Sensibilidad y especificidad de la presión de pulso ampliada como prueba diagnóstica de IRC estadio K/DOQI III-b / Sensitivity and specificity of increased pulse pressure as a diagnostic test for K/DOQI III-b

Resumen Introducción: La presión de pulso ampliada (PPA) se asocia a un filtrado glomerular calculado ≤ 60/mL/minuto/1.73 m2, por lo que puede ser útil como prueba diagnóstica para identificar a personas con insuficiencia renal crónica (IRC) estadio K/DOQI III-b. Objetivo: Determinar la utilidad de la PPA como prueba diagnóstica de IRC estadio K/DOQI III-b. Método: Estudio de prueba diagnóstica que incluyó a pacientes adultos sin comorbilidades, registrados en la Cohorte de Trabajadores de la Salud. Se utilizó la fórmula CKD-EPI para calcular la filtración glomerular. Se determinó la presión de pulso restando la presión arterial diastólica a la presión arterial sistólica. Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y prevalencia. Se elaboró una curva ROC para determinar el área bajo la curva. Resultados: Se incluyeron 6215 pacientes. Se observó que una PPA ≥ 50 mm Hg tuvo sensibilidad de 74 %, especificidad de 70 %, valor predictivo positivo de 1 %, valor predictivo negativo de 100 % y prevalencia de 1 %. El punto de inflexión en la curva ROC para identificar IRC K/DOQI III-b fue de 0.71. Conclusión: La PPA ≥ 50 mm Hg es útil como prueba diagnóstica para identificar a personas con IRC estadio K/DOQI III-b.

Abstract Introduction: Increased pulse pressure (IPP) is associated an estimated glomerular filtration ≤ 60/mL/min/1.73 m2; thus, it can be useful as a diagnostic test to identify people with K/DOQI stage III-b chronic kidney disease (CKD). Objective: To determine the usefulness of IPP as a diagnostic test for K/DOQI stage III-b CKD. Method: Diagnostic test study that included adult patients without comorbidities, registered in the Health Workers Cohort. The CKD-EPI formula was used to calculate glomerular filtration. Pulse pressure was determined by subtracting diastolic from systolic blood pressure. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and prevalence were calculated using standard formulas. A ROC curve was generated to determine the area under the curve. Results: A total of 6,215 patients were included. An IPP ≥ 50 mmHg was observed to have a sensitivity of 74 %, specificity of 70 %, positive predictive value of 1 %, negative predictive value of 100 % and a prevalence of 1 %. The inflection point in the ROC curve to identify K/DOQI III-b CKD was 0.71. Conclusion: An IPP ≥ 50 mmHg is useful as a diagnostic test to identify people with K/DOQI stage III-b CKD.

Gradiente de presión de pulso posterior y previo a la maniobra de Valsalva como marcador de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo / Post- and pre-Valsalva pulse pressure gradient as a marker of left ventricle systolic dysfunction

Resumen: ANTECEDENTES: La insuficiencia cardiaca afecta a 26 millones de personas en todo el mundo. Al evaluar la variación de las cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca tras la realización de la maniobra de Valsalva se ha encontrado correlación entre la función ventricular izquierda y el péptido auricular natriurético. OBJETIVO: Determinar si el gradiente de presión de pulso posterior y previo a la maniobra de Valsalva es útil como marcador de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de cohorte realizado del 1 de enero al 30 de junio de 2017, en el que se determinó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, propéptido natriurético cerebral, así como la sustracción de presión de pulso posterior y previo a la maniobra de Valsalva, esta variable se determinó como gradiente de presión de pulso pos y pre-Valsalva. RESULTADOS: Se incluyeron 32 pacientes. Una cifra de gradiente menor de 4.22 tuvo correlación negativa con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 50%, con coeficiente de correlación de -0.562 y valor p de 0.001, además de tener un área bajo la curva de 0.71. CONCLUSIONES: El gradiente y la fracción de eyección tuvieron correlación negativa, ésta en el área indeterminada de la función sistólica. Una FEVI menor de 50% implica riesgo de descompensación y de FEVI deprimida.

