Osteonecrosis maxilar asociada con altas dosis de antirresortivos en paciente oncolólgico adulto mayor: resolución interdisciplinaria de caso clínico / Osteonecrosis of the jaw associated with high doses of antiresorptive in an elderly cancer patient: interdisciplinary resolution of a clinical case

La osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos (ONMM) es una patología de características clínicas objetivas con signo-sintomatología patogno-mónica. El criterio clínico aceptado es la presencia de hueso necrótico expuesto y visible sobre el reborde óseo maxilar que no ha cicatrizado luego de 8 sema-nas, en pacientes con antecedentes de tratamiento antirresortivo. La denominación relacionada con medicamentos se utiliza por el creciente número de casos asociados con otros fármacos antirresortivos como denosumab y con terapias antiangiogénicas, más allá de la conocida relación con bifosfonatos. Si bien la incidencia de ONMM en pacientes tratados por osteopatías metabólicas es muy baja, la situa-ción se torna más compleja en pacientes oncológicos con altas dosis de antirresortivos para tratamiento de metástasis ósea. Varios informes de casos des-criben cuadros de ONMM en pacientes con cáncer que reciben terapias dirigidas, específicamente TKI (inhibidores de tirosina kinasa) y anticuerpos mo-noclonales-VEGF (anticuerpos dirigidos al factor de crecimiento del endotelio vascular). La ONMM afecta negativamente la calidad de vida del paciente onco-lógico y produce comorbilidad significativa. Resulta imperioso identificar los pacientes en riesgo y dise-ñar un protocolo de atención odontológica específico para estos casos. En este artículo, se presenta un caso de ONMM asociado con altas dosis de Deno-sumab y administración simultánea de anticuerpos monoclonales específicos. El caso sorprende por la magnitud de la necrosis y su cuadro insidioso. El pro-tocolo de tratamiento descripto permitió controlar el cuadro inicial, limitar el avance de la lesión, asegurar el control del dolor y la infección, y finalmente, la cu-ración total de la lesión (AU)

Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) is a pathology with objective clinical characteristics with pathognomonic signs and symp-toms. The accepted clinical criterion is the presence of exposed and visible necrotic bone on the maxillofacial region that has not healed after 8 weeks, in patients with history of antiresorptive treatment. The name medication-related is justified by the growing number of cases associated with other antiresorptive drugs such as denosumab and antiangiogenic therapies, beyond the known relationship with bisphosphonates. Although the incidence of MRONJ in patients treated for metabolic osteopathies is very low, the situation becomes more complex in cancer patients who re-ceive high doses of antiresorptives for the treatment of skeletal metastases. Several case reports describe the presence of MRONJ in cancer patients receiving targeted therapies, specifically TKI (tyrosine kinase inhibitors) and monoclonal antibodies-targeting VEGF (vascular endothelial growth factor). MRONJ nega-tively affects the quality of life in cancer patients and produces significant comorbidity. It is imperative to identify patients at risk and design a specific den-tal care strategy for these cases. In this article, we present a case of MRONJ associated with high doses of Denosumab and simultaneous administration of specific monoclonal antibodies. The case is surpris-ing due to magnitude of the necrosis. The described treatment strategies made it possible to control the initial symptoms, limit the lesion progression, ensure pain and infection control, and finally, the total heal-ing of the lesion (AU)

Osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos en pacientes oncológicos con metástasis óseas: resolución de dos casos / Medication-related osteonecrosis of the jaw in oncological patients with bone metastases: resolution of two cases

La osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos (ONMM) es una patología de características clínicas objetivas con signo-sintomatología patognomónica. El criterio clínico aceptado es la presencia de hueso necrótico expuesto y visible sobre el reborde óseo maxilar que no ha cicatrizado luego de 8 semanas, en pacientes con antecedentes de tratamiento antirresortivo. La denominación "relacionada con medicamentos" se utiliza por el creciente número de casos asociados con otros fármacos antirresortivos como denosumab y con terapias antiangiogénicas, más allá de la conocida relación con bifosfonatos.Si bien la incidencia de ONMM en pacientes tratados por osteopatías metabólicas es muy baja, la situación se torna más compleja en pacientes oncológicos con altas dosis de antirresortivos para tratamiento de metástasis ósea. Varios in-formes de casos describen cuadros de ONMM en pacientes con cáncer que reciben terapias dirigidas, específicamente TKI (inhibidores de tirosina quinasa) y anticuerpos monoclonales-VEGF (anticuerpos dirigidos al factor de crecimiento del endotelio vascular). La ONMM afecta negativamente la calidad de vida del paciente oncológico y produce comorbilidad significativa. Resulta imperioso identificar a los pacientes en riesgo y diseñar un protocolo de atención odontológica específico para estos casos. En este artículo se presentan dos casos de ONMM asociado con altas dosis de denosumab y administración simultánea de anticuerpos monoclonales específicos para el tratamiento del cáncer. Ambos casos sorprenden por la prematura instalación de la necrosis y su cuadro insidio-so. El protocolo de tratamiento descripto permitió controlar el cuadro inicial, limitar el avance de la lesión, asegurar el control del dolor y la infección, y finalmente, la curación total de la lesión. (AU)

Medication-related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) is a pathology with objective clinical characteristics, with pathognomonic signs and symptoms. The accepted clinical criterion is the presence of exposed and visible necrotic bone on the maxillofacial region that has not healed after 8 weeks, in patients with history of antiresorptive treatment.The name "medication-related" is justified by the growing number of cases associated with other antiresorptive drugs such as denosumab and antiangiogenic therapies, beyond the known relationship with bisphosphonates. Although the incidence of MRONJ in patients treated for metabolic osteopathies is very low, the situation becomes more complex in cancer patients who receive high doses of antiresorptives for the treatment of skeletal metastases. Several case reports describe the presence of MRONJ in cancer patients receiving targeted therapies, specifically TKI (tyrosine kinase inhibitors) and monoclonal antibodies-targeting VEGF (vascular endothelial growth factor). MRONJ negatively affects the quality of life in cancer patients and produces significant comorbidity. It is imperative to identify patients at risk and design a specific dental care strategy for these cases.In this article, we present two cases of MRONJ associated with high doses of Denosumab and simultaneous administration of specific monoclonal antibodies. Both cases are surprising due to premature onset of necrosis. The described treatment strategies made it possible to control the initial symptoms, limit the lesion progression, ensure pain and infection control, and finally, the total healing of the lesion. (AU)

Fundamentos de elección terapéutica: osteonecrosis maxilar asociada a drogas antirresortivas (MRONJ) / Fundamentals of therapeutic choice: anti-resorptive drug-related maxillary osteonecrosis (MRONJ)

La acción terapéutica favorable que los antirresortivos (bifosfonatos BPs, denosumab DS) y drogas antiangiogénicas ocasionan en el tejido óseo en aquellos pacientes que presentan como causa etiológica cáncer o discrasias óseas incluyen hipercalcemias malignas o ­si requieren el consumo de dicha droga a baja concentración­ como ser: osteoporosis, osteopenia, enfermedad de Paget, displasia fibrosa, Osteogénesis Imperfecta. (1) La presente actualización pretende relacionar el tratamiento odontológico con prescripción crónica y drogas antirresortivas, para lo cual American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons AAOMS: define el concepto de Osteonecrosis Maxilar Asociada a drogas Antirresortivas (MRONJ) como: «Área ósea necrótica expuesta al medio bucal con más de ocho semanas de permanencia, en presencia de tratamiento crónico con bifosfonatos en ausencia de radioterapia en cabeza y cuello¼. La AAOMS estableció los siguientes grupos de acuerdo con sus características clínicas en 4 estadios (0, 1 ,2 y 3) de acuerdo con el aspecto clínico y radiológico de la lesión osteonecrótica. Estadío 0: lesión osteonecrótica sin evidencia de hueso necrótico en pacientes bajo consumo de drogas antirresortivas. Estadío 1: lesión osteonecrótica con signos clínicos y ausencia de sintomatología clínica. Estadío 2: lesión osteonecrótica con signo y sintomatología clínica evidente. Estadío 3: lesión osteonecrótica con signo y sintomatología evidente que compromete a estructuras nobles: fracturas patológicas, anestesia del nervio dentario inferior, comunicación buco-nasal, comunicación buco-sinusal, fístulas cutáneas (2) (AU)

