El fenómeno de la memoria eléctrica como simulador de isquemia miocárdica

RESUMEN Los trastornos de la repolarización ventricular son manifestaciones comunes de una amplia variedad de situaciones, entre las que se incluye la memoria cardíaca; un fenómeno no reconocido frecuentemente en la práctica diaria. La gravedad de cada una de estas causas es muy variable; sin embargo, el diagnóstico definitivo de cada una de ellas no siempre es evidente. Se presenta el caso de un paciente que acude al servicio de urgencias con dolor torácico y ondas T negativas profundas en el electrocardiograma, que simulan una isquemia miocárdica grave, y que fue definido como memoria eléctrica cardíaca.

ABSTRACT The abnormalities in ventricular repolarization are common manifestations of several conditions, among these, we can include cardiac memory, a frequently unrecognized phenomenon in medical practice. The severity of each of these causes is variable; nonetheless, a definitive diagnosis of each of them is not always evident. We present the case of a patient admitted at the emergency room with chest pain and deeply inverted T waves in the electrocardiogram, mimicking a severe myocardial ischemia, which was defined as cardiac electrical memory.

Impacto de la técnica de Cusp-Overlap en el requerimiento de marcapasos luego de un implante valvular aórtico percutáneo / Impact of Cusp-Overlap Technique on Pacemaker Requirement after Transcatheter Aortic Valve Implantation

RESUMEN Introducción: Las bradiarritmias persistentes que requieren el implante de un marcapasos definitivo son una complicación frecuente tras el implante valvular aórtico percutáneo (IVAP), pero un implante alto con técnica Cusp-Overlap podría evitar las alteraciones del sistema de conducción. Objetivo: El objetivo fue determinar la tasa de uso de marcapasos en pacientes que recibieron IVAP con la técnica convencional coplanar en comparación con Cusp-Overlap. Material y métodos: Entre 2017 y 2019 se analizaron 65 pacientes consecutivos de dos centros, que recibieron válvulas EvolutR o Evolut-Pro: 50 implante coplanar y 15 Cusp-Overlap. Resultados: La edad promedio era 80 años y no hubo diferencias en el riesgo por puntaje EuroSCORE. Los procedimientos con la técnica de Cusp-Overlap presentaron 0% de requerimiento de marcapasos en comparación con 24,9% en el implante convencional (p = 0,041). También hubo menos complicaciones mayores (6,67% vs 42%; OR = 0,09; IC 95% 0,01-0,8; p = 0,011). Conclusiones: En esta cohorte el IVAP con la técnica de Cusp-Overlap se asoció con una necesidad de marcapasos nula. Dado el potencial impacto a gran escala se necesita validar externamente los resultados obtenidos.

ABSTRACT Background: Persistent bradyarrhythmias requiring permanent pacemaker implantation are a common complication after transcatheter aortic valve implantation (TAVI), but high implantation with cusp-overlap technique could prevent conduction system disturbances. Objective: The aim of this study was to assess the rate of pacemaker use in patients who received TAVI with conventional coplanar technique compared with cusp-overlap technique. Methods: A total of 65 consecutive patients from two centers receiving Evolut-R or Evolut-Pro valve implantation, 50 coplanar and 15 cusp-overlap, were analyzed between 2017 and 2019. Results: Mean age was 80 years, and there were no differences in risk according to the EuroSCORE. The rate of pacemaker requirement was 0% in cusp-overlap procedures compared with 24.9% in those with conventional implantation; p=0.041). In addition, cusp-overlap implants presented lower rate of major complications (6.67% vs. 42%; OR=0.09; 95% CI 0.01-0.8; p=0.011). Conclusions: In this cohort, TAVI procedure with cusp-overlap technique was associated with null pacemaker requirement. Given the potential large-scale impact, external validation of results is needed.

Caracterización de los pacientes con bradiarritmias atendidos en el servicio de Cardiología de Cienfuegos (2018-2019) / Characterization of patients with bradyarrhythmias treated at the Cienfuegos Cardiology service (2018-2019)