Abstract: BACKGROUND: Heart failure affects to 26 million people worldwide. The variation of the blood pressure and heart rate values after performing the Valsalva maneuver has been evaluated, finding a correlation between left ventricular function and natriuretic atrial peptide. OBJECTIVE: To determine if post- and pre-Valsalva pulse pressure gradient is useful as marker of left ventricle systolic dysfunction. MATERIAL AND METHOD: A cohort study was done from January 1st to June 30, 2017, determining left ventricular ejection fraction, cerebral natriuretic peptide, as well as the subtraction of post-Valsalva and pre-Valsalva pulse pressure, this variable was determined as pulse pressure gradient. RESULTS: There were included 32 patients. A gradient figure of less than 4.22 had a negative correlation with a left ventricular ejection fraction lesser than 50%, with a correlation coefficient of -0.562 and a p value of 0.001, in addition to having an area under the curve of 0.71. CONCLUSIONS: The gradient and the ejection fraction had a negative correlation, this in the indeterminate area of the systolic function. An LVEF lesser than 50% implies risk of decompensation and a depressed LVEF.

Comportamiento de la rigidez arterial en diferentes condiciones clínicas utilizando el método oscilométrico / Behavior of arterial stiffness in different clinical conditions using the oscillometric method

Resumen El estudio de la rigidez arterial, en los últimos años ha sido de gran interés en la comunidad científica, siendo un indicador importante de riesgo cardiovascular y de mortalidad, además es un predictor de progresión para ciertas enfermedades crónicas. Con el fin de comprender la interpretación de la medición de la rigidez vascular, se describen 12 casos de pacientes con diferentes condiciones fisiopatológicas, que reflejan la práctica clínica diaria, en los que se evaluó la rigidez arterial mediante un método oscilométrico (Arteriograph®, TensioMed, Budapest-Hungría, Ltd.), calculando la velocidad de onda de pulso, presiones arteriales periféricas y centrales, presión de pulso, e índices de aumentación. La medición e interpretación adecuada de esta información puede ayudar a entender y resolver dudas frente a diferentes condiciones fisiopatológicas asociadas a las enfermedades cardiovasculares, mejorando la toma de decisiones terapéuticas, el seguimiento de pacientes y optimizar la prevención cardiovascular.

Abstract The study of arterial stiffness has been in recent years of great interest in the scientific community, being an important indicator of cardiovascular risk and mortality, in addition to being a predictor of progression for certain chronic diseases. In order to understand the interpretation of the measurement of vascular rigidity, 12 cases of patients with different physiopathological conditions are described, thus reflecting the daily clinical practice, in which the arterial stiffness was evaluated by means of an oscillometric method (Arteriograph®, TensioMed , Budapest-Hungary, Ltd.), calculating the pulse wave velocity, peripheral and central arterial pressures, pulse pressure, and augmentation indices. The adequate measurement and interpretation of this information can help to understand and resolve doubts in the face of different physiopathological conditions associated with cardiovascular diseases, improving therapeutic decision-making, following-up of patients and optimizing cardiovascular prevention.

Relación entre la presión de pulso y la enfermedad cerebrovascular aterotrombótica / Relation between pulse pressure and atherothrombotic cerebrovascular disease

Introducción: la presión de pulso es un importante marcador y/o predictor de riesgo de complicaciones ateroscleróticas agudas, donde está incluida la enfermedad cerebrovascular. Objetivos: determinar la relación entre la presión de pulso y la enfermedad cerebrovascular aterotrombótica en pacientes hipertensos y no hipertensos. Métodos: estudio explicativo, analítico, caso/control. El grupo de casos fue de 226 pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aterotrombótica, ingresados en la Sala de Ictus del Hospital General Docente Enrique Cabrera entre 2014-2016 y el grupo control de 226 sin enfermedad cerebrovascular. Se formaron dos grupos, uno con presión de pulso 60 mmhg y otro con presión de pulso < 60 mmHg en pacientes hipertensos y no hipertensos. Resultados: la media de la edad fue de 69,65 años y el 61,45 por ciento eran masculinos; la frecuencia de hipertensión arterial fue de 70,4 por ciento y la de fumadores, 35,4 por ciento y con PP≥ 60 mmHg, 62,0 por ciento. La asociación de la presión de pulso 60 mmHg con enfermedad cerebrovascular aterotrombótica en pacientes hipertensos resultó significativa con odds-ratio 4,72, Intervalo de Confianza 95 por ciento(2,79-7,98) y en pacientes no hipertensos también resultó significativa con odds-ratio 6,86 Intervalo de Confianza 95 por ciento (3,33-14,07). El riesgo atribuible en expuestos fue de 88,6 por ciento y el riesgo atribuible en la población de 50,4 por ciento. Conclusiones: la presión de pulso se asoció de forma significativa a la enfermedad cerebrovascular aterotrombótica en pacientes hipertensos y no hipertensos(AU)