It is known the favourable action which antiresorptive (Bisphosphonates BPs, Denosumab: DS) and Antiangiogenic drugs produce in bone tissue. High concentrations are primarily used as an effective treatment in the management of cancer-related disorders, including hypercalcemia of malignant. Besides, low concentrations are used for other metabolic bone diseases including Osteoporosis, Osteopenia, Paget's Disease, Fibrous Dysplasia, Imperfect Osteogenesis. (1) The update relate relationship between dentistry and chronic treatment with antiresorptive drugs. According to the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), MRONJ is defined as exposed or necrotic bone in the maxillofacial region that has persisted for more than 8 weeks in association with current or previous BPs or DS therapy and with a lack of head and neck radiotherapy. AAOMS divided the MRONJ into 4 stages (0,1, 2 and 3) according to the clinical and radiological aspect of the osteonecrotic lesion: Stage 0: osteonecrotic lesion without sign-pathognomonic evidence of osteonecrosis. Stage 1: osteonecrotic lesion with clinical signs and absence of clinical symptoms. Stage 2: osteonecrotic lesion with sign and evident clinical symptoms. Stage 3: osteonecrotic lesion with signs and evident symptoms that involve noble structures: pathological fractures, anaesthesia of the lower dental nerve, oral-nasal communication, oral-sinus communication, skin fistulas (2) (AU)

Relaciones metabólicas de la osteonecrosis de maxilares inducida por bifosfonatos: revisión

Los BFs son fármacos antirresortivos de elección en el tratamiento de una amplia gama de patologías osteolíticas como osteoporosis, enfermedad de Piaget, hipercalcemia asociada a metástasis ósea y lesiones óseas por mieloma múltiple, entre otras (Adober et ál., 2000). El uso vía oral, VO, de estos medicamentos reporta efectos adversos en el tracto digestivo: náuseas, dolor abdominal, pirosis, úlceras y estenosis esofágica (Jódar et ál., 2002). Desde 2003 también se han relacionado con una exposición ósea en los maxilares denominada osteonecrosis de maxilares inducida por bifosfonatos, ONMIB; particularmente en aplicaciones intravenosas, IV, de mayor biodisponibilidad (Marx et ál., 2003). En pacientes que consumen BFs los tratamientos odontológicos fuertes pueden desencadenar ONMIB (Barquero, 2016). Esta revisión se enfoca en procedimientos de acción de BFs que justifican su acción terapéutica y efectos adversos, entre ellos el desarrollo de osteonecrosis maxilar; también pretende llamar la atención sobre la necesidad de establecer protocolos de abordaje odontológico para pacientes que son tratados con BFs durante largos períodos.

Bifosphonates are antiresorptive drugs of choice in the treatment of a wide range of osteolytic pathologies, such as osteoporosis, Piaget's disease, hypercalcemia associated with bone metastasis and bone lesions due to multiple myeloma, among others (Adober et ál., 2000). The orally use of these drugs reports adverse effects in the digestive tract: nausea, abdominal pain, heartburn, ulcers and esophageal stenosis (Jódar et ál., 2002). Since 2003, they have also been associated with a bone exposure in the maxilla called bisphosphonate-induced osteonecrosis of jaws; particularly in intravenous application with greater bioavailability (Marx et ál., 2003). In patients who consume BFs aggressive dental treatments can trigger osteonecrosis of the jaw (Barquero, 2016). The present review focuses on mechanisms of action of BFs that justify their therapeutic action and adverse effects, among them the development of osteonecrosis of jaw; also seeks to It also aims to draw attention to the need to establish dental protocols for patients who are treated with BFs for long periods.