RESUMEN Fundamento: La creación en Cienfuegos de una consulta destinada exclusivamente a las bradiarritmias, desde 2017, ha hecho posible el tratamiento y seguimiento más particularizado a los pacientes afectados. Por ello, resulta relevante el estudio de sus características clínicas y paraclínicas. Objetivo: caracterizar desde el punto de vista clínico a los pacientes con bradiarritmias no reversibles. Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Se trabajó con todos los pacientes atendidos por el Servicio de Cardiología con diagnóstico de bradiarritmia no reversible (N=214). Se estudiaron variables clínicas, electrocardiográficas, ergométricas y ecocardiográficas. A cada una se le dio el tratamiento estadístico de acuerdo a su distribución, escala y tipo. Resultados: predominó el sexo masculino. La media de edad fue de 74 años. La hipertensión fue la comorbilidad más frecuente. El estudio ecocardigráfico demostró algún tipo de alteración estructural en el 80 % de los pacientes. La etiología más frecuente fue la fibrosis del sistema excito-conductor (77 %), así como el bloqueo auriculoventricular de tercer grado fue el diagnóstico electrocardiográfico más habitual entre los que recibieron implante de marcapasos transitorios y permanentes. Predominó el implante de marcapasos permanentes VVI-VVIR. Existió un bajo índice de complicaciones. Conclusión: la población estudiada se caracterizó como envejecida; con presencia de comorbilidades; con algún tipo de alteración estructural en la mayoría, demostrado a través del estudio ecocardiográfico. Fueron causas principales de la bradiarritmia no reversible, la fibrosis del sistema excito-conductor y la isquémica.

ABSTRACT Background: The creation of a bradyarrhythmias consultation in Cienfuegos, since 2017, has made possible the treatment and more specific follow-up of affected patients. Therefore, the study of its clinical and paraclinical characteristics is relevant. Objective: to characterize patients with non-reversible bradyarrhythmias from the clinical point of view. Methods: an observational, descriptive, cross-sectional study was carried out. All the patients seen by the Cardiology Service with a diagnosis of non-reversible bradyarrhythmia (N = 214) were taken into account to this work. Clinical, electrocardiographic, ergometric and echocardiographic variables were studied. Each one was given the statistical treatment according to its distribution, scale and type. Results: Male sex predominated. The median age was 74 years. Hypertension was the most frequent comorbidity. The echocardigraphic study showed some type of structural alteration in the 80% of the patients. The most common etiology was fibrosis of the excito-conductor system (77%), as well as third degree atrioventricular block was the most common electrocardiographic diagnosis among those who received temporary and permanent pacemaker implantation. There was a low rate of complications. Conclusion: the studied population was characterized as aged; with the presence of comorbidities; with some type of structural alteration in the majority, demonstrated through echocardiographic study. Fibrosis of the excito-conductive system and ischemic were the main causes of non-reversible bradyarrhythmia.

Asystole in an older patient with recurrent falls. case report

ABSTRACT Introduction: Recurrent falls are a usual problem in older patients. It is therefore important to learn how to differentiate a pathological or syncopal episode from a simple stumbling fall, especially in patients who have limitations for communicating clearly and are poorly understood, in general terms, during the medical consultation. Implantable loop recorders (ILR) have been used as an investigation tool in selected cases of recurrent falls in older patients. Consequently, this case report aims to describe its usefulness in this type of patients. Case presentation: An 87-year-old female patient, hypertensive, with a history of recent stroke and frequent falls -referred to as stumbling-, received an implantable loop recorder due to atrial fibrillation. During one follow-up appointment, a 36-second pause related to a fall was documented, so a bicameral pacemaker was implanted. Conclusions: Evaluating repeated falls in older patients is complex; it must be done in detail to rule out syncopal episodes. Implantable devices to diagnose arrhythmic causes are useful and allow achieving accurate diagnoses and establish specific behaviors aimed at improving the quality of life of patients.

RESUMEN Introducción. Las caídas frecuentes son un problema común en pacientes de la tercera y la cuarta edad, por tanto es importante saber diferenciar cuando se trata de un evento patológico o sincopal, y cuando es un simple tropiezo, sobre todo en pacientes que tienen limitaciones para comunicarse de forma clara y son poco entendidos en términos generales durante la consulta médica. Los monitores de eventos cardiacos pueden ser usados en casos seleccionados de caídas frecuentes en adultos mayores para determinar las posibles causas de estos eventos, por lo que el presente reporte de caso pretende mostrar cuál es su utilidad en un paciente con caídas no sincopales a repetición. Presentación del caso. Paciente femenina de 87 años, hipertensa, con evento cerebrovascular reciente e historia de caídas a repetición referidas como tropiezos, a quien se le implantó un dispositivo diagnóstico de fibrilación auricular. En uno de los controles se observó pausa de 36 segundos relacionada con episodio de caída, por lo que se implantó un marcapasos bicameral. Conclusiones. La evaluación de caídas a repetición en pacientes mayores es compleja y debe realizarse de forma detallada para descartar síncope. El uso de monitores de eventos cardiacos para la identificación de causas arrítmicas de estos eventos permite diagnósticos certeros, con lo que a su vez es posible establecer tratamientos específicos que mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Qualidade de vida de indivíduos portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável / Quality of life of individuals with implantable electronic cardiac device / Calidad de vida de las personas con dispositivo cardiaco electrónico implantable