Introduction: Pulse pressure is an important marker or predictor of risk for acute atherosclerotic complications, including cerebrovascular disease. Objectives: To determine the relationship between pulse pressure and atherothrombotic cerebrovascular disease in hypertensive and nonhypertensive patients. Methods: Explanatory, analytical, case control study. The case group consisted of 226 patients diagnosed with atherothrombotic cerebrovascular disease admitted to the Ictus Room at Enrique Cabrera General Teaching Hospital between 2014 and 2016, and the control group consisted of 226 patients without cerebrovascular disease. Two groups were formed, one with a pulse pressure higher than or equal to 60 mmHg and one with a pulse pressure under 60 mmHg in hypertensive and nonhypertensive patients. Results: Mean age was 69.65 years and 61.45 percent were male. The frequency of hypertension was 70.4 percent and that of smokers was 35.4 percent, and with PP≥60 mmHg, which represented 62.0 percent. The association of pulse pressure higher than or equal to 60 mmHg with atherothrombotic cerebrovascular disease in hypertensive patients was significant with odds ratio of 4.72, and confidence interval of 95 percent (2.79-7.98), while in nonhypertensive patients it was also significant with odd ratios of 6.86, and confidence interval of 95 percent CI (3.33-14.07). The attributable risk in exposed people was 88.6 percent and the attributable risk in the population was 50.4 percent. Conclusions: Pulse pressure was significantly associated with atherothrombotic cerebrovascular disease in both hypertensive and nonhypertensive patients(AU)

Presión del pulso y su relación con el riesgo cardiovascular incrementado / Pulse pressure and its association with increased cardiovascular risk

INTRODUCCIÓN: la elevación de la presión del pulso se relaciona con una mayor incidencia y/o mortalidad por enfermedad cardiovascular; confirmado por estudios de múltiples autores a nivel mundial. OBJETIVO: determinar la relación entre la presión del pulso y el riesgo cardiovascular incrementado (global) en pacientes de 35 a 74 años del Consultorio Médico de Familia 16, perteneciente al Policlínico Universitario "Dr. Mario Muñoz Monroy", Guanabo, Habana del Este, desde el 1ro de diciembre del 2012 al 1ro de diciembre del 2013. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo longitudinal en una muestra escogida al azar de 300 pacientes. Se le aplicaron encuestas, se les tomó la presión del pulso y se determinaron sus factores de riesgo. Se utilizó además, las tablas de Gaziano (sin laboratorio) para estratificar el riesgo cardiovascular global. RESULTADOS: se encontró que los pacientes con presión de pulso alterado (igual o mayor de 50 mmHg) siempre están asociados a niveles de riesgo cardiovascular, de moderado a alto y contrario, los que tienen la presión del pulso normal muestran un nivel de riesgo cardiovascular de moderado a bajo. La hipertensión arterial, el tabaquismo, el sobrepeso y la diabetes, fueron los factores de riego con mayor influencia en la presión del pulso alterado. CONCLUSIONES: la presión de pulso se pone en evidencia una vez más, como marcador de riesgo de las enfermedades vasculares y se convierte en herramienta útil, para buscar el Riesgo Cardiovascular Incrementado.

INTRODUCTION: the rise of the pulse pressure is related to higher incidence and/or mortality from cardiovascular disease, which is confirmed in the studies by many authors worldwide. OBJECTIVE: to determine the relationship between the pulse pressure and the increased (global) cardiovascular risk in patients aged 35 to 74 years in the family physicians' office no. in "Mario Munoz Monroy" university polyclinic located in Guanabo, Habana del Este municipality. The study was conducted from December 1st 2012 to December 1st 2013. METHODS: alongitudinal descriptive study of a randomly selected sample of 300 patients. They were surveyed, taken their pulse pressure and their risk factors were identified. Gaziano's tables (without laboratory) were used to stratify the global cardiovascular risk. RESULTS: it was found that the patients with altered pulse pressure (equal to or higher than 50 mmHg) were always related to moderate to high cardiovascular risk; on the contrary, those with normal pulse pressure show moderate to low cardiovascular risk levels. Blood hypertension, smoking, overweight and diabetes were the most influential risk factors for altered pulse pressure. CONCLUSIONS: pulse pressure reveals once again that it is a marker of vascular disease risk and turns into a useful tool to look for increased cardiovascular risk

