Considerations on the use of antihypertensive blockers of the renin-angiotensin system in adults and children in the face of the COVID-19 pandemic / Consideraciones sobre el uso de antihipertensivos bloqueadores del sistema renina-angiotensina en adultos y niños ante la pandemia de COVID-19

Abstract As severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected patients with hypertension and other cardiovascular comorbidities develop more severe coronavirus disease (COVID)-19 and are at high risk of death, a controversy arose about the use of antihypertensives as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEis) and angiotensin II receptor blockers (ARBs). Such drugs might increase the expression of the fundamental receptor of this new infectious agent: the angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2). Preclinical observations indicate that the increase of ACE2 expression or the activity by ACEis and ARBs leads to a greater transformation of angiotensin (Ang)-II to Ang-(1-7), which is associated with positive effects on cardiovascular and pulmonary pathophysiology. This association has been demonstrated in observational studies in patients with cardiovascular pathology and pneumonia. It has not been possible to confirm whether users of ACEis or ARBs are more infected by the new coronavirus, due to methodological issues in studies with patients infected with SARS-CoV-2. However, the use of such antihypertensive treatments in both children and adults might reduce the virulence of infection. Therefore, changes in the antihypertensive therapy of patients at risk of contracting COVID-19 are not recommended.

Resumen Los pacientes con hipertensión y otra comorbilidad cardiovascular infectados con SARS-CoV-2 desarrollan cuadros más graves de COVID-19 y con mayor frecuencia fallecen. Este hecho ha originado una controversia acerca del uso de antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), pues tales medicamentos pueden incrementar la expresión del receptor funcional de este nuevo agente infeccioso: la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2). Las observaciones preclínicas indican que el aumento de la expresión o de la actividad de la ECA2 por uso de IECA o ARA-II conduce a una mayor transformación de angiotensina 2 a a angiotensina 1-7, la cual se asocia con efectos positivos sobre la fisiopatología pulmonar y cardiovascular. En estudios observacionales de pacientes con patología cardiovascular y neumonía se ha confirmado esta asociación. La falta de evidencia contundente debida a aspectos metodológicos en estudios con pacientes infectados con SARS-CoV-2 no permite confirmar si los usuarios de IECA o ARA-II se contagian más con el nuevo coronavirus. Sin embargo, continuar con tales medicamentos antihipertensivos, tanto en adultos como en niños, podría reducir la virulencia de la infección. Por ello, no se recomienda cambiar la terapia antihipertensiva en los pacientes susceptibles a la COVID-19.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina II: ¿aumentan el riesgo de padecer COVID-19? / Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blocker: do they increase the risk of COVID-19?

Resumen Un nuevo coronavirus, llamado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), se descubrió en diciembre de 2019 en Wuhan, China; el virus se intensificó rápidamente y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud lo declaró pandemia. Los datos emergentes sugieren que los pacientes mayores con COVID-19 asociado a otras afecciones comórbidas, como diabetes, hipertensión, y enfermedades cardíacas y pulmonares, son, en particular, más susceptibles, en comparación con las poblaciones generales y tienen mayor mortalidad. Aún no está claro si esta mayor asociación de hipertensión arterial con COVID-19 y el mayor riesgo de mortalidad están directamente relacionados con la hipertensión arterial u otras comorbilidades asociadas, o con el tratamiento antihipertensivo. Si bien el mecanismo patogénico subyacente que une la hipertensión y la gravedad de la infección por COVID-19 aún no se ha dilucidado, se ha planteado la hipótesis de que la activación excesiva del sistema renina-angiotensina (RAS) podría contribuir a la progresión de la lesión pulmonar relacionada con COVID-19. La preocupación sobre si los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden tener efectos nocivos sobre la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con COVID-19 se basa en la especulación de que estos medicamentos aumentarían la regulación de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2), un receptor para el SARS-CoV-2, que aumentaría la carga viral y la lesión pulmonar. Los estudios recientes concuerdan con las recomendaciones de las sociedades científicas que plantean evitar la suspensión o cambio de medicación antihipertensiva, pues no hay evidencia que muestre que estos puedan ser tomados como factores de riesgo para gravedad o mortalidad por COVID-19.