Objetivo: avaliar a qualidade de vida de indivíduos portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável. Método: estudo descritivo e transversal realizado com 50 indivíduos em 2018. Utilizou-se o SF-36 e AQUAREL. Resultados: a comorbidade mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica ­ 39 (78%), a cardiopatia de base a bradicardia ­ 18 (36%) e queixas de palpitação e pré-síncope. Predominaram indivíduos com tempo do dispositivo cardíaco eletrônico de até 5 anos ­ 24 (48%), sem troca de gerador ­ 31 (62%). A maioria negou o consumo de bebida alcóolica ­ 47 (94%), de cigarros ­ 44 (88%) e não realiza atividade física regular ­ 34 (68%). No SF-36, o menor escore foi no domínio aspectos físicos (15) e o maior em dor (88,8). No AQUAREL o menor escore foi no domínio dispneia (78,98) e o maior em desconforto (86,54). Conclusão: constatou-se sintomatologia reduzida. Houve associação significativa entre sexo masculino e atividade física. Os indivíduos apresentam melhora da qualidade de vida após a implantação do dispositivo cardíaco.

Objective: to evaluate the quality of life of individuals with implantable electronic cardiac devices. Method: descriptive and cross-sectional study conducted with 50 individuals in 2018. SF-36 and AQUAREL were used. Results: the most frequent comorbidity was systemic arterial hypertension ­ 39 (78%), baseline heart disease bradycardia ­ 18 (36%) and complaints of palpitation and pre-syncope. Individuals with electronic cardiac device time of up to 5 years 24 (48%) predominated, without changing the generator ­ 31 (62%). The majority denied alcohol consumption ­ 47 (94%), cigarettes ­ 44 (88%) and regular physical activity ­ 34 (68%). In the SF-36 the lowest score was in the physical aspects domain (15) and the highest in pain (88.8). In AQUAREL the lowest score was in the domain dyspnea (78.98) and the highest in discomfort (86.54). Conclusion: reduced symptomatology was observed. There was a significant association between males and physical activity. Individuals have improved quality of life after implantation of the cardiac device.

Objetivo: evaluar la calidad de vida de las personas con dispositivos cardíacos electrónicos implantables. Método: estudio descriptivo y transversal realizado con 50 individuos, en 2018. SF-36 y AQUAREL se utilizaron. Resultados: la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial sistémica ­ 39 (78%), las cardiopatías subyacentes, bradicardia ­ 18 (36%) y quejas de palpitación y presíncope. Predominan los individuos con tiempo de dispositivo cardíaco electrónico de hasta 5 años ­ 24 (48%) sin cambiar el generador ­ 31 (62%). La mayoría negó el consumo de alcohol ­ 47 (94%), cigarrillos ­ 44 (88%) y actividad física regular 34 (68%). En el SF-36, la puntuación más baja estaba en el dominio de aspectos físicos (15) y la más alta en dolor (88.8). En AQUAREL, la puntuación más baja estaba en el dominio disnea (78,98) y la más alta en malestar (86,54). Conclusión: se observó una sintomatología reducida. Hubo una asociación significativa entre los varones y la actividad física. Los individuos han mejorado la calidad de vida después de la implantación del dispositivo cardíaco.

Características clínicas de pacientes que recibieron implante, reimplante o cambio de generador de marcapasos permanentes / Clinical Characteristics of Patients who had Implants, an Re-implant or Generator Changes in Permanent Pacemakers