Sinusitis maxilar por osteonecrosis asociada a bisfosfonatos en pacientes con cáncer de mama: serie de casos / Maxillary sinusitis associated to bisphosphonate-related osteonecrosis in patients with breast cancer: case series

Los bisfosfonatos (BF) son fármacos ampliamente utilizados como estabilizadores óseos en el tratamiento de metástasis óseas, osteoporosis, enfermedad de Paget, entre otras patologías, debido a sus efectos anti-tumorales y a la característica de inhibir la actividad osteoclástica. La osteonecrosis maxilar asociada a BF, hoy en día osteonecrosis maxilar asociada a fármacos (ONMF) es definida como la presencia de hueso expuesto, no-vascularizado y necrótico en la cavidad oral por un periodo mayor a ocho semanas, con una historia positiva de tratamiento con fármacos anti-reabsorción ósea (BP, inhibidores del ligando RANKL) y/o anti-angiogénicos y sin antecedentes de tratamiento con radiación o metástasis obvia en los maxilares. La frecuencia de ONMF es incierta. La mandíbula es más frecuentemente afectada por ONMF que el maxilar. Pocos casos de ONMF en el maxilar han sido descritos con un diagnostico de sinusitis maxilar simultáneo. Tres casos con sinusitis maxilar asociada a ONMF son presentados en este trabajo. Todos los pacientes fueron mujeres con una historia positiva de cáncer de mama y tratamiento con bisfosfonatos. Los primeros dos casos, desarrollaron ONMF después de una extracción del tercer molar maxilar. El tercer caso con ONMF en el maxilar, sólo tenía antecedentes de curetaje periodontal. Una tomografía computada fue realizada y mostró compromiso del seno maxilar en todos los pacientes. Modalidades diagnósticas para evaluar la extensión de la necrosis y el compromiso del seno, como también alternativas de tratamiento son descritas en este estudio. Finalmente, una revisión actualizada de la literatura es presentada.

Bisphosphonates are widely used as bone-stabilizers in the treatment of osseous metastases, osteoporosis, Paget's disease and others,due to their ability to inhibit osteoclast activity and anti-tumor effects. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw, nowadays medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ), is defined as the presence of exposed, non-vascularized and necrotic bone tissue in the oral cavity over a period of 8 weeks with a current or previous history of treatment with antiresorptive (bisphosphonates, RANKL ligand inhibitor) and/or antiangiogenic agents, and no history of radiation therapy to the jaws or obvious metastatic disease to the jaws. The frequency of MRONJ is unclear. The mandible appears to be more frequently affected by MRONJ than the maxilla. Isolated cases of maxillary MRONJ have been described in wich a simultaneous sinusitis maxillaris was diagnosed. Three cases of MRONJ associated with maxillaris sinusitis are presented. All cases were females with a positive history of breast cancer and bisphosphonate therapy. The first two, developed MRONJ after a third molar upper extraction. The third case with MRONJ, had a history of periodontal curettage. A computed tomography was performed and showed a maxillary sinus compromise in all patients. Imaging modalities to evaluate the extent of the necrosis and the sinus compromise, as also treatment options were described in this study. Finally, an updated literature review is presented.

Osteonecrosis del maxilar inferior por bifosfonatos: Presentación de caso / Osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonates. A case report

La osteonecrosis del maxilar inferior secundaria a la administración de bifosfonatos es una patología infrecuente. Se produce en los pacientes medicados con esta droga, ya sea por vía oral o endovenosa, que luego de realizarse un procedimiento odontológico presentan necrosis ósea en la mandíbula. Desde el primer reporte en el año 2003, se evidenció un crecimiento exponencial de esta patología. Presentamos dos casos clínicos de osteonecrosis del maxilar inferior por la administración de bifosfonatos, con el objetivo de difundir y crear conciencia entre los profesionales de la salud, considerando que no existe un tratamiento efectivo para esta entidad.