Abstract A new coronavirus, called severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), was discovered in December 2019 in Wuhan, China; the virus escalated rapidly and on March 11, 2020, the World Health Organization declared it a pandemic. Emerging data suggests that older patients with COVID-19 associated with other comorbid conditions such as diabetes, hypertension, heart and lung diseases are particularly more susceptible, compared to general populations, and have higher mortality. It is not yet clear whether this increased association of high blood pressure with COVID-19 and the increased risk of mortality are directly related to high blood pressure or other associated comorbidities, or to antihypertensive treatment. Although the underlying pathogenic mechanism linking hypertension and severity of COVID-19 infection remains to be elucidated, it has been hypothesized that excessive activation of the renin-angiotensin system (RAS) could contribute to the progression of COVID-19 related lung injury. Concern about whether angiotensin II receptor blockers (ARBs) and angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors may have deleterious effects on morbidity and mortality in patients with COVID-19 is based on speculation that these drugs would increase the regulation of angiotensin II converting enzyme (ACE2), a receptor for SARS-CoV-2, which would increase viral load and lung damage. Recent studies are consistent with the recommendations of scientific societies that propose avoiding the suspension or change of antihypertensive medication, as there is no evidence that shows that these can be taken as risk factors for severity or mortality from COVID-19.

Farmacoepidemiología de los fármacos antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) II en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. méxico / Pharmacoepidemiology of antagonist receptors of the angiotensin (ARA) II in the treatment of essential hypertension. mexico

Epidemiología de la hipertensión arterial: A nivel mundial, se reporta que la prevalencia de hipertensión arterial en población adulta se encuentra entre un 20-27%. Tratamiento farmacológico: Los ARA II ejercen su acción a través del bloqueo de los receptores AT1 de la angiotensina II de forma específica y altamente selectiva y actúan inhibiendo los efectos clásicos desfavorables de angiotensina II. Así, los ARA II antagonizan la acción de la angiotensina II producida por cualquier vía enzimática y no actúan sobre la degradación de las quininas, por lo que no condicionan un aumento de sus niveles en sangre. Además, al bloquear los receptores ATI los ARA II permiten que la angiotensina II circulante se pueda ligar a los receptores AT2, lo que puede añadir un efecto adicional potencialmente muy beneficioso. Estudios de morbimortalidad en Hipertensión con ARA II: La eficacia de los ARA II para disminuir la tensión arterial está demostrada desde hace varios años, tanto en HTA leve como moderada o severa, y en múltiples estudios comparativos estos fármacos muestran una eficacia antihipertensiva similar a la de los IECAS, antagonistas del calcio o betabloqueantes. Por tanto, ante una eficacia antihipertensiva similar y un mejor perfil de tolerabilidad, los ARA II pueden considerarse una familia farmacológica de gran utilidad en el tratamiento actual de la HTA. Conclusiones: La conclusión de los autores de diversos estudios es que los IECA y los ARA-II tienen una efectividad antihipertensiva similar y los IECA, una peor tolerabilidad

Epidemiology of hypertension: Epidemiology of hypertension globally, it is reported that the prevalence of hypertension in adult population is between 20-27%. Pharmacotherapy: ARA II exert their action by blocking AT1 receptors Angiotensin II in a specific and highly selective and act by inhibiting the adverse effects angiotesin II classic. Thus, antagonize the action of angiotensin II produced by any means and do not act on enzymatic degradation of kinins, so do not condition an increase in blood levels. In addition to the ATI receptor blockade ARA II allow the circulating Angiotensin II may be linked to the AT2 receptor, which can add an additional potentially beneficial. Studies of morbidity and mortality in hypertension with ARA II: The efficacy of ARA II for lowering blood pressure is well established for several years, both in mild hypertension and moderate or severe and multiple studies comparing these drugs have shown similar antihypertensive efficacy to that of IECA inhibitors, calcium antagonists or beta-blockers. Therefore, given similar antihypertensive efficacy and better tolerability profile the ARA II may be considered a very useful drug family in the current treatment of hypertension. Conclusions: The conclusion of the authors of several studies is that IECA inhibitors and ARA II have similar antihypertensive effectiveness and IECA inhibitors, poorer tolerability

Calidad de cuidado médico en una clínica de enfermedad renal avanzada con estrategia multi-causal / Medical care quality in an advanced kidney disease clinic