Fundamento: los marcapasos cardíacos son utilizados cada vez con más periodicidad y durante los últimos 20 años se han descrito más indicaciones para su uso. En Cuba, se implantan más de 2 500 dispositivos cada año. Objetivo: determinar algunas características clínicas relacionadas con el procedimiento realizado a pacientes sometidos a implante, reimplante o cambio de generador de marcapasos permanentes en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Método: se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, de corte transversal a un universo de 225 pacientes, a quienes se les practicó la cirugía de implante, reimplante y cambio de generador en el Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, entre el primero de julio del 2016 y el 30 de junio del 2018. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, diagnóstico que motivó la colocación del marcapasos, causa del cambio de sistema, causa del cambio de generador, necesidad de marcapasos transitorios, vía de implante, modo de estimulación. El procesamiento de los datos se realizó en el Sistema Estadístico SPSS 15,0 y Microsoft Excel. Los resultados se expresan en tablas en términos de frecuencias y porcientos. Resultados: con un predominio del sexo masculino, la edad promedio estuvo entre 71 y 80 años, la vía de acceso venosa más frecuente fue a través de la vena subclavia izquierda, el motivo más frecuente de implante fue el bloqueo auriculoventricular grado III. La complicación más frecuente fue el hematoma del bolsillo. Conclusiones: el implante de marcapasos es más común en los pacientes de la tercera edad del sexo masculino. La causa más frecuente en el primer implante fue el bloqueo auriculoventricular de tercer grado; en el cambio de generador el agotamiento de la batería de este. Se presentaron pocas complicaciones.

Foundation: cardiac pacemakers are being used frequently and during the last 20 years there have been described more indications for its use. In Cuba 2500 devices of this kind each year. Objective: to determine some clinical characteristics related to the procedure realized to patients with permanent pacemaker implants, re-implants or generator changes at the University General Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Method: a cross descriptive study was done in series of cases, to a universe of 225 patients, who had an implant, re-implants or generator changes surgery at Service of Cardiology of the University General Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, between July 2016 and June 2018. The variable used were: age, sex, diagnosis for inserting a pacemaker, cause for changing the system or the generator, need of transient pacemaker, way of implant and mode of stimulation. Data processing was done by the statistic System SSPS 15.0 and Excel Microsoft. The results are expressed in tables through frequency and percentages. Results: with a predominance of the male sex, the age rate between 71 and 80 years old, the way of vein access was left subclavian, the most frequent implant reason was atrioventricular block degree III. The most frequent complication was pocket hematoma. Conclusions: pacemaker implantation is more common in elderly male patients. Third degree atrioventricular block, in the generator change the exhaustion of the battery of this. There were few complications.

Usefulness of remote Monitoring of Pediatric Patients with Cardiac implantable electronic devices / Utilidad de los dispositivos cardíaco-eléctricos con monitoreo a distancia en pacientes pediátricos

ABSTRACT: Background: The aim of this study is to evaluate the usefulness of cardiac implantable electronic devices with remote monitoring system in a pediatric population and the limitations of its implementation in Argentina. Methods: Twenty-seven patients receiving a cardiac implantable electronic device with remote monitoring system at Hospital Nacional Garrahan and Hospital Italiano de Buenos Aires were included in the study. The rate of events, complications and device-related therapies were evaluated. The anticipated actions taken in response to alert notifications were described. Mean follow-up was 46.6 ± 32.1 months. results: Median age was 12.2 years (IQR: 8.75-13.3). An implantable cardioverter defibrillator device was placed in 7 patients (25.9%) and 20 (74%) underwent pacemaker implant. Five patients (18.5%) presented seven red alerts: 3 due to ventricular arrhyth-mia in monitoring zone of ventricular fibrillation and 4 due to lead dysfunction. Twelve patients (44%) presented a yellow alert: 6 due to lead dysfunction, 4 due to deactivation of the monitoring system because of lack of signal reception, one due to ventricular tachycardia and another with sinus tachycardia in monitoring zone of ventricular tachycardia. Active actions were taken in 9 pa-tients (33.3%) to manage the alert notification: the atrial lead was replaced in one patient and the ventricular in lead in another; in 2 patients non-compliance with pharmacological treatment and exercise limitation were detected and in the rest of the patients, the device was reprogrammed according to the abnormalities observed in the recording or capture. Conclusions: Remote monitoring of cardiac implantable electronic devices is very useful in the pediatric population, allowing for the rapid detection and management of device failure or significant arrhythmias.

