Accuracy of sonographic identification of suprascapular nerve at supraclavicular fossa: a cadaveric study / Precisión de la identificación ecográfica del nervio supraescapular en la fosa supraclavicular: un estudio cadavérico

SUMMARY: Sonographic identification of suprascapular nerve (SSN) is essential for diagnosis of suprascapular neuropathy and ultrasound-guided suprascapular nerve block. This study aims to demonstrate the accuracy of identification of SSN at supraclavicular region by ultrasonography in fresh cadavers. Ninety-three posterior cervical triangles were examined. With ultrasonography, SSN emerging from the upper trunk of brachial plexus was identified and followed until it passed underneath the inferior belly of omohyoid muscle. Sonographic visualization of SSN in supraclavicular fossa was recorded. Then, cadaveric dissection was performed to determine the presence or absence of SSN. An agreement between sonographic identification and direct visualization was specified and categorized the following three patterns: "correctly identified" (pattern I), "incorrectly identified" (pattern II), and "unidentified" (pattern III). The identification of SSN using sonography was correct in almost 90 %. The diameter of SSN with pattern I was the largest compared to those of other two patterns. In pattern I, SSN ran laterally from the upper trunk of brachial plexus and passed underneath the inferior belly of omohyoid muscle. Therefore, SSN was easily identified under ultrasonography. In pattern II, nerve identified by ultrasonography was literally the dorsal scapular nerve. In pattern III, SSN was unable to be identified because of its anatomical variation. The accuracy of ultrasonographic identification of SSN at supraclavicular fossa is high and the key sonoanatomical landmarks are the lateral margin of brachial plexus and the inferior belly of omohyoid muscle. The anatomical variants of SSN are reasons of incorrect or unable identification of SSN under ultrasonography.

RESUMEN: La identificación ecográfica del nervio supraescapular (NSE) es esencial para el diagnóstico de neuropatía supraescapular y bloqueo del nervio supraescapular mediante la ecografía. Este estudio tiene como objetivo demostrar la precisión de la identificación de NSE en la región supraclavicular por ecografía en cadáveres frescos. Se examinaron noventa y tres triángulos cervicales posteriores. Se identificó el NSE emergente de la parte superior del tronco del plexo braquial con la ecografía, y se siguió hasta su trayecto por debajo del vientre inferior del músculo omohioideo. Se registró la visualización ecográfica del NSE en la fosa supraclavicular. Luego, se realizó disección cadavérica para determinar la presencia o ausencia de NSE. Se especificó un acuerdo entre la identificación ecográfica y la visualización directa y se categorizaron los siguientes tres patrones: "identificado correctamente" (patrón I), "identificado incorrectamente" (patrón II) y "no identificado" (patrón III). La identificación de NSE mediante ecografía fue correcta en casi el 90 %. El diámetro del NSE con el patrón I fue el más grande en comparación con los de los otros dos patrones. En el patrón I, NSE corría lateralmente desde la parte superior del tronco del plexo braquial y pasaba por debajo del vientre inferior del músculo omohioideo. Por lo tanto, el NSE se identificó fácilmente mediante ecografía. En el patrón II, el nervio identificado por ecografía era literalmente el nervio escapular dorsal; en el patrón III, el NSE no pudo ser identificado debido a su variación anatómica. La precisión de la identificación ecográfica del NSE en la fosa supraclavicular es alta y los puntos de referencia sonoanatómicos clave son el borde lateral del plexo braquial y el vientre inferior del músculo omohioideo. Las variantes anatómicas de NSE son razones de identificación incorrecta o incapaz de NSE bajo ecografía.

Neuropatía por atrapamiento del nervio supraescapular: reporte de dos casos / Supracapular nerve entrapment neuropathy: report of two cases / Neuropatía of atrapamiento del nervio supraescapular: reporte de dos casos

Resumen: La neuropatía por atrapamiento del nervio supraescapular (NSE) es relativamente poco frecuente, sin embargo, debe ser identificada ya que es una causa potencialmente tratable de hombro doloroso. Se reportan dos casos clínicos tratados mediante cirugía. Se trata de dos hombres de 42 y 56 años que consultaron por dolor y limitación funcional para realizar movimientos de abducción y rotación externa del hombro derecho. El caso 2 presentaba un claro déficit motor (M2 de la escala del British Medical Council). Debido a la ausencia de mejoría con rehabilitación, fue necesario realizar descompresión quirúrgica medianteabordaje posterior con resultado satisfactorio en ambos casos. En la presente revisión, se destaca la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces de esta neuropatía compresiva, ya que su progresión puede resultar en atrofia muscular, con la consecuente limitación funcional del hombro por recuperación incompleta a pesar de un tratamiento adecuado.