Efecto de la enfermedad renal sobre el monitoreo ambulatorio de la presión arterial / Effect of Renal Disease on Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Introducción: La enfermedad renal crónica es un problema creciente para la salud pública, no solo por su progresión a enfermedad renal terminal, sino también por su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular, en particular con la hipertensión arterial. En la actualidad existen pocos datos acerca del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal. Objetivo: Evaluar la presión de pulso, el ritmo circadiano y la variabilidad de la presión arterial en el MAPA en una población de pacientes hipertensos con insuficiencia renal. Material y métodos: Estudio de corte transversal en el que se analizaron 123 MAPA consecutivos realizados en un Servicio de Hipertensión Arterial y se estimó el filtrado glomerular a través de la fórmula abreviada proveniente del estudio "Modificación de la dieta en la enfermedad renal" (MDRDa). Resultados: Se evaluaron 123 pacientes hipertensos (edad 66 ± 7,5 años, el 56% de sexo masculino). El filtrado glomerular de la población estudiada fue de 64,5 ± 19,4 ml/min/1,73 m². El 37% presentó insuficiencia renal con un filtrado glomerular de 45 ± 12,5 ml/min/1,73 m² versus 76 ± 11,9 ml/min/1,73 m² en los pacientes sin insuficiencia renal. Presentaron presión de pulso elevada 55 pacientes hipertensos (44%): 28 (60,9%) con insuficiencia renal versus 27 (35%) sin insuficiencia renal (p < 0,005). Luego de ajustar por diferentes variables, esta diferencia permaneció significativa. No hubo diferencias en la variabilidad de la presión arterial ni en la presencia de patrón non-dipper. Conclusiones: En los pacientes hipertensos con insuficiencia renal observamos, como característica principal del MAPA, un aumento estadísticamente significativo de la presión de pulso. No se halló mayor prevalencia de patrón non-dipper o aumento de la variabilidad de la presión arterial, lo que clásicamente está descripto para poblaciones de enfermos renales en general.

Background: Chronic renal disease is a growing public health problem, not only for its progression to end-stage renal failure but for its close association with cardiovascular disease, especially hypertension. Currently, there is scarce information on ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in hypertensive patients with renal failure. Objective: The aim of this study was to assess ABPM pulse pressure, circadian rhythm and blood pressure variability in a population of hypertensive patients with renal failure. Methods: A cross-sectional study evaluated 123 consecutive ABPM performed in a Hypertension Service. The glomerular filtration rate was estimated using the abridged formula from the "Modification of diet in renal disease" (MDRD) study. Results: A total of 123 hypertensive patients were evaluated (age 66±7.5 years, 56% men), whose glomerular filtration rate was 64.5±19.4 ml/min/1.73m². Thirty-seven percent of patients presented with renal failure with a glomerular filtration rate of 45±12.5 ml/min/1.73m² vs. 76±11.9 ml/min/1.73m² in patients without renal failure. Fifty-five hypertensive patients (44%) had elevated pulse pressure: 28 (60.9%) with renal failure vs. 27 (35%) without renal failure (p<0.005). After adjusting for different variables, this difference remained significant. No differences were found in blood pressure variability or in the presence of non-dipper pattern. Conclusions: The main ABPM characteristic in hypertensive patients with renal failure was a significant increase of pulse pressure. There was no greater prevalence of non-dipper pattern or increased blood pressure variability, as classically described for the general population of renal disease patients.

Efecto del tono vasomotor sobre los índices dinámicos de precarga.: Impacto en la optimización de la reposición con fluidos

Introducción: el uso de vasoconstrictores puede afectar la capacidad de predecir la respuesta a volumen de los índices dinámicos. Objetivo: analizar los efectos del tono vasomotor aumentado sobre los índices dinámicos en un modelo de hemorragia. Métodos: se estudiaron 12 conejos durante normovolemia, luego de extracción de 20% de la volemia (HEM), durante la infusión de fenilefrina (FEN) y luego de la reposición con hidroxietilalmidón (HEA). Se midieron la presión (PAo) y flujo de la aorta (FAo) infradiafragmática, las presiones venosa central y ventricular izquierda, permitiendo estimar la variación de la presión arterial de pulso (VPP), del volumen sistólico (VVS) y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Se monitorizó la pulsioximetría obteniendo la variación de la onda de pulso oximétrica (VOP) y la variación del índice pletismográfico (VIP). El tono vasomotor fue estimado mediante la resistencia vascular total (RVT=PAo/FAo) y la complacencia (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos los índices dinámicos aumentaron (p<0,05). La FEN determinó un descenso del FAo (p<0,05) y un aumento del tono vasomotor (p<0,05), seudonormalizando los índices dinámicos. El HEA normalizó el FAo y los índices dinámicos. La PDFVI no se modificó. Hubo correlación significativa entre la VVS y la VPP, VOP y la VIP durante N, HEM y HEA (sin fenilefrina), no habiendo correlación durante la infusión de fenilefrina. Conclusiones: la fenilefrina redujo los índices dinámicos enmascarando la pérdida de volumen posiblemente por el aumento del tono vasomotor. Este debería considerarse durante la optimización de la reposición con fluidos.