RESUMEN: Objetivo: Evaluar la utilidad de los dispositivos cardíacos eléctricos con sistema de monitoreo a distancia en una población pediátrica y las limitaciones de su implementación en la República Argentina. Material y métodos: Se incluyeron 27 pacientes a quienes se le implantó un dispositivo cardíaco-eléctrico implantable con sistema de monitoreo a distancia en el Hospital Nacional Garrahan y en el Hospital Italiano de Bs. As. Se evaluó la tasa de eventos, complicaciones y terapias por parte de los dispositivos. Se describieron las conductas anticipadas según la alerta recibida. Se realizó un seguimiento medio de 46,6 meses ± 32,1. resultados: La edad fue 12,2 años (RIC: 8,75-13,3), a 7 pacientes (28%) se les implantó un cardiodesfibrilador implantable y 20 pacientes (78%) un marcapaso endocavitario. Cinco pacientes (18,5%) presentaron 7 alertas rojas: 3 por arritmia ventricular en rango de fibrilación ventricular y 4 por alteraciones en alguno de los cables. Doce pacientes (44%) presentaron una alerta amarilla: 6, por alteraciones en los cables; 4, por desactivación del sistema por falta de recepción de señal; 1, por taquicardia ventricular; y 1, por taquicardia sinusal en rango de taquicardia ventricular. En 9 pacientes (33,3%) se tomó una conducta activa para resolver el aviso de alerta: en 2 pacientes se realizó recambio de cable auricular en uno y ventricular en otro, en 2 pacientes se detectó incumplimiento del tratamiento farmacológico y en la limitación del ejercicio, en el resto se reprogramó el dispositivo, según el tipo de alteración en el registro o la captura. Conclusiones: El sistema de monitoreo remoto de los dispositivos cardíaco-eléctricos implantables es muy útil en la población pediátrica, lo que permite una rápida detección y acción cuando se produce un fallo en el dispositivo o un evento arrítmico de relevancia clínica.

Rotura iatrogénica de electrodos de marcapasos permanente en la realización de esternotomía media: presentación de un caso / Iatrogenic rupture of permanent pacemaker electrodes while performing a median sternotomy: a case report

RESUMEN La esternotomía media continúa siendo el gold-standart de abordaje quirúrgico en cirugía cardiaca. Aún realizada correctamente, la apertura media del esternón presenta complicaciones en el 1-5% de los casos que varían en su gravedad desde la infección de la herida quirúrgica a la lesión de estructuras intratorácicas. En el presente estudio se describe un caso de rotura de electrodos de marcapasos tras esternotomía media por retracción y fibrosis del tronco venoso braquiocefálico. Debido a la ausencia de artículos semejantes en la literatura y al extendido empleo de la esternotomía en pacientes portadores de marcapasos permanente, se pretende disminuir las lesiones asociadas mediante la publicación de un infrecuente caso de lesión iatrogénica durante la apertura esternal, con escasos precedentes en la literatura publicada hasta la fecha. MÉD.UIS. 2016;29(3):95-9.

ABSTRACT Median sternotomy is still the gold-standard surgical approach in cardiac surgery. Even correctly performed, the sternum median opening presents complications in an incidence of 1-5% of cases comprising in severity from infection of the surgical wound to the injury of intrathoracic structures. We describe a case in which the pacemaker leads were broken after median sternotomy because of the brachiocephalic vein fibrosis. Due to the absence of similar items in the literature and the widespread use of sternotomy in patients with permanent pacemakers, we intended to reduce associated injuries by posting a rare case of iatrogenic injury during sternal opening with few precedents in the literature. MÉD.UIS. 2016;29(3):95-9.

Consulta de enfermería de monitorización remota de pacientes portadores de dispositivos cardiacos implantables / Nursing consultation remote monitoring of patients with implantable cardiac devices", "_e": "n

El mayor cumplimiento de las guías de práctica clínica y los avances tecnológicos implementados en los dispositivos cardiacos, han demostrado mejorar la calidad de vida y supervivencia de los pacientes portadores de ellos, quienes requieren de seguimiento periódico como parte del proceso terapéutico, pero la complejidad de su control, las frecuentes alertas de seguridad de generadores y electrodos, y el aumento del número de portadores, sobrecargan las consultas, obligando a prolongar el intervalo entre revisiones. La monitorización remota es un sistema que proporciona a distancia y en tiempo real, información completa sobre el estado y funcionamiento de los dispositivos cardiacos implantables, permite optimizar el control del paciente, evitar desplazamientos innecesarios y reducir los costos sanitarios. Objetivos: Evaluar la práctica clínica actual sobre monitorización, las funciones de enfermería, revisar y rediseñar el protocolo de seguimiento como área de mejora. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando los descriptores MeSH: desfibrilador implantable, marcapasos artificial, monitorización remota y atención de enfermería, en las bases de datos: Medline, Embase, Cochrane, Cuiden y CINAHL acotada a los trabajos publicados en los últimos seis años. La búsqueda se ha basado en la revisión de nuevos modelos organizativos de monitorización remota, se analizaron los resultados y se hizo una evaluación crítica de las intervenciones para actualizar el protocolo de la consulta de enfermería. Resultados: Las directrices actuales para disminuir la variabilidad asistencial definen los objetivos, frecuencia, contenido del seguimiento remoto y funciones de los profesionales implicados. Con base en la evidencia y la experiencia acumulada se ha actualizado el protocolo de atención a estos pacientes. Conclusiones: La monitorización remota requiere profesionales de enfermería expertos en estimulación cardiaca