Abstract: Neuropathy due to entrapment of the suprascapular nerve (SSN) is relatively rare, however, it should be known because it is a potentially treatable cause of painful shoulder. In this report two clinical cases treated by surgery are presented. These were two men aged 42 and 56 who consulted for pain and functional impotence for abduction and external rotation of the shoulder. Case 2 had a clear motor deficit (M2 of the BMC scale). Since they did not improve with physical rehabilitation, posterior decompression was performed with satisfactory results in both cases. Early diagnosis is of paramount importance to avoid its progression, since if there is muscle atrophy there may be incomplete recovery of abduction and external rotation of the shoulder.

Resumo: A neuropatia por atrapalhamento do nervo supraescapular (NSE) é um dos aspectos mais importantes do enfoque, mas é identificada como uma das causas mais complexas do hombro doloroso. Se reportan em casos omissos, por exemplo, cirugía. Se trata de hombres de 42 e 56 anos de consulta sobre a dolorosidade e a limitação funcional para realizar movimentos de rapto e rotação externa do homo derecho. O caso 2 apresenta um claro déficit motor (M2 da escala do British Medical Council). Debido a ausencia de mejoría con rehabilitación, fue necesario realizar descompresión quiroptería mediante abordar posterior con satisfatorio de resultado en ambos os casos. No presente relatório, é importante a importância do diagnóstico e tratamento precoces desta neuropatia periférica, o que resulta na sua progressão e atrofia muscular, com a consequente limitação funcional do processo de recuperação incompleta de um tratamento adecuado.

Resonancia magnética en el atrapamiento del nervio supraescapular por quiste supraglenoideo / Magnetic resonance in nerve entrapment suprascapular supraglenoid cyst

El síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular es una causa infrecuente de dolor en el hombro y de difícil diagnóstico clínico. Puede ser consecuencia de traumatismo, infección, compresión extrínseca o estiramiento secundario a movimientos repetitivos. Los quistes supraglenoideos deben considerarse en el diagnóstico diferencial pues son una causa frecuente de compresión del nervio supraescapular que ocurre casi exclusivamente en hombres. Se evaluaron con resonancia magnética (RM) y en forma retrospectiva siete pacientes con diagnóstico de atrapamiento del nervio supraescapular por quiste supraglenoideo. La RM mostró la causa y localización de la compresión nerviosa así como la distribución del edema muscular en todos los casos. Puede evaluar el grado de severidad de la enfermedad y realizar el diagnóstico diferencial con otras causas que provocarían atrapamiento del nervio supraescapular. (AU)

Suprascapular nerve entrapment has been regarded as a relatively uncommon condition that is easily overlooked in the differential diagnosis of shoulder discomfort. The common feature is nerve damage, caused either by trauma, extrinsic compression or by stretching secondary to repeated movements. Ganglion cysts account for the majority of the masses causing entrapment and seem to occur exclusively in men. Seven cases of suprascapular nerve entrapment caused by supraglenoid cyst compression were reviewed with MRI. MRI showed the cause and location of nerve compression as well as the distribution of muscular edema in all cases. MR imaging also allows an evaluation of the severity of the disease. It is also very efficient in excluding several differential diagnoses. (AU)

Parálisis obstétrica del plexo braquial: resultados preliminares de la transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en 10 casos / Accessory nerve to suprascapular nerve transfer in obstetrical brachial plexus palsy: prelininary results in 10 cases

Objetivo: Evaluar los resultados preliminares en 10 casos de transferencias del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en parálisis obstétricas del plexo braquial. Materiales y Métodos: Entre 2010 y 2012, se realizaron 16 transferencias del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en parálisis obstétricas del plexo braquial. Se incluyeron 10 casos con un seguimiento mínimo de 18 meses. Se evaluó la fuerza muscular del hombro según la escala de Gilbert y se usaron escalas funcionales de Mallet y de Gilbert. Se compararon valores preoperatorios y posoperatorios, así como las diferencias entre parálisis de tipo parcial y total. Se usó la prueba de Student para valorar la significancia estadística de los datos. Resultados: El seguimiento promedio fue de 20.9 meses. Se hallaron valores medios preoperatorios de fuerza de abducción de 0,48 M, y posoperatorios de 2,70 M; los valores de rotación externa preoperatorios fueron de 0 M y, al final del seguimiento, de 2,4 M. Todos los pacientes mostraban patrones preoperatorios de tipo 1 tanto de la escala de Mallet como la de Gilbert, con valores posoperatorios promedio de 3,2 y 3,5, respectivamente. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre estos valores. Conclusiones: Esta serie presenta valores preliminares con un seguimiento corto y su principal crítica es el bajo número de casos. Los resultados funcionales obtenidos coinciden con los de otros reportes, y avalan su uso en las reconstrucciones del plexo braquial que requieran aporte extraplexual.