En enfermedad renal crónica etapa IV (ERC-IV) es alta la mortalidad y progresión a insuficiencia renal extrema (IRE). Objetivo: Valorar la calidad asistencial en una Clínica de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (CERCA). Métodos: Estudio prospectivo de pacientes ERC- IV asistidos con un equipo multidisciplinario formal mediante estrategia de educación, asesoramiento nutricional, seguimiento clínico mensual, y tratamiento según metas de presión arterial (<130/80) reducción de proteinuria, uso de inhibidores de enzima de conversión (IECA) y/o Bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA), tratamiento de dislipemia, y preparación para diálisis. Resultados: Se analizaron 150 pacientes, 50% masculino, 62,0 ± 14,4 años, Nefropatías vascular 20,4%, diabética 34,2% y 62,5% proteinúricos, con Índice de Charlson 3,67±1,57. En seguimiento de 1,4 años (IQ: 0,6-2,4) disminuyó la PA (147±35 a 132 ± 28mm), colesterol (210±55 a 179±50 mg/dL) y LDL (129±52 a 108±37 mg/dL) con aumento del uso de IECA/BRA (55,9 a 60,6 %) y estatinas (32,2 a 63,3%). La tasa de Mortalidad fue 5,3 e IRE 14,5/100 Pt- año. El Riesgo pérdida de FG mayor a la mediana o IRE aumentó con HTA, Pru >1 g/d y glomerulopatias y se redujo 90% con IEC/BRA (p<0.001). Al ingreso a diálisis la Hemoglobina ≥10g%, vacunación hepatitis B y acceso permanente fueron más frecuentes que en la población general. Conclusiones: En una Clínica multidisciplinaria con estrategia de control de riesgos se alcanzó mejor las metas de tratamiento, disminuyendo los factores de riesgo de progresión y mejorando el cuidado médico al ingreso a diálisis.

In stage IV chronic kidney disease (stage-IV CKD), mortality and progression to extreme renal failure (ERF) are high. Objective: Assessing the quality of health care in an Advanced Kidney Disease Clinic (AKDC). Methods: Prospective study of patients with stage-IV CKD treated by a multidisciplinary formal team through an educational strategy, nutritional advice, clinical nephrology follow-up, aimed at achieving blood pressure goals (<130/80), proteinuria reduction, use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin receptor blockers (ARB), dyslipidemia treatment and preparation for dialysis. Results: 150 patients were analyzed, 50% were males, of 62.0 ± 14.4 years of age, 20.4% had vascular kidney diseases, 34.2% had diabetes and 62.5% had proteinuria with a Charlson index of 3.67 ± 1.57. In the 1.4-year follow-up (IQ: 0.6- 2.4), there were decreases in the BP (147±35 to 132±28 mm), cholesterol (210±55 to 179±50 mg/ dl) and LDL (129±52 to 108±37 mg/dl), and there was an increase in the use of ACEI/ARB (55.9to 60.6%) and statins (32.2 to 63.3%). The mortality rate was 5.3 and the ERF rate was 14.5/100 patient-years. The glomerular function loss risk, which was higher than the median or ERF, increased with HTN, Pru >1 g/d and glomerular diseases, and had a 90% decrease with ACEI/ARB(p<0.001). At dialysis entry, hemoglobin levels of≥10g%, hepatitis B vaccination and permanent access were more frequent than in the general population. Conclusions: Treatment goals were best achieved in a multidisciplinary clinic with a riskcontrol strategy, reducing progression risk factors and improving medical care upon dialysis entry.

ABC de la nefropatía diabética: una guía práctica para el médico general / ABC of diabetic nephropathy: a practical guide for the general practitioner

La nefropatía diabética constituye una patología con elevada morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de diálisis. Esta revisión tiene por objeto describir en forma concisa y práctica aquellos aspectos más relevantes en la evaluación y tratamiento de la nefropatía diabética, sin dejar de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de evidencia es robusto. Si bien está escrito desde la óptica del nefrólogo no debe perderse de vista una concepción y manejo integral del enfermo.

Diabetic nephropathy is the main cause of end stage renal failure. This review, intended to the general practitioner, aims to describe in a concise form the most relevant issues in the management of diabetic nephropathy. Although written from the stand point of view of the nephrologist, a multidisciplinary approach is warranted.