A better compliance with clinical practice guidelines and technological advances implemented in cardiac devices improve the quality of life and survival of patients carrying them. These patients require periodic monitoring as a part of the therapeutic process, but the complexity of their control, the frequent security alerts from generators and electrodes, the increase in the number of carriers, fill up the consulting rooms, and consequently the interval between checkups needs to be longer. Remote monitoring it is a system that provides remote, real-time, comprehensive information about the condition and operation of implantable cardiac devices, and allows patient’s management to be optimized, unnecessary displacements to be avoided and healthcare costs to be reduced. Objectives: To evaluate the current clinical practice on monitoring and the nursing roles, and review and redesign our monitoring protocol as an area of improvement. Methodology: A bibliographical search was conducted using the MeSH descriptors: implantable defibrillator, artificial pacemakers, remote monitoring and nursing care, in the databases: Medline, Embase, Cochrane, CINAHL take care and bounded to the papers published in the last six years. The search is based on the review of new organizational models for remote monitoring, the results thereof were analyzed and a critical evaluation of our interventions was made in order to update our nursing consultation protocol. Results: The current guidelines to reduce variability of care define the objectives, frequency, content and functions of the remote monitoring of the professionals involved. Based on the evidence and our experience, has been updated the protocol of care for these patients. Conclusions: Remote monitoring requires skilled nursing professionals in cardiac stimulation

Cardiomiopatia secundária á distrofia de Steinert / Cardiomyopathy secondary to Steinert's dystrophy / Miocardiopatía secundaria a distrofia de Steinert

A distrofia miotônica tipo 1 (DM1 ou doença de Steinert) é uma doença genética com repercussões multissistêmicas, na qual é comum o paciente buscar diversos especialistas antes da suspeição clínica. O envolvimento cardíaco é uma das características principais da evolução da DM1 e explica, em parte, a menor expectativa de vida dos pacientes. Relata-se caso de paciente masculino, 28 anos, com admissão por insuficiência cardíaca descompensada após oito anos de diagnóstico quando apresentou episódio de síncope secundária a bloqueio atrioventricular total. Sob marca-passo definitivo desde então. Discutem-se os aspectos etiológicos, fisiopatológicos e clínicos da DM1 com ênfase nas manifestações cardiovasculares.

Myotonic Dystrophy type 1 (MD1 or Steinert's Disease) is a genetic syndrome with multissistemic repercussions, and it is usual to the patient to seek for several specialists before clinical suspicion. It is related a case of a 28 years old male patient admitted with congestive heart failure. MD1 has been diagnosed eight years before. At the time of the diagnosis, he presented syncope secondary to Complete Atrioventricular Block. From that time on, he had a permanent pacemaker implanted. Etiological, pathophysiological and clinical aspects of MD1 with emphasis on cardiovascular manifestations are discussed.

La distrofia miotónica tipo 1 (DM1 o enfermedad de Steinert) es un síndrome genético con efectos multisistémicos, siendo común que los pacientes consulten con varios especialistas antes de la sospecha clínica. El compromiso cardíaco es una de las características principales de la evolución de la DM1 y explica, en parte, una menor expectativa de vida de los pacientes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 28 años, que ingresó por insuficiencia cardíaca descompensada. Se le había diagnosticado DM1 ocho años antes, al presentar episodios sincopales secundarios a bloqueo aurículo-ventricular completo. A partir de entonces, se le realiza el implante de un marcapasos definitivo. Se discuten los aspectos etiológicos, fisiopatológicos y clínicos de la DM1 con énfasis en las manifestaciones cardiovasculares.

Dessincronia ventricular e aumento dos níveis de BNP na estimulação apical do ventrículo direito / Ventricular dyssynchrony and increased BNP levels in right ventricular apical pacing / Disincronía ventricular y aumento de los niveles de BNP en la estimulación apical del ventrículo derecho

FUNDAMENTO: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca. OBJETIVO: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 35 por cento. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego. RESULTADOS: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56 por cento) e hipertensos controlados (62 por cento), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8 por cento e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5 por cento da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE.