Background: To evaluate the preliminary results of spinal accessory nerve to suprascapular nerve transfer in obstetric brachial plexus palsy. Methods: Between 2010 and 2012, 16 transfers of spinal accessory nerve to suprascapular nerve were performed in obstetric brachial plexus palsy. Ten patients with a minimum follow-up of 18 months were included. Values of muscle power were assessed according to the Gilbert scale, and functional scales of the shoulder (Mallet and Gilbert) were used. Preoperative and postoperative values, and the differences between partial and total paralysis results were compared. Student test was used for the statistical analysis. Results: The average follow-up was 20.9 months. Preoperative shoulder abduction power was 0.48 M, preoperative external rotation power was 0 M, and those values at the end of the follow-up were 2.70 M and 2.4 M, respectively. All patients had type 1 patterns of the Gilbert and Mallet scales, with mean postoperative values of 3.2 and 3.5, respectively. Statistically significant differences were found between these values. Conclusions: Limitations of this preliminary report are the short follow-up and the low number of cases. However, the functional results obtained are consistent with those from other reports, and they support the use of the spinal accessory nerve to suprascapular nerve transfer in brachial plexus reconstructions requiring an extra-plexual contribution.

Combinación de transferencias nerviosas en el tratamiento de lesiones altas del plexo braquial / Combinaison des transferts nerveux dans le traitement des lésions du plexus brachial / Combined nerve transfers in the treatment of upper brachial plexus injuries

Introducción: en las lesiones altas del plexo braquial se dirige la recuperación de la abducción y flexión del hombro con transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular. El nervio axilar se reconstruye con injertos nerviosos si hubiera disponibilidad de C5 o C6, o con transferencias nerviosas de ramas del tríceps o de intercostales. La flexión del codo se logra con fascículos nerviosos del cubital al nervio del bíceps. Objetivo: mostrar los resultados en una serie de pacientes con lesión alta del plexo braquial tratados con transferencias nerviosas. Métodos: se estudiaron 34 pacientes con lesión de C5-C6 operados entre 2003 y 2010. Se realizó neurotización del espinal al nervio supraescapular, transferencia de fascículos del cubital al nervio del bíceps y en algunos casos de rama del tríceps al nervio axilar. Las cirugías se hicieron entre los 4 y 12 meses de la lesión. Resultados: en los pacientes con neurotización del axilar con rama del tríceps se obtuvo 110 grados de abducción. La transferencia con fascículos del cubital al bíceps resultó buena, con 118 grados de flexión y fuerza M4; también fueron mejores y más rápidos que los reconstruidos con injertos de nervios. Con la transferencia del espinal accesorio se logró 35 grados de abducción del hombro a los 14 meses. Con el tiempo se recupera un poco más la abducción y aparece la rotación externa, esta última fue de 47 grados en 10 pacientes después de los 18 meses. Usar un nervio del tríceps al nervio axilar mejora la abducción del hombro, en 3 pacientes se logró 110 grados de abducción. Conclusión: hoy día se logran mejores resultados con técnicas de transferencias nerviosas en las lesiones altas del plexo braquial y es el estándar de tratamiento de las avulsiones de C5 y C6(AU)

Introduction: in upper brachial plexus injuries, recovery of shoulder abduction and flexion is based on spinal accessory to suprascapular nerve transfer. The axillary nerve is reconstructed with nerve grafts if there is availability of C5 or C6, or with nerve transfers of triceps or intercostal branches. Elbow flexion is achieved with nerve fascicles from the cubital to the biceps nerve. Objective: present the results obtained in a series of patients with upper brachial plexus injuries treated with nerve transfers. Methods: a study was conducted of 34 patients with C5-C6 injuries operated on between 2003 and 2010. Spinal to suprascapular nerve neurotization was performed, as well as transfer of fascicles from the cubital to the biceps nerve, and in some cases of triceps branch to the axillary nerve. Surgery was performed within 4 to 12 months from the injury. Results: 110 degrees abduction was obtained in patients with axillary neurotization with triceps branch. Transfer with cubital to biceps fascicles was good, with 118 degrees flexion and M4 strength. They were also better and faster than those reconstructed with nerve grafts. 35 degrees shoulder abduction was achieved with spinal accessory transfer at 14 months. Over time, abduction is further restored, and external rotation appears. In 10 patients external rotation was 47 degrees after 18 months. Triceps to axillary nerve transfer improves shoulder abduction. 110 degrees abduction was achieved in 3 patients. Conclusion: better results are currently obtained with nerve transfer techniques in upper brachial plexus injuries. This is the standard treatment for C5 and C6 avulsions(AU)

