesos de 0,5 a 5,0kg no tempo total de 5 minutos, pegando os potes em cima de uma superfície situada no nível da cintura pélvica e posicionando-os em uma prateleira localizada acima do nível da cabeça. Em todos os pacientes, foram avaliados a CI e a escala de Borg para dispnéia. Para a análise dos dados, foram utilizados o teste t de Student para amostras pareadas, a correlação de Pearson, e o teste de Wilcoxon (p< 0,05). RESULTADOS: Houve diminuição da CI e da CI/CPT (p= 0,0001) após AVD. A dispnéia aumentou após o exercício (p< 0,05). CONCLUSÃO: A AVD com os MMSS resultou em HD evidenciada pela diminuição da CI e da razão CI/CPT e, também, em aumento da dispnéia.

INTRODUCTION: Dynamic hyperinflation (DH) is one of the ventilatory mechanisms that may contribute towards limiting the activities of daily living (ADLs) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The objectives of this study were to evaluate the presence of DH, by means of inspiratory capacity (IC), IC / total lung capacity (TLC) ratio and by the sensation of dyspnea, following an ADL performed using the upper limbs. METHOD: The participants were 32 individuals aged 54 to 87 years (69.4 ± 7.4) who presented moderate-to-severe COPD. The patients selected underwent pulmonary function tests, spirometry and whole-body plethysmography. For the spirometric and pulmonary volume maneuvers, a conventional system was used (Vmax22 Autobox). The IC was determined using a Vmax229d ventilatory measurement system. The patients were asked to lift up pots weighing between 0.5 and 5.0 kg over a five-minute period, picking up the pots from a surface at waist level and putting them onto a shelf above head height. All the patients were evaluated regarding IC and using the Borg scale for dyspnea. The data were analyzed using Student's t test for paired samples, Pearson's correlation and the Wilcoxon test (p< 0.05). Results: There were reductions in IC and IC/TLC (p= 0.0001) following the ADL. The dyspnea increased after the exercise (p< 0.05). CONCLUSION: The ADL using the upper limbs caused DH, as shown by the reductions in IC and IC/TLC and also by the increase in dyspnea.