BACKGROUND: Long-term right ventricular apical pacing can cause ventricular dyssynchrony and, secondarily, neurohumoral alterations and increase in cardiac morbimortality. OBJECTIVE: To analyze ventricular dyssynchrony and its effects on BNP levels in patients with pacemakers and long-term right ventricular (RV) apex pacing. METHODS: Cross-sectional study of 85 patients with single or dual chamber pacemaker, NYHA functional class I or II and left ventricular ejection fraction (LVEF) > 35 percent. The dyssynchrony assessment was carried out using several echocardiographic techniques, including Tissue Synchronization Imaging (TSI), with the analysis of the 12 segments. BNP was measured at the same time when the echocardiogram was performed, but the examiner was blinded to the results. RESULTS: Forty-six women and 39 men, aged 58 ± 12 years, with Chagas' disease (56 percent) and controlled hypertensive individuals (62 percent), were included in the study. LVEF was 52 ± 8 percent and the mean QRS duration was 139 ms (120-180 ms). BNP levels were altered in 36.5 percent of the sample (cutoff = 60 pg/ml). At the multivariate linear regression analysis, BNP was correlated with age (p = 0.024), LVEF (p < 0.0001) and left ventricular (LV) pre-ejection time (p = 0.009), which is an intraventricular dyssynchrony index. CONCLUSION: In clinically stable patients receiving conventional cardiac pacing, the intraventricular dyssynchrony was an independent predictor of BNP level increase after adjusted for age and LVEF.

FUNDAMENTO: La estimulación apical crónica del ventrículo derecho puede ocasionar disincronía ventricular y, secundariamente, alteraciones neurohumorales y aumento de la morbimortalidad cardíaca. OBJETIVO: Investigar disincronía ventricular y sus efectos sobre los niveles de BNP en pacientes con marcapasos estimulados crónicamente en el ápice del ventrículo derecho (VD). MÉTODOS: Estudio transversal con 85 pacientes con marcapasos uni o bicameral, en clase funcional I y II de la NYHA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 35 por ciento. La evaluación de disincronía fue realizada utilizando varias técnicas ecocardiográficas, incluyendo el Tissue Synchronization Imaging (TSI), con análisis de los 12 segmentos. El BNP fue dosado junto con el ecocardiograma, aunque con el examinador ciego. RESULTADOS: Cuarenta y seis mujeres y 39 hombres, con edad de 58 ± 12 años, chagásicos (56 por ciento) e hipertensos controlados (62 por ciento), fueron incluidos. La fracción de eyección del VI fue 52 ± 8 por ciento y la duración media del QRS de 139 ms (120-180 ms). El BNP se mostró alterado en 36,5 por ciento de la muestra (punto de corte de 60 pg/ml). En el análisis multivariado de regresión lineal, el BNP se correlacionó con la edad (p = 0,024), FEVI (p < 0,0001) y tiempo pre-eyectivo del VI (p = 0,009), que es índice de disincronía intraventricular. CONCLUSIÓN: En pacientes con estimulación cardíaca convencional, estables clínicamente, la disincronía intraventricular fue un predictor independiente del aumento de los niveles de BNP, después de ajuste por edad y FEVI.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial / Alternative endocardial sites for artificial cardiac stimulation / Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

The conventional right ventricular stimulation can be associated with deleterious effects on cardiac function. The need for a more physiological artificial cardiac stimulation is undoubtedly one of the most important points in the area of cardiac electrotherapy. The programming algorithms for the maintenance of adequate atrioventricular conduction, the stimulation of alternative endocardial sites and the cardiac resynchronization therapy are used with the objective of attaining these goals. The stimulation of the bundle of His and the septal stimulation have been studied as alternative endocardial sites for the positioning of the electrode on the right ventricle. The septal stimulation represents a simple and practical alternative, with no additional costs involved and with potential benefits in decreasing the deleterious effects of the right ventricular stimulation. However, this alternative site involves a heterogeneous group of patients and presents conflicting results regarding its long-term clinical benefit. This article reviews the scientific evidence on the alternative sites for right ventricular stimulation, with emphasis on the safety of the procedure, the measurement of the electrophysiological parameters, assessment of the left ventricular function and the clinical follow-up of patients.

La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo. Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.