Introduction: the use of de vasoconstrictors may affect the ability to predict fluid responsiveness of dynamic indicators. Objective: to analyze the effects of an increased vasomotor tone on dynamic indicators in a model of hemorrhage. Methods: twelve rabbits were studied during normovolemia, after withdrawal of 20% of blood volume (HEM), during phenylephrine infusion (PHE) and after replacement with hydroxyethyl starch (HES). Measurements of blood pressure and flow of infradiaphragmatic aorta (AoP - AoF), central venous (CVP) and left ventricular (LVP) were performed, thus allowing to estimate the variation of pulse arterial pressure (PAP), of sistolic volumen (SVV) and end-distolic pressure of the left ventricle (LVEDP). Pulse oximetry was monitored to obtain the pulse oximetry wave variation (POV) and the plethysmographic variability index (PVI). Vasomotor tone was estimated by calculating the total vascular resistance (TVR=AoP/AoF) and compliance (C=SV/AoP pulse). Results: during HEM there was an increase in all dynamic indicators (p<0.05). PHE determined a decrease in the AoF (p<0.05) and an increase in the vasomotor tone (p<0.05), resulting in a pseudonormalization of the dynamic indicators. The HES normalized the AoF and the dynamic indicators. LVEDP was not modified. There was a significant correlation between the SVV and the PAP, POV and the PVI during N, HEM and HES (without phenylephrine); there was no correlation during phenylephrine infusion. Conclusions: phenylephrine reduced the dynamic indicators and concealed the volume deficit probably due to an increase of vasomotor tone. This should be taken into account during optimization of fluid replacement.

Introdução: o uso de vasoconstritores pode afetar a capacidade de predizer a resposta a volume dos índices dinâmicos. Objetivo: analisar os efeitos do tônus vasomotor aumentado sobre os índices dinâmicos em um modelo de hemorragia. Métodos: estudaram-se 12 coelhos durante normovolemia, após a extração de 20% da volemia (HEM), durante a infusão de fenilefrina (FEN) e logo após a reposição com hidroxietilalmidon (HEA). Mediram-se a pressão (PAo) e o fluxo da aorta (FAo) infradiafragmatica, as pressões venosa central e ventricular esquerda (VI), permitindo estimar a variação da pressão arterial do pulso (VPP), do volume sistólico (VVS) e a pressão diastólica final do VI (PDFVI). Monitorizou-se a oximetria de pulso obtendo a variação da onda de pulso oximetrica (VOP) e a variação do índice pletismografico (VIP). O tônus vasomotor foi estimado mediante a resistência vascular total (RTV=PAo/FAo) e a complacência (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos os índices dinâmicos aumentaram (p<0.05). A FEN determinou um descenso do FAo (p<0.05) e um aumento do tônus vasomotor (p<0.05), pseudonormalizando os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. A PDFVI não se modificou. Houve correlação significativa entre VVS e a VPP,VOP e a VIP durante N, HEM e HEA (sem fenilefrina), não havendo correlação durante a infusão de fenilefrina. Conclusões: a fenilefrina diminui os índices dinâmicos mascarando a perda do volume possivelmente pelo aumento do tônus vasomotor. Este deveria considerar- se durante a otimização da reposição com fluidos.

Should we stop using the determination of central venous pressure as a way to estimate cardiac preload? / Debemos abandonar la determinacion de la presion venosa central como medida de estimacionde la precarga cardiaca?

The determination of the values of central venous pressure has long been used as a guideline for volumetric therapy in the resuscitation of the critical patient, but the performance of such parameter is currently being questioned as an effective measurement of cardiac preload. This has aroused great interest in the search for more accurate parameters to determine cardiac preload and a patient’s blood volume.Goals and Methodology: Based on literature currently available, we aim to discuss the performance of central venous pressure as an effective parameter to determine cardiac preload.Results and Conclusion: Estimating variables such as end-diastolic ventricular area and global end-diastolic volume have a better performance than central venous pressure in determining cardiac preload. Despite the best performance of these devices, central venous pressure is still considered in our setting as the most practical and most commonly available way to assess the patient’s preload.Only dynamic variables such as pulse pressure change are superior in determining an individual’s blood volume