The osteonecrosis of the jaw originated by the biphosphonate administration is an infrequent pathology in patients under treatment with biophosphonates given orally or through parenteral administration after some odontological treatment. These patients manifested osteonecrosis of the jaw. Since the first case of osteonecrosis of the maxilar bone was reported in 2003, the number of patients with osteonecrosis of the jaw who have been treated with these drugs has increased notoriously. We report 2 clinical cases of patients with osteonecrosis of the jaw treated with bifosfonatos, in order to make this pathology known among the health professionals and raise awareness considering that there is no effective treatment.

Osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos: Presentación de caso clínico / Bisphosphonate-associated jaw osteonecrosis: Clinical case presentation

El objetivo del trabajo es presentar la asociación de la osteonecrosis mandibular y el uso de bifosfonatos con fines terapéuticos. Los bifosfonatos son fármacos utilizados en el manejo de los desórdenes primarios y secundarios del hueso. Principalmente en la osteoporosis tanto local como general, enfermedades metabólicas óseas, calcificación de tejidos blandos y estados de hipercalcemia, entre otras. Asimismo también pueden actuar como antineoplásicos al inhibir la activación de proteínas vinculadas al cáncer. En los últimos años se ha incrementado su uso para la prevención de osteoporosis postmenopáusicas, gracias a que favorece el incremento en la densidad de minerales en huesos, lo que ha permitido la disminución fracturas. Se presenta un caso clínico de paciente femenina de 61 años de edad con el antecedente de cáncer de mama, ingesta de bifosfonato desde hace 3 años, la cual presentó exposición ósea espontánea, asintomática. Se muestra su manejo médico-quirúrgico y su evolución.

The aim of the present paper was to present the association between mandibular osteonecrosis and use of bisphosphonates for therapeutic purposes. Bisphosphonates are drugs used for the treatment of primary and secondary bone disorders. They are mainly used for local and general osteoporosis treatment, metabolic bone diseases, soft tissue calcification as well as hypercalcemia occurrence, among others. They can also act as antineoplastic agents through the inhibition of activation of cancer-linked proteins. In recent years, bisphosphonates have been used to prevent post-menopausae osteoporosis, since they enhance mineral density increase in bone and therefore contribute to a decrease in fractures. The clinical case here presented is that of a 61 year old female patient with previous history of breast cancer and ongoing 3 year bisphosphonate intake. The patient presented asymptomatic, spontaneous bone exposition. Surgical and medical handlings of the case are presented, as well as its evolution.

Osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de bifosfonatos / Biphosphonate-related osteonecrosis of the jaws

Los bifosfonatos son drogas utilizadas en el tratamiento de tumores óseos metástasis óseas, y en otras afeccionesóseas como el mieloma múltiple. Se utilizan también para la prevención y tratamiento de la osteoporosis enmujeres posmenopáusicas. El número de pacientes en tratamiento con estas drogas es cada vez mayor y demanera concomitante hay un número creciente de informes sobre la osteonecrosis de mandíbula asociada a su uso. Las lesiones maxilares presentan gran variabilidad clínica. El cuadro se ha relacionado con: tipo de bifosfonatos, tiempo de tratamiento, dosis de tratamiento, vía de administración y antecedente de tratamiento odontológico, generalmente exodoncia. El objetivo de este trabajo es proveer información sobre las lesiones óseas maxilares (osteonecrosis) que aparecen en pacientes que utilizan bifosfonatos y las medidas terapéuticas yprofilácticas a ser empleadas ante la aparición de las mismas para lo cual se realizó una revisión de la literaturacientífica disponible a la fecha. El propósito es alertar a los profesionales y futuros profesionales sobre estapatología, haciendo énfasis también en la importancia de la comunicación entre los médicos generales que prescribenbifosfonatos y los odontólogos, quienes deben estar preparados para enfrentar el desafío de su diagnóstico, tratamiento y sobre todo la prevención de su aparición.