Eletrodo de marca-passo mal posicionado no ventrículo esquerdo / Pacemaker electrode misplaced in the left ventricle / Electrodo de marcapasos mal posicionado en el ventrículo izquierdo

Relatamos caso de implantação anômala de eletrodo de marca-passo VVI no ventrículo esquerdo (VE), diagnosticada durante avaliação de rotina, dois anos pós-implante. Trata-se de mulher de 65 anos e soropositiva para doença de Chagas. O eletrocardiograma (ECG) apresentava padrão de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax em perfil mostrou trajeto com curvatura posterior do eletrodo. No ecocardiograma transtorácico, o diagnóstico final mostrou cateter que penetrava o átrio direito, atravessava o septo interatrial e descia pelo átrio esquerdo e orifício valvar mitral para se implantar na parede lateral do VE. Abordam-se os seguintes aspectos relacionados: possíveis trajetos de implantação, quadro clínico, radiológico, eletrocardiográfico, ecocardiográfico, complicações e opções terapêuticas.

This study reports the case of an anomalous implantation of VVI pacemaker electrode in the left ventricle (LV) diagnosed during routine evaluation, two years after implantation. The patient is a 65-year-old woman with Chagas disease. Electrocardiogram (ECG) revealed a pattern of right branch block. Profile chest X-ray showed electrode with posterior curvature path. In transthoracic echocardiography, the diagnosis revealed that the catheter penetrated the right atrium, crossed the atrial septum, descended through the left atrium and mitral valve orifice and deployed on the LV wall. The following related aspects are addressed: potential deployment routes, clinical, radiological, electrocardiographic and echocardiographic pictures, complications and treatment options.

Relatamos caso de implantación anómala de electrodo de marcapasos VVI en el ventrículo izquierdo (VI), diagnosticada durante evaluación de rutina, dos años post implante. Se trata de mujer de 65 años y seropositiva para enfermedad de Chagas. El electrocardiograma (ECG) presentaba estándar de bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax de perfil mostró trayecto con curvatura posterior del electrodo. En el ecocardiograma transtorácico, el diagnóstico final mostró catéter que penetraba el atrio derecho, atravesaba el septo interatrial y descendía por el atrio izquierdo y orificio valvar mitral para implantarse en la pared lateral del VI. Se abordan los siguientes aspectos relacionados: posibles trayectos de implantación, cuadro clínico, radiológico, electrocardiográfico, ecocardiográfico, complicaciones y opciones terapéuticas.

Telemonitorizaciones en cardiología / Home Monitoring in Cardiology

La telemonitorización (home monitoring) establece un puente entre el clínico y el paciente por medio de nuevas tecnologías de comunicación. Las aplicaciones actuales de las telemonitorizaciones cardiológicas son: seguimiento continuo de pacientes en insuficiencia cardíaca (medición de frecuencia cardíaca, oximetría, presiones intracardíacas e impedancia pulmonar para diagnosticar edema), monitorización del funcionamiento de marcapasos y desfibriladores, monitorización de tratamientos farmacológicos de la hipertensión pulmonar, seguimiento de pacientes con apnea del sueño, prevención de la muerte súbita infantil y monitorización de pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas. La monitorización telefónica o a través de Internet es simple y no requiere ningún equipo excepcional en los hogares. Nuestro grupo investiga la aplicación de las tecnologías de RADAR en la monitorización cardiológica. La home monitoring tiene el potencial para ser aplicada en grandes poblaciones de pacientes y ser integrada en los sistemas actuales de asistencia médica. El objetivo final es mejorar los resultados de los tratamientos actuales y disminuir los gastos de salud.

Telemonitoring (home monitoring) builds bridges between clinicians and patients with communication technology. Telemonitoring in Cardiology is currently applied in the following situations: follow-up of patients with heart failure (by measuring heart rate, pulse oximetry, intracardiac pressures and pulmonary impedance for diagnosis of pulmonary edema), assessment of pacemaker and implantable cardiodefibrillator function, monitoring of patients with pulmonary hypertension who are receiving long-term treatment with new drugs, follow-up of patients with sleep apnea, prevention of sudden infant death syndrome, and monitoring of patients with heart valve prosthesis. Trans-telephonic or Internet Monitoring are simple approaches which do not need any extraordinary devices at home. Our team is currently investigating the use of RADAR technology for telemonitoring in Cardiology. Home monitoring has the potential for widespread implementation as it can be easily applied to large patient populations and integrated into the current medical care systems. The final objective is to improve the outcomes of current treatments and to reduce the costs of health care.