Introduction: dans les lésions du plexus brachial, la correction de l'abduction et de la flexion de l'épaule est caractérisée par un transfert du nerf spinal accessoire sur le nerf supra-scapulaire. Le nerf axillaire est reconstruit par des greffes nerveuses si la racine C5 ou C6 est disponible, ou par des transferts nerveux des branches du muscle triceps ou des muscles intercostaux. La flexion du coude est rétablie grâce aux fascicules nerveux du cubital sur le nerf du muscle biceps. Objectifs: montrer les résultats d'une série de patients atteints de lésion du plexus brachial et traités par transferts nerveux. Méthodes: trente-et-quatre patients atteints de lésions des racines C5 et C6, opérés entre 2003 et 2010, ont été étudiés. Une neurotisation du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire, et un transfert des fascicules du cubital sur le nerf du biceps, et dans certains cas, de la branche du triceps sur le nerf axillaire, ont été réalisés. Résultats: une abduction de 110 degrés a été obtenue chez les patients traités par neurotisation du nerf axillaire avec une branche du triceps. Le transfert des fascicules du cubital sur le muscle biceps a été bon, avec une flexion de 118 degrés et force M4 ; ils ont été mieux et plus rapidement reconstruits que ceux des greffes nerveuses. Le transfert du nerf spinal accessoire a réussi une abduction de l'épaule de 35 degrés à 14 mois. L'abduction s'est récupérée avec le temps, et la rotation externe étant de 47 degrés chez 10 patients s'est rétablie après 18 mois. L'abduction de l'épaule s'est rétablie à l'aide d'un nerf du triceps sur le nerf axillaire (110 degrés chez 3 patients). Conclusion: aujourd'hui, de meilleurs résultats sont obtenus grâce aux techniques des transferts nerveux dans les lésions du plexus brachial, et c'est le traitement standard des avulsions de C5 et de C6(AU)

Neuropatía compresiva del nervio supraescapular: presentación de un caso / Compressional neuropathy of the supraescapular Nerve. case report

La neuropatía compresiva del nervio supraescapular se ha considerado un síndrome por las múltiples causas que la ocasionan, pero continúa siendo una patología poco frecuente y difícil de diagnosticar. El 70 por ciento de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico y responden favorablemente al mismo con un 99 por ciento de resultados excelentes y buenos. Presentamos una paciente de 35 años de edad, blanca, femenina que labora como ensambladora en una fábrica de muebles con antecedentes de dolor en la zona posterolateral del hombro. Después de siete meses de evolución no mejoró con los tratamientos conservadores impuestos, presentando dolor mantenido que deterioraba su estilo de vida, imposibilidad de utilizar las manos en actividades por encima del hombro y disminución progresiva de la fuerza muscular a la abducción y rotación externa. Se realizan estudios de conducción nerviosa y electromiográficos concluyendo con el diagnóstico de compresión del nervio supraescapular a nivel de la incisura de la escápula, se practica sección de ligamento transverso supraescapular por la técnica de Post y Mayer y se obtienen un resultado excelente en la evolución postoperatoria.

The compressional neuropathy of the supraescapular nerve has been considered a syndrome by the multiple causes that cause it, but it continues being a little frequent pathology and difficult to be diagnosed. The 70 percent of the patients require surgical treatment and they respond favorably to it; the 99 percent of results are good and excellent. We present a female, white, 35-year-old patient that labors as assembler in a factory of furniture with antecedents of pain in the poster lateral zone of the shoulder. After seven months of evolution she did not improve with the processing conservative taxes, presenting maintained pain that deteriorated its way of life, impossibility of utilizing the hands in activities above the shoulder and progressive decrease of the muscular force to the abduction and external rotation. Studies of nervous conduction and electromyography are carried out, concluding with the diagnosis of compression of the supraescapular nerve to level of the incisure of the shoulder blade, section of transverse supraescapular ligament is practiced by the Post and Mayer technique and it is obtained an excellent result in the postoperative evolution. Giant Ovarian cystadenocarcinoma. Case report.